--PAGE_BREAK--Засоби хірургічних втручань залежно від зональної топографії раку грудної залози
Зональна
топографія пухлини
Засіб
Загальний масив
хворих
Квадрантектомія
ГЗ
Радикальна
мастектомія
за Пейти
Радикальна мастектомія заХолстедом
абс.
P±m, %
абс.
P±m, %
абс.
P±m, %
абс.
P±m, %
Локалізаціяпухлини
за МКХ
С 50.0
2
4,3±2,9
3
2,4±1,4
-
-
5
2,5±1,1
С 50.1
3
6,4±3,6
12
9,5±2,6
6
20,0±7,3
21
10,3±2,1
С 50.2
4
8,5±4,1
22
17,6±3,4
2
6,7±4,6
28
13,8±2,4
С 50.3
5
10,6±4,5
13
10,3±2,5
3
10,0±5,5
21
10,3±2,1
С 50.4
26
55,3±7,3
67
53,2±4,4
6
20,0±7,3
99
48,8±3,5
С 50.5
5
10,6±4,5
6
4,8±1,9
-
-
11
5,4±1,6
С 50.6
2
4,3±2,9
-
-
-
-
2
1,0±0,07
С 50.8
-
-
3
2,4±1,3
13
43,3±9,0
16
7,9±1,9
Разом
47
14,8±2,5
126
62,1±3,4
30
23,2±3,0
203
100,0
Для здійснення ультраструктурногоаналізу шкіри на різному віддаленні від центру ПТ вилучали взяття біоптату з подальшим його вивченням на ультраструктурному рівні. Ультратонкі зрізи отримані на ультрамікротомі УМТП — 4 (ПО «Електрон», Україна), та досліджені за допомогою електронного мікроскопа ЭМ-125 заприскоренноїнапруги75,0 кВ.
Для прямого вимірювання тканинного об'єму ГЗ застосовували метод волюмометрії, для чого видалений препарат вміщували в спеціальну ємність волюмометра і фіксували його показання.
Оцінка ЯЖ пацієнток з урахуванням можливої реконструктивної тактики виконана у хворих на РГЗ на різних етапах лікування. Структура і змістовна частина спеціальної анкети за оцінкою ЯЖ адаптовані для хворих на РГЗ, а ії психометричі властивості відповідають вимогам Європейської групи вивчення ЯЖ.
Частота випадків РГЗ (Р) обчислена для жіночого населення України у віком понад 18 років за даними офіційної демографічної статистики (всього жінок даного віку за станом на 01.01.2005р. – 20898398 осіб), а кількість жінок, хворих на РГЗ за рік спостереження взято як середнє за останні 10 років – 18000 випадків; q=1-Р, помилка репрезентативності — 5%; при цьому t= 1,95, що відповідає достатньому рівню вірогідності отриманого результату — 0,95. Виходячи з розрахунків встановлено, що об'єм вибіркової сукупності в 109 хворих на РГЗ здатний забезпечити репрезентативність результатів дослідження по відношенню до генеральної сукупності хворих.
При виконанні дослідження використані клініко-статистичні та клініко-інформативні методи: анкетування, спостереження; клініко-статистичні, зокрема, що базуються на принципах варіаційної статистики, імовірному розподілі ознак і методичних прийомах оцінки вірогідності отриманих результатів, а також елементи однофакторного дисперсійного аналізу для якісних ознак нерівномірних комплексів, кореляційний аналіз.
Для надання даних, отриманих у процесі дослідження, використані графічні форми у вигляді гістограм, полігонів розподілу ознак і метод побудови кореляційних плеяд. При статистичній обробці застосували ліцензійні програмні продукти (”Statistica”, “Вmp”, “Excel”), що дозволило забезпечити необхідний рівень стандартизації при статистичній обробці результатів.
Результати
власних
досліджен
ь
та ї
х обговорення.Вивчення ППШ під впливом ПТ дозволило отримати якісно- кількісну характеристику морфологічної перебудови шкіри. Обґрунтування критеріїв визначення меж ексцизії ШК виконано із урахуванням ППШ (на рівні базального прошарку, прошарку шиповидних кератиноцитів та сполучної тканини) під впливом ППТ.
Встановлено (табл. 2), що зміни на рівні базального шару в 1КЗхарактеруются вакуолізацією цитоплазми кератиноцитів в (83,0 ± 4,0)% клітин, тоді як в 2КЗі 3КЗвакуолізація кератиноцітів базального шару шкіри достовірно (р
Залежно від віддаленості місця біопсії від центру опромінення встановлено зменшення проявів ППШ за всіма індикативними показниками, який на рівні шиповидних кератиноцитів характеризується наявністю аномалій положення волокон, а також накопиченням хроматину та просвітленням перинуклеарного простору. Найчастиші морфометричні ознаки променевого патоморфозу сполучнотканинного шару шкіри в координатних зонах опромінення є: наявність лімфоцитарной інфільтрації (р
Таблиця2
Частотатахарактер ознакпроменевогопатоморфозушкіригрудної залози в координатних зонах променевої терапії
Морфологічніознаки
променевого патоморфозушкіри(ППШ)
Частота (Р±m,%) ознакППШзакоординатнимизонами
променевої терапії
1КЗ
2КЗ
3КЗ
Базальный шар
вакуолізація цитоплазмикератиноцитів
83,0±4,0
37,0±5,4а
12,0±3,0а, б
накопиченняхроматинувядрі
76,0±5,2
23,0±5,1а
7,0±2,6а, б
наявністьтемних неактивних клітин
59,0±5,6
27,0±5,2а
3,0±1,6а, б
порушенняміжклітинних контактів
93,0±2,6
36,0±5,4а
7,0±2,6а, б
руйнуваннябазальноїмембрани
47,0±5,8
9,0±2,8а
0,7±0,2а, б
Шаршиповидних кератиноцитів
просвітленняцитоплазми
87,0±4,2
31,0±5,2а
14,0±3,1а, б
накопиченняхроматинув ядрі
98,0±1,3
43,0±5,7а
7,0±2,6а, б
темні«плями» в ядрі
84,0±4,0
9,0±2,8а
2,0±1,4а, б
аномаліїположенняфібрил
99,0±0,8
28,0±5,2а
11,0±2,9а, б
руйнуванняшиповидних клітин
51,0±5,8
11,0±2,9а
1,0±0,3а, б
Сполучна тканина
наявність «деструктивного матриксу»
48,0±5,6
6,0±1,7а
-
лімфоцитарна інфільтрація
84,0±4,3
14,0±3,1а
3,0±1,2а, б
перинуклеарне затемненняцитоплазми
74,0±5,2
21,0±3,4а
2,0±0,7а, б
поширення перинуклеарного простору
65,0±5,1
31,0±3,5а
7,0±1,9а, б
вакуолізаціяендотеліоцитів
54,0±5,5
16,0±3,4а
2,0±0,8а, б
Примітка: а– вірогідністьвідмінностей1КЗ не меншер
б– вірогідність відмінностей2КЗ не меншер
Розглянуті КЗ шкіри ПТ характеризуються особливостями морфологічної перебудови на тканинному і клітинному рівнях. Зокрема, на віддаленні (R+ 0,6D) від центру опромінювання зміни сполучнотканинного шару шкіри, шиповидних, а також базальних кератиноцитів — мінімальні і носять функціональний зворотний характер, що дозволяє обгрунтовано визначити межу функціонально здатної шкіри за макроморфометричними даними.
Для стандартизованого опису особливостей координатного розподілу органел кератиноцитів розроблений авторський спосіб, який включає вимірювання кількості і площі органел у зовнішньому, серединному і внутрішньому топометричних секторах концентрично-ізометричної системи. Застосування вказаного способу для оцінки структурно-функціонального стану кератиноцитів дозволило встановити, що координатний розподіл органел і хроматину в 3 координатній зоні (ЗКЗ) відповідає референтним значенням, як за показником питомої ваги ціх компонентів, так і за їх площею.
Таблица 3
Кількісна характеристика променевогопатоморфозушкіризакількістюхроматинув шиповидних кератиноцитах
Кількістьхроматинупо
координатнихсекторах
кератиноцитів
Кількістьхроматинупо
координатнихзонахопромінювання
1КЗ
2КЗ
3КЗ
контроль
QB (n, %)
13,5±1,5
29,1±1,7
46,9±2,9
49,2±1,3
QB (S, мм 8∙10-3 )
12,8±2,1
4,1±1,0
1,1±0,2
1,0±0,2
QЗ (n, %)
87,5±1,5
70,9±1,7
53,1±2,9
50,8±1,3
QЗ (S, мм 8∙10-3 )
24,9±2,8
5,9±1,2
0,9±0,3
1,0±0,2
QN (закількістю)
6,4±0,4
2,5±0,3
1,1±0,1
1,0±0,2
QN (заплощею)
2,1±0,1
1,5±0,3
1,0±0,1
1,0±0,1
QN – показниккоординатного розподілукількості(площі) органел;
QB – кількість(площа) органел увнутрішньомутопометричномусекторі;
QЗ – кількість(площа) органел у зовнішньомутопометричномусекторі.
Узагальнені дані ультраструктурной ентропії біоптатів шкіри з ЗКЗ ПТ, з огляду на ступінь патоморфологічних порушень за 15 показниками, дозволив комплексно оцінити структурно-функціональну гетерогенність шкіри залежно від віддаленості від центру поля опромінення (Таб. 3). Отже, незмінена шкіра знаходиться на відстані (R+ 0,6D) від центру опромінення, де виявлено мінімальний рівень ультраструктурних порушень шкіри, які мають зворотний характер дистрофії, що є морфологічною підставою для визначення меж ексцизії з урахуванням розмірів поля опромінення пухлини.
На вибір координатного клаптя, окрім променевих змін шкіри впливають: стадія пухлинного процесу, ЗТП та відносний тканинний об’єм пухлини (стосовно ГЗ). За результатами клінічної та пострзекційної органометрії у 126 пацієнток виявлені кореляційні зв’язки між окремими морфометричними показниками та тканинним об’ємом ГЗ: найбільш інформативним є морфометричний параметр L— відстань від краю ареолярної зони до середини субмамарної складки ГЗ. Цей параметр дозволяє з високою точністю (R2 = 0,97) визначати тканинний об’єм ГЗ за формулою VГЖ=1123,1–552,9L+102,8L2–5,36L3.
За даними клініко-статистичного аналізу 126 випадків РГЗ встановлено (табл. 4), що середній об'єм пухлини (за даними УЗД) варіює в межах від (17,7±1,8) см3до (41,8±3,2) см3, складаючи в середньому (27,6±1,5) см3.
Показник тканинного об'єму ГЗ серед хворих на РГЗ склав у середньому (404,2 ± 9,8) см3. Виконаний аналіз дозволив отримати узагальнені показники відносного об'єму пухлини з урахуванням того, що перевищує її найбільший діаметр на 1,0 см(відповідно до стандартної процедури опромінювання) розмір поля для проведення ПТ. Виявлено, що при тканинному об'ємі ГЗ в межах до 300,0 см3 (32 пацієнтки) в більшості випадків має місце коливання відносного об'єму опромінюваної тканини ГЗ (8,3 — 22,1)%, а середнє значення даного показника складає (11,7 ± 2,3)% (табл. 4).
Таблиця 4
Результати морфометричної оцінки відносного об'єму РГЗ залежно від стадії процесу і тканинного об'єму грудної залози
Локалізація
пухлини
Середній
об'єм пухлини
Тканинний об'єм грудної залози (см3)
200-300
300-400
400-500
500-600
центр-альна
С50.0
3
-
-
1
2
Т2 (21,7±1,9) см3
-
-
5,10
2,95
С50.1
11
-
1
7
3
Т2-3 (22,6±2,6) см3
-
6,20
4,78
3,30
меді-альна
С50.2
22
1
1
17
3
Т1-2 (23,2±2,8) см3
8,36
7,52
5,34
4,43
С50.3
12
4
3
3
2
Т1-3 (41,8±3,2) см3
22,1
15,4
9,1
7,4
лате-ральна
С50.4
66
27
10
18
11
Т2 (25,3±4,1) см3
11,9
5,9
4,4
4,2
С50.5
6
-
-
2
4
Т2 (17,7±1,8) см3
-
-
5,2
2,9
Разом завсімалокалізаціями
120
32
15
48
25
(27,6±1,5) см3
11,7
9,5
5,0
4,1
Таким чином, виходячи з передумов виконання підшкірної радикальної мастектомії (РМЕ), у пацієнток з тканинним об'ємом ГЗ до 300 см3 і відносним об'ємом опроміненої тканини ГЗ, що перевищує 10,0 %, можна зробити заключення, що підшкірна РМЕ технічно в таких випадках не є підшкірною, оскільки резекції підлягає понад 1/3 поверхні шкіри (видалення ареолярної зони + «пелюстковидна резекція» над пухлиноі), і це вимагає аутотрансплантата шкіри значних об'ємів.
Як додатковий і простіший критерій в системі планування підшкірної РМЕ можна використовувати лінійний морфометричний індекс – індекс шкірного клаптя (IШК). Суть даного критерію полягає в тому, що для ухвалення рішення про можливість виконання підшкірної РМЕ слід користуватися співвідношенням морфометричного показника L і показника (R+ 0,6D). Якщо, IШК > 1,0 — це свідчить про неможливість виконання підшкірної РМЕ і, навпаки, при IШК
Основними чинниками, які визначають вибір реконструктивної тактики і вид хірургічного втручання є: стадія РГЗ, особливості ППШ в зонах опромінення, відносні розміри і топографія пухлини, необхідність проведення лімфодисекції. Зазначені чинники враховані нами при розробці клінічного алгоритму вибору типу ШК, що складається з п'яти послідовних етапів. На першому – після клінічної верифікації діагнозу РГЗ проводиться відбір хворих, яким показано комбіноване лікування із застосуванням ППТ і РМЕ. На другому – за показниками клінічної морфометрії пухлини (УЗД) і ГЗ (морфометричний параметр L) визначають індекс об'єму пухлини щодо тканинного об'єму ГЗ. У випадках, коли VВІД 10,0% підшкірна РМЕ – не рекомендована, оскільки при видаленні шкіри над пухлиною дефект припускає застосування одного зі способів, який передбачає використання переміщеного ШК або відмову від первинної реконструкції ГЗ. На третьому – визначають лінійний морфометричний індекс планованого до посічення клаптя з урахуванням поля опромінювання; зазначений індекс (IШК) розраховують як співвідношення (R+0,6D) /L. У випадках, коли IШК > 1,0, розпочинають наступний етап вибору клаптя; при IШК
Серед прооперованих пацієнток найбільша кількість (48,8 ± 3,5)% належить хворим на РГЗ із ЗТП – С 50.4; однакову кількість мали групи хворих із ЗТП – С 50.1 — 50.3 (10,3, 13,8)%. З урахуванням клінічної групи, при комплексному лікуванні, проведені наступні види хірургічних втручань: 47 радикальних секторальних резекцій (РСР), або квадрантектомій (переважно ЗТП — С 50.4), 126 РМЕ за Пейті (переважно ЗТП — С 50.4) і 31 РМЕ за Холстедом ( Рис. 1).
Рис.1. Розподіл хворих на рак грудної залози (n=203) залежно від локалізації пухлини та базових видів хірургічних втручань
З огляду на ступень радикальності, клінічного прогнозу в ранньому і віддаленому післяопераційному періоді, а також з урахуванням ступеня травматичності втручань найбільш складними є питання реконструктивної тактики у хворих на РГЗ із ЗТП С 50.2 — 50.4. Для розв'язання цієї проблеми розроблено пріоритетний авторський спосіб (Шутов С.В. Спосіб комплексного лікуванняхворихна РГЗ з одномоментною реконструкцієюГЗ // Пат. № 64399 А, UA. 7A61B17/00 – (UA). — ІМР ім. С.П. Григор'єва АМН Україні. — № 2003054767. – Заяв. 27.05.2003; Опубл. 16.02.2004. – Бюл. № 2, 2004.) одномоментної реконструкції ГЗ, який полягає в тому, що ППТ виконується на заздалегідь розміченому полі, шкіру видаляють безпосередньо над пухлиною, а підшкірну мастектомію з регіональною лімфаденектомією доповнюють первинною реконструкцією переміщеним ректоабдомінальним лоскутом (ПРАЛ).
Удосконалення хірургічної тактики та техніки при комплексному лікуванні хворих на РГЗ полягає в тому, що на першому етапі обирають вид базового хірургічного втручання, а на другому (з урахуванням ЗТП і TNM) — доповнюють його одномоментною реконструкцією ПРАЛ. При цьому розміри ШК, що видаляється, розмічають над пухлиною з урахуванням меж здорової тканини; і, як показав аналіз хірургічної тактики за даними 203 пацієнток, зазначена тактика можлива у (53,2 ± 4,4)% хворих на РГЗ.
Виконані одномоментні реконструктивні втручання (модифікована підшкірна РМЕ з реконструкцією ПРАЛ) дозволили забезпечити клініко-топографічно обгрунтований підхід до хірургічної тактики з урахуванням зональної топографії новоутвору і структурно-функціональних змін в опроміненій над пухлиною шкірі. Оцінка ефективності застосування реконструктивної тактики при лікуванні хворих на РГЗ виконана за комплексним критерієм – показником ЯЖ. Аналіз даних свідчить про те, що в системі показників, визначальних ЯЖ, зміну зовнішнього вигляду і «образу тіла» пацієнтки займає перше рангове місце. Так, у хворих без реконструкції ГЗ цей показник склав 6,06 ± 0,09, тоді як у другої групи — 1,55 ± 0,16 (t= 24,9; р
Цілісна кількісна характеристика окремих компонентів ЯЖ у порівняльному аспекті між групою хворих без реконструкції ГЗ (n1=52) і з реконструкцією (n2=11) наведена в табл. 5.
Таблиця5
Впливреконструктивноїтактики на компонентиякості життя
хворих наРГЗпіслярадикальноїмастектомії
Варіанти
реконструктивної
тактики
кількість прооперованих хворих на РГЗ
Аналізовані компоненти ЯЖ
фізичні
обмеження
психо-
емоційні
рівень самостійності
особисті
стосунки
зовнішнє середовище
Без реконструкціїГЗ(n1)
52
5,58
±0,09
5,08
±0,11
3,49
±0,08
3,71
±0,10
2,28
±0,09
Клінічні варіанти реконструкції (n2)
первинна ауто-реконструкціяГЗ
4
3,27
±0,30
3,77
±0,24
2,76
±0,17
1,85
±0,13
1,82
±0,12
первинна гетеро-реконструкціяГЗ
3
відстрочена ауто-реконструкціяГЗ
2
відстрочена гетеро-реконструкціяГЗ
2
Внесок
компонентів
без реконструкціїГЗ
52
2,23
4,41
3,27
1,56
1,50
зреконструкцієюГЗ
11
1,68
3,67
3,08
1,51
1,50
Вірогідність відмінностей (t)
7,41
4,94
3,81
11,41
3,02
За всіма базовими компонентами ЯЖ у жінок, яким була виконана рекон-струкція ГЗ, виявлені вірогідні відмінності на рівні р
Отже, послідовне виконання алгоритму дослідження, зокрема особливостей ППШ при ЛПТ, клініко-анатомічних особливостей пухлинного процесу при РГЗ, клінічне застосування модифікованого способу реконструкції ГЗ та вивчення впливу хірургічної тактики на ЯЖ хворих на РГЗ дозволили обґрунтувати основні висновки.
продолжение
--PAGE_BREAK--