--PAGE_BREAK--Клінічна картина крововиливу при аневризматичній хворобі судин головного мозку проявлялася оболонковими, загальномозковими і вогнищевими симптомами, ступінь вираженості яких залежав від масивності та його розповсюдженості, а також локалізації АА, яка розірвалася. Вогнищеві неврологічні симптоми проявлялися минущими пірамідними ознаками, порушеннями чутливості, мови, парезом окорухового нерва. Психомоторне збудження, інколи епілептичний приступ в перші години після крововиливу, легкі, але стійкі симптоми подразнення стовбуру мозку були більш типовими для розриву аневризм ПМА–ПСА. Розрив АА перикальозної артерії, зазвичай, частіше ніж інші, в тому числі і аневризми ПСА, супроводжувався порушеннями в емоційно-психічній сфері. Наявність чіткої вогнищевої неврологічної симптоматики і незначний ступінь загальномозкових симптомів частіше відмічались при розривах аневризм СМА та аневризм супраклиноїдного відділу ВСА. Мозочкова недостатність у вигляді атаксії, порушення координації рухів, ністагму виявлялись при розриві аневризм задньо-нижньої мозочкової артерії. Ми дійшли висновку, що клінічний перебіг розривів АА не мав особливостей, пов’язаних з їх множинністю (оскільки розривається, зазвичай, тільки одна з аневризм), а, в основному, залежав від локалізації аневризми та масивності геморагії. У 14 хворих без внутрішньочерепного крововиливу неврологічна симптоматика проявлялася псевдотуморозними ознаками з порушенням функцій прилеглих анатомічних структур, які обумовлювалися об’ємною дією АА і до госпіталізації та обстеження в судинній клініці Інституту нейрохірургії попередньо діагностувалися як пухлини головного мозку (аденоми гіпофізу, менінгеоми базальної локалізації).
Важлива роль при обстеженні хворих з внутрішньочерепними крововиливами належить КТ головного мозку, яку проведено 291 хворому в першу – другу добу перебування в клініці. Співставлення різних шляхів поширення крові в субарахноїдальних просторах, цистернах, шлуночках головного мозку і ділянках формування внутрішньочерепних гематом з локалізацією аневризм дозволило виділити вогнищеві КТ ознаки аневризми, яка розірвалася. Так, при розриві аневризми ПМА–ПСА характерна наявність крові спереду від ІІІ шлуночка, між передніми рогами бокових шлуночків і в базальних відділах міжпівкульної щілини. При розривах АА перикальозної артерії кров, в основному, поширюється і заповнює міжпівкульну щілину та верхньомедіальні відділи лобних ділянок. Розриви аневризм ВСА, СМА характеризуються переважанням крові в латеральній щілині. При утворенні внутрішньомозкової гематоми вона, зазвичай, знаходилася в латеральній щілині, скроневій долі. Прорив крові в бокові шлуночки відбувається через медіобазальні структури і нижній ріг бокового шлуночка. При розривах аневризм ВСА, в залежності від конфігурації аневризми, розповсюдження крові може бути різним: в базальних цистернах і параселярно, в латеральній щілині, але відмічається її переважання з гомолатеральної сторони. Для розриву аневризм ВББ характерна наявність крові в охоплюючій цистерні, в IV і III шлуночках головного мозку. Отже, локалізація та розповсюдженість САК в базальні цистерни, розташування внутрішньомозкового крововиливу, внутрішньошлуночкової геморагії та вогнищ ішемії при проведенні КТ у хворих з множинними аневризмами дозволяли попередньо визначити ту аневризму, яка була причиною крововиливу.
Тотальна ЦАГ є найбільш інформативним методом діагностики множинних АА головного мозку, яка проводилася як у гострому, так і в більш віддалених після розриву АА періодах. Вона виконувалася в стандартних та додаткових проекціях у 291 хворого (100%). Це забезпечило візуалізацію розмірів АА, їх структури та ширини шийок, що допомагало у виборі методу (транскраніального, ендоваскулярного або комбінованого) оперативного втручання, оцінці стану колатерального кровообігу, виявленні наявності і розповсюдженості церебрального вазоспазму, мас-ефекту. Контрольні ангіографічні обстеження після оперативних втручань з приводу множинних АА головного мозку виконано 194 (68,6%) пацієнтам.
Додаткова діагностична інформація отримана при виконанні МРА, 3-D КТ, ТКУЗДГ, ЕЕГ, яка, в поєднанні з даними КТ і ЦАГ, давала можливість уточнити діагноз. У 39 (13,4%) хворих проводилась МРА і у 5 (1,7%) – 3-D КТ в сумнівних випадках діагностики множинних АА, а також аневризми, яка була причиною геморагії. ТКУЗДГ виконана 95 (32,6%) хворим, у яких, за даними неврологічної симптоматики і ЦАГ, відмічався ЦВС, з метою діагностики його вираженості та динамічного спостереження. ЕЕГ проведена 37 (12,7%) хворим, які перенесли внутрішньочерепні крововиливи з метою оцінки функціонального стану мозку (наявності вторинних вогнищевих і загальномозкових змін, судомної готовності мозку, особливо у випадках, коли розрив АА супроводжувався епілептичним нападом). Це допомагало убезпечити хворого від ускладнень при підготовці до операції і в післяопераційний період, проводячи необхідну медикаментозну корекцію.
Таким чином, аневризму, яка розірвалася, діагностували комплексно за допомогою ознак, до яких відносилися розміри АА, особливості її конфігурації (нерівність контурів з наявністю дивертикулів, нерівномірне контрастування порожнини аневризми на серії ангіограм, обумовлене частковим тромбуванням), спазм судин, прилеглих до аневризми, локалізація гематоми.
Результати власних досліджень. Серед 291 хворого з множинними АА внутрішньочерепні крововиливи діагностовані у 277 (95,2%). Стан хворих після перенесеного розриву АА оцінювався за шкалою Hunt W. i Hess R. (Н-Н) (1968) і у більшості пацієнтів (66,9%) відповідав ІІ і ІІІ ступеню тяжкості (рис. 1) та залежав від масивності САК, наявності паренхіматозного компоненту, прориву крові в шлуночкову систему головного мозку, наявності та вираженості ангіоспазму, вторинних ішемічних змін, наявності та ступеню гідроцефалії, соматичної патології (гіпертонічної хвороби, атеросклерозу судин головного мозку, захворювань легень, серця, нирок).
\s
Внутрішньочерепні крововиливи внаслідок одного розриву при множинних АА діагностовано у 185 хворих (66,8%), повторних розривів: двох – у 67 (24,2%), трьох – у 25 (9,0%). При цьому з 92 хворих повторні розриви однієї і тієї х аневризми мали місце у 86 (93,5%) пацієнтів, а крововиливи внаслідок розриву аневризм різної локалізації – у 6 (6,5%) випадках. Таким чином, серед множинних аневризм розривались повторно, зазвичай, одні і ті ж аневризми.
Для встановлення вірогідності розриву аневризм в залежності від їх локалізації нами використано метод Nehls D.C. et al. (1985), згідно з яким кількість аневризм даної локалізації, які розірвалися, діляться на загальну кількість аневризм цієї локалізації (табл. 4).
Таблиця 4
Локалізація і частота розривів АА головного мозку
Отже, серед множинних аневризм найбільш вірогідним був розрив АА ПСА-ПМА в порівнянні з більшою чисельністю виявлених аневризм ВСА, СМА, що відповідає даним літератури (Nehls D.C. et al., 1985; Лебедев В.В., Евзіков Г.Ю., Крилов В.В., 1994; Mont’alverne F., Tournade A. et al., 2002 та ін.).
Важливою ознакою АА головного мозку є їх розмір. В наших спостереженнях переважали середні за розмірами, на другому місці були маленькі АА. Значно менший відсоток становили великі та гігантські аневризми (рис. 2).
\s
Рис. 2. Поділ аневризм за розмірами.
При вивченні залежності частоти розриву від розмірів АА виявилось, що більшу схильність до розривів мали аневризми середніх розмірів (50,4%). Саме цей розмір є найбільш вірогідним фактором ризику розриву, хоча всі АА від маленьких до гігантських ставали джерелом внутрішньочерепного крововиливу (рис. 3).
\s
Рис.3. Частота розриву аневризм різних розмірів.
У кожного хворого, зазвичай, комбінуються різні за розмірами аневризми. Проведено співставлення розмірів аневризми, яка рвалася, з розмірами безсимптомних аневризм у одного пацієнта. При цьому була встановлена важлива закономірність – у 238 (85,9%) хворих розривалася найбільша з наявних аневризм, що також допомагало діагностувати джерело крововиливу.
Таким чином, проведений комплекс досліджень, який включає клініко-інструментальні дані, урахування прослідкованих закономірностей вірогідності розриву однієї з множинних АА в залежності від локалізації, розміру та характеру їх поєднання дозволили нам діагностувати аневризму, яка стала причиною крововиливу у 100% спостережень.
Хірургічне лікування при множинних АА виконано 282 (96,9%) хворим, яким проведено 334 оперативні втручання. З них 11 (3,9%) пацієнтів оперовані з множинними АА без розривів. 163 (57,8%) хворим оперативні втручання виконані до 14 діб з моменту виникнення крововиливу, 108 (38,3%) – від двох тижнів і більше. Всього з кровоплину виключено 589 (91,3%) аневризм. Не оперовані 9 (3,1%) хворих: 4 знаходилися в тяжкому стані (V ступінь за шкалою Х-Х), 5 пацієнтів та їх родичі відмовилися від хірургічного лікування. Всього померло 34 хворих (11,7%), з них після проведених оперативних втручань – 30 (10,6%).
При множинних АА виконувалися операції: 1) транскраніальні (кліпування шийки, укріплення стінок аневризми); 2) ендоваскулярні (реконструктивні, коли аневризма повністю виключається з кровоплину і зберігається протікання крові по несучій аневризму артерії та деконструктивні, коли виконується виключення аневризми разом з артерією, на якій вона знаходиться); 3) комбіновані хірургічні втручання з поєднанням транскраніальної та ендоваскулярної методик.
Хірургія множинних АА має свої особливості і складності, до яких відносяться: 1) вибір оптимального доступу в залежності від локалізації та комбінування аневризм; 2) підвищений ризик, який обумовлений більшою тривалістю наркозу і оперативного втручання в порівнянні з операціями при поодиноких аневризмах; 3) ризик розриву при виділенні кожної з множинних аневризм.
Переважна більшість хворих (252–89,4%) прооперована транскраніальним методом. Основною метою, на яку спрямовуються зусилля хірурга є, по можливості, одномоментне виключення всіх аневризм. З розвитком мікрохірургічної техніки та анестезіологічного забезпечення розширилися можливості одноетапного виключення двох і більше аневризм. Одноетапне виключення аневризм зі сторони доступу і на протилежній ВСА виконано 29 (10,3%) хворим. Але, якщо за рядом обставин це було неможливо, то, в першу чергу, операція здійснювалась на аневризмі, розрив якої був причиною крововиливу. У випадках, коли аневризми знаходилися в різних судинних басейнах, операції проводилися переважно в два етапи. У 19 (6,7%) хворих при складних для кліпування аневризмах, важкодоступній локалізації та не вираженому ЦВС оперативні втручання проведені ендоваскулярним методом. Аневризми виключалися з кровоплину за допомогою балон-катетера та мікроспіралей. В 11 (3,9%) випадках проводилося комбіноване хірургічне лікування.
На основі власних спостережень та на досвіді хірургічного лікування нами запропонована класифікація множинних АА в залежності від їх локалізації, яка допомагає в плануванні оперативного втручання: виборі доступу до аневризм та методу виключення. Згідно з цією класифікацією ми розділили пацієнтів на три групи. В першу групу увійшли хворі (181– 62,2%) з аневризмами переднього відділу Вілізієвого кола, розташованих в одній півкулі, в другу (89–30,6%) – в обох півкулях головного мозку і в третю – з аневризмами переднього відділу Вілізієвого кола, які поєднуються з аневризмами ВББ, або множинні АА ВББ (21–7,2% хворих).
З урахуванням оптимальних хірургічних доступів при виключенні множинних АА ми поділили першу і другу групи спостережень на дві підгрупи. В підгрупу 1–А включені хворі (65–22,3%) з однобічними множинними АА ВСА, АА ВСА і СМА, множинними АА СМА. Такі аневризми виключались транскраніальним методом переважно при проведенні однієї операції із застосуванням однобічного птеріонального доступу. Прямі оперативні втручання були проведені 56 (86,2%) хворим і виключено 117 аневризм. У 53 (81,5%) хворих під час однієї операції виключено всі аневризми. З них у 46 кліповано по 2 АА, у 7 – по 3 АА. У одного – одноетапно виключена з кровоплину і видалена АВМ та кліповані дві аневризми. У 2 (3,1%) пацієнтів виключені тільки АА, які були причиною крововиливу. У 5 (7,7%) хворих цієї групи проведено виключення аневризм ендоваскулярним методом та у одного (1,5%) – комбіноване хірургічне лікування. В даній групі не оперовані 3 (4,6%) хворих.
В підгрупу 1–Б включені хворі (116–39,9%) з однобічними множинними аневризмами ВСА, СМА, ПМА-ПСА та перикальозної артерій. При такому поєднанні АА здійснювалась широка трепанація черепа. У 110 (94,8%) пацієнтів виконані транскраніальні операції. В 107 спостереженнях були виключені всі аневризми одномоментно. В два етапи здійснені оперативні втручання у 3 хворих. Двоє хворих оперовані з приводу множинних АА та АВМ. В одному випадку (0,9%) проведено одномоментне виключення двох аневризм ендоваскулярним методом та в трьох (2,6%) – комбіноване хірургічне лікування. В даній групі не оперовані 2 (1,7%) пацієнтів.
Підгрупу 2–А склали хворі з двобічними множинними АА ВСА та СМА. З 76 (26,1%) хворих транскраніальним методом оперовані 64 (84,2%). 23 (30,3%) хворим аневризми одного каротидного басейну та ВСА з протилежної сторони виключені з одного доступу. В одному випадку у хворого з дзеркальними аневризмами біфуркації ВСА (ділянки А1-М1) виконувалась біфронтальна трепанація черепа. У 17 (22,4%) хворих виконувались трепанації в лобно-скроневих ділянках і кліпування аневризм в два етапи. Першим етапом завжди виключалась аневризма, яка була причиною крововиливу та аневризми з безсимптомним перебігом на тій же стороні. Через 5 днів – 2 місяці виконувалась операція на протилежній стороні. Виключення аневризм тільки з однієї сторони проведено у 24 (31,6%) хворих, другий етап не проводився через неявку пацієнтів на операцію. У 6 (7,9%) хворих цієї групи проведено виключення аневризм ендоваскулярним методом та у 4 (5,2%) – комбіноване хірургічне лікування. В даній групі не оперовані двоє (2,6%) хворих.
В підгрупу 2–Б ввійшли хворі з двобічними АА ВСА, СМА в поєднанні з аневризмами ПМА-ПСА та перикальозної артерії. У 13 (4,8%) хворих діагностовано 37 аневризм. Всім пацієнтам цієї групи проводилося виключення АА транскраніальним методом. Для виключення аневризм використовувався птеріональний доступ, при якому трепанаційний отвір на стороні аневризми ПМА-ПСА або перикальозної артерії розширявся до середньої лінії. Одномоментне виключення аневризм одного каротидного басейну та ВСА з протилежної сторони здійснено у 6 (46,1%) хворих. Оперативні втручання в два етапи проведені у 4 (30,8%) хворих. Операція тільки на стороні аневризми, яка спричинила крововилив, здійснена у 3 (23,1%) пацієнтів.
В третій групі (21–7,2% хворих) транскраніальні операції виконані 9 (42,9%) пацієнтам. Проведено кліпування однієї АА у 5, двох – у 3, трьох – у 1 хворого. У 7 (33,3%) пацієнтів цієї групи виконані ендоваскулярні операції і у 3 (14,3%) застосовано комбінований метод хірургічного лікування. В даній групі не оперовані двоє (9,5%) хворих.
В більшості множинних АА (438–74,4%) було проведено кліпування шийки. При гігантських та великих АА (31 аневризма – 5,3%) кліпувалася шийка і, по можливості, видалялося тіло. У випадках, коли після накладання кліпси на аневризму візуально відмічалося незначне заповнення кров’ю пришиїчної ділянки, проводилось її укріплення за допомогою скроневого м’язу (41–7,0%). Укріплення стінок аневризм скроневим м’язом і хірургічною марлею без кліпування виконувалося при фузіформних аневризмах та при АА малих розмірів з широкою шийкою і коротким тілом, які мали безсимптомний перебіг (39 – 6,6%).
Отже, виключити всі наявні аневризми транскраніальним методом вдалося у 203 (72,0%) хворих. Одноетапно всі аневризми виключені у 166 пацієнтів, в два етапи – у 37. Кліпування тільки аневризми, яка була причиною геморагії, проведено у 49 хворих. Всього транскраніальним методом виключено 538 (83,4%) аневризм.
продолжение
--PAGE_BREAK--