СеверныйГосударственныйМедицинскийУниверситет
Кафедрагоспитальнойтерапии
Зав.кафедрой: проф. МартюшовС.И.
Преподаватель: Обухова И.В.
Клиническаяистория болезни
УспасскихОлега Владимировича,41 год
Клиническийдиагноз:
Основноезаболевание: множественнаямиелома, диффузно-узловаяформа, IIIастадия.
Осложненияосновногозаболевания: патологическиекомпрессионныепереломы L2-L4позвонков.
Сопутствующиезаболевания: хроническийатрофическийгастрит
Выполнил: студент 10 группы
V курсалечебногофакультета
Юрков И.С.
Архангельск2002
Паспортныеданные
Ф.И.О. пациента– УспасскихОлег Владимирович
Возраст –41 год (1.07.1961)
Адрес местажительства– г. Северодвинск, ул. Макаренко5 — 432
Семейноеположение –холост
Профессия– слесарь-монтажник(инвалид Iгруппы)Датагоспитализации– 2.09.2002
Жалобыпри поступлении
При поступлениипациент предъявляетжалобы на постоянные, тупые боли, ноющего характерав поясничнойобласти, умереннойинтенсивности, не иррадиирующие, усиливающиесяпри ходьбе ифизическойнагрузке.
Anamnesis morbi
Пациентсчитает себябольным с мая2002 года, когдавпервые возниклиболи в поясничнойобласти, заставившиеобратится вполиклинику.При обследовании- в миелограмме количествоплазматическихклеток 13%. Выявлены- синдром костнойпатологии –патологическиекомпрессионныепереломы L2-L4 позвонков, деструкцияребер, синдромбелковой патологии.Положительнаяреакция наМ-протеин,–глобулины–52,0%, общий белок– 127г/л. Проведено2 курса химиотерапии– в июне “М2”курс, в июле сдоксарубициноми циклофосфаном, на фоне проводимойтерапии отмеченоулучшениеобщего состояния, но сохранялсясиндром белковойпатологии(белок 118г/л).В июле 2002г. присвоенаI группаинвалидности.Настоящаягоспитализацияплановая, цельюкоторой является3 курс химиотерапии.
Anamnesis vitae
УспасскихОлег Владимировичродился 1 июля1961 года в г.СеверодвинскАрхангельскойобласти. Единственныйребенок в семье.В умственноми физическомразвитии отсверстниковне отставал.В школу пошелс 7 лет. По окончаниишколы поступилв строительныйтехникум, которыйзакончил в 1979году, получивспециальностьслесарь-монтажник.Работал вг.Северодвинск.
Материальнообеспечен.Проживает вблагоустроеннойквартире.
Курит с 15 лет, в среднем попачке в день.
Гепатит, туберкулез, венерическиеболезни отрицает.Аллергологическийанамнез безособенностей.Наследственностьпо заболеваниямкрови не отягощена.Гемотрансфузияв 1978 году в связис отрывом трехпальцев левойруки при разрывепатрона.
Status praesens objectivus
Состояниебольного среднейстепени тяжести.Положениеактивное. Сознаниеясное, на вопросыбольной реагируетадекватно, речьчеткая, правильная.Выражение лицаспокойное, худощавоготелосложения, пониженногопитания. Конституционныйтип преимущественноастенический.Рост – 175 см., вес– 60 кг. Видимыеслизистые иконъюнктивынормальнойокраски, пониженнойвлажности. Кожанормальнойокраски, умеренновлажная, теплаяна ощупь. Патологическойсыпи, кровоизлияний, следов расчесовнет. Эластичностькожи не снижена, волосы и ногтибез патологическихизменений.Подкожнаяклетчаткаразвита слабо.Отеков нет.
Лимфатическая система: Подчелюстные, шейные, подмышечные, кубитальные, паховые лимфоузлыне увеличены, безболезненны, не спаянны сподлежащимитканями.
Костно-мышечнаясистема: Развитадостаточно, соответственновозрасту иполу, безболезненнаяпри пальпации.Суставы обычнойконфигурации, объем пассивныхи активныхдвижений сохраненв полном объеме.Отмечаетсясглаженностьпоясничноголордоза инезначительныйсколиоз грудногоотдела позвоночника.
Органы дыхания: Грудная клеткацилиндрическойформы, симметрична, обе половиныодинаковоучаствуют вакте дыханияс частотой 17 вминуту. Дыханиеритмичное, умереннойглубины, смешанноготипа. Межреберныепромежутки, над- и подключичныеямки хорошовыражены, безболезненныпри пальпации.
При пальпациигрудная клеткабезболезненна, резистентна, голосовоедрожание умереннойсилы, одинаковопроводитсяна симметричныхучастках груднойклетки.
Над всейповерхностьюлегких присравнительнойперкуссиивыслушиваетсяясный легочнойзвук.
Границы легкихрасположены:
ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА
ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ
ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ
СПЕРЕДИ
На 1,5 см от верхнего края ключицы.
На 2 см от верхнего края ключицы.
СЗАДИ
На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
НИЖНЯЯ ГРАНИЦА
ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ
ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ
Окологрудинная
Среднеключичная
Переднеподмышечная
Среднеподмышечная
Заднеподмышечная
Лопаточная
Паравертебральная
5 м/р
6 м/р
7 м/р
8 м/р
9 м/р
10 м/р
остистый отросток 11 грудного позвонка.
остистый отросток 11 грудного позвонка.
7 м/р
8 м/р
9 м/р
10 м/р остистый отросток 11 грудного позвонка.
Подвижностьнижних легочныхкраев по среднейподмышечнойлинии в сумме6 см.
Приаускультациинад всей поверхностьюлегких выслушиваетсявезикулярноедыхание. В областибифуркациитрахеи — бронхиальноедыхание. Патологическиххрипов, крепитации, шума тренияплевры невыслушивается.
Сердечно-сосудистаясистема: При визуальномосмотре предсердечнойобласти сердечныйгорб не обнаружен.Видимой пульсациив области сердца, подложечнойобласти, яремнойямки не выявляется.При пальпацииверхушечныйтолчок расположенв 5 межреберьена 2 см кнутриот среднеключичнойлинии, ограниченный, средней высоты, умеренной силы.Симптом «кошачьегомурлыкания»не определяется.При перкуссииграницы относительнойтупости сердцаопределяются:
Правая- 4 межреберьена 1 см кнаружиот правого краягрудины;
Верхняя- в 3 межреберьепо окологрудиннойлинии слева;
Левая- в 5 межреберьена 1 см внутрьот левой среднеключичнойлинии.
Приаускультациисердечнаядеятельностьритмичная, тонысердца ясные.Патологическихтонов не выявлено.Шумы сердцаотсутствуют.Пульс симметричныйна обеих лучевыхартериях, ритмичный, с частотой 78ударов в минуту, среднего наполненияи напряжения.Дефицита пульсанет. Артериальноедавление: систолическое- 110 мм. рт. ст.; диастолическое- 70 мм. рт.
Пищеварительнаясистема: При осмотреполости ртасостояние зубовудовлетворительное.Язык сухой, укорня обложенбелым налетом.Живот округлойформы, симметричен, передняя стенкаживота принимаетучастие в актедыхания. Приповерхностнойпальпации животмягкий, безболезненный, защитногонапряжениямышц переднейбрюшной стенкине определяется.Симптом Щеткина– Блюмбергаотрицательный.При глубокойпальпации поОбразцову –Василенко-Стражеско влевой паховойобласти пальпируетсясигмовиднаякишка на протяжении15 см, в виде гладкого, эластичногоцилиндра, толщиной1,5-2 см, подвижного, безболезненного, не урчащего.В правой паховойобласти пальпируетсяслепая кишкав виде умереннонапряженногоцилиндра, толщиной2-3 см подвижного, безболезненного, слабо урчащего.Остальныеучастки (восходящим, нисходящийотдел кишечника, поперечно-ободочнуюкишку), селезенкупропальпироватьне удалось.Печень не выступаетиз-под краяреберной дуги, край ее мягкий, ровный, гладкий, при пальпациибезболезненный.Размеры печенипо Курлову9-8-7 см.
Мочеполоваясистема: Симптомпоколачиванияотрицательныйс обеих сторон.Мочеиспусканиебезболезненно, свободно. Дневнойдиурез преобладаетнад ночным.
Эндокриннаясистема: Щитовиднаяжелеза пальпируетсяв виде мягкогобезболезненногоэластичноготяжа. Не увеличена, признаковузлообразованияне выявлено.
Предварительныйдиагноз
На основаниианамнеза жизнии настоящегозаболевания(данные миелограммыи рентгенологическихисследованийот мая 2002 года)можно поставитьследующийпредварительныйдиагноз: множественнаямиелома, диффузно-узловаяформа, IIIастадия. Патологические компрессионныепереломы L2-L4позвонков.
Планобследования
Развернутый анализ крови с тромбоцитами
Общий анализ мочи
Кровь на сахар
Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, общий кальций, ионизированный кальций, ЛДГ, АСТ/АЛТ, билирубин
Анализ крови на общий белок, альбумины.
Коагулограмма, ПТИ, фибриноген
Электрокардиограмма
Моча на белок Бенс-Джонса
Проба Реберга, Зимницкого
Лабораторныеи дополнительныеметоды исследования
Общий анализ крови от 2.09.2002: лейкоциты – 4,1*10, эритроциты – 3,41*10 ,
гемоглобин– 109г/л, гематокрит– 0,316, тромбоциты– 263*10, юные – 1, палочкоядерные– 2, сегментоядерные– 39, эозинофилы– 5, базофилы –1, моноциты –15, лимфоциты –37, СОЭ – 62мм/ч
Общий анализ мочи от 3.09.2002: цвет – желтый, кислая, удельный вес – 1021, прозрачная, белок – отрицательный, плоский эпителий – един., лейкоциты – 0-1 в п/з.
Биохимический анализ крови от 3.09.2002: мочевина – 4,6м/л, креатинин – 0,08м/л, Ca – 1,98м/л, Ca- 0,58м/л, ЛДГ – 245 u.e., АСТ/АЛТ – 28/20 u.e., билирубин – 10,2 мкм/л.
Сахар крови от 3.09.2002 — 4,79м/л
Анализ крови на белок от 3.09.2002: общий белок – 123 г/л, альбумины – 32,0 г/л.
ЭКГ от 3.09.2002: P – 0,10, PQ – 0,14, QRS – 0,08, QT – 0,38, ЧСС – 80 в мин.
Заключение: ритм синусовый, ЧСС- 80 в минуту, электрическаяось не отклонена.
7. ФГДС от9.09.2002: пищеводпроходим. Кардиясмыкается неполностью.Желудок расправляется.В просветеслизь. Слизистаяяркая, сосудистыйрисунок подчеркнут.Привратникпроходим. Луковицадвенадцатиперстнойкишки деформирована.Слизистаяскладок отечна, гиперемирована.В ДПК отек, гиперемияслизистой.Заключение: хроническийгастрит с атрофией.Деформациялуковицы ДПК.Бульбит. Дуоденит.
Дифференциальныйдиагноз
Ведущимклиническимсиндромом унашего пациентаявляется синдромкостной патологии, который иобусловливаетжалобы, предъявляемыепациентом.
На основанииданных, полученныхпри анализежалоб пациента(боли в поясничнойобласти), анамнезаболезни (количествоплазмоцитовв миелограмме 13%, рентгенологическоеисследование– данные заочаги остеолизав поясничныхпозвонках, деструкцияребер), объективногосостояния(сглаженностьпоясничноголордоза), лабораторныхметодов исследования(лейкопения, умереннаяанемия, незначительнаятромбоцитопения, наличие юныхформ нейтрофилов, лимфоцитоз, ускоренноеСОЭ, незначительнаяферментемия, повышенноесодержаниеобщего белкаи альбуминовв крови) можнозаподозритьу нашего пациентаналичие следующихзаболеваний:1) системныйостепороз; 2)первичныйгиперпаратиреоз;3) множественнаямиелома (диффузно-узловаяформа).
Дифференциальнаядиагностикасистемногоостеопорозаи множественноймиеломы
результаты
Диффузно-узловая
форма ММ Системный остеопороз Клин. анализы
СОЭ , реже
Белок в моче есть
Реакция на белок
Бенс-Джонса – полож.
Отсутствие
Отрицательная Биохим. анализы
Белок в крови; реже
Белковые фракции;
чаще -фракция; реже
Кальций крови ; реже
Фосфор крови
Щелочная фосфатаза
Кальций в моче; реже
; (крайне редко)
; реже
; реже
; реже Стернальная пункция
количество плазмоцитов
и ретикулоцитов Без патологии
Иммунофлюоресцен-
ция с моноклон. АТ
один из иммуноглобули-
нов Без патологии
Дифференциальнаядиагностикапервичногогиперпаратиреозаи ММ
Миеломная болезнь Гиперпаратиреоз Локализация боли
Чаще поражается позвоноч-
ник, реже — ребра
Чаще трубчатые кости,
реже позвоночник Походка Изменена не значительно
Значительно изменена
(«утиная») Клин. анализы
СОЭ; реже
Белок в моче есть
Р-ция на белок Бенс-Джонса
— положит.
СОЭ
Отсутствие
Отрицательный Биохим. анализы
Белок в крови; реже
Белковые фракции;
чаще -фракция; реже
Кальций крови ; реже
Фосфор крови
Щелочная фосфатаза
Кальций в моче; реже
Фосфор в моче
Пролин и оксипролин в
моче
паратгормон в крови
значительно
значительно
значительно
значительно
Рентгенография Очаговые изменения Системный остепороз УЗИ
Паращитовидные железы
без патологии Увеличение размеров Стернальная пункция
количество плазмоцитов
и ретикулоцитов Без патологии
— норма; - увеличениеот нормы; - снижение отнормы
Планлечения
Принимаяво вниманиепоставленныйи обоснованныйдиагноз целесообразноназначениеследующеголечения:
Стандартноелечениесостоит в примененииинтермиттирующихкурсов алкилирующихпрепаратов– мелфалана(8 мг/м'), циклофосфамида(200 мг/м' в день), хлорбутина(8 мг/м' в день) всочетании спреднизолоном(25 – 60 мг/м' в день)в течение 4 – 7дней каждые4 – 6 нед. Цитостатическийэффект прииспользованииэтих алкилирующихагентов примерноодинаковый, возможно развитиеперекрестнойрезистентности.При чувствительностик лечению обычнобыстро отмечаютсяуменьшениеболей в костях, снижениегиперкальциемии, повышениеуровня гемоглобинакрови; снижениеуровня сывороточногоМ-компонентапроисходитчерез 4 – 6 недот начала леченияпропорциональноуменьшениюопухолевоймассы. В то жевремя экскрециялегких цепейуменьшаетсяуже в течение1-й недели. С помощьюэтих средствпочти у 60% больныхдостигаетсяснижение уровнясывороточногоМ-компонентаи опухолевыхклеток в 3 раза.Не существуетединого мненияотносительносроков проведениялечения, но, как правило, его продолжаютв течение неменее 1 – 2 летпри условииэффективности.
Кромецитостатическойтерапии, проводятлечение, направленноена предупреждениеосложнений.Для снижения.и профилактикигиперкальциемииприменяютглюкокортикоидыв сочетаниис обильнымпитьем. Дляуменьшенияостеопорозаназначаютпрепаратывитамина D, кальцийи андрогены, для предупрежденияуратной нефропатии– аллопуринолпри достаточнойгидратации.В случае развитияОПН используютплазмаферезвместе с гемодиализом.Плазмаферезможет бытьсредствомвыбора присиндромегипервязкости.Сильные болив костях могутуменьшитьсяпод влияниемлучевой терапии.
Назначенноелечение
Стол №15
Режим общий
Бромгексин 2др * 3 р/день
Фамотидин 20mg * 2 р/день
Преднизолон 4табл * 3 р/день
Амсеран 2mg по схеме 2табл – 2табл – 1табл
Винкристин 2mg в/в струйно
Циклофосфан 1000mg в 200,0 мл 0,9% раствора NaCl в/в капельно
Дневник
12.09.2002
Состояниесредней степенитяжести. Жалобына постоянные, тупые боли, впоясничнойобласти, умереннойинтенсивности, усиливающиесяпри измененииположения тела.Ps – 78 в минуту, удовлетворительногонаполненияи напряжения.АД = 110/70 мм ртст. Дыханиевезикулярное, проводитсяво все отделы.Хрипов нет. ЧДД= 17 в минуту. Тонысердца ясные, ритмичные.Шумов нет. Животмягкий, безболезненный.Мочеиспусканиене нарушено.Проходит третийкурс химиотерапиипо программе“М2”.
13.09.2002
Состояниесредней степенитяжести. Жалобыпрежние. Ps– 76 в минуту, удовлетворительныхсвойств. АД =120/70 мм рт ст.Дыхание везикулярное, хрипов
нет. ЧДД = 17 вминуту. Тонысердца ясные, ритмичные.Шумов нет. Животмягкий, безболезненный.Физиологическиеотправленияв норме. Лечениепрежнее.
16.09.2002
Состояниесредней степенитяжести. Жалобыпрежние. Ps– 81 в минуту, удовлетворительныхсвойств. АД =120/75 мм рт ст.Дыхание везикулярное, хрипов
нет. ЧДД = 17 вминуту. Тонысердца ясные, ритмичные.Шумов нет. Животмягкий, безболезненный.Физиологическиеотправленияв норме. Лечениепрежнее.
17.09.2002
Состояниесредней степенитяжести. Жалобыпрежние. Ps– 79 в минуту, удовлетворительныхсвойств. АД =120/70 мм рт ст.Дыхание везикулярное, хрипов
нет. ЧДД = 18 вминуту. Тонысердца ясные, ритмичные.Шумов нет. Животмягкий, безболезненный.Физиологическиеотправленияв норме. Лечениепрежнее.
Прогноз
При адекватномлечении средняяпродолжительностьжизни у больныхс III стадиеймиеломнойболезни составляет2-3 года. При лечениизаболеваниямегадознойтерапией и трансплантациействоловыхкроветворныхклеток продолжительностьжизни больныхможет увеличиваться.
Литература
Внутренние болезни. 2-ой том. Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. М: ГЭОТАР-МЕД, 2001
В.А. Цыкалов, Ш.Ш. Шотемор и др. Дифференциальная диагностика множественной миеломы и первичного гиперпаратиреоза.// Гематология и трансфузилогия. 1989. — №6 С.48-51
С.Т. Зацепин., С.С. Родионова и др. Дифференциальная диагностика системного остеопороза и миеломной болезни// Ортопедия. 1987. — №11 С.46-49
Алексеев Г.А. Актуальные вопросы диагностики и лечения миеломной болезни// Клин.-мед. 1983. — №5. С. 8-12