Узнать стоимость написания работы
Оставьте заявку, и в течение 5 минут на почту вам станут поступать предложения!
Реферат

Реферат по предмету "Медицина"


Множественная миелома диффузно-узловая форма история болезни

СеверныйГосударственныйМедицинскийУниверситет
Кафедрагоспитальнойтерапии
Зав.кафедрой: проф. МартюшовС.И.
Преподаватель: Обухова И.В.
Клиническаяистория болезни
УспасскихОлега Владимировича,41 год

Клиническийдиагноз:
Основноезаболевание: множественнаямиелома, диффузно-узловаяформа, IIIастадия.
Осложненияосновногозаболевания: патологическиекомпрессионныепереломы L2-L4позвонков.
Сопутствующиезаболевания: хроническийатрофическийгастрит
Выполнил: студент 10 группы
V курсалечебногофакультета
Юрков И.С.
Архангельск2002
Паспортныеданные

Ф.И.О. пациента– УспасскихОлег Владимирович
Возраст –41 год (1.07.1961)
Адрес местажительства– г. Северодвинск, ул. Макаренко5 — 432
Семейноеположение –холост
Профессия– слесарь-монтажник(инвалид Iгруппы)Датагоспитализации– 2.09.2002

Жалобыпри поступлении

При поступлениипациент предъявляетжалобы на постоянные, тупые боли, ноющего характерав поясничнойобласти, умереннойинтенсивности, не иррадиирующие, усиливающиесяпри ходьбе ифизическойнагрузке.

Anamnesis morbi

Пациентсчитает себябольным с мая2002 года, когдавпервые возниклиболи в поясничнойобласти, заставившиеобратится вполиклинику.При обследовании- в миелограмме количествоплазматическихклеток 13%. Выявлены- синдром костнойпатологии –патологическиекомпрессионныепереломы L2-L4 позвонков, деструкцияребер, синдромбелковой патологии.Положительнаяреакция наМ-протеин,–глобулины–52,0%, общий белок– 127г/л. Проведено2 курса химиотерапии– в июне “М2”курс, в июле сдоксарубициноми циклофосфаном, на фоне проводимойтерапии отмеченоулучшениеобщего состояния, но сохранялсясиндром белковойпатологии(белок 118г/л).В июле 2002г. присвоенаI группаинвалидности.Настоящаягоспитализацияплановая, цельюкоторой является3 курс химиотерапии.

Anamnesis vitae

УспасскихОлег Владимировичродился 1 июля1961 года в г.СеверодвинскАрхангельскойобласти. Единственныйребенок в семье.В умственноми физическомразвитии отсверстниковне отставал.В школу пошелс 7 лет. По окончаниишколы поступилв строительныйтехникум, которыйзакончил в 1979году, получивспециальностьслесарь-монтажник.Работал вг.Северодвинск.
Материальнообеспечен.Проживает вблагоустроеннойквартире.
Курит с 15 лет, в среднем попачке в день.
Гепатит, туберкулез, венерическиеболезни отрицает.Аллергологическийанамнез безособенностей.Наследственностьпо заболеваниямкрови не отягощена.Гемотрансфузияв 1978 году в связис отрывом трехпальцев левойруки при разрывепатрона.

Status praesens objectivus

Состояниебольного среднейстепени тяжести.Положениеактивное. Сознаниеясное, на вопросыбольной реагируетадекватно, речьчеткая, правильная.Выражение лицаспокойное, худощавоготелосложения, пониженногопитания. Конституционныйтип преимущественноастенический.Рост – 175 см., вес– 60 кг. Видимыеслизистые иконъюнктивынормальнойокраски, пониженнойвлажности. Кожанормальнойокраски, умеренновлажная, теплаяна ощупь. Патологическойсыпи, кровоизлияний, следов расчесовнет. Эластичностькожи не снижена, волосы и ногтибез патологическихизменений.Подкожнаяклетчаткаразвита слабо.Отеков нет.
Лимфатическая система: Подчелюстные, шейные, подмышечные, кубитальные, паховые лимфоузлыне увеличены, безболезненны, не спаянны сподлежащимитканями.
Костно-мышечнаясистема: Развитадостаточно, соответственновозрасту иполу, безболезненнаяпри пальпации.Суставы обычнойконфигурации, объем пассивныхи активныхдвижений сохраненв полном объеме.Отмечаетсясглаженностьпоясничноголордоза инезначительныйсколиоз грудногоотдела позвоночника.
Органы дыхания: Грудная клеткацилиндрическойформы, симметрична, обе половиныодинаковоучаствуют вакте дыханияс частотой 17 вминуту. Дыханиеритмичное, умереннойглубины, смешанноготипа. Межреберныепромежутки, над- и подключичныеямки хорошовыражены, безболезненныпри пальпации.
При пальпациигрудная клеткабезболезненна, резистентна, голосовоедрожание умереннойсилы, одинаковопроводитсяна симметричныхучастках груднойклетки.
Над всейповерхностьюлегких присравнительнойперкуссиивыслушиваетсяясный легочнойзвук.
Границы легкихрасположены:

ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА
ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ
ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ
СПЕРЕДИ
На 1,5 см от верхнего края ключицы.
На 2 см от верхнего края ключицы.
СЗАДИ
На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

НИЖНЯЯ ГРАНИЦА
ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ
ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ
Окологрудинная
Среднеключичная
Переднеподмышечная
Среднеподмышечная
Заднеподмышечная
Лопаточная
Паравертебральная
5 м/р
6 м/р
7 м/р
8 м/р
9 м/р
10 м/р
остистый отросток 11 грудного позвонка.

остистый отросток 11 грудного позвонка.

7 м/р
8 м/р
9 м/р
10 м/р остистый отросток 11 грудного позвонка.

Подвижностьнижних легочныхкраев по среднейподмышечнойлинии в сумме6 см.
Приаускультациинад всей поверхностьюлегких выслушиваетсявезикулярноедыхание. В областибифуркациитрахеи — бронхиальноедыхание. Патологическиххрипов, крепитации, шума тренияплевры невыслушивается.
Сердечно-сосудистаясистема: При визуальномосмотре предсердечнойобласти сердечныйгорб не обнаружен.Видимой пульсациив области сердца, подложечнойобласти, яремнойямки не выявляется.При пальпацииверхушечныйтолчок расположенв 5 межреберьена 2 см кнутриот среднеключичнойлинии, ограниченный, средней высоты, умеренной силы.Симптом «кошачьегомурлыкания»не определяется.При перкуссииграницы относительнойтупости сердцаопределяются:
Правая- 4 межреберьена 1 см кнаружиот правого краягрудины;
Верхняя- в 3 межреберьепо окологрудиннойлинии слева;
Левая- в 5 межреберьена 1 см внутрьот левой среднеключичнойлинии.
Приаускультациисердечнаядеятельностьритмичная, тонысердца ясные.Патологическихтонов не выявлено.Шумы сердцаотсутствуют.Пульс симметричныйна обеих лучевыхартериях, ритмичный, с частотой 78ударов в минуту, среднего наполненияи напряжения.Дефицита пульсанет. Артериальноедавление: систолическое- 110 мм. рт. ст.; диастолическое- 70 мм. рт.
Пищеварительнаясистема: При осмотреполости ртасостояние зубовудовлетворительное.Язык сухой, укорня обложенбелым налетом.Живот округлойформы, симметричен, передняя стенкаживота принимаетучастие в актедыхания. Приповерхностнойпальпации животмягкий, безболезненный, защитногонапряжениямышц переднейбрюшной стенкине определяется.Симптом Щеткина– Блюмбергаотрицательный.При глубокойпальпации поОбразцову –Василенко-Стражеско влевой паховойобласти пальпируетсясигмовиднаякишка на протяжении15 см, в виде гладкого, эластичногоцилиндра, толщиной1,5-2 см, подвижного, безболезненного, не урчащего.В правой паховойобласти пальпируетсяслепая кишкав виде умереннонапряженногоцилиндра, толщиной2-3 см подвижного, безболезненного, слабо урчащего.Остальныеучастки (восходящим, нисходящийотдел кишечника, поперечно-ободочнуюкишку), селезенкупропальпироватьне удалось.Печень не выступаетиз-под краяреберной дуги, край ее мягкий, ровный, гладкий, при пальпациибезболезненный.Размеры печенипо Курлову9-8-7 см.
Мочеполоваясистема: Симптомпоколачиванияотрицательныйс обеих сторон.Мочеиспусканиебезболезненно, свободно. Дневнойдиурез преобладаетнад ночным.
Эндокриннаясистема: Щитовиднаяжелеза пальпируетсяв виде мягкогобезболезненногоэластичноготяжа. Не увеличена, признаковузлообразованияне выявлено.

Предварительныйдиагноз

На основаниианамнеза жизнии настоящегозаболевания(данные миелограммыи рентгенологическихисследованийот мая 2002 года)можно поставитьследующийпредварительныйдиагноз: множественнаямиелома, диффузно-узловаяформа, IIIастадия. Патологические компрессионныепереломы L2-L4позвонков.

Планобследования

Развернутый анализ крови с тромбоцитами
Общий анализ мочи
Кровь на сахар
Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, общий кальций, ионизированный кальций, ЛДГ, АСТ/АЛТ, билирубин
Анализ крови на общий белок, альбумины.
Коагулограмма, ПТИ, фибриноген
Электрокардиограмма
Моча на белок Бенс-Джонса
Проба Реберга, Зимницкого

Лабораторныеи дополнительныеметоды исследования

Общий анализ крови от 2.09.2002: лейкоциты – 4,1*10, эритроциты – 3,41*10 ,
гемоглобин– 109г/л, гематокрит– 0,316, тромбоциты– 263*10, юные – 1, палочкоядерные– 2, сегментоядерные– 39, эозинофилы– 5, базофилы –1, моноциты –15, лимфоциты –37, СОЭ – 62мм/ч
Общий анализ мочи от 3.09.2002: цвет – желтый, кислая, удельный вес – 1021, прозрачная, белок – отрицательный, плоский эпителий – един., лейкоциты – 0-1 в п/з.
Биохимический анализ крови от 3.09.2002: мочевина – 4,6м/л, креатинин – 0,08м/л, Ca – 1,98м/л, Ca- 0,58м/л, ЛДГ – 245 u.e., АСТ/АЛТ – 28/20 u.e., билирубин – 10,2 мкм/л.
Сахар крови от 3.09.2002 — 4,79м/л
Анализ крови на белок от 3.09.2002: общий белок – 123 г/л, альбумины – 32,0 г/л.
ЭКГ от 3.09.2002: P – 0,10, PQ – 0,14, QRS – 0,08, QT – 0,38, ЧСС – 80 в мин.
Заключение: ритм синусовый, ЧСС- 80 в минуту, электрическаяось не отклонена.
7. ФГДС от9.09.2002: пищеводпроходим. Кардиясмыкается неполностью.Желудок расправляется.В просветеслизь. Слизистаяяркая, сосудистыйрисунок подчеркнут.Привратникпроходим. Луковицадвенадцатиперстнойкишки деформирована.Слизистаяскладок отечна, гиперемирована.В ДПК отек, гиперемияслизистой.Заключение: хроническийгастрит с атрофией.Деформациялуковицы ДПК.Бульбит. Дуоденит.

Дифференциальныйдиагноз

Ведущимклиническимсиндромом унашего пациентаявляется синдромкостной патологии, который иобусловливаетжалобы, предъявляемыепациентом.
На основанииданных, полученныхпри анализежалоб пациента(боли в поясничнойобласти), анамнезаболезни (количествоплазмоцитовв миелограмме 13%, рентгенологическоеисследование– данные заочаги остеолизав поясничныхпозвонках, деструкцияребер), объективногосостояния(сглаженностьпоясничноголордоза), лабораторныхметодов исследования(лейкопения, умереннаяанемия, незначительнаятромбоцитопения, наличие юныхформ нейтрофилов, лимфоцитоз, ускоренноеСОЭ, незначительнаяферментемия, повышенноесодержаниеобщего белкаи альбуминовв крови) можнозаподозритьу нашего пациентаналичие следующихзаболеваний:1) системныйостепороз; 2)первичныйгиперпаратиреоз;3) множественнаямиелома (диффузно-узловаяформа).
Дифференциальнаядиагностикасистемногоостеопорозаи множественноймиеломы
результаты
Диффузно-узловая
форма ММ Системный остеопороз Клин. анализы
СОЭ , реже 
Белок в моче есть
Реакция на белок
Бенс-Джонса – полож.

Отсутствие
Отрицательная Биохим. анализы
Белок в крови; реже
Белковые фракции;
чаще -фракция; реже
Кальций крови ; реже
Фосфор крови 
Щелочная фосфатаза
Кальций в моче; реже




; (крайне редко)
; реже
; реже
; реже Стернальная пункция
 количество плазмоцитов
и ретикулоцитов Без патологии
Иммунофлюоресцен-
ция с моноклон. АТ
 один из иммуноглобули-
нов Без патологии

Дифференциальнаядиагностикапервичногогиперпаратиреозаи ММ

Миеломная болезнь Гиперпаратиреоз Локализация боли
Чаще поражается позвоноч-
ник, реже — ребра

Чаще трубчатые кости,
реже позвоночник Походка Изменена не значительно
Значительно изменена
(«утиная») Клин. анализы
СОЭ; реже
Белок в моче есть
Р-ция на белок Бенс-Джонса
— положит.
СОЭ 
Отсутствие
Отрицательный Биохим. анализы
Белок в крови; реже
Белковые фракции;
чаще -фракция; реже
Кальций крови ; реже
Фосфор крови 
Щелочная фосфатаза
Кальций в моче; реже 
Фосфор в моче
Пролин и оксипролин в
моче 
паратгормон в крови




значительно 
значительно
значительно 
значительно



 Рентгенография Очаговые изменения Системный остепороз УЗИ
Паращитовидные железы
без патологии Увеличение размеров Стернальная пункция
 количество плазмоцитов
и ретикулоцитов Без патологии

 — норма; - увеличениеот нормы; - снижение отнормы

Планлечения

Принимаяво вниманиепоставленныйи обоснованныйдиагноз целесообразноназначениеследующеголечения:
Стандартноелечениесостоит в примененииинтермиттирующихкурсов алкилирующихпрепаратов– мелфалана(8 мг/м'), циклофосфамида(200 мг/м' в день), хлорбутина(8 мг/м' в день) всочетании спреднизолоном(25 – 60 мг/м' в день)в течение 4 – 7дней каждые4 – 6 нед. Цитостатическийэффект прииспользованииэтих алкилирующихагентов примерноодинаковый, возможно развитиеперекрестнойрезистентности.При чувствительностик лечению обычнобыстро отмечаютсяуменьшениеболей в костях, снижениегиперкальциемии, повышениеуровня гемоглобинакрови; снижениеуровня сывороточногоМ-компонентапроисходитчерез 4 – 6 недот начала леченияпропорциональноуменьшениюопухолевоймассы. В то жевремя экскрециялегких цепейуменьшаетсяуже в течение1-й недели. С помощьюэтих средствпочти у 60% больныхдостигаетсяснижение уровнясывороточногоМ-компонентаи опухолевыхклеток в 3 раза.Не существуетединого мненияотносительносроков проведениялечения, но, как правило, его продолжаютв течение неменее 1 – 2 летпри условииэффективности.
Кромецитостатическойтерапии, проводятлечение, направленноена предупреждениеосложнений.Для снижения.и профилактикигиперкальциемииприменяютглюкокортикоидыв сочетаниис обильнымпитьем. Дляуменьшенияостеопорозаназначаютпрепаратывитамина D, кальцийи андрогены, для предупрежденияуратной нефропатии– аллопуринолпри достаточнойгидратации.В случае развитияОПН используютплазмаферезвместе с гемодиализом.Плазмаферезможет бытьсредствомвыбора присиндромегипервязкости.Сильные болив костях могутуменьшитьсяпод влияниемлучевой терапии.

Назначенноелечение

Стол №15
Режим общий
Бромгексин 2др * 3 р/день
Фамотидин 20mg * 2 р/день
Преднизолон 4табл * 3 р/день
Амсеран 2mg по схеме 2табл – 2табл – 1табл
Винкристин 2mg в/в струйно
Циклофосфан 1000mg в 200,0 мл 0,9% раствора NaCl в/в капельно

Дневник

12.09.2002
Состояниесредней степенитяжести. Жалобына постоянные, тупые боли, впоясничнойобласти, умереннойинтенсивности, усиливающиесяпри измененииположения тела.Ps – 78 в минуту, удовлетворительногонаполненияи напряжения.АД = 110/70 мм ртст. Дыханиевезикулярное, проводитсяво все отделы.Хрипов нет. ЧДД= 17 в минуту. Тонысердца ясные, ритмичные.Шумов нет. Животмягкий, безболезненный.Мочеиспусканиене нарушено.Проходит третийкурс химиотерапиипо программе“М2”.

13.09.2002
Состояниесредней степенитяжести. Жалобыпрежние. Ps– 76 в минуту, удовлетворительныхсвойств. АД =120/70 мм рт ст.Дыхание везикулярное, хрипов
нет. ЧДД = 17 вминуту. Тонысердца ясные, ритмичные.Шумов нет. Животмягкий, безболезненный.Физиологическиеотправленияв норме. Лечениепрежнее.

16.09.2002
Состояниесредней степенитяжести. Жалобыпрежние. Ps– 81 в минуту, удовлетворительныхсвойств. АД =120/75 мм рт ст.Дыхание везикулярное, хрипов
нет. ЧДД = 17 вминуту. Тонысердца ясные, ритмичные.Шумов нет. Животмягкий, безболезненный.Физиологическиеотправленияв норме. Лечениепрежнее.

17.09.2002
Состояниесредней степенитяжести. Жалобыпрежние. Ps– 79 в минуту, удовлетворительныхсвойств. АД =120/70 мм рт ст.Дыхание везикулярное, хрипов
нет. ЧДД = 18 вминуту. Тонысердца ясные, ритмичные.Шумов нет. Животмягкий, безболезненный.Физиологическиеотправленияв норме. Лечениепрежнее.

Прогноз

При адекватномлечении средняяпродолжительностьжизни у больныхс III стадиеймиеломнойболезни составляет2-3 года. При лечениизаболеваниямегадознойтерапией и трансплантациействоловыхкроветворныхклеток продолжительностьжизни больныхможет увеличиваться.

Литература

Внутренние болезни. 2-ой том. Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. М: ГЭОТАР-МЕД, 2001
В.А. Цыкалов, Ш.Ш. Шотемор и др. Дифференциальная диагностика множественной миеломы и первичного гиперпаратиреоза.// Гематология и трансфузилогия. 1989. — №6 С.48-51
С.Т. Зацепин., С.С. Родионова и др. Дифференциальная диагностика системного остеопороза и миеломной болезни// Ортопедия. 1987. — №11 С.46-49
Алексеев Г.А. Актуальные вопросы диагностики и лечения миеломной болезни// Клин.-мед. 1983. — №5. С. 8-12


Не сдавайте скачаную работу преподавателю!
Данный реферат Вы можете использовать для подготовки курсовых проектов.

Поделись с друзьями, за репост + 100 мильонов к студенческой карме :

Пишем реферат самостоятельно:
! Как писать рефераты
Практические рекомендации по написанию студенческих рефератов.
! План реферата Краткий список разделов, отражающий структура и порядок работы над будующим рефератом.
! Введение реферата Вводная часть работы, в которой отражается цель и обозначается список задач.
! Заключение реферата В заключении подводятся итоги, описывается была ли достигнута поставленная цель, каковы результаты.
! Оформление рефератов Методические рекомендации по грамотному оформлению работы по ГОСТ.

Читайте также:
Виды рефератов Какими бывают рефераты по своему назначению и структуре.

Сейчас смотрят :

Реферат Задачи и основные направления деятельности прокуратуры
Реферат Уход и защита тела
Реферат Юридический факт и правоотношения
Реферат Биографические сведения М. О. Косвен
Реферат Воздушно-десантные войска
Реферат Формирование социальной адаптации детей дошкольного возраста с синдромом Дауна
Реферат Выбор современной российской женщины семья или карьера на примере студенток и преподавателей
Реферат Налоговые реформы Российской Федерации
Реферат Япония страна чудес
Реферат Напрями впливу іноземних інвестицій на економічний розвиток приймаючої держави переваги та недоліки
Реферат Что любят СМИ
Реферат Порядок рассмотрения дела в кассационной инстанции
Реферат Ревматические пороки сердца
Реферат У истоков новой педагогики: создание и деятельность 2-го МГУ в 1917-1930 гг.
Реферат Новые религиозные движения