Омскаягосударственная медицинская академия
Кафедра детской хирургии
Зав. кафедрой– проф.Ситко Л.А.
Ассистент — к.м.н.Никонов В.М.
Историяболезни
Ш-ва Дарья (15 лет)
Куратор Киреев А.С.
Педиатрический факультет
628 группа
ОМСК – 2002
Общие сведения.
1. ФИО: Ш-ваДарья Александровна
2. Дата поступления в клинику: 02.09.02 в 025
3. Возраст: 15лет (26.01.87 г)
4. Пол: женский
5. Родители
Мать Галина Анатольевна 31 год
Отец Александр Семенович 38 лет
6. Место жительства: г. Омск,
7. Диагноз при поступлении в клинику:
Острыйгематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.
8. Клинический диагноз:
Острый гематогенный остеомиелит нижнейтрети правой малоберцовой кости.
9. Сопутствующие заболевания –
10. Название операции: 02.09.2002 чрезкожныеостеоперфорации нижней трети правой малоберцовой кости.
02.09.2002г.025Жалобы
Жалобы на боли вобласти правой ступни, правой подошвы, повышение температуры, слабость,недомогание, быструю утомляемость.
Anamnesis morbi
Считает себя больной с 30.08.2002, когда во время пробежки за автобусомпоявилось ощущение, что «подвернула» ногу. Боль тупая, локализовывалась вправой ступне, усиливалась при ходьбе. 31.08.2002 боли сохранились, стиханиеболи происходило, если полностью исключались движения больной ногой. 01.09.2002боли усилились, особенно при ходьбе. Боль стала отдавать в подошву, голеностопныйсустав; повысилась температура до 37,5°. Последнюю неделю больная отмечает боль в горле,насморк. Вечером того же дня была вызвана машина скорой помощи, котораядоставила пациентку приемное отделение ГДКБ №3. После проведенного осмотра ирентгенологического исследования был поставлен диагноз «Острый гематогенный остеомиелит нижней третиправой малоберцовой кости», после чего больная была доставлена в операционную,где под масочным наркозом была проведена операция.
Anamnesis vitae
Родилась доношеннымребенком в срок от первой беременности. Росла и развивалась соответственновозрасту. Учится в 8 классе, успеваемость хорошая.
Из перенесенныхзаболеваний – редкие простудные заболевания. Наследственность не отягощена.Травм, операций не было. Туберкулез, вирусный гепатит отрицает. Гемотрансфузийне было. Аллергии нет. Вредные привычки отрицает.
Statuspraesens
Состояниеудовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложениеправильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая,осанка правильная.
Мышцы нормотрофичны,развиты симметрично, при пальпации безболезненны.
Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах иподчелюстные, не увеличены (размером 0,5 см), овальной формы, гладкие,подвижные, безболезненны.
Исследование органов кровообращения.
При осмотре области сердца деформаций груднойклетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри отсреднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – Vмежреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, Vмежреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечныхсокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.
Пульс на лучевыхартериях одинаковый, ритмичный, частота– 92 в минуту. Сосудистая стенкагладкая, эластичная.
Исследование органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы,нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания.Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритмправильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовоедрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссииодинаковый лёгочный звук с двух сторон.
При аускультациилёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочныхдыхательных шумов нет.
Исследование органов пищеварения.
Полость рта: губырозовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренновлажный, покрыт белым налётом.
Живот при осмотреобычных размеров, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиванийнет. При пальпации живот мягкий, безболезненный.
Печень при пальпациимягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.
Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно5×8 см, не пальпируется.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Исследование почек, мочевого пузыря.
Почки непальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеихсторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, непальпируется. Физиологические отправления без изменений.
Репродуктивнаясистема и половое развитие.
Половые органы сформированы правильно, по женскомутипу. Тип оволосения – женский. Половая формула Ма3, Р3,Ах2, Ме3.
Status localis
Приосмотре отмечается умеренная отечность и гиперемия правой стопы. Опора направую стопу болезненна. Движения в правом голеностопном суставе ограниченны.Пальпация и перкуссия правой стопы болезненна, особенно болезненна латеральнаяповерхность и подошвенная поверхность.
Планобследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Рентгенологическое исследование правогоголеностопного сустава в 2-х проекциях.
Лабораторные данные
Общий анализ крови (02.09.2002)
Гемоглобин. 121г/л
Лейкоциты… 8,0∙109/л
РОЭ… 14мм/ч Лейкоцитарная формула
Базофилы
Эозинофилы
Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Миелоциты Юные Палочкоядерные
Сегментоядерные Норма 1 3 4 3 23 6 Границы 0-1 2-4 0-3 3-5 51-67 20-25 4-8 Найдено при исследовании
0
1
74
21
4
Общий анализ мочи (02.09.2002)
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция – кислая
Плотность – 1020
Белок — отрицательно
При микроскопическомисследовании:
Эпителиальные клетки 1-3 вполе зрения
Лейкоциты 0-2 в поле зрения
Эритроциты 0-1в поле зрения
Кристаллы фосфатыв небольшом количестве
Рентгенограмма правого голеностопного суставаот 02.09.2002
На рентгенограмме правого голеностопного сустава данных закостно-травматическую патологию нет.
Предположительный диагноз
Исходя из жалоб, данных, полученных в ходе осмотра,лабораторных данных можно заподозрить острый гематогенный остеомиелитдистальных отделов костей правой голени.В пользу этого диагноза говорят такие данные, как:
· Местные жалобы — жалобы на боли в области правой ступни, правой подошвы;
· Общиежалобы — повышение температуры, слабость, недомогание, быстрая утомляемость;
· Наличиеинфекции верхних дыхательных путей за неделю до появления болей в правой стопе;
· Наличиетравматического анамнеза;
· Данныеосмотра — отмечается умеренная отечность и гиперемия правой стопы. Опора направую стопу болезненна. Движения в правом голеностопном суставе ограниченны.Пальпация и перкуссия правой стопы болезненна, особенно болезненна латеральнаяповерхность и подошвенная поверхность;
· Быстроенарастание симптомов заболевания;
· Стиханиеболи при отсутствии движений больной конечностью;
· Отсутствие изменений на рентгенограмме правогоголеностопного сустава;
Учитывая эти данные необходимо проведение операции вобъеме чрезкожные остеоперфорации дистальных отделов костей правой голени.
02.09.2002 245
Протоколоперации
В асептических условиях под масочным наркозом внижней трети правой малоберцовой кости в проекции наружной лодыжки произведеначрезкожная пункция. Получено серозно-геморрагическое отделяемое под небольшимдавлением, произведены чрезкожные остеоперфорации в 2-х проекциях. Бактериальныйпосев отделяемого. Повязка с мазью Вишневского. Иммобилизация гипсовойлангетой.
Оперировал Бугаев
Ассистент Зайцев
Опер. сестра Сивова
Анестезиолог Власов
Окончательный диагноз:
Острыйгематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.
Дифференциальныйдиагноз
В диагностике ранней стадии острогогематогенного остеомиелита отмечается значительное число ошибок, особенно уврачей на догоспитальном этапе.
50%ошибок возникает при первичном осмотре врачами скорой помощи;
30%— участковыми врачами;
20%— врачами стационаров.
Примножественном остеомиелите расхождение диагноза составляет более 40%.Поступление в клинику:
1-е сутки — 10%;
2—3 сутки — 33%;
4—5 сутки — 24%.
Среди больных с острым гематогеннымостеомиелитом, обратившихся в поликлинику по поводу травм в первые 2 суток смомента заболевания, ни в одном случае правильный диагноз не был установлен.
Дифференциальный диагноз острого гематогенногоостеомиелита проводят с ревматизмом (суставная форма), флегмоной, туберкулезкости, травма.
Для ревматизмахарактерны летучие боли в суставах, типичные нарушения со стороны сердца,подтверждающиеся данными ЭКГ. При осмотре и пальпации области поражения при ревматизме в отличие отостеомиелита болезненность и припухлость локализуется над суставом, а не надкостью. Также при ревматизме отмечается улучшение течения местного процесса подвоздействием салицилатов.
Флегмона по клинике напоминает остеомиелит. Но:
· Гиперемияи поверхностная флюктуация появляются раньше, чем при остеомиелите;
· Прифлегмоне, если она локализуется вблизи сустава возможно образованиеконтрактуры, которая обычно расправляется путем осторожных пассивных движений.
Тем не менее, внекоторых случаях отдифференцировать флегмону и остеомиелит возможно только втечение операции.
Туберкулезкости. Встречаетсягораздо реже, чем остеомиелит. Начало постепенное. Боль при туберкулезе неносит столь острого характера, поэтому больной ребенок может продолжать ейпользоваться. Характерный симптом Александрова (утолщение кожной складки набольной ноге) и атрофия мышц. Рентгенологически при туберкулезе костихарактерны проявления остеопороза (симптом «тающего сахара») и слабо выраженапериостальная реакция. При окрашивании пунктата по методу Циля-Нильсона можнообнаружить возбудителя туберкулеза.
Травма кости. Для травмы кости характерен травматическийанамнез, отсутствие септических проявлений и данные рентгенологическогоисследования. На контрольной рентгенограмме через 6-8 дней начинаетопределяться нежная костная мозоль на ограниченном участке.
Принципылечение
Три основных направления в лечении острогогематогенного остеомиелита (по Т. П. Краснобаеву):
1) повышение способности организмасопротивляться заразному началу;
2) непосредственное воздействие на заразноеначало;
3) лечение местного очага.
Исходы острого гематогенного остеомиелитазависят от своевременности и адекватности лечения, в частности, от оперативноговмешательства.
Доран и Браун еще в 1925 году образно писали,что если время от начала заболевания до операции измеряется в часах, то выздоровлениебольного измеряется в неделях, если же время до операции измеряется в днях, товыздоровление затягивается на месяцы и годы.
Воздействие на макроорганизм имеет целью впервую очередь снять интоксикацию, устранить острые нарушения жизненно важныхфункций, подготовку больного к операции.
Коррекцию водно-электролитного балансапроводят путем внутривенной инфузии растворов: глюкозы с инсулином, плазмы,альбумина, полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза. Электролитные нарушениякорригируют введением растворов Рингера-Локка, лактосола и др.
При гематогенном остеомиелите развиваетсясмешанный или метаболический ацидоз. Коррекцию его осуществляют введением 4%раствора гидрокарбоната натрия.
Контроль за адекватностью инфузионнойтерапии:
1) пульс, артериальное и центральноевенозное, давление;
2) уровень гемоглобина и гематокрита;
3) почасовой диурез и плотность мочи:
4) содержание калия и натрия в плазме крови.
С целью детоксикации организма применяютметод форсированного диуреза, гемосорбцию и др. При гипертермии, то естьповышении температуры тела выше 38,5°, прибегают к даче увлажненного кислородачерез носовой катетер, растиранию кожных покровов спиртом до покраснения,обдуванию вентилятором, прикладыванию пузыря со льдом к голове и паховымобластям, внутривенному введению охлажденного до +4°C 5% раствора глюкозы. Реже следует применятьмедикаменты — анальгин, амидопирин.
При явлениях гипоксии целесообразноиспользование гипербарической оксигенации. Обезболивание достигается дачейненаркотических анальгетиков. Показано использование ингибиторов протеаз —трасилола, контрикала и др.
Аллергизацию организма снимают назначениемдесенсибилизирующих препаратов. Энергетический баланс поддерживается введениемглюкозы, фруктозы, белковых и жировых препаратов. Необходимы витамины группы В,витамин С.
Неспецифическая иммунотерапия: пентоксил,оротат калия, продигиозан, левамизол, тималин и др.
Специфическая иммунотерапия: стафилококковаявакцина, анатоксин, гаммаглобулин, гипериммунная плазма (направленного действия).
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
До идентификации микрофлоры, учитывая, чтодоминирует золотистый стафилококк, целесообразно назначать пенициллин всочетании с полусинтетическими пенициллинами (оксациллин, метициллин), в болеетяжелых случаях в сочетании с аминогликозидами (канамицин, гентамицин,амикацин). При непереносимости пенициллинов следует отдать предпочтениецефалоспоринам, линкомицину, клиндамицину, фузидину.
Каждые 3—5 дней следует идентифицироватьфлору и определять чувствительность к антибиотикам. Антибиотики назначать сучетом антибиотикограммы. Антибиотикотерапия проводится до 4—6 недель. Еслиобщепринятое лечение при остром гематогенном остеомиелите в течение первых 3—-4дней не обрывает течение воспалительного процесса, следует переходить к внутриартериальномувведению антибиотиков. Обычно прибегают к катетеризации бедренной артерии черезнижнюю надчревную артерию.
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Пункционный метод. Специальной иглойпунктируют кость под углом 60—70^ с последующим введением через нее антибиотиков.Способ показан лишь в ранней стадии заболевания, в первые 2 суток.
Метод декомпрессивной остеоперфорации.Нанесение малых фрезевых отверстий с оставлением рядом с дистальным отверстиемиглы для введения антибиотиков. Обычно достаточно 2—3 отверстия. Расстояниемежду отверстиями 2—3 см, диаметр от 3 до 7 мм в зависимости от возрастабольного и калибра кости.
Последнее время с успехом используют лазернуюостеоперфорацию с последующей обработкой раны низкочастотным ультразвуком ипульсирующей струей антисептика.
Операцию завершают дренированием раны спомощью силиконовых трубок и подготовкой к внутрикостному лаважу. Лаважпроводят 0,1% хлористо-водородной кислотой. 0,1—0,2% раствором хлоргексидинабиглюконата (гибитана), 0,1% раствором риванола и др. В полость костиобязательно вводят антибиотики” ферменты (трипсин, химиотрипсин, химопсин).
Внутрикостный лаваж осуществляют постоянноили чаще фракционно по 4—6 часов от 5 до 10 суток и более.
С хорошим эффектом в последнее времяиспользуют ультрафиолетовое облучение крови, а также эндовазальное облучениекрови лазерным лучом.
Используется лечение, в управляемойабактериальной среде.
Исход лечения острого гематогенногоостеомиелита: в настоящее время летальность от 1 до 7%; переход в хроническуюстадию от 10 до 20% случаев.
Лечение
Дата
Время
Назначено
02.09.2002
0120
Sol. Glucosi 5% — 400 ml
Sol. Calcii Chloridi 10% — 10 ml
Sol. Аcidi ascorbinici 5% — 10 ml
0230
Sol. Natrii Chloridi 0,9% — 400 ml
0400
Sol. Glucosi 5% — 400 ml
1200
Sol. Glucosi 5% — 400 ml
1330
Sol. Calcii Chloridi 10% — 10 ml
Sol. Аcidi ascorbinici 5% — 10 ml
1430
Наеmodesi – 400ml
1530
Sol. Glucosi 5% — 40 ml
1700
Sol.Ryboxini 2%- 10 ml
Дневник
Дата
Состояние больного
Лечение
03.09.2001
.Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее.
Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 70 в минуту. АД 90/60 мм рт. ст.
Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез адекватный.
Status localis: В области правой стопы сохраняется отек и гиперемия, повязка промокла серозно-геморрагическим отделяемым.
Диагноз: Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.
Рекомендовано: Продолжать лечение
Стол общий, режим полупостельный.
· Веnzylpenicillini Natrici по 500 000 ЕД x 4 раза в день.
· Охасillini-natrii по 0,5 x 4 раза в день.
· Sol. Calcii Chloridi 10% — 10 ml внутривенно 1 раз в день.
· Sol. Аcidi ascorbinici 5% — 10 ml 1 раз в день внутимышечно
· Sol. Pyridoxini 5% — 1 ml 1 раз в день внутримышечно
· Смена повязки.
04.09.2001
.Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее.
Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 70 в минуту. АД 90/60 мм рт. ст.
Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез адекватный.
Status localis: В области правой стопы сохраняется отек и гиперемия, повязка промокла серозно-геморрагическим отделяемым.
Диагноз: Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.
Рекомендовано: Продолжать лечение
Стол общий, режим полупостельный.
· Веnzylpenicillini Natrici по 500 000 ЕД x 4 раза в день.
· Охасillini-natrii по 0,5 x 4 раза в день.
· Sol. Calcii Chloridi 10% — 10 ml внутривенно 1 раз в день.
· Sol. Аcidi ascorbinici 5% — 10 ml 1 раз в день внутимышечно
· Sol. Pyridoxini 5% — 1 ml 1 раз в день внутримышечно
· Смена повязки
Эпикриз
Ш-ваДарья, 15 лет, со 2.09.2002 находится на лечении в хирургическом отделении ДГКБ№3, куда поступила с жалобами на боль в области правой ступни, правой подошвы,повышение температуры, слабость, недомогание, быструю утомляемость. Послепроведенного обследования, рентгенологического исследования был поставленпредварительный диагноз «Гематогенный остеомиелит правой малоберцовой кости»,что и послужило основанием для проведения операции в объеме «Чрезкожныеостеоперфорации нижней трети правой малоберцовой кости». В ходе операции былполучено серозно-геморрагическое отделяемое под небольшим давлением, произведен посев отделяемого. Послеоперационныйпериод протекает благоприятно. Больная получает антибактериальную терапию(бензилпенициллин-натриевую соль по 500000 ЕД 4 раза в день и оксациллин по 0,54 раза в день), витамины С и В6. Динамика положительная, состояниеобщее улучшилось, уменьшились боли в правой стопе, лечение продолжает в полномобъеме.
Используемая литература«Хирургические болезни у детей» под редакцией Исакова Ю.Ф. М.: Медицина, 1993. «Особенности клинических и параклинических проявлений острого гематогенного остеомиелита у детей с поражением проксимального отдела бедренной кости» Н.Г. Николаева, В.В. Пляцок, Н.А. Бушанская
http://port.odessa.ua/medic/sea_med/0004/000414.htm«ОСТЕОМИЕЛИТ» В. Н. ГОРБАЧЕВ
http://kox.narod.ru/ostemiel.htm