Омскаягосударственная медицинская академия
Кафедра фтизиатрии ифтизиохирургии
Зав. кафедрой– проф. ЛысовА.В.
Ассистент – ИвановаО.Г
Историяболезни
А-ваРафаэля (13 лет)
Куратор Киреев А.С.
Педиатрический факультет
628 группа
ОМСК – 2003
Общие сведения.
1. ФИО: А-овРафаэль
2. Дата поступления в клинику: 08.11.2002
3. Возраст: 13 лет (26.10.89 г)
4. Пол: мужской
5. Родители
Мать сведений нет, находится в розыске
Отец сведений нет
Опекун:родная тетя
6. Место жительства: г.Омск,
7. Диагноз при поступлении в клинику:
Первичныйтуберкулезный комплекс левосторонний в стадии инфильтрации I гр. А.
8. Клинический диагноз:
Первичныйтуберкулезный комплекс левосторонний в стадии инфильтрации I гр. А.
9. Осложнения основного диагноза: отсутствуют
10. Сопутствующие заболевания:
10.01.2003Жалобы при поступлении
Слабость,утомляемость, недомогание.
Жалобы на момент осмотра
Слабость,недомогание, головные боли, носовые кровотечения.
Эпидемиологический анамнез
Непосредственныйконтакт с больным туберкулезом отрицает, однако, возможно, что контакт могпроизойти до опекунства, когда ребенок длительное время проживал среди лиц асоциальногоповедения.
Anamnesis morbi
После оформления опекунства в октябре 2002 года в поликлинике быловыявлена положительная реакция Манту (17 мм), по поводу чего ребенок былобследован в противотуберкулезном диспансере №1. На рентгенограмме и томограмме органов грудной клетки от01.11.2003 – слева за I ребром обнаруженочаг затемнения; в парааортальной группе увеличенные внутригрудные лимфоузлы.Эти данные послужили основанием для госпитализации больного. Сам ребенок вылечитьсяжелает.
Anamnesis vitae
Сведений мало,амбулаторная карточка утеряна. Обучаетсяв 6-ом классе. Из перенесенных заболеваний ребенок отмечает заболевания ушей в возрасте7-8 лет, других заболеваний не помнит.
Сейчас проживает стетей. У тети еще 3-ое детей: сын 19-ти лет сейчас служит в армии, две дочери –14 и 10 лет. Живут в 3-х комнатной квартире, материальные условия оставляютжелать лучшего, бытовые условия удовлетворительные.
Status praesens
Состояниеудовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложениеправильное, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.Питания удовлетворительного. Рост – 152 см, масса тела – 44 кг.
Мышцы нормотрофичны,развиты симметрично, при пальпации безболезненны.
Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах, подчелюстные и паховые, не увеличены(размером 0,3-0,5 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.
Исследование органов дыхания.
Носовоедыхание свободное, болезненности в области корня носа и придаточных пазух неотмечается. Кашля и мокроты нет.
Грудная клетка правильной формы,нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания.Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный.При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание насимметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии отмечаетсянекоторое притупления легочного звука слева над лопаткой, в остальных участкахзвук симметричный, легочный.
Нижние границы легких
Слева
Справа
Средне-ключичная линия
VI ребро
Средняя подмышечная линия
VШ ребро
VII ребро
Лопаточная линия
X ребро
X ребро
Подвижность нижних краев – 3 см. Приаускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание.Побочных дыхательных шумов нет.
Исследование органов кровообращения.
При осмотре области сердца деформаций груднойклетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри отсреднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого краягрудины, левая – совпадает сверхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя – второе межреберье. Приаускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечныешумы не прослушиваются.
Пульс на лучевыхартериях одинаковый, ритмичный, частота– 68 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная.
Исследование органов пищеварения.
Полость рта: губырозовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренновлажный, покрыт белым налётом.
Живот при осмотреобычных размеров, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиванийнет.
При пальпации животмягкий, безболезненный.
Печень при пальпациимягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный, невыступает из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9-9-7 см.
Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно5×8 см, не пальпируется.
Симптомы раздражениябрюшины отрицательные.
Исследование почек, мочевого пузыря.
Почки непальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеихсторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, непальпируется. Физиологические отправления без изменений.
Исследование нервной системы.
Больнойлегко идет на контакт, на вопросы отвечает полно, без задержек. Сон обычный.
Лабораторные данные
Общий анализ крови (19.11.2002)
Гемоглобин… 119 г/л
Эритроциты... 4,0∙1012/л
Лейкоциты… … 7,2∙109/л
Абсолютное число лимфоцитов 1368 в 1 мкл
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците– 29 ПГ
СОЭ… … 9 мм/ч
Лейкоцитарная формула
Базофилы
Эозинофилы
Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Миелоциты Юные Палочкоядерные
Сегментоядерные Границы 0-1 2-4 0-3 3-5 51-67 20-25 4-8 Найдено при исследовании
4
66
19
11
Общий анализ мочи (19.01.2003)
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция – кислая
Плотность – 1020
Белок — отрицательно
Сахар - отрицательно
Билирубин - отрицательно
При микроскопическомисследовании:
Эпителиальные клетки единичные вполе зрения
Лейкоциты 1-2-2 в поле зрения
Слизь ++в поле зрения
Кровь на маркеры гепатитов В и С (20.11.2002)
Маркеры гепатитов необнаружены
20.11.2002(22.11.2002, 25.11.2002)
Промывные водыжелудка на кислотоустойчивые бактерии
Бактериоскопия – не обнаружены
Метод флотации – не обнаружены
22.11.2002(25.11.2002)
Моча накислотоустойчивые бактерии
Бактериоскопия – не обнаружены
Метод флотации – не обнаружены
Биохимический анализ крови (20.01.2003)
Билирубинобщий 7,9 мкмоль/л
прямой 0,8 мкмоль/л
непрямой 7,1 мкмоль/л
АлАТ 16,4 У/л
АсАТ 29,8У/л
Общий белок 67,2г/л
Альбумин 46г/л
Глобулины 31 %
Тимоловая проба 1,0Ед
Сулемоваяпроба 2,1 мл
Формоловая отрицательная
Кадмиевая отрицательная
Триглицериды 0,54ммоль/л
Сиаловая кислота 0,15оп.ед.
Холестерин 2,7ммоль/л
Сахар крови 4,1ммоль/л
ß-липопротеиды 4,2ммоль/л
09.12.2002Рентгенограмма органов грудной клетки
На рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции патологии состороны костно-суставной системы и мягких тканей не выявлено. Положение и формадиафрагмы обычное. Легочные поля симметричные. В правом легком патологическихочагов не выявлено, легочный рисунок сохранен. В левом легком в проекции верхнеголегочного поля в корневой зоне определяется единичный очаг среднейинтенсивности затемнения, гомогенный, округлой формы, размером 6 мм, связанный «дорожкой» с корнем легкого. Легочныйрисунок слева так же сохранен, вокруг очага не изменен.
Корни легкого в обычном положении, несколько расширены, структураоднородная, правильной формы, контуры нечеткие. Тень увеличенных лимфоузловотсутствует.
Смещения органов средостения нет. Форма и размеры сердца не изменены.
ЭКГ(6.12.2002)
ЭОС не отклонена. Синусовый ритм с частотой 71-79 в минуту.Патологических нагрузок не выявлено.
Консультацияокулиста (19.11.2002)
Глазной патологии не выявлено
Невропатолог(27.11.2002)
Жалоб нет. Неврологической патологии не выявлено.
Стоматолог(13.11.2003)
Зубы санированы.
Диагноз:Первичный туберкулезный комплекс левостороннийв стадии инфильтрации
Обоснование диагноза
Впользу диагноза «Первичный туберкулезный комплекс левосторонний в стадиюинфильтрации» говорят такие данные, как:
· возможностьконтакта с больным с туберкулезом, так как до опекунства ребенок жил среди лицс асоциальным поведением;
· жалобына слабость, утомляемость, недомогание, головную боль, носовые кровотечение;
· данныеобъективного обследования – укорочение перкуторного звука в левой надлопаточнойобласти;
· положительнаяреакция Манту (17 мм) в октябре 2002 года;
· данныерентгенограммы и томограммы органов грудной клетки;
Общие принципылечения туберкулеза
Основнойметод лечения — это химиотерапия. Современные противотуберкулезные препаратыуспешно действуют как при начальных, так и при распространенных формахтуберкулеза, обеспечивая стойкое излечение подавляющего большинства больных. С учетом эффективности все антибактериальныесредства разделены на три группы. Кпервой группе относятся наиболее эффективные: изониазид и рифампицин, вторуюгруппу составляют препараты средней эффективности: этамбутол, стрептомицин,протионамид, пиразинамид, циклосерин, канамицин, виомицин. В третью группувключены ПАСК и тибон — препараты умеренной эффективности.
Лечениедолжно быть комплексным, длительным, непрерывным, этапным. Комплексное лечениепредусматривает одновременное назначение от двух до четырех химиопрепаратов длявоздействия на бактерии с различной чувствительностью к медикаментам и дляпредупреждения лекарственной устойчивости у микобактерий. Длительность основного курса лечениявпервые выявленных составляет 9-12 месяцев (в ранних стадиях туберкулеза можетбыть сокращен до 6-9 месяцев). Непрерывность приема химиопрепаратов напротяжении основного курса лечения необходима для подавления способностимикобактерий к размножению. Основной курс химиотерапии можно разделить на дваэтапа: интенсивное лечение в условиях стационара с целью быстрой ликвидацииострых проявлений заболеваний и проведение лечения в санатории, затемамбулаторно.
Длякаждого больного в зависимости от клинического проявления и распространенностипроцесса подбирается соответствующая схема лечения. Она может быть изменена,если обнаруживается лекарственная устойчивость у микобактерий к тому или иномупрепарату или не устраняются побочные реакции организма. Кроме того, для ускорения обратного развитиявоспаления, т.е. его подавления, в комплекс лечения включают средства,стимулирующие иммунитет (левамизол, этимизол, метилурацил и др.);предупреждающие развитие соединительной ткани, т.е. склерозирование в областипроцесса (пирогенал, лидаза, преднизолон, туберкулин), увеличивающиесопротивляемость ткани к поражению, т.н. антиоксиданты (токоферол, тиосульфатнатрия).
Широкоприменяются в лечении туберкулеза также противоаллергические препараты,витамины и другие симптоматические средства: жаропонижающие, отхаркивающие,средства для улучшения функций сердечно-сосудистой системы,кровоостанавливающие средства и другие, кислородная терапия. При выпотном плеврите, если замедлены темпырассасывания, показано удаление жидкости. При гнойном туберкулезном плевритесистематическое удаление гноя из плевральной полости с одновременным еепромыванием и введением лекарственных средств. Промежуточноеместо между терапевтическими и хирургическими методами лечения занимает такназываемая коллапсотерапия: введение воздуха в плевральную полость (искусственныйпневмоторакс) и в брюшную полость (пневмоперитонеум). Коллапсотерапияприменяется для лечения больных с выраженными ипфильтративными изменениями влегких и полостях распада, при легочном кровохаркапьи и кровотечении, прилекарственной устойчивости микобактерий.
Хирургическиеметоды лечения туберкулеза применяются ограниченно, что объясняетсяневозможностью оперативно удалить все очаги. Хирургическое вмешательство обычнопри фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, реже — при туберкулеме. У детейпроизводится удаление изолированных и множественных казеозно-некротическихвнутригрудных лимфатических узлов. Для лечения больных с внелегочнымилокализациями туберкулеза делают экономную резекцию пораженного органа, удаляюткаверны и секвестры (омертвевшие ткани кости). Осуществляют такжекостно-пластические операции.
План лечения больного
1. Этиотропная терапия.
Изониазидв дозе 10 мг/кг/сут
Rp. Isoniazidi 0,2
Dtd № 20 intab.
S. По 2 таблетки на приемутром за 30 минут до еды 1 раз в день.
Рифампицинв дозе 10 мг/кг/сут
Rp. Rifampicini 0,15
Dtd №30in caps.
S. По 3 капсулы за приемутром за 2 часа до еды 1 раз в день.
Стрептомицинв дозе 20 мг/кг/сут
Rp. Streptomycini sulfatis 1,0
Dtd №10
S. Содержимое флакона развести в 4 мл изотоническогораствора, вводить по 3,5 мл 1 раз в день внутримышечно в 11-00.
Продолжительности этиотропной терапии дляизониазида 6 месяцев, для рифампицина 2 месяца, для стрептомицина 2 месяца.Через 2 месяца в лечение добавить этамбутол в дозе 20 мг/кг/сут на 4 месяца.
Rp.Ethambutoli 0,4
Dtd № 100 in tab.
S. По 2 таблетки на прием после завтрака 1 раз в день.
2.Патогенетическая терапия
А.Витаминотерапия
ВитаминЕ в дозе 50 мг в сутки
Rp. Тосоpheroliасеtatis 0,2
Dtd № 10 in caps.
S. По 1 касуле на прием 1 раз в 2 дня.
ВитаминВ12 в дозе 100 мг в сутки
Rр.: Sol. Суаnосоbаlаmini 0, 01% 1 ml
D.t.d. N. 10 in ampull.
S.По 1 мл внутримышечно 1 раз в день.
Б. Гептопротекторы
Эссенциале
Rp. Caps. «Еssentialе» №100
D.S По2 капсулы на прием 3 раза в день.
В. Гипосенсибилизирующая терапия
Диазолин
Rp. Diazolini 0,05
Dtd № 20 in tabl.
S.По 1 таблетке на прием 2 раза в день.
Прогноз
Прогноз для жизни и для выздоровления благоприятный.
Группадиспансерного учета I.Используемая литература.
1. «Туберкулез» Перельман, Корякин, Протопопова.Издательство «Медицина» Москва, 1990 год.
2. http://www.debryansk.ru/~dzint/library/tbc/
3. http://www.udpark.ru/