--PAGE_BREAK--З метою мікробіологічного вивчення вмісту ясенних та пародонтальних кишень у 63 вагітних були проведені бактеріологічні та бактеріоскопічні дослідження (наказ № 535 от 22.04.1985, Нормативні директивні правові документи. Бактеріологія., 2003). Цитологічне дослідження вмісту ясенних та пародонтальних кишень проводили за І. А. Бенюмовою (1962). А з метою вивчення естрогенної насиченості організму вагітних вивчали цитологічний вміст ясенних та пародонтальних кишень та букальні мазки (свідоцтво про реєстрацію авторського права № 23298 від 25.12.2007).
З метою дослідження гормонального статусу в І та ІІІ триместрах було обстежено по 15 жінок та 19 вагітних у ІІ триместрі. Їм проводили визначення вмісту бета-хоріонічного гонадотропіну імуноферментним методом з використанням реактивів фірми Syntron bio research IND, а естріолу та 17-кетостероїдів – радіоімунним методом. Рівень прогестерону в організмі вагітної визначали кольпоцитологічним методом усім обстеженим.
Статистичну обробку результатів досліджень проводили за допомогою методів кореляційного, регресійного та дискримінантного аналізу [О. А. Гусак, 1991; В. Н. Носов, 1990; О. П. Минцер, 1991] з використанням стандартних програм «Microsoft Exсel 2000» та «Statistika 5,0».
Результати досліджень. Результати клінічних досліджень показали, що вагітність чинить негативний вплив на стан тканин пародонта у жінок. Простежується чітка залежність поширеності та інтенсивності захворювань пародонта від характеру перебігу вагітності, її терміну та гормонального фону.
Так, у вагітних із акушерською патологією (основна група) захворювання пародонта в І триместрі спостерігали у 88,24 % (30 з 34 жінок), в ІІ – у 98,02 % (99 зі 101 вагітної), а в ІІІ – у 96,04 % (97 зі 101 обстеженої) жінок. Тоді як при фізіологічному перебігу вагітності (контрольна група) – у 100 % обстежених (30 вагітних) незалежно від триместру вагітності.
В структурі запальних захворювань пародонта у вагітних із акушерською патологією виявлена висока частота хронічного катарального гінгівіту (в І триместрі у 82,35 % (28 з 34 вагітних), в ІІ – у 85,15 % (86 зі 101 обстежених), а в ІІІ – у 82,18 % (83 зі 101 обстежених)) порівняно з питомою вагою генералізованого пародонтиту (в І триместрі у 5,88 % (2 з 34 обстежених), а в ІІ та ІІІ – у 12,87 % (13 зі 101 вагітних)). У жінок з фізіологічним перебігом вагітності ці показники відповідно склали 80 % та 20 % (24 та 6 з 30 жінок відповідно). Клінічно здорові тканини пародонта виявляли лише у вагітних основної групи на фоні порушеного гормонального фону в І триместрі у 4 з 34 обстежених (11,76 %), в ІІ – у 2 зі 101 вагітних (1,98 %), а в ІІІ триместрі – у 4 жінок зі 101 (3,96 %).
Аналіз структури пародонтологічної захворюваності у вагітних із акушерською патологією залежно від строку вагітності виявив певні закономірності: тенденція до поглиблення патологічного процесу зі збільшенням терміну вагітності спостерігалась до кінця ІІ триместру з подальшим поступовим зменшенням величин. Так, хронічний катаральний гінгівіт початкового ступеня у жінок основної групи І триместру спостерігали у 28,57 % (у 8 з 28 вагітних з хронічним катаральним гінгівітом), в ІІ триместрі – у 24,42 % (у 21 з 86 пацієнток з хронічним катаральним гінгівітом), а в ІІІ – ця цифра зросла майже у 1,5 рази і склала 38,55 % (у 32 з 83 жінок з хронічним катаральним гінгівітом). Хронічний катаральний гінгівіт ІІІ ступеня спостерігали лише у ІІ та ІІІ триместрах вагітності: відповідно 5,81 % (5 з 86 обстежених) та 1,2 % (1 з 83) жінок.
Найвищі показники індексу РМА були відмічені в ІІ триместрі вагітності, що дозволило говорити про переважання запальних процесів у тканинах пародонта саме у цей період вагітності. Критерій оцінки «відсутність патології» у І триместрі склав 11,8 % (4 жінки з 34), а в ІІІ – 3,96 % (4 вагітні з 101), тоді як у ІІ – взагалі не спостерігався.
Аналогічно зі збільшенням строку вагітності зростала тяжкість пародонтологічного статусу за даними індексу КПІ. Так, у пацієнток із акушерською патологією в ІІ триместрі спостерігали найбільшу кількість пацієнток з середнім (15,84 %, 16 пацієнток) та тяжким (3,96 %, 4 вагітні) ступенем запального процесу в тканинах пародонта. Це було характерно як для вагітних із акушерською патологією, так і жінок з фізіологічним перебігом вагітності.
Більш глибокий аналіз отриманих індексних даних дозволив виявити наступне. У вагітних із акушерською патологією на тлі порушеного гормонального фону і гіршої гігієни ознаки запалення згідно значень індексу РМА були менш виражені, ніж у жінок з фізіологічним перебігом вагітності. Так, у вагітних основної групи з генералізованим пародонтитом індекс Федорова-Володкіної складав 2,03±0,34 (р
Все це дозволило виявити строки підвищеного ризику погіршення стану тканин пародонта та виникнення захворювань пародонта, а саме ІІ триместр вагітності, та підтвердило нашу думку про те, що у патогенезі захворювань пародонта у вагітних, окрім гігієни порожнини рота, важливе значення мають й інші фактори, зокрема, порушення гормонального фону під час вагітності.
Ці факти підтвердили й результати цитологічних досліджень: у ІІ триместрі у вагітних із акушерською патологією спостерігали найменшу кількість цитограм І типу – 2,78 % (тоді як в І триместрі ця цифра склала 25 %, а в ІІІ – 8,7 %), і відповідно найвищу кількість запальних цитограм ІІ-типу – 97,22 %.
Існування особливостей клінічного перебігу запальних захворювань пародонта у вагітних із акушерською патологією підтверджувалося й результатами визначення кількості ясенної рідини в ясенних та пародонтальних кишенях (свідоцтво про реєстрацію авторського права № 23156 від 19.12.2007).
У жінок основної групи, в яких вагітність перебігала на тлі порушеного гормонального фону, кількість ясенної рідини була меншою ніж у пацієнток контрольної групи з фізіологічним перебігом вагітності та жінок основної групи з непорушеним гормональним фоном. Так, при генералізованому пародонтиті у вагітних ІІ та ІІІ триместрів контрольної групи та з гормононезалежною акушерською патологією кількість ясенної рідини збільшувалась майже в 2 рази порівняно з жінками з гормонзалежною акушерською патологією. Так, у ІІ триместрі ці величини відповідно склали: 4,75±0,25, 4,5±0,5 та 2,67±1,83 (р
Даний факт можна пояснити наявністю прогестеронової недостатності, на тлі якої перебігала вагітність із акушерською патологією. Відомо, що прогестерон викликає розширення капілярів ясен і призводить до їх набряку та гіперемії [С. Lauritzen, А. Klopper, 1983]. Це пояснює, чому у вагітних із акушерською патологією з прогестероновою недостатністю захворювання пародонта супроводжувалися виділенням меншої кількості ясенної рідини. На користь даного твердження свідчив ще й той факт, що наприкінці вагітності (з 37 тижня), коли спостерігали фізіологічне зниженням рівня прогестерону в організмі жінки (фізіологічна передпологова перебудова) ці величини зменшувалися.
Лише у вагітних з гестозами кількість ясенної рідини була трохи вищою за подібні величини контрольної групи. Поясненням тому ми вважаємо генералізований спазм судин системи мікроциркуляції, що призводить до підвищення внутрішньосудинного тиску, стазу крові у капілярах, підвищенню проникності дрібних судин. А оскільки на гестози серед вагітних із акушерською патологією прийшлося лише 9,9 % (11 жінок зі 101 обстеженої) від загальної кількості обстежених, тому це суттєво й не вплинуло на загальні показники.
Підтвердження впливу гормональної складової у патогенезі захворювань пародонта було виявлено і в результатах мікробіологічних та цитологічних досліджень вмісту ясенних та пародонтальних кишень. Порівняння мікробних пейзажів у жінок контрольної групи з вагітними із акушерською патологією з порушеним гормональним фоном показало, що в останніх при хронічному катаральному гінгівіті початкового, І та ІІ–ІІІ ступенів мікробні асоціації ясенних кишень містили менше пародонтопатогенних мікроорганізмів. Це можна пояснити посиленням впливу естрогенів, що мають певну антибактеріальну дію [Г. К. Степанківська, О. Т. Михайленко, 2000], на фоні прогестеронової недостатності. І саме у більшості цих пацієнток спостерігали проліферативні цитограми ІІ-Б типу.
У вагітних із акушерською патологією з порушеним гормональним фоном при генералізованому пародонтиті спостерігали менш строкату картину мікробіоценозу ясенних та пародонтальних кишень порівняно з вагітними контрольної групи (жінки з фізіологічним перебігом вагітності) з аналогічними стоматологічними діагнозами. У останніх виявлялися більше грампозитивних та грамнегативних коків. Цей факт можна пояснити гормональним фоном: у вищезгаданих пацієнток основної групи спостерігали виражену та помірну прогестеронову недостатність поряд зі зниженням рівня естрогенів в організмі жінки.
Аналізуючи отримані дані можна відмітити певну закономірність: у вагітних із акушерською патологією, що перебігала на фоні прогестеронової недостатності поряд з фізіологічним або підвищеним рівнем естрогенів у організмі жінки, наприкінці вагітності в ясенних та пародонтальних кишенях зменшувався відсоток пародонтопатогенних мікроорганізмів та зростала доля грампозитивних та грамнегативних коків, характерних для мікробіоценозу ясенних кишень клінічно здорових тканин пародонта [В. И. Покровский, О. К. Поздеев, 1999; Н. Ф. Данилевский, А. В. Борисенко, 2000; С. І. Сивовол, 2001].
Цитологічне вивчення вмісту ясенних та пародонтальних кишень (свідоцтво про реєстрацію авторського права № 24336 від 24.04.2008) та вивчення букальних мазків (свідоцтво про реєстрацію авторського права № 23298 від 25.12.2007) також підтвердили роль гормональних змін у виникненні захворювань пародонта у вагітних із акушерською патологією. ІІ-Б мазки спостерігали у вагітних із акушерською патологією на фоні прогестеронової недостатності, що супроводжувалась ще й підвищенням естрогенного впливу. Вплив естрогенів залежить від їх дози [Г. К. Степанківська, О. Т. Михайленко, 2000]. Малі та середні дози стимулюють розвиток яєчників та дозрівання фолікулів, великі – пригнічують овуляцію, а дуже великі – викликають атрофічні процеси. Отже, можна припустити, що проліферативний вплив естрогенів у вагітних обумовлений кількома факторами – дозою та певним співвідношенням між естрогенами та прогестероном.
У процесі цитологічного вивчення букальних мазків у вагітних із акушерською патологією отримали підтвердження високої чутливості тканин пародонта до естрогенного впливу за рахунок значної кількості естрогенчутливих рецепторів [В. М. Копейкін та співавт., 1995] – естрогенні букальні мазки спостерігали у 89,29 % випадків. Поряд з цим не відмічали якісних ознак значного прогестеронового впливу на епітелій порожнини рота – не спостерігали а ні зрілих складчастих поверхневих клітин, а ні посиленої десквамації епітеліальних клітин проміжного шару у вигляді груп та пластів. Так, у вагітних із акушерською патологією у букальних мазках пластування майже не виявлялося: «–» при помірній прогестероновій недостатності визначався у 21,43 %, а при вираженій у 60,71 % випадків.
Вивчення стану пародонта залежно від змін гормонального статусу у вагітних із акушерською патологією показало: у пацієнток на фоні прогестеронової недостатності поряд зі зниженням рівня естрогенів (естрадіол, естріол) були виявлені більш тяжкі хвороби пародонта. Так, у пацієнток з генералізованим пародонтитом незалежно від триместру вагітність перебігала на тлі зниження естрогенного фону поряд з прогестероновою недостатністю: у однієї половини (50 %) вираженої і у другої – помірної. Тоді як у вагітних з клінічно здоровими тканинами пародонта – на фоні тієї самої прогестеронової недостатності (помірна, виражена) рівень естрогену в 75 % випадків був підвищеним. Це дозволило нам припустити, що у вагітних із акушерською патологією на фоні зниження прогестерону відбувається посилення впливу естрогенів, що й зумовлює розвиток переважно легких клінічних форм захворювань пародонта – хронічного катарального гінгівіту початкового, І ступенів. А зниження рівня естрогенів приводить до розвитку більш тяжких уражень пародонта. До того ж відомо, що прогестерон чинить імунодепресивний вплив [А. Д. Подтетенов, Т. В. Братчикова, Е. М. Орлов, 2000].
Проведене клінічне дослідження стану тканин пародонта у вагітних свідчить, що активність запальних та дистрофічно-запальних процесів у пародонті тісно пов’язана зі строком вагітності, її перебігом та гігієною порожнини рота. Встановлена прямопропорційна залежність поширеності та ступеня тяжкості хвороб пародонта від триместру вагітності та стану гігієни порожнини рота. Вивчення результатів опитування та визначення гігієнічних індексів порожнини рота (Грін-Вермільйона та Федорова-Володкіної) у вагітних із акушерською патологією виявило недостатній рівень знань та навичок щодо індивідуального гігієнічного догляду за порожниною рота.
Саме тому для даної категорії пацієнток був розроблений комплекс лікувально-профілактичних заходів. У І триместрі вагітності, коли мікробні асоціації були представлені переважно пародонтопатогенною мікрофлорою, а місцевий імунітет різко пригнічений [І. В. Сидоренко, 1994; Ю. Г. Чумакова, 1996], рекомендували пацієнткам зубні пасти з антибактеріальними агентами. А в ІІ триместрі – радили чергувати зубні пасти з антибактеріальними властивостями із зубними пастами з протизапальними властивостями, оскільки крім вираженої бактеріологічної картини на цей час припадав пік запальних клінічних проявів.
Дані про реакцію тканин пародонта на збільшення циркулюючих в крові статевих стероїдних гормонів та дані про погіршення гігієнічного стану порожнини рота і значні зміни мікробіологічних та цитологічних показників ясенних та пародонтальних кишень, дозволили розробити схему лікування захворювань пародонта у вагітних із акушерською патологією. Внаслідок проведеного дослідження були встановлені терміни найбільшого ризику виникнення і розвитку захворювань пародонта, що вказувало на необхідність диференційованого підходу до здійснення лікувально-профілактичних заходів з урахуванням терміну вагітності. Саме в ІІ триместрі вагітності спостерігали найвиразніші запальні явища в тканинах пародонта. Враховуючи критичні етапи розвитку плода (до ІІ триместру вагітності завершується органогенез плода і до 20 тижня вагітності закінчується формування плаценти [А. О. Кемерова зі співавт., 1999, Г. К. Степанківська, О. Т. Михайленко, 2000]), був зроблений висновок, що призначення лікувальних схем необхідно проводити після 20 тижня в ІІ триместрі вагітності. До лікувальних схем у ІІ триместрі були включені: «Клімадинон», «Лісобакт», «Стоматидин» та рослинні антисептики (свідоцтво про реєстрацію авторського права № 24335 від 24.04.2008).
Призначення «Клімадинону» було виправданим внаслідок його біологічного впливу через естрогенчутливі рецептори [В. М. Копейкін та співавт., 1995] на тканини пародонта. Він має естрогеноподібні та допамінергічні властивості та позитивно діє на параметри кісткового метаболізму, що підтверджено впливом на біохімічні маркери репарації кісткової тканини – інсуліноподібний фактор росту та кістково-специфічну лужну фосфатазу.
Запропонований комплекс лікувально-профілактичних методів для лікування хронічного катарального гінгівіту був впроваджений у 40 вагітних, а для лікування генералізованого пародонтита у 28 вагітних із акушерською патологією ІІ триместру у віці 18–40 років. Пацієнток ділили на 2 групи: основну та контрольну. Усім пацієнткам було проведене повноцінне клініко-лабораторне обстеження до та після лікування.
продолжение
--PAGE_BREAK--