--PAGE_BREAK--Проведене клінічне та гормональне обстеження дало можливість виділити патологічні та функціональний варіанти недостатності пубертату (ФНП). До ФНП увійшли пацієнти, які мали зниження показників ІМ від норми менше 1,2 ум. од. за О.М. Демченком, з констатацією затримки статевого дозрівання та відсутністю суттєвих відхилень у морфограмах і зменшенням рівнів ЛГ, ФСГ і Т. До патологічних варіантів недостатності статевого розвитку увійшли хворі на первинний гіпогонадизм, у яких були травматичні та запальні ураження яєчок, їх консистенція була щільною, яєчки мали нижньокалиткове розміщення. У цих хворих мало місце підвищення рівнів гонадотропінів і зниження вмісту тестостерону. У групу вторинного гіпогонадизму увійшли хворі, які мали верхньокалиткову локалізацію яєчок, їх гіпоплазію, а величини ІМ були меншими від нормативних показників більше на 1,2 ум. од., а рівні ФСГ, ЛГ, Т – знижені. Хлопці з гіпогонадизмом, які мали клінічні ознаки гіпотиреозу, збільшення щитоподібної залози І – ІІ ступеня склали групу корелятивного гіпогонадизму, а до ПДГ увійшли хворі з наявністю в анамнезі перинатального обтяження, асфіксії новонароджених. Серед обстежених хлопців частота корелятивного гіпогонадизму склала 43,5 %, ПДГ 26,6 %, вторинного гіпогонадизму 20,8 % первинного – 9,1 %.
Аналіз вмісту гонадотропінів в обстежених хлопців із порушеннями пубертату показав, що вони суттєво підвищені у хворих на первинний гіпогонадизм та, відповідно, значно знижені при вторинному гіпогонадизмі в обох вікових групах (табл. 1).
Таблиця 1
Рівні гонадотропінів та статевих гормонів у сироватці крові осіб з недостатністю чоловічого пубертату на тлі йодного дефіциту, (М±m)
Примітки:
1. Р1 – вірогідність різниці показників контрольної групи 12–14 років та хворих аналогічної вікової групи;
2. Р2 – вірогідність різниці показників контрольної групи 15–17 років та хворих аналогічної вікової групи.
У той же час, у хворих з корелятивним гіпогонадизмом та при ФНП середні величини ЛГ та ФСГ були знижені порівняно з контролем, однак, вони суттєво перевищували показники у хворих на вторинний гіпогонадизм. У хлопців із ПДГ рівні гонадотропінів відповідали контрольним значенням. Вивчення рівня пролактину (ПРЛ) у сироватці крові встановило його зростання у хворих на первинний гіпогонадизм в обох вікових групах та у осіб із корелятивним гіпогонадизмом вікової групи 12–14 років у порівнянні із практично здоровими хлопцями.
Зіставленя рівнів Т показало суттєві їх зниження у хворих обох вікових груп незалежно від варіанту недостатності пубертату. Звертає на себе увагу вірогідне зниження співвідношення Т/ЛГ у хлопців з ФНП, хворих на первинний, ПДГ та корелятивний гіпогонадизм, що свідчить про гіпореалізацію дії ЛГ на клітини Лейдіга (Бондаренко В.О., 2004).
Найменші величини Т/ЛГ були у хворих на первинний гіпогонадизм. І навпаки, при вторинниму гіпогонадизмі коефіцієнт Т/ЛГ навіть перевищував контрольні значення, що передбачає адекватну тестостеронпродукуючу відповідь сім'яників на стимуляцію їх ЛГ.
Встановлений у роботі позитивний кореляційний зв′язок між величинами ІМ і Т (r=0,297; Р
Аналіз вмісту ТТГ і тиреоїдних гормонів показав, що незалежно від віку у хворих на корелятивний гіпогонадизм (з явними клінічними ознаками гіпотиреозу) суттєво знижені рівні Т3 вільного і Т4 вільного та підвищений вміст ТТГ, що свідчить і про лабораторні ознаки у них маніфестного гіпотиреозу (табл. 2). У той же час, звертає на себе увагу зростання середніх значень ТТГ й при інших варіантах недостатності пубертату, що говорить про ймовірність латентного гіпотиреозу серед даної категорії хворих.
На функціональний стан щитоподібної залози впливає рівень забезпеченості організму йодом. Про це свідчить наявність кореляційного зв'язку між величинами екскреції йоду з сечею і рівнем Т3вільного (r= 0,239; Р
Крім того, зниження секреції трийодтироніну може негативно впливати на розвиток первинних та вторинних ознак чоловічої статі. На це вказує кореляція між рівнями Т3вільного і величинами ІМ у хлопців з недостатністю пубертату у віці 12 – 14 років (r=0,286; Р
Таблиця 2
Рівні тиреотропного та тиреоїдних гормонів у сироватці крові хлопців з недостатністю статевого розвитку за умов йодного дефіциту, (М±m)
Примітки:
1. Р1 – вірогідність різниці показників контрольної групи 12 – 14 років та хворих аналогічної вікової групи;
2. Р2 – вірогідність різниці показників контрольної групи 15 – 17 років та хворих аналогічної вікової групи.
Оцінка будови скелета показала відповідні особливості змін морфотипу у хлопців із патологічними формами недостатності пубертату за умов йодного дефіциту. Для хворих на корелятивний гіпогонадизм та ПДГ характерним є відсутність регресії інфантильності скелета у хлопців старшої вікової групи (15 – 17 ) років, морфотип у них переважно інфантильний. При первинному гіпогонадизмі вже у 12 – 14 років встановлено суттєве зростання інфантильності та євнухоїдності скелета порівняно з контролем, а у (15 – 17 ) – річних хлопців морфотип має євнухоїдно – інфантильні ознаки. Для морфограм хворих на вторинний гіпогонадизм характерним є гіноїдний тип будови тіла. У той же час, у хлопців із ФНП морфотип суттєво не відрізнявся від норми. Інфантильність скелета є основною морфопиповою ознакою, насамперед, у хворих на корелятивний та ПДГ. Дослідження стану фізичного розвитку показало існування дефіциту зросту та ваги в обох вікових групах, не залежно від варіанту недостатності пубертату за умов йодного дефіциту. Низькорослість є характерною ознакою не тільки для ФНП, а і для всіх форм гіпогонадизму. Визначення ступеня осифікації скелета встановило, що при усіх формах порушення статевого розвитку, існує невідповідність біологічного (кісткового) віку хронологічному. У 51,5 % хворих рівень зрілості кісткової тканини запізнювався на два роки, а у 29,4 % – на три роки. Відзначено вірогідне збільшення дефіциту осифікації між віковими групами 12 – 14 і 15 – 17 років у хлопців, як із патологічними формами порушень пубертату так і ФНП. На нашу думку, це пов'язано із наростанням ступеня вираженості патології, а також більшою біологічною незрілістю і глибокими нейрогормональними порушеннями у хворих (15 – 17) – річного віку.
Зріст на початку пубертатного розвитку залежить від забезпеченості організму тиреоїдними гормонами. На це вказує існування позитивної кореляції між величинами зросту та рівнями Т3вільного (r=0,320; Р
Зниження екскреції йоду з сечею, дефіцит осифікації, низькорослість серед обстежених хворих із порушеннями пубертату та низький рівень Т3 вільного, Т4 вільного і підвищений вміст ТТГ, передбачає призначення таким пацієнтам не тільки відповідної терапії, спрямованої на стимуляцію процесів пубертатогенезу, а й застосування препаратів йоду та тиреоїдних гормонів.
В свою чергу, низькі рівні гонадотропних гормонів та високі величини співвідношення Т/ЛГ у хворих на вторинний гіпогонадизм свідчать про необхідність призначення даному контингенту хворих препаратів хоріогонічного гонадотропіну, які мають властивості ЛГ. Хворі на первинний гіпогонадизм, у яких відсутні функціональні резерви яєчок (значно знижені співвідношення Т/ЛГ), потребують терапії андрогенами. Хлопцям з корелятивним гіпогонадизмом, ПДГ та ФНП, коли існує зниження рівнів гонадотропінів або ж вони знаходяться в межах фізіологічних коливань, на тлі можливого зменшення коефіцієнта Т/ЛГ необхідно призначати терапію, що спрямована на посилення утворення та активацію реалізації дії ендогенних гонадотропінів. До такої терапії можна віднести гормоноредуковану схему лікування (ГРТ), запропоновану професором О.М. Демченком (2000). Вона складається із таких препаратів: аденозинтрифосфорна кислота (АТФ), піридоксина гідрохлорид (Віт. В6), глютамінова кислота, метиландростендіол та пентоксифілін або теофілін.
Враховуючи наявність встановленого дефіциту йоду, усім хворим із порушеннями пубертату, поряд з патогенетичною терапією, спрямованою на нормалізацію параметрів статевого розвитку, було призначено препарати калію йодиду – «Йодид – Фармак» по 150 мкг на добу. При констатації маніфестного гіпотиреозу, разом з препаратами калію йодиду, застосовувався L – тироксин 50 мкг на добу. У хворих на корелятивний гіпогонадизм ці препарати застосовувались постійно. Їх застосування сприяє збільшенню кількості повноцінних гормонів щитоподібної залози, регулюванню основного обміну, процесу росту, а також диференціюванню кісткової тканини. При інших варіантах недостатності пубертату, препарати калію йодиду у тих же дозах призначались протягом одного – півтора місяця в залежності від базової терапії пубертатопатій. Коли у даного контингенту хворих відзначались ознаки латентного гіпотиреозу (рівень ТТГ > 4,0 мМО/л), був зоб І – ІІ ступеня, також призначався L – тироксин 50 мкг на добу на період проведення відповідної терапії.
Хворим корелятивним гіпогонадизмом, ПДГ та ФНП застосовувалась модифікована (МГРТ) протягом півтора місяця (рис. 1), хворим на первинний гіпогонадизм з 14 – ти років призначали тестостерона пропіонат по 50 мг внуртішньом'язово двічі на тиждень – всього 12 – 15 ін'єкцій. Хворим на вторинний гіпогонадизм з 13 – 14 років призначали препарати ХГ по 1500 ОД внуртішньом'язово тричі на тиждень – всього 12 – 18 ін єкцій. Тривалість лікування в усіх групах склала один – два роки (чотири – шість курсів терапії). Під час перерви між курсами модифікованої гормональної терапії (МГТ), хворі на первинний та вторинний гіпогонадизм отримували анаболічний препарат ретаболіл по 50 мг внуртішньом'язово один раз на місяць.
Показником успішної терапії була позитивна динаміка величини ІМ (більше 1 ум. од.), зменшення нормованого відхилення в зрості більше однієї сигми, нормалізація функції щитоподібної залози і рівнів тиреоїдних та статевих гормонів у сироватці крові.
Встановлено, що після двох – чотирьох курсів лікування у хворих із корелятивним гіпогонадизмом вікової групи 12 – 14 років досягнуто збільшення ІМ на 1,8 ум. од. (від 1,7±0,1 до (3,5±0,09) ум. од.), зросту – на (9,2±1,4) см, у хлопців 15 – 17 років відповідно на 2,2 ум. од. (від 2,3±0,08 до (4,5±0,02) ум. од.), зросту – на (9,6±1,2) см.
SHAPE \* MERGEFORMAT продолжение
--PAGE_BREAK--