Омскаягосударственнаямедицинскаяакадемия
Кафедрахирургическихболезней №2
Зав.кафедрой– проф. РудаковаЕ.Б.
Ассистент–Ржевская Е.Е.
Историяболезни
Б-йТатьяны Христофоровны(50 лет)
КураторКиреевА.С.
Педиатрическийфакультет
528 группа
ОМСК– 2002Общиесведения.
ФИО: Б-ва Татьяна Христофоровна
Дата поступления в клинику: 18.02.2002
Возраст: 50 лет
Место жительства: г. Омск,
Диагноз при поступлении в клинику:
Миомаматки, кистомалевого яичника.
Клинический диагноз:
Миомаматки, кистомалевого яичника.
Название операции: 20.02.2002 -
Нижнесрединнаялапаротомия, супрацервикальнаяампутация маткис придатками.18.02.2002 г.Жалобы
Жалобына боли внизуживота, преимущественнослева, отдающиев поясницу ипрямую кишку.
Anamnesismorbi
Считаетсебя больнойс января 2002 года, когда в плановомпорядке былаосмотренагинекологоми была диагностированамиома матки.По даннымтрансвагинальногоУЗИ были обнаруженымиома маткии кистома левогояичника. В концеянваря 2002 годапрошла плановоеобследованиев гинекологическомотделении МСЧ№10, где былипроведеныдиагностическоевыскабливаниематки и пункциязаднего свода.Результатгистологиине противоречитосновномудиагнозу. Больнаяпоступила дляоперативноголечения.Anamnesisvitae
Родиласьв п. БереговойОмской области.Росла и развиваласьнормально, материально-бытовыеусловия былинормальными, болела редко.
Условиятруда и бытав последнийпериод жизниудовлетворительные, питание удовлетворительное.Венерическиеболезни, вирусныйгепатит, туберкулёзотрицает.Гемотрансфузийне было.
Изперенесенныхопераций –операция поповоду врожденнойэктазии печеночныхпротоков вянваре 2000 г.
Наследственностьотягощена –у матери оченьтяжело протекалклимактерическийпериод, у роднойсестры – диагностированамиома матки.Аллергологическийанамнез неотягощен.
Вредныепривычки отрицает.Сейчас живетс мужем в благоустроеннойквартире.
Гинекологическийанамнез
Месячныес 16 лет, установилисьсразу, по 3 дня, через 21-23 дня, безболезненные, умеренные. Запоследние 2года месячныестали нерегулярные– примерно 1раз в полгода, умеренные.Последниемесячные – вконце января2002 года.
Беременностей7. Родов 2, медицинскихабортов 5. Перваязакончиласьв 1974 году срочнымиродами здоровойдевочки с массой3500; вторая закончиласьв 1977 году срочнымиродам здоровогомальчика смассой 3100. Обебеременностипротекали стоксикозомпервой половиныбеременности.Остальныебеременностизаканчивалисьмедицинскимиабортами, протекалибез осложнений.Statuspraesens
Состояниеудовлетворительное, сознание ясное, положениеактивное, телосложениеправильное, рост средний, тип конституции– нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.
Мышцынормотрофичны, развиты симметрично, при пальпациибезболезненны.
Пальпируютсялимфоузлы вподмышечныхвпадинах иподчелюстные, не увеличены(размером 0,5–1см), овальнойформы, гладкие, подвижные, безболезненны.
Исследованиеорганов кровообращения.
Приосмотре областисердца деформацийгрудной клеткинет. Верхушечныйтолчок локализуетсяв V межреберьена 1,5 см кнутриот среднеключичнойлинии. Границыотносительнойсердечнойтупости: правая– V межреберьеу правого краягрудины, левая– совпадаетс верхушечнымтолчком, V межреберьена 1,5 см кнутриот среднеключичнойлинии. Приаускультацииритм сердечныхсокращенийправильный.Сердечные ивнесердечныешумы не прослушиваются.
Пульсна лучевыхартериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 76 вминуту. Сосудистаястенка гладкая, эластичная.АД 110/70.
Исследованиеорганов дыхания.
Груднаяклетка правильнойформы, нормостеническая, симметричная, обе половиныактивно участвуютв акте дыхания.Тип дыхания– смешанный, глубина средняя, частота – 18 вминуту, ритмправильный.При пальпациигрудная клеткабезболезненна, эластична, голосовоедрожание насимметричныхучастках одинаковойсилы. При сравнительнойперкуссииодинаковыйлёгочный звукс двух сторон.
Приаускультациилёгких насимметричныхучастках определяетсявезикулярноедыхание. Побочныхдыхательныхшумов нет.
Исследованиеорганов пищеварения.
Полостьрта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые.Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватымналётом.
Животпри осмотрене увеличенв размерах, овальной формы, симметричный.Рубцов и грыжевыхвыпячиванийнет.
Печеньпри пальпациимягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегказакруглён, ровный.
Поджелудочнаяжелеза непальпируется.Селезёнкаперкуторно5Ч8 см, не пальпируется.
Симптомыраздражениябрюшины отрицательные.
Исследованиепочек, мочевогопузыря.
Почкине пальпируются.Симптом поколачиванияпо поясничнойобласти отрицательныйс обеих сторон.Мочеточникине пальпируются.Мочевой пузырьне выступаетнад лоном, непальпируется.Физиологическиеотправлениябез изменений.
Status genitalis
Половые органысформированыправильно, оволосениепо женскомутипу. Влагалищерожавшей женщины, слизистаябледно-розовая.
Шейкаматки цилиндрическойформы, чистая.
Маткав retroflexioversio, увеличена вразмере до 5-6недель беременности, плотностьнеоднородная; безболезненная, подвижная.
Придаткисправа уплотнены, безболезненные.
Придаткислева с нечеткимконтуром, утолщены4х4 см, безболезненные.
Своды глубокие.Параметрийсвободный, безболезненный.Выделениясветлые, умеренные.Планобследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
Трансвагинальное УЗИ
Консультация терапевтом
ЭКГ
Лабораторныеданные
RWотрицательноот 19.02.2002
Общийанализ крови(19.02.2002)
Гемоглобин 130г/л
Лейкоциты 3,8х109/л
СОЭ 5мм/ч Лейкоцитарнаяформула
Базофилы
Эозинофилы
Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Миелоциты Юные Палочкоядерные
Сегментоядерные Норма 1 3 4 3 23 6 Границы 0-1 2-4 0-3 3-5 51-67 20-25 4-8 Найдено при исследовании
2
1
51
40
6
Общийанализ мочи(19.02.2002)
Цвет– светло-желтый
Прозрачность– прозрачная
Реакция– кислая
Плотность– 1010
Белок — отсутствует
Примикроскопическомисследовании:
Эритроциты– 2-2-3 в поле зрения
Лейкоциты– 1-1-2 в поле зрения
Фосфаты+ Слизь +++
Биохимическийанализ крови(19.02.2002)
Общийбилирубин 11,9мкмоль/л
АлАТ 0,16
АсАТ 0,4
Общийбелок 72 г/л
Тимоловаяпроба 0,6 ед.
Кальций 2,47ммоль/л
Остаточныйазот 14,8 ммоль/л
Глюкоза 3,5ммоль/л
ПТИ 100%
Мазокна микрофлору(18.02.2002)
Свод влагалища
Уретра
Трихомонады
Не обнаружены
Не обнаружены
Лейкоциты
55-55
50-55
Гонококки
Не обнаружены
Не обнаружены
Флора
Гр«»
Палочки
Степень чистоты
4 степень
15.02.2002 ТрансвагинальноеУЗИ
Теломаткив обычном положении, размеры обычные, длина — 54 мм, толщина- 35 мм; толщинапередней стенки-15 мм, задней стенки– 15 мм, ширина– 61 мм.
Формаобычная, диффузнонеоднородная.
Эндометрий– толщина – 8мм, структураобычная, контурычеткие, кальцинатовнет.
Полостьматкине расширена, не деформирована.
Шейкаматки –длина – 33 мм, ширина– 30 мм, структураизменена засчет жидкостныйвключений; цервикальныйканал не расширен.
Правыйяичник– длина – 21 мм, толщина – 17 мм, ширина – 8 мм.Форма обычная, структуранеоднородная, диффузныхизменений нет.
Левыйяичник– длина 31 мм, толщина – 25 мм, ширина – 22 мм; неоднородныйза счет жидкостныхвключенийразмером до24 мм. Есть кистыс перегородкой, четким внутреннимконтуром.
Жидкостив позадиматочномпространственет.
Заключение: Диффузныйвариант миомыматки. Хроническийэндоцервикоз.Кисты левогояичника.
Диагноз:Миомаматки, кистомалевого яичника.
ОбоснованиедиагнозаВ пользудиагноза «Миомаматки, кистомалевого яичника»говорят такиефакты как:
Жалобы на тянущие боли внизу живота слева, отдающие в поясницу, прямую кишку;
Наличие миомы у родной сестры;
Выявленное увеличение матки до 5-6 недельного срока беременности, неоднородная плотность матки;
Нечеткость контуров и утолщение придатков слева;
Данные трансвагинального УЗИ.
Планлечения больного
Лечениепри миомах теламатки можетбыть как консервативным, так и хирургическим.Однако естьряд противопоказанийк консервативномулечению:
При величине матки с узлами миомы, превышающей ее размеры при 12-недельной беременности;
При субмукозном расположении узла, а также интерстициального с центрипетальным ростом;
При сочетании миомы матки с опухолями яичников и аденомиозом;
В случае быстрого роста, вызывающего подозрение на возникновение саркомы матки;
При меноррагиях, вызывающих анемию.
Учитывая, что у даннойбольной имеетсясочетание миомыматки с кистомойлевого яичника– консервативноелечение ейпротивопоказано, поэтому встаетвопрос о радикальномлечении даннойпатологии вобъеме надвлагалищнойампутации илиэкстирпацииматки. В данномслучае, учитываяклимактерическийвозраст пациенткии состояниепоражение маткии левого яичника, рекомендуетсянадвлагалищнаяампутация маткис придатками.
20.02.2002
Протоколоперации ампутацииматки
ФИО: Б-ва ТатьянаХристофоровна 50 лет.
Названиеоперации: Нижнесрединнаялапаротомия, супрацервикальнаяампутация маткис придатками.
Обезболивание:Эндотрахеальныйнаркоз
Послеобработкиоперационногополя по Гроссихунижнесрединнымразрезом отлона до пупкапослойно вскрытыпередняя брюшнаястенка, брюшнаяполость. Выпотанет.
Маткаразмером до6 недельногосрока беременности, диффузно увеличена.Правая маточнаятруба утолщена, левая маточнаятруба утолщена.
Правыйяичник обычныхразмеров, неизменен.
Левыйяичник размером2х3х2.5, кистозноизменен.
Теломатки в днезахваченощипцами Мюзо, подтянуто кране. Круглыесвязки маткипрошиты, перевязаныкетгутом. Прошитыкетгутомворонко-тазовыесвязки, собственныесвязки яичника, маточные концытруб, мезосальпинкссправа и слева.Перевязаныи пересеченыс обеих сторонсосудистыепучки; произведенанадшеечнаяампутация маткис правыми илевыми придаткамина уровне внутреннегозева; культяушита отдельнымикетгутовымишвами. Перитонизацияза счет пузырно-маточнойскладки брюшиныи листков широкихсвязок.
Туалетбрюшной полости.Ревизия органовбрюшной полости.Передняя брюшнаястенка ушитанаглухо.
Продолжительностьоперации 1 час.Кровопотеря– 100 мл.
Хирург: Филиппов С.И.
Ассистент:Калиничевик
Анестезиолог:Стуханов
Опер. сестра:КозловаДневник
01.03.2002Состояниеудовлетворительное.
Жалобнет. Сознаниеясное. Кожныепокровы бледно-розовые.Периферическиелимфоузлы неувеличены.
Дыханиевезикулярное, хрипов нет.
Тонысердца ясные, ритмичные.Пульс удовлетворительныхсвойств, с частотой70 в минуту. АД125/80 мм рт. ст.
Языквлажный. Животмягкий безболезненный.Симптомы раздражениябрюшины отрицательные.Диурез адекватный.
Statuslocalis: С областипослеоперационногорубца признаковвоспалениянет.
Диагноз: Состояние посленижнесрединнойлапаротомии, супрацервикальнойампутациейматки с придатками.
05.03.02. Состояниеудовлетворительное.
Жалобнет. Сознаниеясное. Кожныепокровы бледно-розовые.Периферическиелимфоузлы неувеличены.
Дыханиевезикулярное, хрипов нет.
Тонысердца ясные, ритмичные.Пульс удовлетворительныхсвойств, с частотой68 в минуту. АД120/80 мм рт. ст.
Языквлажный. Животмягкий безболезненный.Симптомы раздражениябрюшины отрицательные.Диурез адекватный.
Statuslocalis: С областипослеоперационногорубца признаковвоспалениянет.
Диагноз: Состояние посленижнесрединнойлапаротомии, супрацервикальнойампутациейматки с придатками.
Эпикриз
БольнаяБ-ва Т.Х., 50 летпоступила вплановом порядкев гинекологическоеотделение МСЧ№ 10 с жалобамина ноющие боливнизу живота, отдающие впоясницу и впрямую кишку.В общеклиническиханализах кровии мочи измененийне обнаружено.При трансвагинальномУЗИ были выявленымиома маткии кистома левогояичника, поповоду чего20 февраля былапроведенаоперация«Нижнесрединнаялапаротомия, супрацервикальнаяампутация маткис придатками».Послеоперационныйпериод протекалбез особенностей, больная готовитсяк выписке. Прогноздля жизниблагоприятный.