Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Планреферата:
Эпидемиология рака прямой кишки.
Факторы риска возникновения рака прямой кишки.
Классификации рака прямой кишки.
Симптоматика рака прямой кишки.
Скринговые тесты.
Лечение.
Виды операций при раке толстой кишки.
Комбинированное лечение: химио- и лучевая терапия.
Прогноз.
Список использованной литературы.
Эпидемиология.
Колоректальныйрак составляет15% от всех впервыедиагностированныхзлокачественныхопухолей вселокализаций, и 30% из этого числасоставляетрак прямойкишки. Каждыйгод в США отмечается около 150 тысячновых случаевколоректальногорака.
Большинствопациентов сраком прямойкишки старше50 лет. У лиц ссемейным полипозомтолстой кишкии неспецифическимязвенным колитомрак прямойкишки можетразвиватьсяраньше. Среднийвозраст возникновениярака прямойкишки — 60 лет.
Некоторыеавторы указывали, что рак правыхотделов толстойкишки встречаетсячаще, однакопо данным Рh.Rubinэто связанос тем, что 50% диагнозовколоректальногорака ставитсяна основанииректороманоскопии.24% колоректальногорака приходитсяна восходящуюободочнуюкишку, 16% — поперечноободочнуюкишку, 7% — на нисходящуюкишку, 38% — насигмовидную,15% — прямую кишку.
Факторыриска возникновенияколоректальногорака:
Диета
Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Это процесс способны стимулировать соли желчных кислот. Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощенный канцерогены.
Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев.
Высока частота колоректальных карцином среди работников абсестных производств, лесопилок.
Генетическиефакторы:
Возможностьнаследственнойпередачи доказываетналичие семейныхполипозныхсиндромом ивозрастание(в 3-5 раз) рискаразвитияколоректальнойкарциномы средиродственниковпервой степениродства больныхс карциномойили полипами.
Прочиефакторы риска.
Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет (10% риск).
Болезнь Крона
Рак, аденома толстой кишки в анамнезе
Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли.
Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе.
Синдромы семейного рака.
Иммунодефициты.
Анатомияпрямой кишки.
Прямаякишка являетсяконечным отделомтолстой кишки.Начало прямойкишки соответствуетуровню верхнегокрая 3 крестцовогопозвонка. Какраз на этомпримерно уровнеи происходятте измененияв строениитолстой кишки, которые отличаютпрямую кишкуот вышележащихотделов: кишкапостепеннотеряет своюбрыжейку; продольнаямускулатуратолстой кишкиздесь распределяетсяравномернопо всей окружности, не образую трехлент, как наостальномпротяжениикишки; Изменяетсянаправлениекровеносныхсосудов — верхняяпрямокишечнаяартерия даетветви, идущиепо кишке продольно; кишка с указанногоуровня начинаетрасширяться.
Различаютдва основныхотдела прямойкишки: тазовыйи промежностный: первый лежитвыше диафрагмытаза, второй- ниже. В тазовомотделе выделяютампулу (самуюширокую частьпрямой кишки)и небольшойучасток надней — надампулярнуючасть. Последнюювместе с конечнымотделом сигмовиднойкишки частоназывают тазовойкишкой (colon pelvinum), илиректосигмоиднымотделом толстойкишки.
Промежностныйотдел прямойкишки называюттакже заднепроходнымканалом (canalis analis).
Прямаякишка образуетискривленияво фронтальнойи сагиттальнойплоскостях.Особенно важнымив практическомотношении дваизгиба в сагиттальнойплоскости (онисоответствуютискривлениямикрестца и копчика)и изгиб влевово фронтальнойплоскости.Отношениепрямой кишкик брюшине таково.Надампуллярнаячасть кишкипокрыта брюшинойсо всех сторон.Далее кишканачинает терятьбрюшинныйпокров сначаласзади, будучипокрыта брюшинойтолько спередии с боков, а ещениже, на уровне4 крестцовогопозвонка (ичастично 5), брюшинапокрываеттолько переднююповерхностькишки и переходиту мужчин назаднюю поверхностьмочевого пузыря.Нижняя частьампулы прямойкишки лежитпод брюшиной.С боков от прямойкишки брюшинаобразует plicaeretrovesicales. Между нимии боковымистенками тазаобразуютсяуглубленияfossae pararectales. В подбрюшиннойклетчатке этихямок проходятмочеточникии ветви внутреннихподвздошныхсосудов, а всамих ямкахлежат петликишок.
Кпередиот прямой кишкиу мужчин находитсязадняя поверхностьпредстательнойжелезы, а вышежелезы — частьзадней стенкимочевого пузыря, ампулы семявыносящихпротоков, непокрытаябрюшиной частьсеменных пузырьков; кпереди последних- мочеточники.Через переднююстенку прямойкишки можнопальпироватьпредстательнуюжелезу и семенныепузырьки, исследоватьпрямокишечно-пузырноепространствои вскрыватьтазовые абсцессы.Через боковыестенки прямойкишки можнопальпироватьчасть костно-тазовогокольца. Сзадипрямая кишкапримыкает ккрестцу и копчику.С боков отпромежностногоотдела прямойкишки находятсяседалищно-прямокишечныеямки (fossae ichiorectales).
Слизистаяоболочка кишкиобразует складки: ближе к заднепроходномуотверстию — продольные, а выше — поперечные.Продольныескладки частоназывают морганиевымистолбиками; между ниминаходятсяанальные(морганиевые)пазухи, ограниченныеснизу полулуннымианальнымизаслонками.Поперечныескладки слизистой, не исчезающиепри наполнениипрямой кишки, располагаютсяв разных отделахее. Одна из нихсоответствуетположениюn.sphincter tertius и находитсяна границемежду ампуллярнойи надампуллярнойчастью кишки.В ампуллярнойчасти имеетсяодна складкана правой стенке, две — не левой.На границеампулярнойи анальнойчасти прямойкишки, соответственноположениювнутреннегосфинктера, находитсяхорошо выраженная, особенно назадней стенкекишки, складка, которую прежденазывали valvulaHoustoni.
Наружныйжом прямойкишки расположенв окружностизаднепроходногоотверстия исостоит изпоперечно-полосатыхмышечных волокон.На расстоянии3-4 см от заднепроходногоотверстиякольцевыемышечные волокна, утолщаясь, образуют внутреннийсфинктер, а нарасстояниипримерно 10 смот заднепроходногоотверстиянаходится ещеодно утолщениекольцевыхмышечных волокон, известное подназванием мышцаГепнера (m.sphinctertertius).
В окружающейпрямую кишкуклетчатке ив стенках кишкимогут возникать нагноения, связанные сповреждениемслизистойоболочки кишки, воспалениемгеморроидальныхузлов и пр. Этинагноениявыражаютсяв форме абсцессовили свищей.Абсцессы могутлокализоватьсяпод кожей, подслизистойоболочкой вседалищно-прямокишечнойямке, в пельвиоректальномпространстве.Свищи могутоткрыватьсяодним концовв просвет прямойкишки, другим- наружу (полныйсвищи прямойкишки); в другихслучаях свищине доходят либодо прямой кишки, либо до кожи(неполные свищи).
Кровоснабжениепрямой кишкиосуществляется5 артериями: одной непарной- a.rectales superior (конечнаяветвь нижнейбрыжеечнойартерии) и двумяпарными: a.rectales media(из a.iliaca interna) и а.rectalis inferior(из a. Pudenda interna).
Веныпрямой кишкипринадлежатк системамнижней полойи воротной вени образуютсплетение.Сплетениерасполагаетсяв разных слояхкишечной стенки: различаютподкожное, подслизистоеи подфасциальноесплетения.Подкожноесплетениенаходится подкожей анальногоотверстия, вокружностии на поверхностинаружного жомапрямой кишки.Подслизистоесплетение, наиболее развитое, располагаетсяв подслизистойоболочке; в немможно выделитьтри отдела: верхний, средний, нижний. В конечномотделе прямойкишки венынижнего отделаподслизистогосплетения имеютособое строение.Здесь, на участкепрямой кишкимежду продольнымискладками изаднепроходнымотверстием, который называлсяпрежде венознымкольцом, а теперьzona hemmoroidalis, подслизистоесплетениесостоит изклубков вен, проникающихмежду пучкамикруговых мышц.Подфасциальноесплетение лежитмежду продольныммышечным слоеми фасцией прямойкишки.
Оттоквенозной кровиот прямой кишкиосуществляетсяпо прямокишечнымвенам, из которыхверхняя являетсяначалом нижнейбрыжеечнойи относитсяк системе воротнойвены, а средниеи нижние относятсяк системе нижнейполой: средниевпадают вовнутренниеподвздошныевены, а нижние- во внутренниесрамные. Такимобразом, в стенкахпрямой кишкисоединяютсяветви двухвенозных систем(воротной инижней полойвен).
Иннервацияпрямой кишкиосуществляетсясимпатическими, парасимпатическимии чувствительнымиволокнами.Симпатическиеволокна, возникающиеиз нижнегобрыжеечногои аортальногосплетений, достигаютпрямой кишкив основномдвумя путями:
В составе верхнего прямокишечного сплетения, расположенного вокруг одноименной артерии;
В составе правого и левого nn.hypogastrici, участвующих в образовании подчревных (тазовых) сплетений. Эти сплетения образованы и за счет парасимпатических волокон, возникающих из 2-4 крестцовых нервов и носящих название nn.erigentes, или nn.pelvici.
Подчревныесплетения даютветви к прямойкишки преимущественнопо ходу среднихпрямокишечныхартерий. В указанныхспинальныхнервах содержатся, помимо парасимпатических, и чувствительныеволокна; онидостигаютпрямой кишки, минуя подчревныесплетения, ипередают импульсы, возникающиепри наполнениипрямой кишки.Промежностныйотдел прямойкишки иннервируетсясрамным нервом, содержащими двигательныеи чувствительныеволокна.
В отношенииоттока лимфыот прямой кишкиможно выделитьтри зоны: нижнюю, среднюю и верхнюю.Отводящиесосуды нижнейзоны — промежностногоотдела кишки- направляютсяв паховые узлы.Отводящиесосуды среднейзоны — большейчасти ампулыпрямой кишки- оканчиваютсяв лимфатическихузлах первогоэтапа, расположенныхпозади прямойкишки; отсюдалимфа оттекаетво внутренниеподвздошныеузлы, в узлыобласти мысаи боковые крестцовые.Отводящиелимфатическиесосуды верхнейзоны — остальнойчасти ампулыи надампулярнойчасти — направляютсякверху, в узлы, расположенныеу нижней брыжеечнойартерии. Этоглавный путьоттока лимфыот прямой кишки, поскольку лимфаот нижнегоотдела кишкитакже направляетсячастично в этиузлы.
Классификацияпо Dukes.
/>
Слизистая
Подслизистая
Мышечныйслой
Сероза
Лимфатическиеузлы
ТNMклассификация.
Т
Первичная опухоль
ТХ
Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Тis
Преинвазивная опухоль не определяется
Т1
Опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой
Т2
Опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки
Т3
Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок
Т4
Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры
Примечание: прямое распространениепри Т4 включаетраспространениена другие сегментыободочной ипрямой кишокпутем прорастаниясерозы, например, врастаниеопухоли слепойкишки в сигмовидную.
N Регионарныелимфатическиеузлы.
NХ
Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0
Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов
N1
Метастазы в 1-3 -х периколических или периректальных лимфатических узлах
N2
Метастазы в 4 и более периколических или периректальных лимфатических узлах
N3
Метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль любого из указанных сосудов
М отдаленныеметастазы
Группировкапо стадиям.
По Dukes
Стадия 0
Тis
N0
М0
Стадия 1
Т1
N0
М0
А
Т2
N0
М0
Стадия 2
Т3
N0
М0
В1
Т4
N0
М0
Стадия 3
Любая Т
N1
М0
С1
Любая Т
N2, N3
М0
Стадия 4
Любая Т
Любая N
М1
Примечание: стадия В поDukesбольше коррелируетс Т3 N0М0 и меньшес Т4 N0М0, так же какстадия С поDukes(любая ТN1М0 и любая Т N2М0)
Анальныйканал.
Т
Первичная опухоль
ТХ
Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0
Первичная опухоль не определяется
Тis
Преинвазивная карцинома
Т1
Опухоль до 2-х см в наибольшем измерении
/>
Т2
Опухоль до 5 см в наибольшем измерении
/>
Т3
Опухоль более 5 см в наибольшем измерении
/>
Т4
Опухоль любого размера, прорастающая соседние органы: влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь (вовлечение одного мышечного сфинктера не классифицируется как Т4)
/>
N Регионарныелимфатическиеузлы.
NХ
Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0
Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
/>
N1
Метастазы в периректальных лимфатических узлах
/>
N2
Метастазы в подвздошных или паховых лимфатических узлах с одной стороны
/>
N3
Метастазы в периректальных и паховых лимфатических узлах и (или) в подвздошных и (или) паховых с обеих сторон.
/>
М — отдаленныеметастазы
Группировкапо стадиям
Стадия 0
Тis
N0
М0
Стадия 1
Т1
N0
М0
Стадия 2
Т2
N0
М0
Т3
N0
М0
Стадия 3 А
Т4
N0
М0
Т1
N1
М0
Т2
N1
М0
Т3
N1
М0
Стадия 3Б
Т4
N1
М0
Любая Т
N2 N3
М0
Стадия 4
Любая Т
Любая N
М1
Методикаобследования.
Длябольшинствабольных исследованиепрямой кишки- наиболее неприятныймомент осмотра.Это исследованиеможет вызыватьу больногоощущение дискомфорта.Правильновыполненноеисследованиев большинствеслучаев безболезненно.У подростков(при отсутствиисоответствующихжалоб) пальцевоеисследованиепрямой кишкиможно не проводить, у взрослых этоисследованиенужно проводитьобязательно, так как естьриск пропуститьбессимптомныйрак прямойкишки у больныхсреднего ипожилого возраста.Для успешногопальцевогоректальногоисследованияпродвигатьпалец необходимомягко и медленно.Поведение врачадолжно бытьспокойным, ондолжен объяснитьбольному, в чемзаключаетсяэтот методисследования.
Осмотрзаднего проходаи прямой кишки.
Заднийпроход и прямуюкишку можноисследоватьв одном из несколькихположенийбольного. Вбольшинствеслучаев наиболееудобно положениебольного лежана боку, котороепозволяетосмотреть кожувокруг заднегопрохода икрестцово-копчиковуюобласть. Этоположениеописано ниже.Позиция длякамнесеченияпозволяетобнаружитьрак верхнихотделов прямойкишки. Это положениетакже позволяетпровести бимануальноеисследованиеи пропальпироватьмягкие тканитаза. Некоторыеклиницистыпредпочитаютпроводитьисследование, когда больнойстоит, нагнувшисьвперед.
Попроситебольного лечьна левый бок, так чтобы ягодицынаходилисьу края стола, и согнуть правуюногу в тазобедренном и коленномсуставах. Вэтом положениинаиболее удобноосматриватьзадний проход.Накройте больноговыше и нижеместа осмотра, для лучше видимостинаправьтеисточник светана задний проход.Наденьте перчаткии обеими рукамиразведитеягодицы.
Исследуйтекрестцово-копчиковуюобласть, обращаявнимание наналичие припухлостей, язв, признаковвоспаленияили расчесов.У взрослогочеловека кожавокруг заднегопрохода содержитбольше пигментаи несколькогрубее, чемкожа на ягодицах.Пропальпируйтевсе подозрительныеобласти, обращаявнимание наопухоли иболезненность.
Наденьтеперчатку, смажьтеуказательныйпалец вазелином, объяснитебольного вашинамерения.Введение пальцав задний проходможет вызыватьу больногоощущение, какпри позыве надефекацию.Попроситебольного натужиться.Исследуя областьзаднего прохода, обращайтевнимание напатологическиеизменения.
Попроситебольного натужиться, поставьтеподушечкууказательногопальца на заднийпроход. Почувствовав, что сфинктеррасслабился, продвиньтепалец в заднепроходныйканал в направлениилинии, соединяющейзадний проходи пупок. Есливы чувствуетенапряжениесфинктера, остановитесьи успокойтебольного. Когдасфинктер расслабится, возобновитедвижение пальца.Не следуетприлагать многоусилий. Расположитепальцы по обестороны заднегопрохода, мягкорастяните егов сторону ипопроситепациента натужиться.Исследуйтекожу вокругзаднего прохода, обратите вниманиена наличиеповреждений, например, трещин, которые вызываютболезненностьв этой области.
Еслибольной неощущает чрезмерногодискомфорта, продолжайтеисследованиеи обратитевнимание на:
тонус сфинктера. В норме сфинктер плотно охватывает введенный палец.
Болезненность
Уплотнение
Узелки и неровности кожи
Введениепалец в прямуюкишку как можноглубже. Поворачиваяруку по часовойстрелке, старайтесьпропальпироватькак можно большуюповерхностьправой стенкипрямой кишки, затем, поворачиваяруку противчасовой стрелки, пропальпируйтеее заднюю илевую стенки.
Обращайтевнимание наналичие узелков, неровностиили уплотненияна стенке прямойкишки. Чтобыпропальпироватьболее высокиеотделы, сделайтетак, чтобы кончикпальца на касалсястенки прямойкишки, попроситебольного натужитьсяи пропальпируйтеснова.
Продолжайтеповорачиватьруку противчасовой стрелкитак, чтобы можнобыло пропальпироватьпереднюю поверхностьпредстательнойжелезы. Вамбудет легчепропальпироватьэту область, если вы как бынесколькоотвернетесьот больного.Объясните ему, что бы будетпальпироватьпредстательнуюжелезу и у негоможет возникнутьложный позывна мочеиспускание.Аккуратнопроведитепальцем поповерхностипредстательнойжелезы, пропальпируйтебоковые долькии срединнуюбороздку междуними. Обратитевнимание наразмер, формуи консистенциюпредстательнойжелезы, а такжена наличиеузелков иболезненность.В норме предстательнаяжелеза мягкаяи безболезненная.Если это возможно, проведите палецвыше предстательнойжелезы в областьсеменных пузырькови кармана брюшины.Обратите вниманиена наличиеузелков иболезненность.Аккуратноизвлеките палеци вытрите кожувокруг заднегопрохода салфеткой, если больнойне может сделатьэто сам.
Макроскопическиеформы ракаободочной ипрямой кишки.
Экзофитная — опухоли, растущие в просвет кишки
Блюдцеобразная — опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном.
Эндофитная — опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие четких границ.
Гистологическаяклассификация.
Злокачественные опухоли
Встречаемость
Аденокарцинома
90-95%
Муцинозная аденокарцинома
10%
Перстневидно-клеточная карцинома
4%
Сквамозно-клеточная карцинома
Менее 1%
Аденосквамозная карцинома
Менее 1%
Недифференцированная карцинома
Менее 1 %
Неклассифицируемая карцинома
Менее 1%
Метастазирование.
Поражение лимфатических узлов стенки кишки
Поражение внутритазовых лимфатических узлов
Гематогенное метастазирование: чаще в печень и легкие.Симптоматикаректальногорака.
Кровотечение — 65-90%. Кровотечение проявляется примесью крови и слизи в стуле. При геморрое кровотечение, как правило, в конце акта дефекации, «струйкой».
Боль — 10-25%
Кишечный дискомфорт 45-80% и нарушение функции кишки — запор.
Изменение стула и тенезмы.
Симптоматикарака ободочнойкишки.
Клиническаякартина зависитот локализации, размера опухолии наличия метастазов.
Ракправых отделовободочнойкишки:
Анемия вследствие медленной кровопотери, а также действия токсических продуктов опухоли, которые всасываются в кровеносное русло в этих отделах.
Нередко в брюшной полости определяется определяется опухолевидный инфильтрат и возникают боли в животе, но из-за большого диаметра проксимальных отделов ободочной кишки и жидкого содержимого острая кишечная непроходимость развивается редко и на поздних стадиях заболевания.
Раклевых отделовободочнойкишки:
Нарушения функциональной и моторной деятельности кишки: к развитию кишечной непроходимости предрасполагают небольшой диаметр дистальных отделов ободочной кишки, плотные каловые массы и частое циркулярное поражение кишки опухолью.
Патогномоничным признаком рака толстой кишки является наличие патологических примесей в стуле (темной крови, слизи).Диагностика.
Ректальное исследование помогает установить диагноз ректального рака в 65-80% случаев. Пальцевое исследование позволяет определить наличие опухоли, характер ее роста, связь со смежными органами.
Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет установить локализацию, протяженность опухоли и ее размеры.
Эндоскопия с биопсией:
Ректороманоскопия с биопсией опухоли — обязательна для верификации диагноза
Колоноскопия
Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу).
КТ и УЗИ, сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто встречающихся метастазов в этот орган.
При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография органов брюшной полости.
Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса.
Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует часто проводить двойную пробу на скрытую крови в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере.
Определение Кэаг не применяют для скрининга, но метод может быть использован при динамическом наблюдении больных с карциномой толстой кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или метастазирование.
Скрининговыетесты.
Среди всего населения: ректальное исследование, клинический анализ крови, после 40 лет ректороманоскопия каждые 3-5 лет.
Среди населения с колоректальным раком у родственников: ректороманоскопия каждые 3-5 лет начиная с 35 лет, контрастное исследование толстой кишки каждые 3-5 лет.
Пациенты с язвенным колитом более 10 лет нуждаются в резекции толстой кишки, и ежегодной колоноскопии с биопсией.
Пациенты с семейным полипозом — резекция толстой кишки, исследование кишки через каждые 6 месяцев.Лечение.
Хирургическоевмешательствопри раке толстойкишки — методвыбора. Выборхарактерахирургическоговмешательствазависит отлокализацииопухоли, наличияосложненийили метастазов, общего состояниябольного. Приотсутствииосложнений(перфорацияили непроходимость)и отдаленныхметастазоввыполняютрадикальнуюоперацию — удалениепораженныхотделов вместес брыжейкойи регионарнымлимфатическимаппаратом.
Видыопераций прираке ободочнойкишки.
При раке правой половины ободочной кишки — правосторонняя гемиколэктмия с наложением илеотрансверзоанастомоза.
При раке средней трети поперечной ободочной кишки — резекция поперечной ободочной кишки с наложением коло-колоанастомоза конец в конец.
При раке левой половины ободочной кишки — левосторонняя гемиколонэктомия с наложением трансверзносигмоанастомоза.
При раке сигмовидной кишки — резекция сигмовидной кишки.
При неудалимой опухоли или отдаленных метастазах — паллиативные операции с целью предупреждения осложнений (кишечная непроходимость, кровотечение): наложение илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза, двуствольной илео- или колостомы.
Видыопераций прираке прямойкишки.
При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии менее 7 см от края заднего прохода в любой стадии заболевания (вне зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли) — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса).
Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7-12 см от края заднего прохода.
Передняя резекция прямой кишки производится при опухолях верхнеампуллярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10-12 см от края заднего прохода.
При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии.
Комбинированноелечение.
Дооперационная радиотерапия рака прямой кишки снижает биологическую активность опухоли, уменьшает ее метастазирование и количество послеоперационных рецидивов в зоне оперативного вмешательства.
Роль химиотерапии в лечении рака толстой кишки до конца не изучена.
Прогноз.
Общая10-летняя выживаемостьсоставляет45% и за последние годы существенноизменилась.При раке, ограниченномслизистойоболочкой(часто выявляютпри проведениипробы на скрытуюкровь или приколоноскопии), выживаемостьсоставляет80-90%; при опухолях, ограниченныхрегиональнымилимфатическимузлами, — 50-60%. Основныефакторы, влияющиена прогнозхирургическоголечения ракатолстой кишки: распространенностьопухоли поокружностикишечной стенки, глубина прорастания, анатомическоеи гистологическоестроение опухоли, регионарноеи отдаленноеметастазирование.
Послерезекции печенипо поводуизолированныхметастазов5-летняя выживаемостьсоставляет25%. После резекциилегких по поводуизолированныхметастазов5-летняя выживаемостьсоставляет20%.
Использованнаялитература.
Классификация злокачественных опухолей. Издание четвертое, дополненное, исправленное.
З. Маржатка. Практическая гастроэнтерология, Прага, 1967 год
Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students, 7th Edition, 1993
Хирургия, руководство для врачей и студентов, под редакцией В.С. Савельева. Геоэтар медицина, 1997 год.
Marie E. Wood, Paul Bunn. Heamatology/Oncology Secrets, 1994 by Hanley and Belfus, Inc.