Этотфайл взят изколлекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail:medinfo@mail.admiral.ru
ormedreferats@usa.net
orpazufu@altern.org
FidoNet2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
ВMedinfo для вас самаябольшая русскаяколлекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Сибирскийгосударственныймедицинскийуниверситет
Кафедраоториноларингологии
Заведующийкафедрой:
академикРАМТН, профессор КрасильниковЮ. И.
ОТОГЕННЫЙМЕНИНГИТ: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙДИАГНОЗ С ДРУГИМИМЕНИНГИТАМИ
Студент: Савюк В.Я.
Факультет: ЛПФ
Курс: IV
Группа: 1312
Ассистент: Шилов М. В.
Томск--- 1997 г.
Источникомгнойного отогенногоменингитаявляется чащевсего
хроническоеи реже остроевоспалениесреднего уха.Различают
лабиринтогенныеи тимпанногенныеменингиты. Впервом случае
воспалительныйпроцесс распространяетсяиз среднегоуха во
внутреннее, а из последнегово внутреннийслуховой проход--- в
субарахноидальныепространства.Вовлечениев процесс лабиринта
клиническипроявляетсяотсутствиемслуха и калорическихреакций и
требуетособого внимания, так как оночасто служитпредвестником
возможногоменингита.Тимпаногенныйпуть распространенияинфекции
основанна наличиищелей в tegmen tympani иantri с
учетоместественныхотверстий дляпрохождениякровеносныхсосудов.
Значительнуюроль играютвновь образованныесообщения междуполостью
среднегоуха и мозговымиоболочкамивследствиеразрушения
патологическимпроцессомкостей.
Клиникаотогенногоменингита — это клиникаразлитогогнойного
менингита, особенностьже — в этиологиии патогенезе.Другое
названиеэтого заболевания--- лептоменингит, т.е. воспалениемягкой
ипаутинноймозговых оболочек.
Выделяютпять форм отогенныхменингитов:
молниеносная--- больные погибаютв течение 1--3 дней, особенностью
этойформы являетсябыстрое появлениесимптомов впервые дни
возникновениявоспалительногопроцесса всреднем ухе, видимо, в этих
ситуацияхимеет местогематогенныйпуть распространенияинфекции, что
обусловливаетостроту и тяжестьтечения заболевания;
отогенныеменингиты, вызванныепневмококком--- тяжелая форма;
менингитыв комбинациис другимивнутричерепнымиосложнениями;
послеоперационныеменингиты;
рецидивирующие.
Самымранним и частымсимптомомслужит
интенсивнаяголовная боль.Причина ее — повышениевнутричерепного
давления, растяжениетвердой мозговойоболочки ираздражение
окончанийтройничногонерва. Головнаяболь усиливаетсяпри любом
внешнемраздражении--- тактильном, зрительном, слуховом. Поэтому
больномуследует создатьусловия максимальногопокоя, исключающего
такиераздражители.Больного беспокояттошнота и рвота, не связанные
сприемом пищи, т.е. центральногогенеза. Рвотаобъясняется
раздражениемядер n. vagus.
Общеесостояниебольного оченьтяжелое. В болеепоздних стадиях
наступаетпомутнениесознания, переходящеев бред. Больныечаще лежат
набоку с согнутыминогами и запрокинутойголовой (поза
, или ). Температуратела
достигает$39-40^ circ C$ и выше. Пульсучащенный.
Кардинальнымдля постановкидиагноза служатменингеальныесимптомы:
ригидностьзатылочныхмышц, симптомКернига, симптомыБрудзинскогои
др.В периферическойкрови определяетсянейтрофильныйлейкоцитозс
резкимсдвигом влево, превышающий$(20-25) cdot 10^ 9 $/л, и
увеличеннаяСОЭ до 40--60 мм вчас.
Большуюценность длядиагностикиимеет исследованиеспинномозговой
жидкости.Для гнойногоменингитахарактерноповышенноедавление
ликвора, который можетвытекать струей(в норме онавытекает изиглы
соскоростью 60капель в минуту, давление поманометру150--200 мм
вод.ст.).Спинномозговаяжидкость становитсямутной, иногдагнойной.
Увеличиваетсяколичествоклеточныхэлементов (внорме 3--6 клетокв
1мкл), если клетокбольше 200-300, тоэто менингитгнойный. При
менингитеможет бытьбольшой плеоцитоз(повышенноесодержание
клеточныхэлементов вспинномозговойжидкости), достигающееиногда
тысячи даже десятковтысяч в 1 мкл, всегда преобладаютнейтрофилы.
Повышаетсятакже содержаниебелка (нормадо 0,66 г/л). Положительными
становятсяреакции Нонне-Апельтаи Панди. Содержаниесахара и
хлоридовснижается(норма сахара2,5--4,2 ммоль/л, хлоридов118--132
ммоль/л).
Микробиологическоеисследованиеликвора позволяетобнаружить
возбудителя, облегчает выборсоответствующегоантибиотика.
Течениеи исход отогенногоменингитазависят отхарактерапроцесса в
среднемухе. При остромвоспалениисреднего ухазаболеваниепротекает
тяжелои дает значительноболее высокийпроцент летальности, чем при
хроническомвоспалениисреднего уха.При менингите, возникающемв
процессеобостренияхроническогоотита, головнаяболь нередко
появляетсязадолго довоспаленияоболочек. Температурау большинства
больныхне бывает выше$38^ circ C$, иногда онадержится на
субфебрильныхцифрах, наблюдаетсятакже рвота, но при этомнадо
учитыватьвозможностьлабиринтита, который тожепротекает срвотой.
Приотогенномгнойном менингитев первую очередьпоражаютсяоболочки
основаниямозга и заднейчерепной ямки, поэтому ригидностьмышц
затылкапоявляетсяраньше, чемсимптом Кернига, и в первые дни
болезнипревалируетнад другимименингеальнымисимптомами.В клинике
отогенногоменингитанередко имеютместо, кромеменингеального
синдрома, и очаговыесимптомы, которыеобъясняютсясопутствующей
иногдагидроцефалией, образованиемограниченныхсубарахноидальных
гнойныхочагов вследствиеосумкованияих и, наконец, переходом
воспалительногопроцесса навыпуклую поверхностьмозга (афазии,
парезы).
Диагностикаотогенногоменингитастроится натщательнособранном
анамнезеи обязательномоториноларингологическомобследованиикаждого
больногос менингеальнымсиндромом. Прималейшем подозрениина
воспалительныйвнутричерепнойпроцесс необходимопроизводить
рентгенологическоеисследованиепридаточныхпазух носа дажепри
отсутствиириноскопическихизменений, таккак синуитычасто протекают
латентно, а нелеченныесинуиты и отитымогут привестик развитию
церебральныхлептоменингитов.
Дифференциальныйдиагноз отогенногоразлитогогнойного менингита
проводитсяс туберкулезным, эпидемическимцереброспинальным
менингитоми серознымвирусным менингитом.
Туберкулезныйменингит чащевстречаетсяу детей, имеетболее вялоеи
медленноетечение, сочетаетсяс туберкулезнымпоражениемдругих
органов.Туберкулезныйменингит — серозный. Всвязи с этим
спинномозговаяжидкость прозрачная, количествоклеток 100--500,
иногда1000--2000 в 1 мкл, преобладаютлимфоциты — до 80 %.
Содержаниесахара снижено.В 75 % случаев при
отстаиванииспинномозговойжидкости втечение 24--48 часоввыпадает
нежнаяфибриноваяпленка в видесетки, в петляхкоторой обнаруживают
туберкулезныепалочки. Темне менее диагностикау лиц, страдающих
одновременнотуберкулезоми гнойным среднимотитом, несомненно, очень
сложная.Наряду с типичнойкартинойтуберкулезногоменингита, вего
течениеотмечаютсязначительныеотклонения, которые могутбыть
источникомдиагностическихошибок. Этиотклонениявыражаются, главным
образом, в остром началепроцесса, в егорезко выраженныхклинических
проявленияхи в преобладаниинейтрофиловв спинномозговойжидкости. В
подобныхслучаях, еслиони сопровождаютсяхроническимсредним отитом,
вполневозможны ошибкив диагностике.Такая ошибкаприводит ктому,
чтохирурги принимаютбесполезное, а порой дажевредное длябольного
оперативноевмешательство.
Эпидемическийцереброспинальныйменингит обычногнойный, он
характеризуетсябурным началоми подтверждаетсяобнаружениемв
спинномозговойжидкостименингококков.Характернапетехиальнаясыпь
накоже. Менингококковомуменингиту частопредшествуеткатар верхних
дыхательныхпутей. Диагнозпомогает поставитьи учет эпидемической
обстановки.
Чтоже касаетсясерозногоменингита какосложненияпри гриппе и
другихинфекционныхзаболеваниях, то здесь следуетучитывать
эпидемическуюобстановку, клиническоепроявлениеострого
респираторноговирусногозаболеванияи, конечно, характер
спинномозговойжидкости, вкоторой плеоцитоз(обычно лимфоцитарный)
непревышает200--300 в 1 мкл, содержаниесахара в норме.
Неврологическаясимптоматикаобычно регрессируетв относительно
короткийсрок.
ВайнштейнИ. Г., ГращенковН. И. Менингиты.М.: Медицина,1962. Стр.
73--86.
МенякинР. П. К дифференциальнойдиагностикеотогенногои
туберкулезногоменингита.Сборник научныхтрудов владивостокского
медицинскогоинститута.1965. Т. 3. Стр. 159--161.
СолдатовИ. Б. Лекции пооториноларингологии: Учебн. пособие.М.:
Медицина,1994. Стр. 92--94.
МухамеджановН. З. Диагностикаи лечениецеребральныхлептоменингитов
риносинусогенногогенеза. Медицинскийжурнал Узбекистана. No 5,
1987. Стр. 47--49.легавой>ружейногокурка>