Острые воспалительные заболевания слюнных желёз

Острые воспалительные заболевания слюнных желёз.
    Воспаление слюнныхжелез (сиаладенит) протекает в виде острого или хронического процесса. Остроевоспаление слюнных желез может быть вызвано различными причинами. К нимотносятся истоще­ние, интоксикация, обезвоживание организма, вирусная инфекция,восходящая бактериальная инфекция в случаях неопрятного содержания полости ртапри стома­титах, закупорка выводных протоков слюнными камнями, попа­дание ввыводной проток инородного тела и т. д.
    Эпидемический паротит (свинка, заушница)— острое инфекционное вирусноезаболевание, характеризующееся воспалением околоушных  слюнных желез.  Обычно  поражаются околоушные, поднижнечелюстные и подъязычные слюнные железы, в основномболеют дети, но иногда и взрослые, чаще женщины.
   Этиология и патогенез.Возбудитель болезни — фильтрующийся вирус. Заражениепроисходит путем непосредственной передачи его от больного здоровомукапельно-воздушным путем, но возможна также передача при пользованиипредметами, с которыми соприкасались больные.
   Патологическая анатомия. Макроскопически при вирусном воспалении слюнная железа неимеет нормального дольчатого строения. При микроскопическом исследованиивоспален­ной железы наблюдаются значительная гиперемия и воспалительный отек еестромы и окружающей клетчатки. В отдельных случаях отмечается лейкоцитарнаяинфильтрация стромы, глав­ным образом вокруг слюнных протоков и кровеносныхсосудов. В протоках железы обнаруживается большое количество слущивающихсяэпителиальных клеток. В эпителии железы обычно выявляется лишь незначительнаястепень изменений в виде набухания и зернистого помутнения, реже отмечаетсянекроз.
   Клиническая картина.Инкубационный период эпидемическогопаротита составляет в среднем 2—3 нед.
    В зависимости оттяжести заболевания могут быть выделены три формы клинического течения:  легкая, средняя,  тяжелая.
    При легкой формепаротита клинические признаки выражены слабо, температура тела не повышается.Припухание около ушных желез почти безболезненно, из их протоков в умеренномколичестве выделяется прозрачная слюна. Нередко поражается лишь одна околоушнаяжелеза. Припухлость и боль исчезают на протяжении недели.
    При средней степенитяжести заболевания после короткого (в течение 2—3 дней) продромальногопериода, проявляющегося недомоганием, плохим аппетитом, познабливанием,головной болью, болезненностью в области шеи, суставов и мышц конеч­ностей,иногда небольшим повышением температуры тела и сухостью в полости рта,возникает болезненное припухание около­ушной железы. В большинстве случаевчерез 1—2 дня припу­хает также другая околоушная железа. Отмечается дальнейшееповышение температуры тела, обычно в пределах 37,5—38 °С. Припухлость быстроувеличивается. При этом почти всегда одна сторона бывает изменена большедругой. У некоторых больных наблюдается гиперемия слизистой оболочки рта иустья около ушного протока. Саливация обычно понижена. Через 3—4 днявоспалительные явления начинают стихать.
    При тяжелой формевначале после выраженных продро­мальных явлений припухает околоушная железа,часто обе. Очень скоро наступает коллатеральное воспаление в окружности. Приэтом припухлость, локализовавшаяся вначале по наружной поверхности ветви нижнейчелюсти, распространяется вверх до уровня глазниц, кзади доходит до сосцевидныхотростков и спускается ниже углов челюсти, иногда до ключиц. Кожа надприпухлостью имеет нормальную окраску, но напряжена. При вовлечении в процессподнижнечелюстных и подъязычных же­лез припухлость распространяется на шею. Увеличившаясяв размерах, болезненная при пальпации околоушная железа оттес­няет кнаружимочку уха, сдавливает и иногда значительно суживает наружный слуховой проход.Иногда отмечается затруд­ненное открывание рта. Часто развивается катаральныйстоматит, наблюдается покраснение слизистой оболочки зева, области устьяоколоушного протока. Проток пальпируется в виде тяжа. Наблюдается резкоеуменьшение или даже прекращение слюно­отделения из припухшей железы. В редкихслучаях, особенно в начальном периоде заболевания, саливация бывает повышена.При гнойно-некротическом процессе из протока выделяется гной.         Температура тела может достигать 39—40°С. На 5—6-й день температура тела постепенно падает, после чего коллатеральныйотек и воспалительный процесс в области железы подвергаются обратному развитию.Но может наступить абсцедирование.
    При осложненнойформе эпидемического паротита наблюдает­ся поражение нервной системы —менингит, энцефалит, иногда с параличом черепных и спинномозговых нервов,изменениями зрительного, глазодвигательного, отводящего, лицевого ипреддверно-улиткового нервов, а также психическим расстройством. Нередкимосложнением является орхит. При эпидемическом паротите могут наблюдатьсямастит, панкреатит, нефрит.
   Диагноз.Эпидемический паротит диагностируется при пер­вичном поражении слюнной железы,а не при осложнении ка­кого-либо другого инфекционного заболевания. Приэпидемиче­ском паротите в крови обычно нормальное количество лейкоци­тов илилейкопения, умеренный моноцитоз и лимфоцитоз, СОЭ в пределах нормы. Наблюдаетсяизменение содержания сахара и количества диастазы в крови и моче. Диагнозподтверждается выделением вируса эпидемического паротита, реакцией связыва­ниякомплемента, реакцией торможения гемагглютинации, кож­ной аллергическойреакцией и др. Помогает установлению диаг­ноза эпидемиологический анамнез.
   Лечение.Терапия эпидемического паротита в основном симптоматическая и заключается вуходе за больным и преду­преждении осложнений. Необходим постельный режим напериод повышенной температуры, т. е. на протяжении 7-10 дней, осо­бенно длявзрослых. Назначают на область околоушных (при показаниях и поднижнечелюстных)желез согревающие компрес­сы, различные мазевые повязки, физиотерапевтическиепроцеду­ры: светотеплолечение с помощью соллюкс-лампы, УВЧ, ультра­фиолетовоеоблучение. Необходимо обеспечить регулярный уход за полостью рта (полоскания,ирригация). Отмечено, что при­менение интерферона в виде орошения полости рта5—6 раз в день значительно улучшает состояние больного, особенно в слу­чаяхраннего применения его — на 1—2-й день. При значитель­ном снижении функциислюнных желез в их протоки вводят по 0,5 мл раствора антибиотиков (по 50000—100000 ЕД пеницилли­на и стрептомицина в 1 мл 0,5% раствора новокаина), а такжепроводят новокаиновую блокаду с пенициллином или стрепто­мицином. Припрогрессировании гнойного воспалительного процесса и обнаружении очаговразмягчения необходимо оперативное вмешательство в условиях стационара.
    При возникновенииосложнений общего характера лечение следует проводить в контакте с общимиспециалистами.
   Профилактические мероприятиявключают проведение влажной дезинфекции помещения и вещейбольного, кипячение столовой посуды, проветривание помещения.
    С цельюпредупреждения распространения эпидемического паротита применяют активнуюиммунизацию детей, посещаю­щих детские дошкольные учреждения, живойпротивопаротитной вакциной.
    Обязательнаизоляция больных эпидемическим паротитом на период 9 дней от началазаболевания.
  Прогноз. Эпидемическийпаротит у большинства больных заканчивает­ся выздоровлением. Однако наблюдалисьлетальные исходы при развитии гнойно-некротического процесса в железе, пора­жениинервной системы.
    Гриппозныйсиаладенит обуславливается проникновением вируса гриппа вслюнные железы.
    У большинствабольных сиаладенит при гриппозной инфекции возникает в околоушной железе, реже— в поднижнечелюстной, подъязычной и малых слюнных железах. Часто поражаютсяобе парные слюнные железы, иногда наблюдается одновременное поражениеоколоушных и поднижнечелюстных желез.
    Острый гриппозный сиаладенитчаще начинается в одной железе, но очень быстро в процесс вовлекается парнаяжелеза. Воспалительные явления нарастают быстро, на протяжении одного-двух днейнаступает гнойное расплавление железы, затем последовательно могутнекротизироваться одна за другой большие и малые слюнные железы.
    При пораженииоколоушных желез характерным субъектив­ным признаком является болезненность приоткрывании рта и повороте головы в сторону. Отек распространяется на щечную,поднижнечелюстную, позадичелюстную области и верхний отдел шеи. При пальпацииболезненный плотный инфильтрат определяется в пределах анатомических границоколоушной железы, поверхность инфильтрата гладкая. При гнойном расплавленииоколоушной железы инфильтрат распространяется на окружаю­щие железу ткани иопределяется в соседних областях.
    При локализациипроцесса в поднижнечелюстной железе больных беспокоит боль при глотании;припухлость занимает поднижнечелюстную и подъязычную области, распространяетсяна подбородочную область и верхний отдел шеи.         Наиболее отчетливо локализация процессав поднижнечелюстной железе определяется при бимануальной пальпации в дистальномотделе челюстно-язычного желобка и поднижнечелюстного треуголь­ника. В этойобласти определяется плотная, подвижная, болез­ненная, с гладкой поверхностьюподнижнечелюстная железа.
    Больные острымсиаладенитом подъязычных желез жалуются на боль при движении языком, увеличениеподъязычных складок. При осмотре слизистая оболочка над железой стано­витсясероватого цвета, быстро разрушается, отторгаются гной и некротизированнаяткань железы.
Малые слюнные железы вовлекаются в воспалительный процессчаще при множественном поражении больших слюнных желез.
   Лечение. Вранний период заболевания применяют интерферон в виде орошения полости рта 4—5раз в день. При сим­птомах вторичного инфицирования в протоки слюнных железвводят антибиотики. При наличии воспалительного инфильтрата хорошие результатыдает новокаиновая блокада железы, при гнойно-некротическом процессе — раннийразрез капсулы желе­зы, что ограничивает размеры ее некроза. Следует проводитькомплекс мероприятий по уходу, питанию, режиму, симптомати­ческую терапию поповоду гриппозной инфекции.
    Исход, как правило,благоприятный.
    Осложнениявозникают в связи с рубцовой деформацией протоков, их заращением. Возможноумень­шение секреции при некрозе части железы или прекращение саливации при некрозевсей железы.
      Постинфекционныйи послеоперационный сиаладениты (ост­рый бактериальный сиаладенит). Острый сиаладенит у этой груп­пыбольных наблюдается чаще в области околоушных слюнных желез. Значительно режевовлекаются в воспалительный про­цесс поднижнечелюстные, подъязычные и малыеслюнные же­лезы.
   Этиология и патогенез. Острый сиаладенит (чаще паротит) может развиться при любомтяжелом заболевании, наиболее часто он возникает при тифах.     Существуют стоматогенный, гематогенный илимфогенный пути распространения инфекции. В протоках железы обычнообнаруживается смешанная микрофлора: стафилококки, пневмококки, стрептококки,кишечная палочка и др.
    Инфекция чащепроникает через устье выводного протока железы. Явления гипосаливации рефлекторногохарактера, на­блюдающиеся при этих заболеваниях и в послеоперационном периодепри хирургических вмешательствах на брюшной полос­ти, способствуютинфекционному воспалению.
   Клиническая картина. Острый сиаладенит отличается быстрым нарастанием воспалительныхявлений, особенно при гангренозном паротите. На протяжении 1—2 дней может про­изойтинекроз железы. Некротизированные участки железы постепенно отторгаются идлительно выходят через расплавлен­ные кожные покровы. Иногда наступаетомертвение почти всей железы. В тех случаях, когда этот процесс возникает нафоне общих дистрофических заболеваний, воспалительные изменения могут нарастатьмедленно и вяло. При благоприятном течении серозного и гнойного паротитоввысокой температурной реак­ции может не быть.
    Иногдапостинфекционный и послеоперационный паротиты бывают двусторонними. В этихслучаях процесс раньше начи­нается в одной железе, а затем (через 2—3 дня)поражается и вторая железа. Степень и характер воспалительных измене­ний справаи слева могут быть различными, иногда в процесс вовлекаются и поднижнечелюстныежелезы.
     Острый паротит,развивающийся на фоне общих заболева­ний, иногда осложняется распространениемгнойного процесса на мягкие ткани. При этом в области уплотнения железы появляетсязначительный отек, боль усили­вается, становится пульсирующей. Покрывающаяжелезу кожа краснеет, постепенно спаивается с инфильтратом, и может на­ступитьсамопроизвольное вскрытие гнойника. После выделения гноя воспаление начинаетстихать. Иногда гнойник вскрывается в протоки железы, и гной выделяется черезустье околоушного протока.
    Рассасываниевоспалительного инфильтрата идет очень мед­ленно, плотный узел в области железыможет оставаться на протяжении нескольких недель. При этом из протока выделяетсямакроскопически не измененная слюна. Цитологически можно обнаружить признакиострого воспаления.
    При тяжелом течениилимфогенного паротита после первых проявлений болезни в виде ограниченногоуплотнения в около­ушной слюнной железе воспалительные явления начинают быст­ронарастать. Часто наступает абсцедирование в железе или развивается флегмона.
    Контактныйсиаладенит. Этозаболевание возникает при рас­пространении воспалительного процесса прифлегмонах околоушно-жевательной, поднижнечелюстной, подъязычной областей. Послестихания воспалительного процесса в клетчаточном про­странстве и вскрытияфлегмоны развивается воспаление в слюн­ных железах, чаще одностороннее. Убольшинства больных контактный сиаладенит протекает в легкой форме, реже —среднетяжелой, выражается припуханием железы, снижением ее функции. Наличиесиаладенита подтверждается цитологическим исследованием секрета слюнной железы.
    Целесообразнообращать внимание на функцию слюнной железы, расположенной в соседстве сфлегмонозным процессом, что позволит своевременно расширить комплекс лечебныхмероприятий и предупредить осложнение в виде контактного сиаладенита.
   Лечение бактериальных сиаладенитов. При сероз­ном воспалении лечебные мероприятия должныбыть направлены на прекращение воспалительных явлений и на восстановлениеслюноотделения. Применяют внутрь 3—4 раза в день по 5—б капель 1 % растворапилокарпина гидрохлорида. В воспаленную слюнную железу через ее проток следуетежедневно вводить по 50000ЕД пенициллина и 100 000 ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5%раствора новокаина. В последние годы при лечении воспалитель­ных заболеванийприменяют ДМСО (диметисульфоксид, димексид) в виде компресса на областьвоспалительного очага. ДМСО улучшает микроциркуляцию в тканях, оказывает анальгезирующее,противовоспалительное, противоотечное, бактериостатическое и бактерицидноедействие. Компресс с     30 % растворомдимексида следует поместить на область воспаленной железы на 20—30 мин один разв день и повторять эту процедуру еже­дневно в течение 5—10 дней до наступленияэффекта. Кроме того, назначают физиотерапевтические процедуры: грелки,флюктуоризацию, УВЧ-терапию, масляные компрессы.
     В тех случаях,когда воспалительные явления продолжают нарастать, при течении процесса среднейтяжести следует до­полнить лечение 3—4 новокаиновыми блокадами с антибиотика­мив области железы, подкожным введением 50—60 мл 0,5 % раствора новокаина,назначением внутримышечных инъекций пе­нициллина, стрептомицина или другихантибиотиков по данным антибиотикограммы, а также сульфаниламидных,десенсибилизи­рующих препаратов. В условиях стационара хорошие результаты даетвнутривенное введение трасилола или контрикала.
При гангренозном сиаладените и тяжелой форме течения
показано срочное хирургическое вмешательство—вскрытие кап­сулыжелезы; при этом при операции на околоушной железе лучше пользоваться разрезомпо Г. П. Ковтуновичу.
    При лечении больныхострым сиаладенитом должны быть учтены все принципы, предусмотренные прилечении острых воспалительных заболеваний.
    При возникновенииосложнений в виде тромбоза вен лица, медиастинита необходимо применение срочныхлечебных меро­приятий, предусмотренных для этих тяжелых случаев.
    Сиаладенит,вызванный внедрением инородных тел в вывод­ные протоки желез. После попадания инородного тела впроток железы больные обращаются к врачу в разные сроки, поэтому жалобы их небывают одинаковы. В одних случаях их беспокоит периодически возникающееувеличение железы; иногда может развиться абсцесс или (редко) флегмона в окружностижелезы или ее протока. Почти во всех случаях больные хорошо запоми­наютощущения, возникающие у них при попадании инородного тела в проток железы ипредшествующие началу воспалитель­ного процесса. В течение некоторого времениинородное тело, попавшее в проток железы, может вызывать лишь задержкувыделения — ретенцию слюны и временное припухание около­ушной или поднижнечелюстнойжелезы. Такая железа безболез­ненна, имеет обычную консистенцию, может бытьлишь немного увеличенной, затем возникает воспалительная реакция, соответ­ствующаякартине острого сиаладенита. Гнойно-воспалительный процесс в железе частосопровождается расплавлением капсулы железы и переходом процесса на прилежащиеткани околоуш­ной и поднижнечелюстной областей. При самопроизвольном вскрытиигнойника нередко выделяется инородное тело. В тех случаях, когда инородное телонаходится в протоке железы длительное время и периодически возникает обострениевоспа­лительного процесса, клиническая картина заболевания сходна сослюннокаменной болезнью. Иногда инородное тело может стать центром образованияслюнного камня.
    Диагноз подтверждается обнаружениеминородного тела при сиалографии по дефекту заполнения протока или ретенцииконтрастного вещества.
   Лечение  состоит в хирургическом вмешательстве — уда­ленииинородного тела из протока или при расположении инородного тела в одном измелких протоков поднижнечелюстной железы, экстирпации слюнной железы.
    Несмотря на то, чтоосложнения острого паротита встречаются в настоящее время довольно редко, самозаболевание тяжело пере­носится больными. Это обстоятельство особеннонеблагоприятно сказывается на общем состоянии новорожденных и ослабленныхдетей, больных в послеоперационном периоде, чаще после абдо­минальных операций,которые особенно подвержены этому заболе­ванию при недостаточной активности впроведении профилакти­ческих мероприятий.
     С целью профилактики острого паротита основныммероприя­тием является туалет полости рта. У новорожденных слизистую оболочкуполости рта протирают ватным шариком, смоченным в 1 % растворе питьевойсоды или 0,1 % раствора перманганата ка­лия. Взрослым назначают регулярноеполоскание    0,5—1% раствором натриягидрокарбоната. С целью усиления саливации полость рта обрабатывают 0,5—1 %раствором лимонной кислоты, слабым раствором разве­денной соляной кислоты (1чайную ложку на полстакана воды).
В дие­ту включают продукты, повышающие слюноотделение.