--PAGE_BREAK--Для оцінки ступеня цитопатичної гіпоксії визначали концентрацію гіпоксантину та ксантину і сечової кислоти ферментативним методом з використанням кристалічної ксантиноксидази та урикази (Асатиани В.С., 1965). Рівень лактату в сечі визначали за методом Баркера і Самерсона за реакцією пара-оксидифенілу з оцтовим альдегідом (Покровский А.А., 1969).
Кваліфікація препаратів та реактивів. В роботі використали ксантин, гіпоксантин, фірми «Reanal „(Угорщина), силікагель від фірми “Chemapol» (Чехія). Елюенти придбані у фірм “Sigma” (США) та Fluka (Німеччина).
Дослідження патоморфологічних особливостей головного мозку у померлих новонароджених включало вивчення співвідношення процесів апоптозу, некрозу та проліферативної здатності у перивентрикулярній зоні за допомогою гістохімічних (гістохімія ДНК по Фелгену з наступною обробкою реактивом Шифа) та імуногістохімічних методів (непрямий стрептовідин-пероксидазний метод виявлення експресії ядерного антигену проліферативної активності клітин (PCNA) за допомогою моноклональних антитіл до цього антигену фірми DakoCitomation, Данія).
Після виписки з неонатологічного стаціонару спостереження за дітьми продовжувалося в Центрі спостереження та корекції розвитку дітей високого перинатального ризику обласної консультативної поліклініки. Нам вдалося прослідкувати подальшу долю 257 (92%) виписаних дітей, яких розділено на 4 групи в залежності від наслідків (вижив, помер) та стану здоров’я у скорегованому віці більше 12 місяців:
1 група – діти, які не мали хронічних захворювань та психо–моторний розвиток яких відповідав віку. Цих дітей вважали практично здоровими.
2 група – діти, які відставали у психо-моторному, мовному розвитку.
3 група – діти, які були інвалідами внаслідок ДЦП, сліпоти та глухоти.
4 група – діти, які померли після виписки з стаціонару з різних причин.
В процесі виконання наукової роботи були розроблені та впроваджені нові технології виходжування. Для оцінки їх ефективності було сформовано 2 групи спостереження: основну групу дослідження склали 125 дітей, у виходжуванні яких було застосовано концепцію догляду задля фізіологічного розвитку в період 2003-2006 років, групу порівняння склали 138 дітей, які отримували традиційні методи виходжування в період 2000-2002 років. Групи не відрізнялися за масою тіла при народженні, гестацією, важкістю стану при народженні та застосованими методами інтенсивної терапії. В рамках цих груп проведено аналіз нутрієнтно-енергетичного забезпечення дітей та його вплив на фізичний розвиток. Модифікація вигодовування полягала у заміні частини добового обсягу грудного молока (15–50%) на спеціальну суміш для маловагових новонароджених, яка містить 2,2 г/100 мл білку та має енергетичну цінність 80 ккал/100 мл.
Статистичну обробку отриманих даних проводили за допомогою стандартних методів статистичного аналізу. Вираховувалась чутливість та специфічність, позитивну та негативну прогностичну цінність тестів, відносний ризик, проводився кореляційний та персентильний аналіз. Результати вважали вірогідними у разі, якщо р
Результати досліджень та їх обговорення. Дослідження регіональних особливостей народжуваності і смертності дітей показало, що впродовж останніх 10 років частка недоношених новонароджених серед всіх новонароджених коливалась між 3,9-5%. Цей показник відповідає середньо- державному. Частка дітей, що мають масу тіла менше 1500 г, у Вінницькій області складає близько 0,5% і не має значних коливань впродовж 10 років (0,4-0,67%). Показник виживання недоношених дітей впродовж останніх 10 років мало змінювався (92,2-94,5%). Причому, втрати цієї категорії новонароджених дітей відбувалися переважно за рахунок дітей, що народилися з ДММТ та НММТ. Так, серед дітей у ваговій категорії 1000-1499 г виживало від 83 до 92%, тоді як новонароджені вагової категорії 500-999 г мали показник виживання від 4,2% до 45,2%. Показник виживання даної категорії дітей є найбільш низьким і нестабільним, хоча, в цілому, він має тенденцію до зростання. Наведені показники суттєво відрізняються від даних інших країн світу, зокрема, у економічно розвинутих країнах виживання дітей з ДММТ досягає 95%, а НММТ — 88% (для новонароджених 751-1000 г) (А. Fanaroff et al., 2007).
Встановлено, що соціально–біологічні чинники суттєво впливають на народження дітей з ДММТ. Зокрема, новонароджені з масою тіла менше 1500 г вірогідно частіше народжуються від третьої та вище вагітності, після великої перерви між вагітностями, в сім’ях, що проживають в поганих житлових умовах та з низьким рівнем доходів (р
Аналіз особливостей перебігу вагітності та пологів у матерів новонароджених з ДММТ засвідчив високу частоту ускладнень, серед яких провідне місце займають чинники гострої та хронічної внутрішньоутробної гіпоксії, а також клінічної, субклінічної та латентної інфекції (52,9%). Причому найбільша питома вага належить передчасному виливанню навколоплідних вод внаслідок допологового розриву оболонок – 28,6%. У дітей, які народилися з НММТ, передчасний розрив оболонок зустрічався ще частіше – у 31,8%.
Всі діти, які знаходилися під нашим спостереженням, мали ту чи іншу патологію. В середньому у кожної дитини виявлялось 4-5 патологічних станів. На першому місці – захворювання ЦНС (гіпоксично-ішемічне та гіпоксично-геморагічне ушкодження мозку), на другому – патологія органів дихання (РДС, набуті та вроджені пневмонії, бронхолегенева дисплазія). Третє місце посіла рання анемія недоношених, четверте — жовтяниці новонароджених, на п’ятому – вроджені аномалії розвитку.
Серед захворювань ЦНС звертає на себе увагу висока частота ВШК (29,8%) та ПВЛ (22,2%), які практично не зустрічаються у доношених новонароджених. Несприятливими наслідками ушкоджень мозку є набуті кісти, які мають постгеморагічне походження, чи перивентрикулярні кісти, які виникають внаслідок ПВЛ, та постгеморагічна вентрікуломегалія (9,8%). Незрілістю органів дихання та імунної системи можна пояснити вищу у порівнянні з дітьми з нормальною масою тіла захворюваність новонароджених з ДММТ на РДС та пневмонію (57,2%). Водночас цим дітям властивий високий рівень внутрішньоутробних інфекцій (19,3%) та вроджених пневмоній (16,8%). Некротизуючий ентероколіт виявлений у 7,9% дітей. Ретинопатія недоношених діагностована у 16,8% дітей досліджуваної когорти, що дещо менше, ніж в інших дослідженнях — 27,2% (V. L. Lermann еt al., 2006). Ми пояснюємо цей факт відсутністю у нашій когорті дітей масою тіла 500-650 г, які мають найвищу частоту ретинопатії. Рання анемія недоношених реєструвалася у 49,4% дітей досліджуваної групи, а серед новонароджених з НММТ її частота сягала 75%.
Таким чином, новонароджені з ДММТ та НММТ мають високу захворюваність в неонатальному періоді, яка значно перевищує показники як недоношених (у 3,8 рази), так і доношених (у 24,1 рази) новонароджених. Встановлено, що новонароджені з НММТ мають ще більшу частоту БЛД, ВШК, ПВЛ, НЕК, ретинопатії та анемії недоношених, ніж новонароджені з ДММТ.
Ми проаналізували методи інтенсивної терапії та традиційні технології виходжування новонароджених з ДММТ, які застосовуються у Вінницькому обласному неонатальному центрі, і прийшли до висновку, що вони цілком відповідають сучасним рекомендаціям щодо лікування цієї категорії дітей. Основними принципами невідкладної допомоги були запобігання втратам тепла, адекватна важкості стану респіраторна підтримка, в основі якої є раннє застосування назального СРАРу ще на етапі пологового будинку. При необхідності застосовувалися сучасні технології ШВЛ. Проводилося раннє ентеральне годування у поєднанні з парентеральним харчуванням. Всі діти обгрунтовано отримували інфузійну терапію, корегувалися метаболічні розлади. Широко застосовуються антибіотики, переважно цефалоспорини 1-2 покоління та аміноглікозиди у поєднанні з профілактичним призначенням сучасних протигрибкових засобів. Всі діти отримували пробіотики впродовж усього часу перебування в стаціонарі. Тобто, сучасні технології лікування не можуть вирішити всі проблеми, пов’язані з порушеним станом здоров’я новонароджених з ДММТ та запобігти несприятливим наслідкам.
Важливим питанням, яке не досліджувалося дотепер в Україні, є подальша доля новонароджених з ДММТ. Катамнестичні дослідження є досить складними з огляду на невелику їх кількість у районних територіальних об’єднаннях. Утворився певний розрив між високотехнологічним виходжуванням недоношених дітей на 1 та 2 етапах та недосконалим подальшим їх спостереженням в амбулаторно – поліклінічній мережі за місцем проживання.
Проведення катамнестичного дослідження стало можливим за умови створення обласного Центру для контролю та корекції розвитку дітей високого перинатального ризику при обласній дитячій консультативній поліклініці.
Ми проаналізували стан здоров’я 267 недоношених дітей з ДММТ, які були виписані з стаціонару Вінницького обласного неонатального центру у 2000-2006 роках. Встановлено, що майже половина досліджуваної когорти – 125 дітей (46,8%) не мали хронічних захворювань та їх психомоторний розвиток відповідав віку. Цих дітей ми вважали практично здоровими. Дослідження стану здоров’я 34 (12,7%) дітей виявило відставання у психомоторному, мовному та/або фізичному розвитку відповідно до скорегованого віку. Несприятливо склалася доля 46 (17,2%) дітей, у яких сформувалася інвалідність внаслідок ДЦП (41 дитина — 15,4%), сліпоти (4 дітей – 1,5%) та нейросенсорної глухоти (1 дитина — 0,4%). Ще 16 (6,0%) дітей померли після виписки з стаціонару з різних причин.
Виходячи з викладеного вище, несприятливими наближеними наслідками виходжування новонароджених з ДММТ ми вважали смерть в неонатальному періоді та виживання з наслідками патології, асоційованої з ДММТ, а саме ВШК, ПВЛ, БЛД, НЕК, ретинопатії недоношених, а несприятливими віддаленими наслідками – смерть за межами неонатального періоду, ДЦП, сліпоту, глухоту, затримку психомоторного та фізичного розвитку.
Пошук ефективних терапевтичних методів впливу на стан здоров’я новонароджених з ДММТ з метою його покращення показав, що в першу чергу це раціональне вигодовування. На жаль, в Україні відсутні спеціальні харчові продукти для новонароджених з ДММТ (підсилювачі чи фортифікатори грудного молока), які найбільш оптимально забезпечують особливі потреби дуже недоношених малюків та зберігають переваги грудного вигодовування. Тому ми вирішили удосконалити грудне вигодовування дуже маловагових дітей шляхом модифікації ентерального вигодовування, а саме заміни частки добового обсягу молока на спеціальну суміш для маловагових новонароджених. Нутрітивне та енергетичне забезпечення кожної дитини відображалось у протоколі вигодовування, куди вносилися кількість та склад отримуваного ентерального харчування та дози препаратів парентерального годування.
Модифікація вигодовування дала можливість забезпечити споживання білку 3,1±0,34 – 3,5±0,24 г/кг/добу, починаючи з 2 тижня життя. Споживання жирів було на рівні 4,4±0,35–7,4 ± 0,58 г/кг/добу, вуглеводів – 14,5±0,78 – 16,9±0,78 г/кг/добу, що відповідає сучасним міжнародним рекомендаціям. Енергетичне забезпечення дітей було дещо вище рекомендованих 120 ккал/ кг/добу і коливалося від 136,7±9,1 до 144,1±8,97 ккал/кг/добу. Оскільки сечовина є головним кінцевими продуктом білкового обміну, то її рівень в крові може слугувати маркером інтенсивності білкового обміну. Встановлено, що рівень сечовини в сироватці крові на 1-2, 3-4 та 5-6 тижнях життя у дітей, які отримували незбагачене харчування, поступово зменшувався. Рівень сечовини менше 1,5 ммоль/л мали 18,2% дітей з ДММТ в перші 2 тижні, 10% у віці 3-4 тижнів та 44,4% дітей на 5-6 тижнях життя без збагачення дієти. Тобто, на другому місяці життя майже кожна друга дитина, народжена з ДММТ, страждала від недостатнього споживання білку. В той же час підвищення квоти білка в раціоні супроводжувалося більш високими і стабільними значеннями рівня сечовини (в межах 3,3–6,6 ммоль/л).
Запропонована модифікація вигодовування дозволила зберегти лактацію шляхом зціджування грудного молока у всіх матерів дітей основної групи на момент виписки зі стаціонару, а 18% дітей годувалися груддю, продовжуючи часткове збагачення. Отримані дані забезпеченості недоношених дітей нутрієнтами та енергією при запропонованому варіанті вигодовування дозволяють використати термін „частково збагачене грудне вигодовування” високого або середнього рівня для новонароджених з ДММТ (ВООЗ, 2002).
Для оцінки ефективності вигодовування проведено аналіз показників фізичного розвитку дітей досліджуваних груп, який показав, що постнатальний розвиток новонароджених з дуже малою масою тіла відстає від стандартів розвитку внутрішньоутробного плода. За нашими даними, у дітей, що знаходились на грудному вигодовуванні, у постконцептуальному віці 40 тижнів було вдвічі менше дітей з середніми показниками, ніж на момент народження; у 20% обвід голови був нижче 10 перцентиля (р
Розвиткові технології, які розроблені нами на основі концепції Heidelise Als з Гарвардської медичної школи і які застосовувалися у дітей основної групи в перші тижні життя, успішно захищали їх від нефізіологічного впливу на незрілий організм дитини ряду чинників зовнішнього середовища, таких як яскраве світло, шум (екранування кувезу, патент на корисну модель №5555), надмірна тактильна стимуляція з боку медичного персоналу та нефізіологічного позиціонування в кувезі (укладка для кувезу – патент на корисну модель № 14443). Встановлено, що у дітей з ДММТ, при виходжуванні яких застосовувались нові технології, з меншою частотою виникали ВШК 3 ступеня (7,9% проти 25%, р840,7 г при 617,9 г в контролі). Виявилося, що серед дітей, які в неонатальному періоді знаходилися під впливом розвиткових технологій, у віці 3 років було більше здорових дітей, ніж у контрольній групі (62,2% проти 52,4%). Вірогідно зменшувалась кількість дітей з ДЦП (11,2% проти 24,6%; р
Однак, ми далекі від думки, що розвиткові технології здатні повністю вирішити проблему несприятливих наближених та віддалених наслідків патології, асоційованої з ДММТ. Подальші зміни ситуації на краще можливі лише за умови глибокого вивчення патогенезу патології, асоційованої з ДММТ, і розробки на цій основі нових підходів до діагностики, виходжування та лікування дітей з такими патологічними станами. Дослідження проблеми формування патології на молекулярному рівні показує, що провідними елементами ушкодження мозку зокрема і організму новонароджених в цілому є ексцитотоксичність, оксидативний стрес та цитопатична гіпоксія.
Клінічні дані свідчать, що ушкодження ЦНС у новонароджених з ДММТ вірогідно пов’язані з чоловічою статтю, меншою масою тіла при народженні та меншим гестаційним віком, більш низькою оцінкою за шкалою Апгар на 1 та 5 хвилинах та потребою у механічній вентиляції при первинній реанімації в пологовій залі (р
продолжение
--PAGE_BREAK--Однак найбільші зміни реєструвалися з боку показників, що відображають гіпоксію, оксидативний та нітрозативний стреси і запальну реакцію. Виразність змін цих показників суттєво залежала від важкості ураження мозку і найбільше проявлялись у новонароджених з важкими ВШК та/або ПВЛ (табл. 1).
Рівень ІЛ-6 був вищим у всіх новонароджених з ураженням ЦНС, вірогідні відмінності мали діти з ПВЛ у порівнянні з умовно здоровими дітьми і з ГІП ЦНС без ознак ПВЛ та ВШК. При поєднанні ВШК та ПВЛ рівень інтерлейкіну був вищим, ніж при ВШК. Аналогічна залежність простежується і щодо рівня ФНП-альфа. Виявлено вірогідну залежність рівня цих цитокінів від важкості ВШК. Рівень ІЛ-6 у дітей з важкими ВШК майже удвічі перевищував такий у дітей з ВШК 1-2 ступеня (відповідно, 29,2±5,11та 51,2±10,5 нг/л, р>0,05), а показник ФНП-альфа – утричі (126,0±61,8 та 406,9±41,2 нг/л, р
Рівні малонового діальдегіду та карбонільних груп білків у хворих на патологію ЦНС дітей перевищували рівні умовно здорових, вірогідне перевищення було у групах ВШК та ПВЛ. У дітей з ВШК 1-2 ступеня рівень малонового діальдегіду та карбонільних груп білків практично не відрізнялися від умовно здорових дітей, а у дітей з ВШК 3-4 ступеня – перевищували вдвоє (відповідно, 4,73±0,18 та 8,45±0,38 ммоль/л, р
Водночас і зміни, які нейросонографічно маніфестують пізніше, на 3-4 тижнях життя, у вигляді ПВЛ та мають важливе прогностичне значення, також супроводжуються значними порушеннями метаболізму на першому тижні життя. Тому ми проаналізували, яким чином досліджувані показники залежать від важкості ПВЛ за розміром перивентрикулярних кіст (табл.2).
Отримані дані дозволяють вважати показники запальної реакції, оксидативного та нітрозативного стресу та гіпоксії не лише чутливим предиктором ПВЛ, але і показниками які визначають важкість ураження перивентрикулярної зони. Тобто запальний синдром, цитопатична гіпоксія та оксидативний і нітрозативний стрес є взаємопов’язаними патогенетичними ланками загального механізму формування патології мозку у дітей з ДММТ.
Ураження мозку у більшості дітей поєднувалися з іншими видами патології, тому ми спробували оцінити внесок досліджуваних маркерів у формування ушкодження мозку в групах, які відрізнялися за наявністю чи відсутністю цієї патології, але суттєво не різнилися за типом і важкістю уражень мозку. Вплив дихальних розладів оцінено в групах дітей, які відрізнялися за ступенем дихальної недостатності. Ми виходили з того, що переважна більшість дітей в перші дні після народження переносила РДС, який у значної кількості дітей ускладнився набутою пневмонією. Частина дітей страждала на вроджену пневмонію, яка також супроводжувалася дихальною недостатністю.
Виявилося, що рівень прозапальних цитокінів суттєво не різнився в залежності від важкості ДН, але така різниця була щодо рівнів малонового діальдегіду, карбонільних груп білків, нітратів та нітритів, сечової кислоти, гіпоксантину та ксантину, лактату. Наприклад, якщо рівень малонового діальдегіду та екскреція гіпоксантину і ксантину у дітей з ДН 0-1 ступеня становили 5,18±0,39 ммоль/л та 47,7±1,72, мкмоль/ммоль креатиніну, відповідно, то у дітей з ДН 2-3 ступеня важкості — вже 6,80±0,45 та 70,7±2,94, р
Серед дітей з ураженням мозку ми виділили підгрупи дітей з наявністю інфекційно-запальних захворювань та без таких. Критерієм віднесення дітей у підгрупу з наявністю інфекційно-запальних процесів була наявність після народження вродженої пневмонії чи генералізованої форми внутрішньоутробної інфекції, набутої пневмонії.
Виявилося, що ФНП-альфа у дітей з ГІП мозку та інфекційно-запальними захворюваннями майже в 5 разів перевищував рівень дітей без інфекцій, а рівень ІЛ-6 був вищим у 2,8 рази. У дітей з ВШК, ПВЛ та наявністю інфекційних захворювань рівні ФНП-альфа та ІЛ-6 також перевищували в 2,1 та 1,85 рази, відповідно, р
Для встановлення ролі запального процесу, оксидативного і нітрозативного стресу, цитопатичної гіпоксії в формуванні уражень мозку і інших органів був використаний метод персентилів та кореляційний аналіз (таблиця 3).
Оцінка за методом персентилів продемонструвала вплив рівня прозапальних цитокінів на розміри кіст і стійкої перивентрикулярної гіперехогенності. Зокрема, якщо в групі дітей з низьким рівнем прозапальних цитокінів розмір кіст складає в середньому 2,80 мм, то у дітей з проміжним, а особливо з високим рівнем цитокінів, відповідно, в 1,4 та 2,7 разів більше. Ще тісніший зв’язок простежується щодо величини стійкої перивентрикулярної гіперехогенності – якщо у дітей з низьким рівнем прозапальних цитокінів її розмір був 58,0, то у дітей з проміжним, а особливо з високим рівнем цитокінів, відповідно, – в 4,2 та 7 разів більше. Причому, слід враховувати, що рівні цитокінів визначалися у перші дні життя дітей, а нейросонографічна маніфестація ПВЛ має місце на 3-4 тижнях життя, тобто рівень прозапальних цитокінів можна вважати предиктором важкості майбутньої ПВЛ. Знайдено також зв’язок між рівнем прозапальних цитокінів і тривалістю кисневої підтримки та тривалістю ШВЛ зокрема. Діти з низьким рівнем цитокінів потребували кисневої підтримки в середньому 12 днів. Діти з помірним та високим рівнем, відповідно, в 1,25 та 1,94 рази більше. Ще тісніший зв’язок виявлено з тривалістю ШВЛ — 0,7 дня у дітей з низьким рівнем цитокінів, з помірним та високим рівнем, відповідно, у 5,5 та 13 разів довше. Між рівнем ІЛ-6 та ФНП-альфа, з одного боку, та розміром кіст чи площею периветрикулярної гіперехогенності, з другого боку, знайдено вірогідний прямий кореляційний зв’язок середньої сили (r=0,5-0,6; р
Рівень прозапальних цитокінів мав негативний вплив на приріст маси тіла. Так, якщо в групі дітей з низьким рівнем ІЛ-6 та ФНП-альфа приріст маси тіла за 4 тижні склав 42,7%, то у дітей з проміжним рівнем, а особливо з високим рівнем, відповідно 30,4 та 24,9%, р
Оцінка за методом персентилів продемонструвала наявність впливу виразності маркерів оксидативного і нітрозативного стресу на розміри кіст і стійкої перивентрикулярної гіперехогенності, виявлених нейросонографічно, тривалість кисневої підтримки, ШВЛ, приросту маси тіла за 4 та 6 тижнів життя. Кореляційний аналіз показав наявність слабкого зв’язку між цими показниками (r=-0,28-0,33; р
Оцінка за методом персентилів продемонструвала наявність вірогідного зв’язку маркерів оксидативного і нітрозативного стресу між собою, що підтвердив і кореляційний аналіз – між МДА, КГБ та нітратами-нітритами існує прямий зв’язок середньої сили (r=0,50 -0,57; р
Між рівнем маркерів оксидативного і нітрозативного стресу та рівнем прозапальних цитокінів також був виявлений вірогідний зв’язок. Зокрема, якщо в групі дітей з низьким рівнем маркерів оксидативного і нітрозативного стресу показники ІЛ-6 та ФНП-альфа мали значення 27,9 та 127,9 нг/л відповідно, то у дітей з проміжним рівнем маркерів оксидативного і нітрозативного стресу рівень прозапальних цитокінів збільшувався у 2 та 1,8 рази, а з високим рівнем маркерів оксидативного і нітрозативного стресу – відповідно у 3,6 та 3,9 рази. Наявність зв’язку підтверджена і кореляційним дослідженням — між рівнем маркерів оксидативного і нітрозативного стресу та рівнем прозапальних цитокінів виявлено прямий вірогідний зв’язок слабкої сили (r=0,37-0,49; р
Виявлено зв’язок між рівнем маркерів оксидативного і нітрозативного стресу та тяжкістю перебігу патології мозку. Зокрема, між рівнем МДА, КГБ та нітратів і нітритів з одного боку та розміром кіст чи площею периветрикулярної гіперехогенності, з другого боку, існує вірогідний прямий кореляційний зв’язок середньої сили (r=0,38-0,48; р
Отримані докази вірогідного зв’язку маркерів гіпоксії між собою, що підтвердив і кореляційний аналіз – між сечовою кислотою, гіпоксантином-ксантином та лактатом існує прямий зв’язок середньої сили (r=0,53 -0,58; р
Між рівнем маркерів гіпоксії та рівнем прозапальних цитокінів також був виявлений вірогідний зв’язок. Зокрема, якщо в групі дітей з низьким рівнем маркерів гіпоксії показники ІЛ-6 та ФНП-альфа мали значення 29,3 та 144,1 г/л відповідно, то у дітей з проміжним рівнем маркерів гіпоксії рівень прозапальних цитокінів збільшувався у 2,3 та 2 рази, а з високим рівнем маркерів оксидативного і нітрозативного стресу – відповідно у 3,2 та 3,4 рази. Наявність зв’язку підтверджена і кореляційним дослідженням — між рівнем маркерів гіпоксії та рівнем прозапальних цитокінів виявлено вірогідний прямий зв’язок слабкої сили (r=0,36-0,49; р
Оцінка за методом персентилів продемонструвала наявність вірогідного впливу маркерів гіпоксії на розміри кіст і стійкої перивентрикулярної гіперехогенності, виявлені нейросонографічно. Зокрема, якщо в групі дітей з низьким рівнем маркерів маркерів гіпоксії розмір кіст складав в середньому 2,15 мм, то у дітей з проміжним, а с особливо з високим рівнем маркерів гіпоксії, відповідно, в 2,1 та 3,2 разів більше. Ще тісніший зв’язок простежується і щодо величини стійкої перивентрикулярної гіперехогенності – якщо в групі дітей з низьким рівнем маркерів гіпоксії розмір був 104,8, то у дітей з проміжним, а с особливо з високим рівнем маркерів гіпоксії, відповідно, – в 2,8 та 4,8 разів більше.
Оцінка за методом персентилів продемонструвала також наявність вірогідного зв’язку між рівнем маркерів гіпоксії та тривалістю кисневої підтримки, та тривалістю ШВЛ, зокрема. Діти з низьким рівнем маркерів гіпоксії потребували кисневої підтримки, в середньому, 7,6 днів. Діти з помірним та високим рівнем, відповідно в 2,2 та 3,2 рази більше. Ще тісніший зв’язок виявлено з тривалістю ШВЛ – 0,94 дні у дітей з низьким рівнем маркерів гіпоксії, а з помірним та високим рівнем, відповідно у 3,7 та 12,6 разів довше.
Докази тісного зв’язку між рівнем маркерів гіпоксії та важкістю перебігу патології дав кореляційний аналіз Зокрема, між рівнем сечової кислоти, гіпоксантину-ксантину, лактату з одного боку та тривалістю залежності від кисню існує прямий кореляційний зв’язок слабкої сили (r=0,39-0,42; р
Порушення вищезазначених процесів мають значення як елементи патогенезу патології, асоційованої з ДММТ, оскільки виявлена відповідність між рівнем маркерів цих процесів та важкістю проявів ураження мозку. Виразність участі запального процесу, оксидативного і нітрозативного стресу та гіпоксії у формуванні та важкості патології новонароджених з ДММТ підтверджується вірогідним зв’язком досліджуваних показників з тривалістю залежності дітей від кисневої терапії, а особливо від тривалості перебування на ШВЛ.
Патологічний вплив процесів, які обумовлюють важкість стану дітей в перші тижні життя, не вичерпується лише цим періодом. Виявлено вірогідний зв’язок між рівнем маркерів запального процесу, оксидативного і нітрозативного стресу та гіпоксії, з одного боку, та темпами наростання маси тіла впродовж перших 4 — 6 тижнів життя. Діти, які зазнали патологічного впливу в ранньому неонатальному періоді, значно гірше набирали вагу.
У патогенезі уражень мозку у новонароджених з ДММТ та патології інших органів і систем, які часто асоціюються з ДММТ, є багато спільних механізмів. Зокрема для більшості з них типовою є запальна відповідь, а у важких випадках цитопатична гіпоксія, провідною патогенетичною ланкою якої є токсична дія медіаторів запалення на процеси енергопродукції та енерговитрачання в клітинах.
Тому, на наш погляд, ідеальним підходом до діагностики захворювань, асоційованих з ДММТ, є поєднання методів ультразвукового дослідження мозку та інших органів, які забезпечують топічну діагностику патологічних процесів, оцінка інтенсивності запальної відповіді, проявів оксидативного і нітрозативного стресу та цитопатичної гіпоксії, які дають можливість дати інтегральну оцінку глибини порушень фізіологічних систем та метаболічних процесів у дитини відносно незалежно від локалізації патологічного процесу, які теж мають самостійну прогностичну та діагностичну цінність, як це доведено нами.
Враховуючи найвищу частоту захворюваності дітей з ДММТ та НММТ за рахунок гіпоксично-ішемічного та гіпоксично-геморагічного ураження ЦНС та формування ПВЛ, яка в подальшому може привести до ДЦП, ми вирішили провести патоморфологічні дослідження перивентрикулярної зони головного мозку. Дослідження перивентрикулярного матриксу дозволило встановити, що у дітей, померлих в ранньому і пізньому неонатальних періодах, мали місце значні розлади кровообігу з наявністю стазів, крововиливів і тромбозу судин переважно білої речовини мозку на фоні незрілості структур матриксу з наявністю вираженого гліозу, наявність судин із зміненою стінкою, накопиченням глікозаміногліканів, що вказує на порушення проникності. При цьому у дітей, померлих в ранні строки, зберігається значний потенціал регенерації, що підтверджується високим рівнем експресії проліферативного клітинно-нуклеарного антигена (PCNA) на тлі переважання змін, характерних для апоптозу і некрозу, в астроцитарних структурах з наявністю аксональних шарів з накопиченням клітинного детриту, що вказує на початкові прояви формування вогнищ перивентрикулярної лейкомаляції.
На 2-3 тижнях життя зміни в мозку поглиблювалися. Окрім розладів кровообігу, відмічалися некрози тканини білої речовини мозку значних розмірів на тлі незрілості судин та перивентрикулярного матриксу. Слід відмітити появу кістозних утворень. Проліферативно-клітинний антиген визначався в невеликій кількості клітин глії. На 3 місяці життя виявлялися значні проліферативні реакції астроцитів з їх дегенерацією на тлі зменшення і зникнення гліальних компонентів і майже повної відсутності маркерів регенерації.
продолжение
--PAGE_BREAK--Виявлена стадійність морфологічних змін в перивентрикулярній зоні мозку дітей, померлих в неонатальному періоді життя (таблиця 5).
На початкових етапах ураження мозку дітей з ДММТ в ранньому неонатальному періоді в спектрі патоморфологічних змін превалюють гемодинамічні порушення, активація процесів апоптозу при збереженні високого потенціалу регенерації. В пізньому неонатальному періоді відбувалося посилення некротичних змін в мозку на тлі зниження активності процесів апоптозу та регенерації. З точки зору стадійності патоморфологічних змін в мозку найбільш перспективними для нейропротекції є перші два тижні життя дітей з ДММТ, оскільки на цьому етапі процеси апоптозу ще переважають над процесами некрозу клітин, а апоптичні процеси, як відомо, є відносно зворотніми. Потенціал регенерації в цей період залишається ще достатньо високим для забезпечення як відновлення пошкоджених структур, так і подальшого їх фізіологічного розвитку. Ми вважаємо, що саме перші два тижні життя і є „терапевтичним” вікном”, найбільш перспективним з точки зору терапевтичних втручань.
Аналіз клініко-лабораторних показників у дітей, які померли чи вижили, виявив вірогідні відмінності, зокрема померлі діти раніше поступали до ВАІТН (на 2,33±0,6 день життя проти 4,38±0,53; р
Вірогідно відрізнялися діти, які померли чи вижили, за деякими показниками метаболізму. Діти, які померли, мали менший рівень сироваткового білку (39,5±1,98 проти 47,3±1,61 г/л; р
На підставі власних досліджень та даних літератури ми склали принципову схему патогенезу патологічних станів, які виникають у дітей з ДММТ (рис. 1).
Патологічний перебіг вагітності, який обумовлює гіпоксію плода та часто супроводжується перинатальним інфікуванням, приводить до передчасного переривання вагітності і обумовлює народження морфологічно і функціонально незрілої дитини. Процес народження супроводжується стресом, на який незрілий організм не в змозі адекватно реагувати, та виникненням з перших секунд постнатального життя зриву адаптації до позаутробних умов існування та формуванням патології.
Надмірна продукція прозапальних цитокінів є негативним фактором і може спричиняти органні пошкодження, адже у високих концентраціях прозапальні цитокіни виявляють цитотоксичну дію та індукують апоптичну смерті багатьох типів клітин. Цитотоксична дія прозапальних цитокінів реалізується також і через ініціювання оксидативного і нітрозативного стресу, зокрема через пошкодження клітин активними формами кисню та азоту.
Гіпоксія проявляється не лише зниженням насичення крові киснем (гіпоксемія), але і накопиченням продуктів анаеробного гліколізу — молочної та піровиноградної кислот і розвитком ацидозу, посиленням розпаду креатинфосфату, активацією утворення АТФ в аденілаткіназній реакції. Останнє веде за собою посилення деградації пуринових нуклеотидів і накопичення кінцевих продуктів пуринового обміну – аденозину, гіпоксантину, ксантину та сечової кислоти, як це показано нами.
До певної міри вірність положень пропонованого нами механізму патогенезу патології, асоційованої з ДММТ, підтверджується і високою прогностичною цінністю маркерів запальної реакції, оксидативного та нітрозативного стресу та цитопатичної гіпоксії щодо прогнозування несприятливих наближених та віддалених наслідків патології дітей з ДММТ.
В процесі аналізу виявлено показники, які мають високий рівень прогностичної цінності та специфічності (>60%), тобто з високим ступенем вірогідності свідчать про поганий прогноз, а саме ризик смерті в неонатальному періоді — це чоловіча стать, поступлення в неонатологічний центр в перші 2 доби життя, інфекційні ускладнення вагітності та пологів, низькі показники за Апгар на 1 та 5 хвилинах, ШВЛ в пологовій залі, дихальна недостатність 3 ступеня, ВШК 3-4 ступеня, внутрішньоутробна інфекція, гіпопротеїнемія.
Значно більшу цінність щодо прогнозування смерті новонароджених з ДММТ в неонатальному періоді мають показники запального синдрому, оксидативного і нітрозативного стресу та гіпоксії. Зокрема, показник ІЛ-6, вище 40 нг/л, має позитивну прогностичну цінність 76, 5% (при чутливості 92,9% та специфічності 80,0%), а ФНП-альфа, більше 200 нг/л, має позитивну прогностичну цінність 70,6% (при чутливості 85,7% та специфічності 75,0%). Показники оксидативного стресу також мають високу прогностичну цінність щодо смерті в неонатальному періоді для дітей з ДММТ. Зокрема, малоновий діальдегід більше 6 нг/л має позитивну прогностичну цінність 85,7% (при чутливості 85,7% та специфічності 92,0%), а карбонільні групи більше 0,65 нмоль/мг білка, – 80,0% (при чутливості 85,7% та специфічності 88,0%).
Про прогноз несприятливих віддалених наслідків (смерть за межами неонатального періоду, затримка розвитку, інвалідність) свідчать виявлені показники з високою позитивною прогностичною цінністю (>60%): тривала ШВЛ в неонатальному періоді, ВШК 3-4 ступеня, вентрікуломегалія, бронхолегенева дисплазія, перивентрикулярна лейкомаляція, набуті кісти, ретинопатія, нез’ясована етіологія внутрішньоутробної інфекції, вроджені вади розвитку. Однак всі ці показники характеризує низька чутливість (
В той же час найвища позитивна прогностична цінність виявилася у малонового діальдегіду, більше 6 нг/л, – 85,7% (при чутливості 60,9% і специфічності 92,0%) та у показника карбонільних груп білку, більше 0,65 нмоль/мг білка, – 82,5% (при чутливості 60,9% та специфічності 88,0%). Дещо меншу, але також високу прогностичну цінність мають прозапальні цитокіни. Зокрема, показник ІЛ-6, вище 40 нг/л, має позитивну прогностичну цінність 78,9% (при чутливості 65,2% та специфічності 80,0%), а ФНП-альфа, більше 200 нг/л, має позитивну прогностичну цінність 73,7% (при чутливості 69,57% та специфічності 75,0%). Достатньо чутливими прогностичними маркерами виявилися показники нітрозативного стресу та цитопатичної гіпоксії – їх позитивна прогностична цінність перевищує 70% при чутливості більше 60% і специфічності більше 75%.
Отримані нами дані свідчать про значні зміни на клітинному (співвідношення процесів апоптозу, некрозу та здатність до регенерації) та молекулярному (цитопатична гіпоксія, надмірна продукція прозапальних цитокінів, активація оксидативного та нітрозативного стресу) рівнях, які супроводжують формування патології у новонароджених з ДММТ. Однак можливості терапевтичного впливу на вказані процеси потребують подальших досліджень. Разом з тим, наші дослідження показали доцільність запровадження системи лікувально-профілактичної допомоги новонародженим з ДММТ, яка передбачає надання невідкладної допомоги цим дітям у лікувальному закладі третинного рівня, адекватну респіраторну підтримку, повне забезпечення нутрієнтно-енергетичних потреб, застосування технологій догляду задля фізіологічного розвитку, подальше диспансерне спостереження у Центрі контролю та корекції розвитку при обласній консультативній поліклініці впродовж трьох років.
Проведення комплексного клінічно-параклінічного дослідження виявило залежність ряду патологічних станів від маси тіла при народженні, їх негативний вплив на подальшу долю дітей з ДММТ, спільні патогенетичні механізми формування цієї патології. Це дало нам підстави вважати за доцільне використання в неонатології поняття „патологія, асоційована з дуже малою масою тіла при народженні”.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення актуальної проблеми неонатології – підвищення ефективності лікувально-профілактичної допомогиновонародженим з дуже та надзвичайно малою масою тіла (ДММТ, НММТ) на підставі вивчення особливостей патогенетичних механізмів формування патології та розробки і впровадження нових технологій виходжування, підходів до прогнозування та профілактики наближених та віддалених несприятливих наслідків патології.
1. Частота народження дітей з ДММТ та НММТ у Вінницькій області впродовж останніх 10 років коливається від 0,4 до 0,67%, що відповідає загальнодержавним тенденціям. Виживання дітей з масою тіла 1000-1499 г становить 83-92%, а з масою менше 1000 г – зросло від 4,2 до 45,2%.
2. Встановлено, що серед чинників народження дітей з ДММТ та НММТ провідна роль належить інфекційним ускладнення вагітності та пологів, захворюванням жінки, в тому числі з субклінічним та латентним перебігом. У 43% випадків такі діти народжуються від незапланованої вагітності, кожна друга жінка пізно стає на медичний облік, кожна третя нерегулярно відвідує жіночу консультацію, 11,3% не спостерігаються взагалі. Встановлено вплив соціально-біологічних чинників на народжуваність дітей з ДММТ та НММТ: низький рівень доходів, погані житлові умови, низький освітній ценз, безробіття, негативне ставлення майбутніх батьків до вагітності.
3. Новонародженим з ДММТ та НММТ властивий високий рівень захворюваності, який у 3,8 разів перевищує такий у недоношених та у 24,1 рази – доношених новонароджених. В структурі неонатальної захворюваності на першому місці – захворювання ЦНС, серед яких внутрішньошлуночкові крововиливи (29,6%), перивентрикулярна лейкомаляція (22,2%), постгеморагічна вентрікуломегалія (9,8%).
4. Дослідження подальшої долі новонароджених з ДММТ на протязі перших 3 років життя встановило, що майже половина дітей досліджуваної когорти – 125 (46,8%) були практично здоровими, 34 (12,7%) дітей відставали у психомоторному, мовному та/або фізичному розвитку відповідно до скорегованого віку. Несприятливі наслідки мали 46 (17,2%) дітей, у яких розвинулись ДЦП (41 дитина — 15,4%), сліпота (4 дітей – 1,5%) та нейросенсорна глухота (1 дитина — 0,4%). Ще 16 (6,0%) дітей померли після виписки з стаціонару з різних причин, серед яких переважала постгеморагічна гідроцефалія.
5. Предикторами формування патології мозку, асоційованої з ДММТ, є: чоловіча стать, менша маса тіла при народженні та менший гестаційний вік, низька оцінка за шкалою Апгар, потреба у механічній вентиляції при первинній реанімації. Ця патологія також асоціюється з більшою потребою у респіраторній підтримці, а також більшою тривалістю ШВЛ.
6. Типовими для дітей з тяжкими ушкодженнями мозку є надмірна запальна реакція, яка проявляється зростанням в 2-4,6 рази вмісту ІЛ-6 та ФНП-альфа, активацією оксидативного та нітрозативного стресу (рівень малолонового діальдегіду та білкових карбонільних груп, екскреція з сечею нітратів і нітритів є вищими у 1,6-1,8 рази) і цитопатичної гіпоксії, яка проявляється зростанням сечової екскреції гіпоксантину і ксантину, сечової кислоти та лактату в 1,3-1,5 рази на фоні адекватної сатурації гемоглобіну киснем. Масштаби змін цих показників корелюють з поширеністю крововиливів в мозок та площею ураження перивентрикулярної зони мозку у дітей з ПВЛ (r=0,38-0,6).
7. Результати цитоімунохімічного дослідження перивентрикулярної зони головного мозку у новонароджених з ДММТ свідчать про певну стадійність морфологічних змін в перивентрикулярній зоні мозку дітей, померлих в неонатальному періоді життя. На початкових етапах ураження мозку дітей з ДММТ в ранньому неонатальному періоді превалюють гемодинамічні порушення, активація процесів апоптозу при збереженні високого потенціалу регенерації. У пізньому неонатальному періоді відбувалося посилення некротичних змін в мозку на тлі зниження активності процесів апоптозу та регенерації.
8. Дослідження прогностичного значення клінічних показників щодо несприятливих наближених наслідків патології, асоційованої з ДММТ (смерть в неонатальному періоді), показало роль внутрішньошлуночкових крововиливів 3–4 ступеня, дихальної недостатності 3 ступеня (позитивна прогностична цінність 63,6-100% при чутливості 34,5-77,8% і специфічності 76,5-100%), а щодо віддалених несприятливих наслідків (смерть за межами неонатального періоду, інвалідність, затримку розвитку) — гестаційного віку
9. Спільними предикторами щодо несприятливих наслідків з найвищою позитивною прогностичною цінністю (70-82,5% при чутливості 60,9-78,3% і специфічності 75-92%) виявилися маркери запального процесу, оксидативного і нітрозативного стресу, цитопатичної гіпоксії. Причому, як показав персентильний аналіз, високі рівні цих показників в ранньому неонатальному періоді вірогідно асоційувалися з нижчими показниками фізичного розвитку дітей впродовж перших 4-6 тижнів життя.
10. Запровадження комплексної системи лікувально-профілактичної допомоги новонародженим з ДММТ, яка передбачає надання невідкладної допомоги цим дітям у лікувальному закладі третинного рівня, повне забезпечення нутрієнтно-енергетичних потреб, застосування технологій догляду задля фізіологічного розвитку, подальше диспансерне спостереження у Центрі контролю та корекції розвитку впродовж трьох років дозволило досягти у Вінницькій області зростання показника виживання дітей з надзвичайно малою масою тіла до 45% у 2005 році, а у 2006 році вперше досягти зниження первинної інвалідності дітей на дитячий церебральний параліч.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Оптимальним підходом до діагностики захворювань, асоційованих з ДММТ, є поєднання методів ультразвукового дослідження мозку і інших органів, які забезпечують топічну діагностику патологічних процесів та оцінка інтенсивності запальної відповіді і проявів цитопатичної гіпоксії, які дають можливість дати інтегральну оцінку глибини порушень метаболічних процесів у дитини відносно незалежно від локалізації патологічного процесу.
2. Діагностика тяжкості перивентрикулярної лейкомаляції у новонароджених з ДММТ повинна враховувати не лише розмір перивентрикулярних кіст, а і розмір стійкої перивентрикулярної гіперехогенності, як добутку двох найбільших лінійних розмірів при нейросонографічному дослідженні. Несприятливе прогностичне значення має поєднання розміру кіст більше 10 мм та величини стійкої перивентрикулярної гіперехогенності більше 100.
3. Для визначення тяжкості стану та прогнозування наслідків патології, асоційованої з ДММТ, доцільно в обстеження новонароджених з ДММТ включити дослідження маркерів запального процесу, оксидативного і нітрозативного стресу, цитопатичної гіпоксії. Високий рівень в крові на першому тижні життя ІЛ-6 (вище 40 нг/л), ФНП-альфа (більше 200 нг/л;), малонового діальдегіду (вище 6 нмоль/л), карбонільних груп (більше 0,65 нмоль/мг білка); нітритів та нітратів (більше 160 мкмоль/ммоль креатиніну), сечової кислоти (більше 1300 мкмоль/ммоль креатиніну), гіпоксантину + ксантину (більше 60 мкмоль/ммоль креатиніну), лактату (більше 130 мкмоль/ммоль креатиніну) свідчить про ризик смерті в неонатальному та постнеонатальному періодах та формування інвалідизуючих наслідків у дітей, що вижили.
продолжение
--PAGE_BREAK--