Этотфайл взят изколлекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail:medinfo@mail.admiral.ru
ormedreferats@usa.net
orpazufu@altern.org
FidoNet2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
ВMedinfo для вас самаябольшая русскаяколлекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
KЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХФОРМ ИММУНОПАТОЛОГИИИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХЗАБОЛЕВАНИЙС ОСНОВАМИОРГАНИЗАЦИИСЛУЖБЫ КЛИНИЧЕСКОЙИММУНОЛОГИИ
СМОЛЕНСК1995
Уважаемыекоолеги!
Слюбезногоразрешенияавтора книги, д.м.н., профессора,
РаисыЯковлевныМешковой предоставляювам исходныетексты.
Еслиу вас появятсякакие-либовопросы, замечания, предложения
покниге — прошиписать по адресу:
Fido:5019/3.17 Vladimir Rafalsky
E-Mail:sfagm@online.mu ВладимирРафальский.
МешковаР.Я., КоноваловаМ.И., КовальчукЛ.В.
Утвержденоучебно-методическойкомиссией попреподаваниюиммунологиипри МинздравмедпромеРФ.
Авторы:
МешковаРаиса Яковлевна- зав. кафедройклиническойиммунологиии аллергологииСмоленскойгосударственноймедицинскойакадемии, доцент;
КоноваловаМаргаритаИвановна — ассистенткафедры клиническойиммунологиии аллергологииСмоленскойгосударственноймедицинскойакадемии;
КовальчукЛеонид Васильевич- зав. кафедройиммунологииРоссийскогогосударственногомедицинскогоуниверситета, доктор медицинскихнаук, профессор, член-корреспондентРАЕН.
Книгарассчитанана врачейиммунологов, терапевтов, аллергологов, педиатров, лаборантови др., а такжестудентовмедицинскихВУЗов, курсантовФУВ, организаторовздравоохранения.
ИФА- иммуноферментныйанализ
МКАТ- моноклональныеантитела
РБТЛ- реакциябласттрансформациилимфоцитов
РТМЛ- реакция торможениямиграции лейкоцитов
СИТ- специфическаяиммунотерапия
ФГА- фитогемагглютинин
ЦИК- циркулирующиеиммунные комплексы
ИЛ- интерлейкин
NK- естественныекиллеры
ЦТЛ- цитотоксическиелимфоциты
К-клетки- лимфоцитыкиллеры
Данноекнига преследуетцель ознакомитьврачей разногопрофиля с основамиклиническойиммунологии- одной из самыхмолодых и интенсивноразвивающихсяспециальностейв нашей стране.
Вобзорной статьеакадемика РАЕН, профессора А.Н.Чередеева, посвященнойорганизациислужбы клиническойиммунологии(1994 г.) в нашей странеи за рубежом, приведен рядположений оместе и роливрача-иммунологаи особенностяхего подготовки.В
частностиуказывается, что клиническиеиммунологив большинствестран, где имеетсясеть специализированнойиммунологическойпомощи, делятсяна две группы:
1)врачи-иммунологивнутри органнойспециальности
(например, иммунолог-пульмонолог, иммунолог-
гастроэнтеролог, иммуногематологи др.);
2)клиническиеврачи-иммунологиобщего профиля,
имеющие дело с расстройствами, затрагивающимиряд
органныхсистем (иммунодефициты, аллергии,
аутоиммунныерасстройстваи др.).
Запрошедшие двадесятилетияс момента выходафундаментальнойиммунологиив медицину вмире произошловзрывное становлениеспециальностиклиническийиммунолог. Кнастоящемувремени вомногих развитыхстранах мираклиническийиммунолог занял
привычноеместо средисвоих коллег- терапевтов, хирургов, дерматологов, акушеров-гинекологови т.д.
Подготовкаврачей за рубежомвключает обязательноеобучение клиническойиммунологиипо следующимразделам:
— фундаментальнаяиммунология;
— иммунодиагностика;
— клиническаяаллергология;
— иммунотерапия;
— иммунологиядетского возраста;
— иммунологияоргано-системныхзаболеваний;
— аутоиммунитет;
— трансплантация;
— лабораторныеисследованияу больных симмунными
нарушениями;
— ротационныеприкрепленияк клиническимотделениями
отделениюклиническойиммунологии.
Процессобучения включаетв себя такжеобязательноеовладениеиммунотерапевтическимипроцедурами, такими как, иммуносупрессия, плазмообмен, терапия иммуноглобулинами, аллергенами, лечение цитокинамии иммуномодуляторамипо мере ихрегистрациидля
примененияв широкой медицинскойпрактике. Впериод обучениявключаетсяпрактика влабораторииклиническойиммунологии.
Аналогичнопроисходити в России, заисключениемтого, что отставаниев этой областив целом оченьзначительное.Несомненнымтормозом длядальнейшегоразвития службыявляется отсутствиезаконодательнооформленногостатуса в видеотдельной
специальностиклиническийиммунолог-аллергологв реестре МЗМПРФ.
Несмотряна это на местахво многих регионахсозданы ифункционируютотделения ицентры клиническойиммунологии, что отвечаеттребованиямсовременнойпрактическоймедицины.
Ростзаболеванийс патологиейиммунной системы(СПИД, аутоиммунныеболезни, лимфолейкози другие), всеболее расширяющийсяспектр экологическинеблагоприятныххимических, физических, биологическихфакторов, действующихв первую очередьна
иммунитет, потребовалинеотложныхмер по формированиютакой службына местах.
Заэто время внашем регионетакже созданаинфраструктураспециализированнойслужбы клиническойиммунологиипо традиционносложившимсяв отечественномздравоохраненииканонам. Этаслужба включаетв себя врачей-иммунологов-аллергологов
поликлиническогозвена, специализированныйиммуноаллергологическийстационар, лабораториюклиническойиммунологии.
Внастоящейработе мыпроанализировалишестилетнийопыт деятельностиуказанныхзвеньев, ихроль и значимостьв системездравоохранения, очертили тунишу, заполнениекоторой, на нашвзгляд, являетсякрайне важными перспективнымв деле становления
новойдля Россииспециальности.
Нарядус описаниеморганизационныхмоментов, намиуделено особоевнимание диагностике, клиническимпроявлениям, методам терапиинозологическихформ, чаще всеговстречающихсяв работе практическоговрача-иммунолога-аллерголога.
Трудностипри написаниибыли обусловленырядом факторов, в частности, отсутствиемчетких критериев, классификаций, клиническихособенностейприобретенныхиммунодефицитныхсостояний.Отчетливоосознавая тотфакт, что попыткапредставитькакую-либо
однуточку зренияна указаннуюпроблему чреватапоявлениеммассы критическихзамечаний и, в то же время, практическиощущая необходимостьклиническихклассификационныххарактеристик, хотя бы в рабочемварианте, мыпопыталисьпредставитьте наработки,
которымипользуемсяв своей повседневнойпрактике.
Посколькув подавляющембольшинстверегионов традиционносложилось, чтосеть лабораторийклиническойиммунологиизначительноопередилапоявлениеврачей клиницистов-иммунологов, а в ряде местеще и не планируетсяих обучение, то в настоящейработе
особоевнимание былоуделено организациивысокоспециализированнойслужбы клиническойиммунологиив регионе; кромеэтого рассмотренынаиболее общиеи часто встречающиесясимптомы исиндромы, характерныедля некоторыхвидов иммунопатологии; приведены
принципыдиагностикии терапии больныхс иммунодефицитамии аллергопатологией.
Надеемся, что книгазаинтересуетврачей-иммунологов, аллергологов, терапевтов, педиатров, организаторовздравоохранения, студентовмедицинскихВУЗов, а такжекурсантов ФУВ.
Авторыс благодарностьюпримут всекритическиезамечания ипожелания, которые помогутстановлениюи развитиюнового дела- специализированнойслужбы иммуноаллергологии.
ВВЕДЕНИЕ
Глава1. Иммунный статусчеловека. Методыоценки.
Видыиммунногостатуса
1.1Оценка иммунограммы
1.2Варианты иммунногостатуса
Глава2.Иммунопатология
2.1Первичныеиммунодефициты(врожденные)
2.1.1Преимущественногуморальныеиммунодефициты
2.1.2Комбинированныеиммунодефициты
2.1.3Преимущественноклеточныеиммунодефициты
2.1.4Врожденныедефекты фагоцитарнойактивностинейтрофилов
2.1.5Предварительныйдиагноз врожденныхиммунодефицитов
2.2Вторичные(приобретенные)иммунодефициты
2.2.1Основные признакивторичных(приобретенных)иммунодефицитов.
2.2.2Основные причинывторичныхиммунодефицитов
2.2.3Клиническиепроявлениявторичныхиммунодефицитов(болезни-
маски)
2.2.4Клинико-иммунологическоезаключение
Глава3. Иммунокоррекция, иммунореабилитация
3.1Перечень методови средств воздействияна иммуннуюсистему
3.1.1Перечень препаратовдля коррекциипреимущественноТ-клеточной
недостаточности
3.1.2Перечень препаратовдля коррекциипреимущественноВ-клеточной
недостаточности
3.1.3Перечень препаратовдля коррекциинарушенийэффекторных
факторовзащиты
3.1.4Перечень препаратов- стимуляторовNK- и K-клеток
3.2Характеристикаотдельныхпрепаратов
3.2.1КоррекцияпреимущественноТ-клеточныхиммунодефицитов
3.2.2КоррекцияпреимущественноВ-клеточныхиммунодефицитов
3.2.3Коррекциянарушенийэффекторныхфакторов защиты
3.2.4Препараты, стимулирующиеNK- и К-клетки, противовирусные
препараты
3.3Иммуноцитокиныкак новое направлениев иммунокоррекции
(совместнос Л.В.Ганковской)
Глава4. Методы диагностикиаллергическихзаболеваний
4.1Аллергены
4.2Методы диагностикиin vivo
4.2.1Аллергологическийанамнез
4.2.2Кожные проба
4.2.3Провокационныетесты
4.3Методы диагностикиin vitro
Глава5. Некоторыеформы аллергическихзаболеваний
5.1Поллиноз
5.1.1Специфическаяиммунотерапия(СИТ)
5.2Пищевая аллергия
5.2.1Клиническиеформы пищевойаллергии
5.2.2Псевдоаллергическиереакции. Дифференциальный
диагноз
5.2.3Диагностикапищевой аллергии
5.2.4Лечение пищевойаллергии
5.3Крапивницаи отек Квинке
5.4Атопическийдерматит
5.5Лекарственнаяаллергия
5.5.1Клиническиеформы лекарственнойаллергии
5.5.2Диагностикалекарственнойаллергии
5.5.3Принципы лечениялекарственнойаллергии
5.6Особенностивакцинациидетей с аллергическимизаболеваниями
5.6.1Схема иммунизациидетей
Глава6. Основы органицазиислужбы клиническойиммунологиив
регионе
6.1Нозологическиеформы, входящиев компетенциюврача-
иммунолога-аллерголога
6.2Организацияработыврача-иммунолога-аллергологав условиях
поликлиники
6.2.1Должностныеинструкцииврача кабинетаиммуноаллергологии
6.2.2Должностныеинструкциимедицинскойсестры кабинета
иммуноаллергологии
6.2.3Перечень документациикабинета
6.2.4Анализ работыиммуноаллергологическойслужбы поликлиники.
6.3Организацияработы отделенияклиническойиммунологиии
аллергологиина базе многопрофильнойбольницы
6.4Подготовкаспециалистовиммунологов-аллергологов
Приложение
Списокиспользованнойи рекомендуемойлитературы
Оглавление
Суважением, ассистенткафедры клиническойиммунологиии аллергологии
СмоленскойгосударственноймедицинскойакадемииВ.В.Рафальский
ИММУННЫЙСТАТУС ЧЕЛОВЕКА.МЕТОДЫ ОЦЕНКИ.
ВИДЫИММУННОГОСТАТУСА
Становление клиническойиммунологии как самостоятельнойдисциплинысегодня определяетсяцелым рядомфакторов, нонаиболее значимыеиз них следующие:
1.Сформировалосьпонятие обиммунной системес определеннымиее уровнями: центральныеи периферическиеорганы, циркулирующиеи локализованныеклеточныеэлементы, целыйспектр растворимыхмолекул — антитела, цитокины, комплементи другие.
Согласносовременнымпредставлениямиммунная системавыполняет нетолько уникальнуюфункцию иммунитета, но выступаетв роли однойиз наиболееинтеграционныхсистем в организмеи обеспечиваетчерез цитокинысвязь междунервной и эндокриннойсистемами
(нейроиммунология).
2.Выявлены заболевания, в основе которыхлежат нарушенияв иммуннойсистеме: недостаточностьфункционирования(иммунодефициты), избыточноереагированиена различныекомпоненты(аутоиммунные, аллергическиезаболевания), малигнизация
(лимфолейкозы), инфицирование(СПИД и другие).
3.Новые возможностиоценки иммуннойсистемы человека(определениефенотипа лимфоцитов, использованиемоноклональныхантител, цепнойполимеразнойреакции, иммуноблот, иммуноферментныхи других методов).
4.Поиск и разработкановых лекарственныхсредств и методовцеленаправленноговоздействияна иммуннуюсистему (иммуномодуляторы, экстракорпоральнаяиммунокоррекция, генная терапияи другие).
5.Рост новыхнаиболее опасныхдля человеказаболеваний.В последниегоды СПИД идругие вирусныезаболевания.В перспективе- заболевания, вызванныеиммунотоксическимдействиемэкологическинеблагоприятныхфакторов внешнейсреды (аллергические,
аутоиммунныезаболеванияи другие).
Однойиз важнейшихзадач, непосредственнозатрагивающихинтересы врачейразличныхспециальностей, является оценкаиммунной системычеловека. Достаточнополная оценкаиммунной системынеобходимадля определениясостоянияздоровья, диагностики
иммунопатологии, контроляэффективностииммунотерапии(иммуносупрессия, иммуномодуляцияи т.д.), иммунотропногодействияразнообразныхлекарственныхсредств, действияна иммуннуюсистему различныхповреждающихфакторов и длямногих другихцелей.
Следуетотметить, чтооценка иммуннойсистемы человека- одна из наиболеетрудных проблемклинико-лабораторнойслужбы и донастоящеговремени ещево многом неоптимизирована.
Дляобъективнойоценки состоянияиммунной системычеловека введенопонятие обиммунном статусе.
Им м у н н ы й с та т у с — это совокупностьколичественныхи функциональныхпоказателей, отражающихсостояниеиммунной системычеловека вданный моментвремени.
Насегодняшнийдень известнобольшое количествометодов оценкиотдельныхзвеньев иммуннойсистемы. Этопозволяетпрактикующемуврачу-иммунологувыбрать наиболеадекватныеиз методов дляконкретныхдиагностическихи прогностическихцелей, для
проведенияиммунологическогомониторингаи т.д.
Вэтом отношенииочень полезнойбыла и остатетсядо сих пордвухэтапнаясистема оцекииммунногостатуса человека(Методическиерекомендации,1984).
Спомощью тестовпервого уровняможно выявитьгрубые дефектыв клеточноми гуморальномиммунитете, а также в системефагоцитов.
Те с т ы 1 у р о в ня — это ориентирующиетесты. К нимотносятся:
— определениеотносительногои абсолютногочисла лейкоцитови лимфоцитовв периферическойкрови;
— тесты иммунофенотипирования, а также Е- иЕАС-розеткообразованиядля определенияотносительногои абсолютногоколичестваТ- и В-лимфоцитов;
— определениеконцентрациисывороточныхиммуноглобулиновосновных классов(Ig A, Ig M, Ig G);
— определениефагоцитарнойактивностилейкоцитов.
Указанныеметоды в большинствесвоем доступныпрактическимлабораториямклиническойиммунологии.Использованиеэтих тестовв повседневнойпрактике клиническогоиммунологадает возможностьподтвердитьлибо отвергнутьпредположенияо нарушении
функционированияиммунной системы.
Те с т ы II у р о вн я — аналитические.Следует отметить, что во многихлабораторияхметоды розеткообразованияфактическипотеряли актуальностьи замененынаиболее современнымии объективнымиметодами определенияфенотипа Т- иВ-клеток.
Аналитическиетесты рекомендуетсяприменять дляуглубленногоанализа состоянияиммунной системы, определенияуровня и выраженностинарушений виммунной системе.
Этитесты доступнылишь хорошооснащенным, специализированнымиммунологическимлабораториям.
Кним относятся:
1.определениесубпопуляцийрегуляторныхТ-лимфоцитовс помощьюмоноклональныхантител (Т-хелперы, Т-супрессоры);
2.тест торможениямиграции лейкоцитовс использованиемв качествестимулятораФГА (фитогемагглютинина);
3.оценка пролиферативнойактивностиТ- и В-лимфоцитовна митогены, антигены, аллогенныеклетки;
4.оценка активностикиллерныхлимфоцитов(К- и ЕК-клетки);
5.выявлениециркулирующихиммунных комплексов(ЦИК);
6.определениеразличныхкомпонентовкомплемента;
7.оценка различныхэтапов фагоцитозаи рецепторногоаппарата фагоцитов;
8.тесты по определениюмедиаторовиммунной системы, в том числепродукции ирецепцииинтерлейкинов;
9.анализ генов, ответственныхза экспрессиюиммунологическизначимых молекул.
Намиуказана лишьчасть методовуглубленногоисследованияфункции иммуннойсистемы. Наиболееполно иммунологическиеметоды исследованияпредставленыв недавно изданномгруппой авторов- В.Н.Федосеева, Г.В.Порядин, Л.В.Ковальчук, А.Н.Чередеев,
В.Ю.Коган- «Руководствепо иммунологическими аллергологическимметодам вгигиеническихисследованиях», М., 1993, 320 с.
--PAGE_BREAK--
Кл и н и к а п о лл и н о з а
Чащевсего встречаютсяследующин формыполлиноза: ринит, риноконъюнктивит, фаринготрахеит, бронхиальнаяастма.
Кредким клиническимвариантамполлинозаотносят сезоннуюкрапивницу, отек Квинке, атопическийдерматит, аллергическийвульвит, цистит, эпилепсию.
Поллинозчаще начинаетсяс риноконъюнктивальныхсимптомов, которые возникаютвнезапно нафоне соматическогоблагополучияи совпадаютс цветениемрастений. Появляютсязуд, жжение вобласти глаз, носа. Одновременнос зудом появляютсясветобоязнь,
слезотечение, гиперемия иотечность склери глаз, пароксизмальноечихание, сопровождающеесяслизисто-водянистымивыделениямииз носа и затруднениемносового дыхания.
Больныеотмечают усилениесимптоматикипри выходе наулицу (особеннов жаркий, ветреный, летний день), при выезде влес, поле, надачу. В то жевремя они значительнолучше чувствуютсебя в дождливуюпогоду и в закрытыхпомещениях.Все эти симптомы
беспокоятпациентов впериод цветенияданного растенияи исчезают также внезапно, как и возникают.
Впервые годызаболеваниянекоторыебольные указываютпримерную датуначала и концазаболевания.С каждым годом, в случае отсутствиялечения, интенсивностьи продолжительностьсимптомовполлинозанарастает, сенсибилизацияприобретаетполивалентный
перекрестныйхарактер, периодыобочтренияудлинняются, а ремиссиисокращаются.
Данныемногочисленныхнаблюденийпоказывают, что аллергеныпыльцы растенийобладаютперекрестнореагирующимиантигенами, которые могутобусловитьформированиеполиаллергии.Поллиноз можетсочетатьсяс пищевой, пылевой, эпидермальной, лекарственнойи бактериальнойаллергией.
Поданным А.Д. Адо(1976 и 1978) у больных, страдающихпыльцевойсенсибилизациейк деревьям(береза, орешник, ольха) отмечаетсянепереносимостьорехов и продуктов, в состав которыхони входят.
В.И.Пыцкий (1991) отмечаетперекрестнуюреакцию антигеновзлаковых травс пшеничными ржаным хлебом, пшеничнойводкой. Кромеэтого, авторрекомендуетбольным с аллергиейк группе сорняковисключать изпищи халву, подсолнечноемасло, семечки, дыни, арбузы.
Известно, что всем больным, страдающимполлинозом, запрещаетсяупотреблятьмед, т.к. он содержитдо 10% пыльцы.
Больныес аллергиейк полыни могутреагироватьна отвар ромашки, календулы, мать-и-мачехи; с аллергиейк пыльце деревьев- на березовыепочки, ольховыешишки.
Понашим наблюдениямбольные впервыеобращаютсяк иммунологу-аллергологучаще всего на3-5-й годы от моментазаболевания, когда сенсибилизацияприобретаетполивалентныйхарактер ипроявляетсяне только ввиде риноконъюнктивальногосиндрома, нои трахеобронхитаи даже бронхиальнойастмы.
Таблица5.1 Дифференциальныйдиагноз ринитов
------------------T---------------T----------------T---------------------
Анамнез, клиника, ¦Аллергический¦ Аллергический ¦ Инфекционный
лабораторные ¦ ринит пыльце-¦ ринит бытовой ¦ ринит
данные вой этиологии этиологии
------------------+---------------+----------------+---------------------
Наследственная ¦ ¦ ¦
предрасполо- + + —
женность
------------------+---------------+----------------+---------------------
Наличие ¦ + ¦ круглогодично¦ чаще возникаетна
сезонности ¦ ¦ ¦ фонеповышенной
¦ ¦ ¦ заболеваемостиОРВИ
------------------+---------------+----------------+---------------------
Ухудшениена улице¦ + ¦ — ¦ —
всухую ветреную ¦ ¦ ¦
погоду ¦ ¦ ¦
------------------+---------------+----------------+---------------------
Улучшениев закры-¦ ¦ ¦ +
тыхпомещенияхи ¦ + ¦ — ¦ —
всырую, влажную ¦ ¦ ¦
погоду
------------------+---------------+----------------+---------------------
Сочетаниес конъ- ¦ + ¦ — ¦ редко
юнктивитом ¦ ¦ ¦
------------------+---------------+----------------+---------------------
Наличие
лихорадки ¦ — ¦ — ¦ +
------------------+---------------+----------------+---------------------
Другиесимптомы ¦ — ¦ — ¦ +
интоксикации ¦ ¦ ¦
------------------+---------------+----------------+---------------------
Характер ¦оченьобильный,¦Умеренно-во- ¦вязкий, необильный,
назального ¦водянистый, с ¦дянстый, сповы-¦с повышеннымсодержа-
секрета ¦повышеннымсо- ¦шеннымсодержа- ¦ниемнейтрофилов
¦держанием эо- ¦нием эозинофи-¦
¦зинофилови ¦лов и Ig E ¦
¦IgE ¦ ¦
------------------+---------------+----------------+---------------------
Кожноетестирова- ¦ + ¦ + ¦ —
ние, провокацион-¦с пыльцевыми ¦с бытовымии ¦или же положительная
ныетесты ¦аллергенами ¦эпидермальными ¦с бактеральными
¦ ¦аллергенами ¦аллергенами
------------------+---------------+----------------+---------------------
Лабораторныетес- ¦ + ¦ + ¦ —
ты: РАСТ, ПРИСТ, ¦ с пыльцевыми¦ с бытовымии ¦
ИФА, тест Шелли, ¦ аллергенами¦ эпидермальными¦
РДТКи др. ¦ ¦ аллергенами ¦
------------------+---------------+----------------+---------------------
Эффект лече- ¦ ¦ ¦
ния: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
— антигистаминны-¦ + ¦ + ¦ —
мипрепаратами ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
— стабилизаторами¦ + ¦ + ¦ —
клеточных
мембран
¦ ¦ ¦
— антибактериаль-¦ — ¦ — ¦ +
нымисредствами ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
------------------+---------------+----------------+---------------------
Ле ч е н и е п о лл и н о з а.
Вострый периодзаболеваниянеобходимаполная иличастичнаяэлиминацияаллергенов.
Полногоисключенияаллергеновможно добитьсяпутем созданияискусственныхусловий в такназываемых«безаллергенных»палатах.
С1981 года такиепалаты используютсяв институтеиммунологии(г. Москва) длялечения больныхс тяжелымиформами сенсибилизациик пыльце растений, когда специфическаяиммунотерапияпротивопоказана.
Полнаяэлиминацияаллергенавозможна и вслучае переездабольного навремя цветенияв другуюклиматогеографическуюзону.
Добитьсячастичнойэлиминацииаллергеновможно применяяследующие мерыпредосторожности: в форточкивставлятьфильтры, улавливающиепыльцу илизавешиватьих влажнойтканью; исключатьпрогулки в лесуи поле; по возможностине выходитьна улицу в первойполовине дня, особенно вжаркую ветренуюпогоду; носитьзащитные очки.
Вострый периодпоказананеспецифическаятерапия, котораяприноситоблегчение, ноне предотвращаетзаболеванияв следующемсезоне:
1.Антигистаминныепрепараты: ихприменяютвнутрь, внутримышечно, в каплях, мазях, используютэндоназальныйэлектрофорез(0,5% р-р димедрола,1% р-р пипольфена,2% р-р хлористогоСа). Курс лечениядлится 7-19 днейсосменой препарата.
2.В случае неэффективностиантигистаминныхсредств назначаютглюкокортикоидныепрепараты: глазные капли1% р-ра дексаметазона, гидрокортизоновуюмазь, интраназальнуюи интратрахеальнуюингаляциюбекотида, беклометазона.
3.Сосудосуживающиепрепараты: 0,1%раствор адреналина,3% раствор эфедрина,0,1% раствор нафтизина,0,05% раствор санорина.
4.В комплексномлечении применяюттакже иглорефлексотерапию, спелеотерапию, галотерапию.
Дляпрофилактикиобостренийполлинозаширокое распространениеполучилимембраностабилизаторытучных клеток(задитен, кетотифен, астафен, профилар, интал), менееэффективныев случае уженачавшегосяобострения.Особенно интал, который легковымываетсяпри обильнойринорее, неконтактируясо слизистойоболочкой. Приназначенииинтала в периодобострениянеобходимопредварительнозакапать вполость носасосудосуживающиекапли. Обычнолечение им, каки другимистабилизаторамимембран тучныхклеток, начинаютза 1-2 недели доцветения. Инталиспользуютв виде 2-4% раствораи закапываютв полость носа, глаза (2% оптикром), а также в видеинсуфляций, мазей.
Рекомендуюттакже сочетаниеинтала с димексидом, который уменьшаетотек, являетсяиммуномодулятороми кроме этогопроводникоминтала черезслизь и эпителий.Интал растворяютв 1-5% растворедимексида иингалируют2-3 раза в день(НовиковД.К.,1991).
Припримененииинтала необходимопомнить, чтоон нестоек врастворах, поэтому егоготовят ex tempore. Оченьчасто на фонеингаляцийинтала черезспинхаллервозникаетчувство першенияв носоглотке, поэтому послеингаляцийжелательноополоснутьрот кипяченойводой, которуюзатем можнопроглотить.
Препараты-стабилизаторымембран — выпускаютв капсулах, таблетках по1 мг, сиропе; назначают по1 таблетке (1 мг)2 раза в день-утром и вечером; детям: 0,025 мг/кг2 раза в день.Курс леченияв среднем — 3 месяца.Минимальныйкурс лечениядлится не менее1,5 месяцев.
Длялечения поллинозовприменяют такжевилозен (см.гл.иммунореабилитация).
Довольноширокое распространениес целью профилактикиполлинозаполучил гистаглобулин, который представляетсобой комплексгистамина игаммаглобулина.Гистаглобулинявляется антигеном, в ответ на введениекотороговырабатываютсяантитела, связывающиегистамин.Противопоказаниямидля его введенияявляются: беременность, менструальныйпериод, кормлениегрудью ребенка, обострениеаллергическогоили наслоениеинтеркуррентногозаболевания.
Лечениегистаглобулиномначинают передсезоном цветения.Препарат вводятподкожно синтервалом3-4 дня, на курстребуется 10инъекций. Схемалечения зависитот возрастабольного. Детямдо 5-ти лет гитсаглобулинрекомендуютвводить последующейсхеме: начальнуюдозу 0,1 мл увеличиваютна 0,1 мл с каждымпоследующимвведением до1 мл. Детям старше5-ти лет можнопредложитьследующую схемувведениягистаглобулина:0,1 мл, 0,2, 0,4, 0,6, 0,8, 1,0, 1,0, 1,0, 1,5, 1,5 мл.Взрослым: начальнаядоза 0,5 мл, затем1,0, 1,0, 1,2, 1,2, 1,5, 1,5, 2,0, 2,0, 2,0 мл.
Еслиу пациента ванамнезе отмечаетсяреакция нагаммаглобулин, то гистаглобулинне вводят. Втаких случаяхможно рекомендоватькурс гистаминаподкожно, начинаяс дозы 0,001 мг, постепенноувеличиваяее до 0,1 мг.
Неплохойэффект мы наблюдаетсяпри введении1% р-ра гистаминаметодом электрофорезана областьплеча 2 раза внеделю, особенноу детей с лабильнойнервной системой, относящихсянегативно кинъекциям. Силатока и длительностьпроцедурызависит отвозраста больного.
Влечении используюттакже аллергоглобулин, гепарин, спленин.
5.1.1С п е ц и ф и ч ес к а я и м м у но т е р а п и я (СИ Т)
Этиотропнымметодом леченияполлинозаявляется СИТ, впервые примененныйу больных ссенной лихорадкойНуном и Фрименомв 1911 году.
СИТиспользуетсяпри невозможностиполного прекращенияконтакта больногос причинно-значимымаллергеном.Подобная ситуацияможет возникнутьне только приполлинозе, нои при ряде другихзаболеваний, например приатопическойбронхиальнойастме, предастме, аллергическомрините и т.д.
Противопоказаниядля специфическойиммунотерапиианалогичнытаковым припроведениикожного тестирования(см. главу 4).
МетодикапроведенияСИТ состоитво введениипациентупричинно-значимогоаллергена, начиная ссубпороговыхдоз, постепенноповышая егоконцентрацию.
Механизмтерпевтическогодействия СИТдо конца неизучен. В настоящеевремя установлено, что на фоне СИТу пациентовпроисходятследующиеиммунологическиеизменения: усиление синтезаблокирующихантител (IgG); модуляцияIgE-ответа; индукцияТ-супрессоров; активацияполиморфноядерныхлейкоцитови усилениефагоцитоза; снижениечувствительностиклеток-мишенейк аллергенами медиаторам.
Послепроведения3-4 курсов специфическойиммунотерапиипыльцевымиаллергенаминаступаетстойкая клиническаяремиссия заболевания.При другихметодах леченияполлиноза такаястойкая ремиссияне наблюдается.
СнижениеэффективностиСИТ может бытьобусловленорядом факторов, в частности:
1)возникновениемосложненийосновногозаболеванияпри проведенииСИТ;
2)обострениемсопутствующихи наслоениеминтеркуррентныхзаболеваний;
3)отсутствиемполного спектралечебных аллергенов;
4)незаконченнымкурсом лечения;
5)увеличениеминтервала смомента началазаболеванияи проведенияСИТ.
Ме т о д ы с п е ци ф и ч е с к о й и м м у н о т е ра п и и.
Насегодняшнийдень существуютразличныеварианты СИТ, в зависимостиот вида используемыхаллергенов(водно-солевые, глицериновые, модифицированныеаллергены, аллергоидыи т.д.); способових введения(подкожный, оральный, эндоназальный, ингаляционныйи т.д.); времении длительностикурса лечения(предсезонный, круглогодичныйи внутрисезонный); скорости проведенияСИТ (классичекий, ускоренныйи др.).
Наиболеечасто применяетсяп р е д с е з о нн ы й м е т о д, который проводитсядо сезона цветениярастений.
Вотличие отпредсезонногометода к р у гл о г о д и ч н ый м е т о д непрерываетсяперед сезономцветения. Приэтом способепосле достижениямаксимальнойдозы аллергенаее вводят впоследующем1-2 раза в месяц.В период поллинациимаксимальнуюдозу аллергенаснижают до 1/10и вводят 1 разв 10 дней.
Вн у т р и с е з он н ы й м е т о д(метод «кожныхквадратов»Бламуатье)проводят вслучае позднегообращениябольных, тоесть в периодпоявлениясимптоматикизаболевания, отсутствиепобочных реакцийпозволяетприменять егоу больных свысокой степеньючувствительности.
Кл а с с и ч е с ки й м е т о д используютпри лечениибольных вамбулаторныхусловиях. Лечениеначинают вноябре-декабре, проводят 2 разав неделю изаканчиваютза неделю доцветения.Длительностьлечения 4-5 месяцев, повторный курсможно проводитьчерез 6 месяцев.
Ус к о р е н н ы й м е т о д разработанв институтеиммунологииМЗ РСФСР. В отличиеот классическогометода, егоглавное преимуществозаключаетсяв существенномсокращениисроков лечениядо 3-4 недель.
Однимиз перспективныхметодов специфическойиммунотерапииявляется методс использованиемдепонированныхаллергенов.С этой цельюпыльцевыеводно-солевыеаллергеныобрабатываютсягелем гидратаокиси алюминия, что обеспечиваетмедленное ихпоступление.Использованиедепонированныхаллергеновпозволяетзначительносократить числоин, екций.
Убольных ссенсибилизациейк пыльце амброзииприменяетсяпролонгированныйаллерген — цинтанал.При введенииэтого препаратапобочные эффектыкрайне редки, так как в немотсутствуютбалластныевещества.Длительностькурса лечениясоставляет6-8 ин, екций.
Приоритетноезначение имеютработы сотрудниковинститутаиммунологии(Хаитов Р.М. идр.) по созданиюискусственнойаллерговакцины(аллерген, адсорбированныйна полимере).В экспериментеустановлено, что введениеэтого комплексапозволяетзначительноснизить концентрациюспецифическихIgЕ-антител, повыситьобразованиеблокирующихантител (IgG). Проведениедаже одногокурса леченияаллерговакцинойвызывает устойчивыйиммунитет каллергену.
Ме т о д и к а п ро в е д е н и я сп е ц и ф и ч е ск о й и м м у н от е р а п и и.
Передначалом курсалечения проводитсякожная скарификационнаяпроба для выявлениятех аллергенов, к которым имеетсянаибольшаясенсибилизация.Для проведенияСИТ выбираютне более 5 изпричинно-значимыхаллергенов.В дальнейшемвсе эти аллергенысмешивают, внося их в отдельныйфлакон до об, ема0,5 мл. Количествокаждого из нихможет быть либоодинаковым, либо различнымв зависимостиот степенисенсибилизации.
Следующимэтапом являетсяразведениеаллергенов, которое проводитсяпо следующейсхеме.
продолжение
--PAGE_BREAK--
¦ 10-1 10-2 10-3 10-4
¦ (1:10) (1:100) (1:1000) (1:10000)
¦ ------------¬ ------------¬ ----------¬
¦ ¦ + ¦ 0.5мл ¦ + ¦ 0.5мл¦ +¦ 0.5мл ¦ ¦
L---¦ ¦ 10-1 ¦ ¦ 10-2 ¦ ¦ 10-3 ¦ ¦
¦I ¦ ¦ II ¦ ¦ III ¦ ¦ IV ¦
L----- L------ L------ L------
Схема5.1 Разведениеаллергенов
Примечание: в пробирку NIвносят 0,5 мл смесиаллергенов+ 4,5 мл разводящейжидкости.
Минимальнаядоза аллергенадля первоговведения определяетсяа л л е р г о м ет р и ч е с к и м т и т р о в а н ие м. Суть титрованиязаключаетсяво внутрикожномвведении аллергеновв максимальныхразведениях(не более трех).Реакцию оцениваютчерез 30 минут.Лечение начинаютс того разведенияаллергена, накоторое былполучен первыйположительныйрезультат.
Таблица5.1
Схемаклассическогометода СИТ(приводим примерлечения, начинаяс разведенияаллергена10-13).
------------T----------T---------T----------¬
¦Разведения¦Доза аллер¦Кратность¦Способ ¦
¦аллергена ¦гена ¦введения¦ введения ¦
¦ ¦ (мл) ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------+----------+
¦ ¦ 0.1 ¦ 2 раза ¦подкожно в¦
¦10-13 ¦ 0.2 ¦ в ¦верхнюю ¦
¦ ¦ 0.4 ¦ неделю ¦часть ¦
¦ ¦ 0.8 ¦ ¦плеча, ¦
¦ ¦ ¦ ¦меняяруки¦
+-----------+----------+---------+----------+
¦ ¦ 0.2 ¦ 2 раза ¦ ¦
¦10-12 ¦ 0.4 ¦ в ¦ --/-- ¦
¦ ¦ 0.8 ¦ неделю ¦ ¦
+-----------+----------+---------+----------+
¦ ¦ 0.2 ¦ 2 раза ¦ ¦
¦10-11 ¦ 0.4 ¦ в ¦ --/-- ¦
¦ ¦ 0.8 ¦ неделю ¦ ¦
+-----------+----------+---------+----------+
¦10-10 ¦ 0.2 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 0.4 ¦ ¦ --/-- ¦
¦ ¦ 0.8 ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------+----------+
¦ ¦
¦ И так до разведения10-2 ¦
¦ ¦
+-----------T----------T---------T----------+
¦ ¦ 0.1 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 0.2 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 0.3 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 0.4 ¦ 2 раза ¦ ¦
¦10-2 ¦ 0.5 ¦ в ¦ --/-- ¦
¦ ¦ 0.6 ¦ неделю ¦ ¦
¦ ¦ 0.7 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 0.8 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 0.9 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------+----------+
¦ ¦ 0.1 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 0.2 ¦ 2 раза ¦ ¦
¦10-1 ¦ 0.3 и ¦ в ¦ --/-- ¦
¦ ¦ т.д. до ¦ неделю ¦ ¦
¦ ¦ 1.0 ¦ ¦ ¦
L-----------+----------+---------+-----------
Приналичии в регионестационараиммуноаллергологическогопрофиля целесообразноиспользоватьускоренныйметод СИТ.Эффективностьлечения достаточновысока, особенноесли оно проводитсянакануне сезонацветения.
Таблица5.2
Схемаускоренногометода СИТ
------------T----------T---------T----------¬
¦Разведения¦Доза аллер¦Кратность¦Способ ¦
¦аллергена ¦гена ¦введения¦ введения ¦
¦ ¦(мл) ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------+----------+
¦ ¦ ¦три раза¦подкожно в¦
¦10-13 ¦ 0.2 ¦в сутки ¦верхнюю ¦
¦ ¦ 0.4 ¦ ¦часть ¦
¦ ¦ 0.8 ¦ ¦плеча, ¦
¦ ¦ ¦ ¦меняяруки¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+---------+----------+
¦ И так до разведений10-2 ¦
¦ и 10-1 ¦
+-----------T----------T---------T----------+
¦ ¦ 0.1 ¦В зависи-¦ ¦
¦ ¦ 0.2 ¦мостиот ¦ ¦
¦ ¦ 0.3 ¦индивиду-¦ ¦
¦ ¦ 0.4 ¦альной ¦ ¦
¦10-2 ¦ 0.5 ¦чувстви-¦ --/-- ¦
¦ ¦ 0.6 ¦тельности¦ ¦
¦10-1 ¦ 0.7 ¦пациента¦ ¦
¦ ¦ 0.8 ¦по 2 или¦ ¦
¦ ¦ 0.9 ¦1 иньек-¦ ¦
¦ ¦ 1,0 ¦ции в ¦ ¦
¦ ¦ ¦день или¦ ¦
¦ ¦ ¦через ¦ ¦
¦ ¦ ¦день ¦ ¦
L-----------+----------+---------+-----------
Припроведенииспецифическойиммунотерапиивозможны м ес т н ы е и о б щи е (с и с т е м ны е) р е а к ц и и.К местным реакциямотносятсягиперемия ипапула в местевведения аллергена.Гиперемияразмером до15 мм не являетсяпротивопоказаниемдля продолженияспецифическойиммунотерапии.Появлениепапулы размеромболее 5 мм требуетувеличенияинтервала междувведениямиаллергена илиназначенияантигистаминныхсредств.
Общиереакции развиваютсяу 4-6% больных ввиде ринита, кон, юнктивита, обструкциидыхательныхпутей, генерализованнойкрапивницы, отека Квинке, обострениядерматита, миалгий, кардиалгийи т.д. В редкихслучаях возможенанафилактическийшок. При наличиипобочных реакцийэффективностьСИТ снижается.
Чтобыизбежать общихреакций необходимострого подходитьк подбору больныхдля лечения, адекватнооцениватьпроявленияместных реакцийкожи и слизистых.Кроме того, рекомендуетсярегулярноконтролироватьсодержаниеэозинофиловв периферическойкрови (не реже1 раза в 10 дней).В том случае, если количествоэозинофиловпревысит 15%, лечениепрерывают иназначают курсантигистаминныхпрепаратовна 5-7 дней.
Необходимопомнить, чтона фоне специфическойиммунотерапиивозможны обостренияхроническихочагов инфекциии заболеваний, ранее протекавшихв латентнойформе. Поэтому, наряду с периодическойоценкой анализакрови, необходимооцениватьанализ мочи, биохимическиеданные и т.д.
5.2П и щ е в а я а лл е р г и я.
Пищеваяаллергия (ПА)- это аллергическаяреакция напищевые продукты, в основе которойлежат иммунологическиемеханизмы.
Онаразвиваетсяв первые тригода жизни изанимает основноеместо средивсех аллергическихболезней удетей. пищеваяаллергия сохраняетсяи в последующиегоды жизни.
Аллергенамимогут бытьлюбые пищевыепродукты, нонаиболее сильновыраженааллергенностьу белков, полисахаридов, глико- и липопротеидов.Одни и те жепродукты уразных пациентовмогут вызыватьистинную аллергиюи псевдоаллергию.
Помнению однихавторов у детейна первом местепо развитиюпищевой аллергиистоит коровьемолоко, на втором- куриные яйца, на третьем — рыба, на четвертом- цитрусовые, на пятом — мукаи горох, затемовощи, мясо, шоколад, орехи(Скрипкин Ю.С.,1974).
Другиеавторы выделяют2 группы облигатныхаллергенов.
Кпервой группеотносят: цитрусовые, шоколад, кофе, какао, мед, клубнику, землянику, малину, грецкиеорехи, рыбу, икру, яйца, курицу.
Ковторой группе- продуктыповседневногоспроса: коровьемолоко, сахар, яблоки, морковь, картофель, изделия изпшеничной муки, гречу (ПотемкинаА.М. и др., 1988г).
Привыявлениисенсибилизациик коровьемумолоку егозаменяют накозье или соевое; при отсутствиигрибковойсенсибилизации- на кефир, простоквашуили кисломолочныесмеси. Необходимоисключить изпитания всепродукты, содержащиекоровье молоко даже в небольшомколичестве: сосиски, колбасы, ветчину и т.д.Кроме этогонеобходимопомнить, чтомогут наблюдатьсяперекрестныереакции нашерсть коровы, на телятину.Очень частовстречаетсянепереносимостьмолока за счетантибиотиков, применяемыхпри леченииживотных, витаминаС, добавленногов молоко вовремя пастеризации.
Пациентам, у которыхнепереносимостькоровьегомолока связанас термолабильнымифракциями, рекомендуютприменять егов кипяченомвиде.
Приаллергии кмолоку противопоказанлактоглобулин, в состав котороговходят глобулинымолозива коров.
Довольночасто вызываюталлергию куриныеяйца, а такжепродукты, всостав которыхони входят: колбаса, майонез, выпечка, мороженое, конфеты, белыевина и шампанское(белок яйцавводят дляосветления)и т.д. Возможнаперекрестнаяреакция на мясокурицы, пероподушки. В случаеаллергии ккуриным яйцам, их можно заменитьна перепелиные.
Рыба- это аллерген, который способенвызыватьаллергическуюреакцию организмане только приприеме внутрь, но и при ееобработке. Впоследнемслучае могутпоявитьсясимптомы контактногодерматита. Этиже могут возникнутьи при применениикосметическихтеней, помад, изготовленныхна рыбьей чешуе.При варке рыбыаллергенныефракции невсегдаразрушаются, поэтому вдыханиепаров можетвызвать приступбронхиальнойастмы.
Замечено, что чаще вызываеталлергию морскаярыба, особенноблагородныесорта и бульоныиз нее. Речнаярыба значительнореже вызываетпищевую аллергию.Очень частоможно наблюдатьперекрестнуюаллергическуюреакцию накрабов, раков, икру и дажедафнии — кормдля рыб в видеприступа бронхиальнойастмы.
Аллергияк мясу встречаетсяреже. В основном, имеют местоперекрестныереакции, например:
— на мясо курицы, другой птицыи куриные яйца;
— на телятину, говядину икоровье молоко;
— на конину илошадинуюсыворотку.
Аллергическаяреакция наколбасы связанав основном спищевыми добавками.
Необходимопомнить, чтопри наличиипищевой аллергиина мясо, обязательноисключаютсяи мясные бульоны.
Аллергияк растительнымпродуктам оченьчасто сопровождаетсяперекрестнойреакцией напыльцу этихрастений.
Учитываявыше изложенноеовощи и фрукты, обладающиеперекрестнымиантигеннымисвойствамис пыльцой растений, необходимоупотреблятьв пищу толькопосле предварительнойкулинарнойобработки: взапеченном, отварном илитушеном виде.
Следуетотметить, чтонаибольшейаллергенностьюобладают яркоокрашенныеплоды, наименьшей- зеленые яблоки, сливы, крыжовник, черника, голубика, брусника, кабачки, репа, брюква, капуста, петрушка, укроп.
Фа к т о р ы, с п ос о б с т в у ю щи е р а з в и т ию п и щ е в о й ал л е р г и и.
Огромнуюроль в развитиипищевой аллергиииграет наследственнаяпредрасположенность,«аллергическийдиатез», то естьконституциональныеособенности, склонностьк продуцированиюIgE — основногоносителяаллергическихантител-реагинов.Установлено, что у детей сотягощенныманамнезом впервые годыжизни рискразвития пищевойаллергии в 10раз больше, чему сверстников, не имеющих всемье аллергическихзаболеваний(Соколова Т.С.и др., 1977 г.).
Сенсибилизацияорганизмавозможна дажево внутриутробномпериоде, принеумеренномупотреблениибеременнойженщиной однихи тех же продуктов.У детей, находящихсяна естественномвскармливании, сенсибилизациявозможна черезматеринскоемолоко, еслимать злоупотребляетоблигатнымиаллергенамиили же ее питаниеоднообразно.
Вто же время, для ребенкас пищевой аллергиейестественноевскармливание- наиболеерациональноепитание и необходимолишь откорригироватьдиету матери.
Косновным факторам, способствующимраннему развитиюпищевой аллергии, относятсяранний переводна смешанноеи искусственноевскармливание, несвоевременноевведение соков, получение ихв избыточномколичестве, перекорм ребенка.
Заболеванияжелудочно-кишечноготракта такжеспособствуютразвитию пищевойаллергии. Преждевсего воспалительныезаболевания, глистные инвазиии дисбактериоз.Немаловажнуюроль в возникновениипищевой аллергиииграют повторныекурсы антибактериальнойтерапии, применяемыеперорально.
5.2.1К л и н и ч е с ки е ф о р м ы п ищ е в о й а л л ер г и и.
Клиническиепроявленияпищевой аллергииочень разнообразны, что затрудняетее классификацию(ПотемкинаА.М., 1990; НовиковД.К., 1991).
Чащевсего поражаетсякожа и слизистые.В этом случаеу больных имеютместо крапивница, отек Квинке, экзема, нейродермит, строфулюс ит.д…
Нередкопри пищевойаллергии страдаюторганы желудочно-кишечныйтракт, чтопроявляетсястоматитамикатаральнымии язвенными, гингивитами, глосситами, эзофагитами, гастритами, поражениемпечени, желчевыводящихпутей, поджелудочнойжелезы, толстогои тонкого кишечника.Симптомыаллергическогои неаллергическогопораженияорганов органовжелудочно-кишечноготракта нередкотесно переплетаютсямежду собой, что затрудняетих диагностику.
Дыхательнаясистема такжеявляется шоковыморганом припищевой аллергии.Нередко мысталкиваемсяс этой проблемойи в детскомвозрасте, когдау ребенка наблюдаютсяаллергическиериниты, трахеиты, ларингиты, бронхиты. Указанныевыше заболевания, по мнению некоторыхавторов, формируютпонятие «респираторныйаллергоз».
Внекоторыхслучаях у больныхпри пищеваяаллергия встречаетсяпредастма ибронхиальнаяастма. При этомзачастую отмечаетсякомбинированная, поливалентнаясенсибилизация, например: пищеваяи бытовая, пищеваяи пыльцевая, реже — бактериальная.
Влитературеописаны случаипораженияцентральнойнервной системы, которые проявляютсямигренеподобнымиболями, тошнотой, иногда рвотой, после приемаопределенногопродукта. Встречаютсяреакции в видеэнцефалита, судорожногосиндрома. Всеэти проявлениябыстро исчезаютпосле элиминацииантигена.
Описанатакже возможностьпоражениямиокарда, почек, суставов, органовзрения (кон, юнктивит, блефарит) нафоне пищевойаллергии. Втяжелых случаяхпри пищевойаллергии могутнаблюдатьсягенерализованныетоксикодермии, тромбоцитопеническаяпурпура, геморрагическийваскулит, анафилактическийшок.
Дляострой пищевойаллергии характерновнезапноеначало послеприема пищевогоаллергена, появление общихаллергическихреакций (лихорадки, слабости, озноба, кожного зуда, крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма, мигрени, полиартралгийи т.д.).
Втех случаях, когда пищевойаллерген поступаетповседневно, клиническиепоявленияпротекают встертой форме, при этом трудноустановитьих природу.
5.2.2П с е в д о а л ле р г и ч е с к ие р е а к ц и и. Ди ф ф е р е н ц иа л ь н ы й д и аг н о з.
Псевдоаллергическиереакции (ПАР)возникают привысвобождениимедиаторов, в том числегистамина, врезультатепрямого действиягистаминолибераторовна тучные клетки.В качествегистаминолибераторовмогут выступатьпищевые продукты(клубника, кислаякапуста и др.), различныепищевые добавки(красители, консервантыи др.).
Клиническиепроявленияпищевой аллергиии псевдоаллергическихреакций схожи.Тем не менее, существуютнекоторыедиагностическиекритерии, которыепредставленыв следующейтаблице:
Таблица5.3
Дифференциальнаядиагностикапищевой аллергии
ипсевдоаллергическихреакций.
----------------------T---------------------T------------------
Анамнез, клиника, ла- ¦Пищевая аллергия ¦ Псевдоаллергическая
бораторныеданные реакция
----------------------+---------------------+------------------
Наследственная ¦ имеется ¦ отсутствует
предрасположенность ¦ ¦
Первыепроявления ¦ чаще в грудном ¦ как правило
(возраст) ¦ возрасте ¦ после первогогода
жизни
¦ ¦
Эквиваленты ¦ присутствуют ¦ не обязательны
аллергиив ¦ ¦ анамнезе
¦ ¦
¦ ¦
Характертечения ¦упорно-рецидивирую-¦ обостренияредки,
заболевания ¦ щий, с короткимипе ¦ремиссиидлительны
¦риодами ремиссии ¦
¦ ¦
Клиническиепроявления¦ да ¦ да
нафоне приемаопреде-¦ ¦
ленногопродукта ¦ ¦
¦ ¦
Постояннаяреакция ¦ ¦
наприем этого ¦ да ¦ нет
продукта ¦ ¦
¦ ¦
Зависимостьот коли- ¦ нет ¦ да
чествапринятого
продукта ¦ ¦
¦ ¦
Периодсенсибилизации¦ имеет место ¦ клиническаясимп-
¦ ¦ томатикаможет
¦ ¦ возникнутьна пер-
воевведение про-
дукта
Наличиеповышенной ¦ ¦
чувствительностик ¦ характерно ¦ нет
продуктамсходным по ¦ ¦
антигеннойструктуре ¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
Эффективность ¦ особенноэффективна¦ неэффективна
элиминации ¦ при моноаллергии ¦
продолжение
--PAGE_BREAK--
Эозинофилия ¦ чаще выявляется ¦ как правилонет
¦ ¦
Кожныепробы ¦ положительные ¦ отрицательные
спищевыми аллергенами
¦ ¦
Уровеньсывороточного¦ чаще повышен ¦ нормальныйIg E
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
СнижениеТ-супрессоров¦ имеет место ¦ отсутствует
¦ ¦
----------------------+---------------------+------------------
Пи щ е в а я а л ле р г и я и э н зи м о п а т и и.
Учитываяважность этойпатологии длядетского возраста, мы приводимряд дифференциально-диагностическихпризнаков.Прежде всегоследует отметить, что общим дляних являетсяпревалированиедиспептическогосиндрома вклинике, наличиеэффекта элиминациии появлениепервых признаковзаболеванияв раннем возрастена фоне приемаопределенногопродукта.
Таблица5.4
Дифференциальныйдиагноз пищевойаллергии иэнзимопатий
-----------------------------T-------------------T----------------
Анамнез, клиника, лаборатор-¦ Пищевая аллергия¦ Энзимопатия
ныеданные
-----------------------------+-------------------+----------------
1.Наследственнаяпредраспо- ¦ имеется ¦отсутствует
ложенностьк аллергии
¦ ¦
2.Периодсенсибилизации ¦ имеет ¦клиническая
¦ место ¦ симптоматика
¦ ¦возникает на
¦ ¦первое введе-
¦ ¦ние продукта
¦ ¦
3.Количествонепереносимых ¦ обычно несколько ¦ конкретноодин
продуктов ¦ ¦
¦ ¦
4.Наличиефона (заболевания ¦ характерно ¦ не прослежи-
органовЖКТ или погрешности ¦ ¦ вается
вскармливания) ¦ ¦
¦ ¦
5.Изменениемассы тела ¦ нехарактерны, чаще¦ быстроеисто-
¦ массатела увели- ¦щение
¦ чена ¦
¦ ¦
6.Эозинофилия ¦ чаще выявляется ¦ как правилонет
¦ ¦
¦ ¦
7.Копрограмма ¦ эозинофилы, ¦ стеатореяс
¦ кристаллы Шар- ¦ преобладанием
¦ ко-Лейдена ¦ нейтрального
¦ жира, жирных
кислоти т.д.
8.Биохимическийанализ кро- ¦ диспротеинемия ¦гипопротеинемия
ви ¦ ¦
¦ ¦
9.Кожные пробыи другие ¦ положительны ¦ отрицательны
тестыin vivo с данным ¦ ¦
аллергеном ¦ ¦
¦ ¦
10.Лабораторноеобследова- ¦ положительны ¦отрицательны
ние: РАСТ, ПРИСТ, ИФА, РДТК, ¦ ¦
РБТЛ, тест Шелли идр. ¦ ¦
. ¦ ¦
-----------------------------+-------------------+----------------
5.2.3Д и а г н о с т ик а п и щ е в о й а л л е р г и и.
Диагностикапищевой аллергиискладываетсяиз сбора аллергологическогоанамнеза, об, ективногообследованияпациента иданных специальныхметодов исследования.
Специальныеметоды исследованияin vivo: ведение пищевогодневника, элиминационныеи провокационныеоральные тесты, кожные скарификационныепробы, внутрикожныепробы, принеобходимостипровокационныелейкопеническийи тромбоцитопеническийтесты.
Помимоэтого можноиспользоватьразличныеметоды исследованияin vitro:
1.Определениеобщего IgE — неспецифического(метод ПРИСТ, ИФА).
2.ОпределениеаллергенспецифическихIgE антител — реагинов(метод РАСТ).
Правильноеведение пищевогодневника помогаетвыявить причинно-значимыйаллерген.
Таблица5.5
Схемапищевого дневника
---------T---------T--------------------------------------------
Датаи ча¦Продукты¦ Клиническиепроявления
сыприема¦и их +-------------T--------------T---------------
пищи ¦объем ¦ Кожа ¦ Дыхательная ¦Пищеварительная
¦ ¦ ¦ система ¦система
¦ +------T------+-------T------+-------T-------
¦ ¦ 30 ¦ 90 ¦ 30 ¦ 90 ¦ 30 ¦ 90
¦ ¦минут ¦минут¦ минут ¦минут¦ минут ¦минут
---------+---------+------+------+-------+------+-------+-------
Привыраженномкожном илиреспираторномсиндромепредварительно, перед заполнениемпищевого дневника, пациенту рекомендуютна 2-3 дня исключитьподозреваемыйпродукт (моноаллергия), а затем еговводят, наблюдаяреакцию шоковогооргана. Еслиже у пациентав анамнезе естьуказания наполивалентнуюаллергию емурекомендуютгипоаллергеннуюдиету или дажеголод на 1-2 суток(взрослым) слечебно-диагностическимицелями, затемвводят продуктыменее аллергенные: кефир, овощноепюре (капуста, кабачки, вымоченныйкартофель), отварная говядина, свинина, перловаяили рисоваякаша на водеи так далее.При этом наблюдаютза кожей, желудочно-кишечнымтрактом, органамиреспираторнойсистемы.
Вслучае появленияпервых признаковпищевой аллергиижелательноэтот продуктудалить (рвотаили очистительнаяклизма, можнои то и другое).
Вэтот день большене вводят новыепродукты, апринимают ужеиспытанныепо пищевомудневнику. Вовремя подборадиеты ни в коемслучае нельзяиспользоватьантиаллергическиепрепараты, которые могутсглаживатьклиническиепроявления.
Нежелательноприменятьодновременно2-3 продукта, необходимовыдерживатьмежду их приемомдвухчасовуюпаузу.
5.2.4Л е ч е н и е п ищ е в о й а л л ер г и и.
Лечениепищевой аллергиидолжно носитькомплексныйхарактер сиспользованиемспецифическихи неспецифическихметодов.
Кметодам специфическойтерапии относятэлиминациюпричинно-значимогоаллергена, еслион четко установлен, специфическуюиммунотерапию.
Втех случаях, когда аллергеннеизвестен, в острый периодрекомендуютгипоаллергеннуюдиету, с исключениемпряностей, специй, сдоб, экстрактивныхвеществ, алкоголя, облигатныхаллергеновпервой группы.
Влитературеописно многоэлиминационныхдиет: безмолочная, беззлаковая, диета с исключениемяиц, и т.д.
Подбордиеты осуществляетсястрого индивидуально, с учетом возрастапациента, состоянияжелудочно-кишечноготракта, степенивыраженностиклиническихпроявлений.
Срокисключенияпричинно-значимыхаллергеновиз пищи, по даннымразных авторов, от 1,5 месяцевдо 2 лет. Принеобходимостидлительногоисключенияпродукта изпищевого рационаего заменяютна другие, которыепо своей калорийностиблизки к причинно-значимомуаллергену.Особенно этокасается детейпервого годажизни, страдающихгипотрофией (Ревякина В.А., Боровин Т.Э.,1988).
Пригенерализованныхформах пищевойаллергии(анафилактическийшок) желателенголод на 6-8 часови более, затемочень щадящаягипоаллергеннаядиета. В дальнейшембольномурекомендуетсяпожизненноеисключениеданного продуктаи продуктов, имеющих сходнуюантигеннуюструктуру.
Специфическаяиммунотерапияпри пищевойаллергии менееэффективна, чем при другихвидах аллергии, кроме того онавозможна нево всех случаях, так как поройочень труднополностьюисключить изпищи не толькоданный продукт, но и все другие, содержащиеего хотя бы вминимальномколичестве.Те авторы, которыеприменяют этотметод, отмечаютположительныйэффект преимущественнов случаяхмоновалентнойаллергии удетей.
Рекомендуетсяследующая схемаСИТ у детей припищевой аллергиик молоку, пшеничноймуке, глюкозе(Потемкина А.М.и др.,1982):
Натощакили спустя 2-3часа после едызакапываютпод язык 1 каплюраствора аллергена, доза которогопредварительноподобранааллергометрическимтитрованиемв смеси с 2% растворомпапаверина(0,95 мл папаверина+ 10 мл аллергена).
2-йдень — 2 капли,
3-йдень — 6 капель,
4-йдень — 10 капель,
5-йдень — 15 капель,
6-йдень — 20 капель.
Затемпо такой жесхеме закапываютболее высокиеконцентрацииаллергена.После окончаниякурса леченияпродукт вводятв половиннойдозе от нормыдля данноговозраста втечение трехдней. Если появляетсяаллергическаяреакция продуктотменяют ичерез месяцкурс леченияповторяют.
Следуетотметить, чтосуществующиена сегодняшнийдень различныеметоды специфическойиммунотерапиипри пищевойаллергии, требуетправильногоопределенияначальнойконцентрацииаллергена.
Неспецифическоелечение больныхпищевой аллергиейвключаетмедикаментознуютерапию, физиолечениеи фитотерапию.
Медикаментознаятерапия назначаетсяв зависимостиот остротызаболеванияи характераклиническихпроявлений.
Вострый периодприменяютантигистаминныепрепаратывнутрь и парентерально, адсорбенты, глюкокортикоидывнутримышечнои внутривенно,0,1% раствор адреналина,30% раствор тиосульфатанатрия и 10% растворCaCl2 внутривенно, инфузионнуютерапию свнутривеннымвведениемгемодеза, реополиглюкина, физраствора, мочегонныесредства.
Прилечении пищевойаллергии широкоеприменениеполучилистабилизаторыклеточныхмембран — кетотифен, астафен, задитен, профилар, интал.Их можно использоватькак в острыйпериод, так идля профилактикирецидивовпищевой аллергии.Необходимопомнить, чтокетотифен всиропе припищевой аллергиине используется.Интал, учитываяего плохуювсасываемостьчерез слизистуюкишечника инеобходимостьпримененияв больших дозах, назначаетсяреже, чем другиестабилизаторы.Более подробныесведения о нихсм. в разделеатопическийдерматит.
Вслучае затяжныхпроявленийпищевой аллергиирекомендуетсясочетаниеантигистаминных, антисеротониновыхи антибрадикининовыхпрепаратов.
Учитываято, что при пищевойаллергии оченьчасто страдаетфункция надпочечников, для ее стимуляциирекомендуетсяприменениеглицирама, этимизола, индуктотермии, ультразвукаили УФО на областьнадпочечникови т.д. (см. разделатопическийдерматит).
Вслучае выявленияу больных пищевойаллергиейсопутствующейпатологии вкомплекс лечениянеобходимовводить соответствующиепрепараты. Так, у больных спищевой аллергиейна фоне гиперацидногогастрита рекомендуютсочетаниеН1-блокаторов(антимедиаторныхсредств) иН2-блокаторов(циметидин).
Вслучае выявленияглистной инвазиидегельминтизациядолжна проводитьсявысокоэффективнымипрепаратамидекарисом, вермоксом, пирантелом, комбантриноми другими.
Приналичии лямблийможно провестиследующий курслечения:
— З дня аллохол+ но-шпа;
— с 4-го дня присоединитьфуразолидонна 7 дней;
— с 11-го дня отменитьаллохол, но-шпу, фуразолидон, заменив их натрихопол втечение 7 дней.
Спервого днялечения необходимопроводитьтюбажи 1-2 разав неделю.
Оченьчасто при пищевойаллергии выявляетсядисбактериоз, лечение которогодолжно проводитьсястрого индивидуально, в зависимостиот данныхбактериологическогоисследования.
Длявосстановлениямикрофлорыкишечникарекомендуютбифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, бификол, бактисубтил, эрцефурил, нормазе, хилак-форте(более подробныесведения одисбактериозахсм. в разделеатопическийднрматит).
Присочетаниипищевой аллергиии спастическогоколита рекомендуютдиету с исключениемпродуктовпитания, содержащихгрубую клетчатку.Предпочтениеотдают овощами фруктам впротертом, паровом и отварномвиде. Одновременнорекомендуютприниматьнатощак вазелиновоеили оливковоемасло, проводитькороткие курсылечения спазмолитиками(но-шпа, платифилинс папаверином).
Пригипомоторныхколитах в пищевойрацион больных, страдающихпищевой аллергией, включают продуктыпитания, обогащенныегрубой клетчаткой(салаты из свежейкапусты, огурцов, черный хлеб), кроме этогорекомендуют«зигзаги»температурыпищи (первоеблюдо горячее, второе — холодное).
Вслучае дискинезиижелчевыводящихпутей, котораядовольно частосопутствуетпищевой аллергииназначаютпрепараты, улучшающиесократительнуюспособностьжелчного пузыряи обладающиежелчегоннымэффектом: аллохол, холензим, фламин, холагогум, берберин ит.д.). Параллельнорекомендуютпроведениетюбажей с минеральнойводой, 10-20% растворомксилита илисорбита 1-2 разав неделю приотсутствиидеформациижелчного пузыря.
Назначениеферментныхпрепаратовпри пищевойаллергии основываетсяна результатахкопрологическогоисследования: энтеритныйсиндром (в каленепереваренныйкрахмал, жирныекислоты, мыла, иодофильнаяфлора) требуетназначенияпанзинорма-форте, мезима-форте; синдром недостаточностижелчеобразования(в кале большоеколичествонейтральногожира, нейтральныхжирных кислот)- фестала, холесекретиков, дигестала.
Прилечении пищевойаллергии применяетсявитаминотерапия.Предпочтениеследует отдаватьвитаминам А, Е, В5, В6, В15. ВитаминыС и В1 нужноприменять состорожностью.
Прилечении эмоциональнолабильныхпациентовжелательносочетаниеантигистаминныхсредств спирроксаном, который усиливаетэффект первых, обладает седативнымдействием, уменьшает зуд.Кроме этоготаким больнымжелательноназначатьпустырник, валериану идругие седативныесредства, иглорефлексотерапию, воротник поЩербаку, а вслучае необходимостилечение упсихотерапевта.
Изфизиопроцедурпри пищевойаллергии получилиширокое распространениеследующие:
1.Субэритемныедозы УФО наобласть кожныхпокровов, затемобщее УФО от10 до 15 процедур.
2.Электрофорезс гистаминомна областьплеча и предплечья.
3.Переменноемагнитное полеили ультразвуксегментарнона воротниковуюи поясничнуюзоны или очагиаллергическоговоспаленияна коже.
4.Ультразвукна областьселезенки, желчного пузыря.
5.Интраназальныйэлектрофорези т.д.
Впериод ремиссиис целью профилактикирецидивовпищевой аллергииприменяют курсыгистаглобулина, гистамина(подробнее обэтих препаратахсм. в разделеполлиноз)..
Наличиеу больных спищевой аллергиейхроническихочагов инфекции, дисбалансаиммунорегуляторныхсубпопуляцийлимфоцитов, повторноенаслоениевторичнойинфекции служитоснованиемдля включенияв комплекснуютерапию иммуномодулирующихсредств: тималина, тактивина идругих.
5.3К р а п и в н и ца и о т е к К в ин к е.
Крапивница- одна из самыхчастых нозологическихформ и составляетне менее 15-22%аллергическихболезней.
Этозаболеваниеполучило своеназвание вследствиесходства свысыпаниями, появляющимися на коже приожоге крапивой.
Крапивницачасто сочетаетсяс отеком Квинке, который былвпервые описанв 1882 году H.Quinche. Причинойэтих заболеваниймогут бытьлюбые аллергеныинфекционнойи неинфекционнойприроды. Ведущиммеханизмомв их развитииявляется реагиновыйтип реакции, наряду с которымнемаловажнаяроль принадлежитцитотоксическомуи иммунокомплексномутипам; четвертыйтип аллергическойреакции — ГЗТиграет важнуюроль в патогенезехроническойкрапивницы.
Кл а с с и ф и к ац и я к р а п и вн и ц ы.
Общепризнаннойклассификациикрапивницынет. Наиболееполная классификацияиз существующихна сегодняшнийдень, представленаД.К.Новиковым(1991) в следующейредакции:
Поформе:
I.Аллергическаяформа:
1.Неинфекционная: пищевая, лекарственнаяи медикаментозная, химическая, бытовая, эпидермальная, пыльцевая, инсектная.
2.Инфекционная(инфекционно-зависимаяи инфекционно-аллергическая): бактериальная, грибковая, вирусная, паразитарная.
3.Аутоаллергическая(аутоиммунная).
II.Псевдоаллергическаяформа:
1.Неинфекционная: пищевая, лекарственная, инсектная, химическаяи др.
2.Инфекционная: бактериальная, грибковая, вирусная, паразитарная.
3.Физическая: холодовая, тепловая, механическая, лучевая, аквагенная.
4.Холинергическая.
5.Эндогенная: метаболическая, иммунодефицитная(дефицит С1ингибитора), дисгормональная(предменструальнаяи др.), психогенная.
III.Смешанная: пигментнаякрапивница, системныймастоцитоз, крапивницапри системныхзаболеваниях(злокачественныеновообразования, лейкозы).
Потечению:
1.Острое (3-4 дня).
2.Подостроепрогрессирующее(до 5-6 недель).
3.Хроническоерецидивирующее(более 5-6 недель).
Потяжести:
— легкая;
— средней тяжести;
— тяжелая.
Полокализации:
— очаговая;
— генерализованная.
продолжение
--PAGE_BREAK--
Кл и н и к а к р ап и в н и ц ы.
Заболеваниеначинаетсяостро, с зудакожи, гиперемии, волдырей, сопровождаетсясимптомамиинтоксикации: головной болью, лихорадкой, болями в суставахи т.д.
Зудкожи обусловленраздражениемнервных окончаниймедиаторамиаллергическойреакции. Кромеэтого они повышаютпроницаемостьсосудов кожныхпокровов, врезультатечего возникаетгиперемия, затем волдырьрозово-красногоцвета, округлых, овальных илинеправильныхочертаний.Размеры волдырейварьируют отнесколькихмиллиметровдо несколькихсантиметров(гигантскаякрапивница).Постепенноза счет сдавлениясосудов коживолдырь приобретаетбледную окраску.При значительнойэкссудациижидкости возможнаотслойка эпидермисав центре волдыряи образованиепузырька. Высыпаниямогут локализоватьсяна отдельныхучастках кожиили распространятьсяпо всем кожнымпокровам.
Прихроническойрецидивирующейкрапивницеэлементы сыпиразнообразны: наряду с уртикарнымиэлементамивозникаютпапулезные.Они сопровождаютсясильным зудом, расчесами, которые инфицируются, в результатечего могутпоявлятьсягнойничковыеэлементы. Этотвид крапивницыносит поройупорный характер, продолжаетсягодами с различнымипо продолжительностипериодамиремиссии.
Крапивницадовольно частосопровождаетсяотеком Квинке, поражая болееглубокие слоидермы, подкожнуюклетчатку идаже, пороймышцы, не затрагиваяэпидермиса.Обычно он возникаетв местах расположениярыхлой соединительнойткани (губы, веки, мошонка), слизистаягортани, рта, языка и др. Оченьбыстро возникаетбледный плотныйотек, которыйне сопровождаетсязудом. Принадавливаниина него ямкине остается.Он сохраняетсянесколько днейи бесследноисчезает.
Наиболееопасным местомлокализацииотека являетсягортань. Поданным В.И. Пыцкого(1991) он встречаетсяв 25% случаев. Приего появлениивозникаетбеспокойство, осиплостьголоса, «лающий»кашель, затрудненное, шумное дыханиес одышкойинспираторно-экспираторногохарактера, цианоз кожныхпокровов лица.Если отекраспространяетсяна бронхиальноедерево, возникаетклиническаякартина приступабронхиальнойастмы.
Прилокализацииотеков на слизистойоболочкежелудочно-кишечноготракта возникаетабдоминальныйсиндром, которыйнапоминаетклиническуюкартину острогоживота.
Прилокализацииотека на лицевозможна реакциямозговых оболочекс появлениемменингеальныхсимптомов: резкой головнойболи, ригидностизатылочныхмышц, рвоты.
Диагнозкрапивницыи отека Квинкеоснован наярких клиническихпроявленияхзаболеванияи дополнительныхметодах обследованияin vivo и in vitro.
Ди ф ф е р е н ц иа л ь н ы й д и аг н о з.
Крапивницуаллергическойприроды, в первуюочередь, приходитсядифференцироватьот псевдоаллергической, которая встречаетсядовольно часто
.
Таблица5.6
Дифференциальныйдиагноз аллергическойи псевдоаллергическойформ крапивниц.
— -T--------------------------T------------------------
Анамнез, ¦ ¦
клиника, ¦ Аллергическая ¦ Псевдоаллергическая
лаборатор- форма форма
ныеданные
— -+--------------------------+------------------------
Наследствен¦ имеется ¦ отсутствует
наяпредрас ¦ ¦
положенность¦ ¦
¦ ¦
Первыепрояв¦ с детскоговозраста ¦чаще у взрослых
ления(воз- ¦ ¦
раст) ¦ ¦
¦ ¦
Эквиваленты¦ характерны ¦ нехарактерны
аллергии ¦ ¦
ванамнезе ¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
Характер ¦ везикула ¦ стрии, везикулыи
высыпания ¦ ¦ стрии
(основной ¦ ¦
элемент) ¦ ¦
¦ ¦
Течение ¦острое, подострое, обостре¦ чащехроническое,
заболевания¦ние на фонеконтакта с ал-¦непрерывнореци-
¦лергеном, часто длительные¦вирующее
¦ремиссии ¦
¦ ¦
Периодсен- ¦ есть ¦ нет
сибилизации¦ ¦
¦ ¦
Зависимость¦ не зависит ¦ зависит
отдозы ал- ¦ ¦
лергена ¦ ¦
¦ ¦
Эффектот ¦ ¦
применения ¦ ¦
антигиста- ¦ выражен ¦ не выражен
минныхпрепа¦ ¦
ратов ¦ ¦
Эффектэли- ¦ имеется ¦ чаще всегоотсутствует
минации ¦ ¦
¦ ¦
Диагности- ¦ положительные ¦ отрицательные
ческиекож- ¦ ¦
ныепробы
Эозинофилия¦ характерна ¦ нет
перифериче-¦ ¦
скойкрови ¦ ¦
¦ ¦
-----------+--------------------------+------------------------
Оструюкрапивницус геморрагическимкомпонентомнеобходимодифференцироватьот пигментнойкрапивницы(мастоцитоза).
Длямастоцитозахарактеренсимптом Унна: при механическомраздраженииэлемента сыпипоявляетсяэритема и волдырьза счет активноговыброса тучнымиклетками гистамина; при аллергическойкрапивницеэтот симптомотсутствует.
Крапивницунеобходимоотличать отгеморрагическоговаскулита, прикотором сыпь, в основном, локализуетсяна разгибательныхповерхностяхвокруг суставов.
Есликрапивницасопровождаетсяуртикарнойсыпью на ладоняхи подошвах, тоследует проводитьдифференциальнуюдиагностикусо вторичнымсифилисом.Основнымиотличительнымипризнакамиявляются отсутствиезуда, симметричностьвысыпания иположительнаяреакция Вассермана.
Придиагностикеотека Квинкена фоне крапивницыобычно не возникаетпроблем. Чащебывают трудностив диагностикелокальныхотеков безкрапивницы.При этом обязательнонадо исключатьнаследственныйангионевротическийотек.
Таблица5.7
Дифференциальныйдиагноз аллергическогои ангионевротическогоотеков
-------------T----------------------T------------------------
Анамнез, кли-¦ Аллергическийотек ¦ Наследственныйангио-
ника, лабора-¦ ¦ невротическийотек
торныеданные
-------------+----------------------+------------------------
Наследствен-¦ имеется ¦ отсутствует
наяпредрас- ¦ ¦
положенность¦ ¦
кгиперпро-
дукцииIgE
Наследствен-¦ отсутствует ¦ имеется, передается
ныйдефект ¦ по аутосомно-доминантному
ингибитора ¦ ¦ типу(в семье кто-то
первогоком- ¦ ¦ изпоколения впоколение
понентакомп-¦ ¦страдает отеками)
лимента(СI-
ингибитора
¦ ¦
Первые ¦ в любом возрасте, ча-¦ с рождения
проявления ¦ ще после года ¦
(возраст) ¦ ¦
¦ ¦
Возникновение¦при контактес аллер-¦ принеспецифических
отека ¦ геном ¦воздействиях(стрессы,
¦ ¦ операции, микротравмы
¦ ¦ и т.д.)
Скоростьраз-¦ оченьбыстро, от ¦более медленно, в течение
вития ¦ несколькихминут до ¦несколькихчасов
одногочаса
Характер ¦ размерыразличные, ¦очень бледный, плот-
отека ¦ цвет от белогодо ¦ ный, захватывает
¦ синюшного ¦ большиеплощади
¦ ¦
Наличие ¦ чаще имеется ¦ отсутствует
крапивницы ¦ ¦
¦ ¦
Эозинофи- ¦ есть ¦ нет
лияв пери- ¦ ¦
ферической ¦ ¦
крови ¦ ¦
Эффектот при имеется отсутствует
мененияанти-
гистаминных
препаратови
гормонов
¦ ¦
Кожныепробы¦ положительны ¦ отрицательны
¦ ¦
-------------+----------------------+------------------------
Убольных, страдающихсердечно-сосудистымизаболеваниями, эндокриннымирасстройствами(гипофункциящитовиднойжелезы), почечнымизаболеваниямичасто наблюдаетсяотечность лица, которую необходимодифференцироватьот аллергическихотеков. Пастозностьлица у этихбольных чащебывает по утрам, после сна, носитпостоянныйхарактер, приэтом сопровождаетсядругими симптомами, характернымидля данныхзаболеваний.Например, гипофункциящитовиднойжелезы ведетк бледномуотеку век игуб.
Ле ч е н и е.
Лечениекрапивницыдолжно бытькомплексными зависеть отэтиологии, тяжести и остротыпроцесса.Следуетпомнить, чтокрапивница- это синдром, успех лечениякоторого зависитот правильностидиагностикии лечения основнойпатологии, нафоне которойона протекает(пищевая, лекарственнаяаллергия ит.д.). Более подробныесведения данынами при рассмотрениисоответствующейпатологии.
Еслине удаетсявыявить иэлиминироватьпричинно-значимыйаллерген, токрапивницаприобретаетхроническоерецидивирующеетечение, а лечениеее затрудняется.Тогда, в первуюочередь, назначаютстрогую гипоаллергеннуюдиету. Эффективнакомбинацияантигистаминныхпрепаратов(Н1 и Н2) со сменойпрепаратов, с антисеротониновыми(перитол) ихолинолитикамиатропиновогоряда (метацин, спазмолитин, белласпон, беллатаминал).
Неплохойрезультат даети проведениепробной дегельминтизации(левамизол, комбантрин, перитол).
Прихроническойрецидивирующейкрапивницевсегда страдаетЦНС, поэтомубольные нуждаютсяв седативнойтерапии (седуксен, реланиум, хвойно-валериановыеванны, воротникпо Щербаку), иглорефлексотерапии.
Изфизиопроцедурнекоторыеавторы рекомендуютультразвукпо Л.И.Богдановичу- паравертебральновдоль позвоночника,3 раза в неделюсроком до 12 сеансов.
Учитываято, что прихроническойкрапивницемогут страдатьнадпочечники, можно рекомендоватьиндуктотермиюна их область, а также препараты, стимулирующиеих функцию: глицирам, этимизол, салицилатнатрия, пирроксан, бутироксан.
Иногдапри лечениихроническойрецидивирующейкрапивницырекомендуютвводить иммунодепрессанты(делагил, меркаптопурин, циклофосфан).Курс леченияделагилом можноначать с внутримышечноговведения по5 мл 5% раствора в течение 2-хнедель, затемназначатесяпероральноеприменениепо 0,25мл ежедневносроком до 2 месяцев.При леченииим необходимоконтролироватьобщие анализыкрови, мочи, следить зафункцией печени (возможна, лейкопения, поражениепочек, печени).Делагил неназначают вкомплексе ссалицилатамии гормональнойтерапией, таккак эта комбинацияпорой ведетк усилениюпоражениякожных покровов.
Припреобладаниикалликреин-кининовыхмеханизмовв развитиихроническойкрапивницынеобходимыингибиторыпротеаз (контрикал30 000-40 000 ЕД в 300 млфизиологическогораствора внутривеннокапельно, эпсилон-аминокапроноваякислота).
При хроническойкрапивницепищевой природыв период ремиссииможно рекомендоватькурс гистаглобулина.
Прилечении крапивницы, вызваннойлекарственнымипрепаратами, необходимо, в первую очередь, исключитьдальнейшееприменениелекарства-аллергенаи препаратов, близких к немупо химическомустроению. Например, при лекарственнойаллергии ксульфаниламидами препаратам, содержащимсеру, не назначаюттиосульфатнатрия из-за возможныхперекрестныхреакций.
Одновременнонеобходимопомнить, чтособлюдениегипоаллергическойдиеты играетнемалую рольв лечениилекарственнойкрапивницы.В острый периодкрапивницыжелателен голодна 2-3 дня с постепеннымвведениемгипоаллергенныхпродуктов.
Медикаментозноелечение крапивницылекарственнойэтиологиидолжно проводитьсяс особой осторожностью.Довольно частоу пациентовна фоне леченияантигистаминнымипрепаратамивозникаеталлергическаяреакция на них.В таких случаяхпрепаратамивыбора являютсяглюкокортикоиды.
Дополнительнорекомендуетсяобильное питье(желательнопросто кипяченаявода) и очистительныеклизмы (не применятьсолевые слабительные).Спустя 3-4 дня, при стиханииострого процесса, можно рекомендоватьследующуютерапию: антигистаминныесредства сосменой препаратачерез 5-7 дней, стабилизаторымембран тучныхклеток и т.д.
Передназначениемлечения желательнопровести специальноеаллергологическоеобследованиеin vitro с препаратами, которые планируютиспользовать.
Нередкокрапивницавстречаетсяпри холодовойаллергии. Этотвид крапивницыс трудом поддаетсялечению. Однимиз наиболееэффективныхметодов борьбыс ней на сегодняшнийдень являетсяаутосеротерапия.С этой цельюу пациента впериод ремиссииберут кровьиз вены послеохлаждениякистей рук подструей холоднойводы. Полученнуюстерильносывороткувводят внутрикожнов 2-5 точек одновременно, начиная с дозы0,05 мл и доводяее до 0,2 мл в каждуюточку. Всегона курс вводят4,5-5 мл сывороткив течение 14-20 дней.Иногда на введениесывороткиотмечаетсяпобочная реакцияв виде гиперемии, которая возникаетчерез 15-20 минут.Она не требуетотмены лечения, но схема введениясывороткидолжна статьболее щадящей, а доза бытьуменьшена. Прилечении детейможно применятьразведеннуюсыворотку.
Лечениеотека Квинкево многом идентичнолечению острой крапивницы.Однако приотеке гортанибольные нуждаютсяв срочнойгоспитализации, проведенииинтенсивнойтерапии: кортикостероидывнутривенно, дегидратация(лазикс, маннит).Если отек гортаниугрожает асфиксией, то требуетсятрахеостомия.
5.4А т о п и ч е с ки й д е р м а т ит.
Средивсех аллергическихзаболеванийпоражениекожных покрововзанимает значительноеместо и наиболеехарактернодля детскоговозраста. Атопическийдерматит формируетсяу детей с первыхмесяцев жизни.Одной из причинего возникновенияявляетсянаследственнаяпредрасположенностьк аллергическимзаболеваниям.
Поройсенсибилизацияк различнымаллергенампроисходитв период внутриутробногоразвития принерациональномпитании матери.
Раннееискусственноевскармливание, перекармливаниетакже ведутк развитиюатопическогодерматита.Особенно опасенвозраст от 3 до6 месяцев. В этовремя в рациондетей вводятсяприкормы, разнообразныесоки, делаютсяпервые профилактическиепрививки, чтоведет к иммунологическойперестройкеорганизма, егосенсибилизации.
Другимифакторами, способствующимиразвитию атопическогодерматита удетей раннеговозраста, являются: медикаментознаянагрузка, заболеванияжелудочно-кишечноготракта ( кишечныеинфекции, нафоне которыхформируютсядисбактериозы, паразитарныеинфекции), функциональныенарушения ЦНСи вегетативнойнервной системыс преобладаниемпарасимпатическоготонуса, проявлениемкоторого являетсябелый дермографизм, похолоданиеконечностей.
Факторами, способствующимипрогрессированиюатопическогодерматита встаршем и зреломвозрасте, кромеперечисленныхвыше, являютсявыраженныевоспалительныенарушениядистальногоотдела кишечникав виде проктосигмоидитов, снижениевнешнесекреторнойфункции поджелудочнойжелезы, дискинезии, гепатохолециститы, эндокринныенарушения.
Большуюроль в развитииатопическогодерматита удетей старшеговозраста ивзрослых играютпищевые и бытовыеаллергены, кроме тогоотрицательновлияют на еготечение профессиональныевредности истрессовыеситуации. Всеэто необходимоучитывать придиагностикеи леченииатопическогодерматита упациентовразных возрастныхгрупп
Кл и н и ч е с к ие ф о р м ы а т оп и ч е с к о г о д е р м а т и т а.
Единойклассификацииформ атопическогодерматита влитературенет.
Многиеавторы, в зависимостиот возрастабольных выделяютнесколько форматопическогодерматита:
1.Истинная экзема, проявляющаясяв возрасте от2-3 месяцев до2-3 лет.
2.Себорейнаяэкзема (некоторыеавторы выделяютее как самостоятельнуюнозологическуюформу).
3.Нейродермит, который развиваетсячаще всего с3 летнего возраста.
4.Строфулюс илипруригинозныйдерматит.
Крометого по распространенностипроцесса выделяютлокализованнуюи распространенную(генерализованную)формы атопическогодерматита; постепени тяжести- легкую, среднейтяжести и тяжелуюформу течения; по фазам клиническоготечения — обострение, стойкую ремиссию, непрерывно-рецидивирующеетечение; поналичию осложнений: неосложненнаяили осложненнаяформа заболевания.
продолжение
--PAGE_BREAK--
Ис т и н н а я э кз е м а.
Заболеваниеначинаетсяс покраснениякожи, появлениямелких пузырьков, которые быстролопаются, образуя«экзематозныеколодцы», впоследствиикорочки. Очагипораженияпоявляютсяна лбу, шее, воколоушнойобласти, волосистойчасти головы, верхней чаституловища, разгибательнойповерхностиконечностей, ягодицах.
Какправило, приистинной экземене поражаетсяносогубныйтреугольник, ладони и подошвы.Все эти высыпаниясопровождаютсяинтенсивнымзудом, особенноночью; кожныепокровы в очагахпоражениягорячие наощупь, с блестящейповерхностью.
Пораженнаякожа легкоинфицируется, в результатечего образуютсягнойные очаги, что утяжеляеттечение заболевания.
Непораженныекожные покровыимеют удовлетворительныйтургор, эластичны; волосы и ногтевыепластинки нестрадают.
Морфологияпервичныхвысыпаний вэтом периодедовольноразнообразна: очаги эритематозно-отечные, эритематозно-сквамозные, папуло-везикулы, трещины, мокнутие, вплоть до «молочныхкорок».
Се б о р е й н а я э к з е м а.
Себорейнаяэкзема — одиниз этапов развитияатопическогодерматита. Онавозникает враннем возрасте, поражает восновном волосистуючасть головы, надбровныедуги, околоушныеобласти. Еетечение носитупорный характер.Кожные высыпаниясопровождаютсязудом, имеютчеткую связьс приемом аллергена.
Не й р о д е р м ит.
Этозаболевание, которое характернодля детей болеестаршего возрастаи взрослых.Нейродермитможет возникнутьпри трансформацииистинной исеборейнойэкзем и крометого самостоятельно.
Притрансформацииистинной экземыв нейродермитпроисходитпостепеннаяэволюцияэкзематозногосиндрома влихеноидный.
Основнымиклиническимипризнакаминейродермитаявляютсялихинификация, депигментацияили гиперпигментация, инфильтрация, интенсивныйзуд пораженныхучастков кожи.Этими участкамичаще всегобывают локтевыесгибы, внутренняяповерхностьпредплечий, лучезапястныхсуставов, шеи, подколенныхямок.
Врезультатепостоянногорасчесываниякожные покровыстановятсяболее сухими, плотными, теряютсвою эластичность, появляетсяусиление кожногорисунка, особеннона ладонях(«атопическиеладони»), подошвах(«атопическиеподошвы»).
Некоторыеавторы принейродермитевыделяют линиюДени (складкипо краю нижнихвек, поперечныескладки междугубой и носом, при сопутствующемаллергическомрините).
Приобострениизаболеванияна пораженныхучастках кожина фоне гиперемиии лихинификациипоявляютсяпапулезнаясыпь, расчесы, ссадины, кровянистыекорочки. Элементывезикуляциии «экзкматозныеколодцы» отсутствуют.
Такимобразом, длянейродермитане характеренполиморфизмвысыпаний, ненаблюдаетсядлительноемокнутие. Этисимптомы возникаюттолько приобострениизаболевания.
Наиболеечастыми осложненияминейродермитаявляются пиодермии, фолликулиты, абсцессы, микробнаяэкзема, герпетиформнаяэкзема, возникающаяпосле контактас человекомбольным герпесомили ветрянойоспой. Чащевсего эти осложнениявозникают нафоне иммуннойнедостаточностии тяжелойгастроэнтерологическойпатологии.
Пр у р и г о п о до б н а я ф о р ма (с т р о ф у л юс).
Взависимостиот характерапервичногоморфологическогоэлемента различаюипапулезный, папуло-везикулезныйи булллезныйстрофулюс.
Наиболеечасто у детейвстречаетсяпапулезнаяформа, при которойна коже лица, туловища, конечностейпоявляютсярассеянныепапулы, иногдадовольно крупные, стойкие, плотные, напоминающиеукусы насекомых, но в отличиеот них отсутствуетместо укуса.Высыпаниясопровождаютсядовольно интенсивнымзудом, регионарнойлимфоаденопатией.В результатепостоянногорасчесыванияобразуютсяэкскориации, эрозии, которыепокрываютсягеморрагическимикорочками.
Всеформы атопическогодерматита имеютсезонный характер: в летние месяцынаблюдаетсяулучшение, взимне-осенние- ухудшение.
Ди ф ф е р е н ц иа л ь н ы й д и аг н о з.
Атопическийдерматит необходимодифференцироватьот контактнымдерматита, который возникаетлишь на участкахтела, контактирующихс аллергеном, и исчезаетпосле ликвидацииконтакта. Крометого при контактномдерматитеотсутствуетбелый дермографизм, который характерендля атопическогодерматита.
Уребенка в возрастедо 6 месяцеватопическийдерматит необходимодифференцироватьс везикулопустулезом, перианальнымдерматитом, пеленочнымдерматитом, импетиго.
Однимиз главныхдиагностическихпризнаковатопическогодерматитаявляется зуд.
Довольночасто приходитсядифференцироватьатопическийдерматит смикробнойэкземой, котораяможет проявлятьсяв любом возрасте.Микробнаяэкзема обычновозникаетвторично, нафоне хроническогоочага инфекции, ей несвойственнаэтапностьзаболевания, отсутствуютлихеноидныепапулы. Клиническиона проявляетсяв виде резкоограниченныхотечно-эритематозых, инфильтрированныхбляшек, центральнаячасть которыхусеяна узелково-везикулярнымиэлементами, покрыта серозно-гнойнымикорочками иокаймленаотслоившимсяэпидермисом.Для микробнойэкземы характеренпериферическийрост очага ипустулезныеэлементы наздоровой коже.
Себорейнуюэкзему необходимоотличать отсеборейногодерматита, который бываетв любом возрастеи обусловленнарушениемфункции сальныхжелез. При себорейномдерматитеотсутствуетзуд, нет связис приемом аллергена, не характернывегето-сосудистыенарушения(белый дермографизм).
Ос о б е н н о с ти д и а г н о с ти к и а т о п и че с к о г о д е рм а т и т а.
Учитываято, что причинойвозникновенияатопическогодерматита вдетском возрастеявляются пищевыеаллергены, алгоритм диагностикиего такой жекак и при пищевойаллергии.
Придиагностикезаболеванияу детей старшеговозраста ивзрослых надопомнить о возможнойбытовой сенсибилизации.
Диагностикаатопическогодерматитазависит отстадии заболевания.При обострениидерматитапроводят специальныеаллергологическиеисследованияin vitro, в стадии ремиссии- in vivo.
Ле ч е н и е.
Проблемалечения атопическогодерматита насегодняшнийдень не можетсчитатьсяокончательнорешенной, ввидусложностимеханизмавозникновенияи развитияэтого заболевания.Предложеныразнообразныесхемы лечения, но подход ккаждому пациентудолжен бытьиндивидуальным.
Основныетерапевтическиеметоды леченияатопическогодерматита: элиминацияаллергена, повозможностипроведениеСИТ; медикаментозноелечение, в томчисле иммунотерапия; физиолечение; климатотерапия; фитотерапия.
1.Элиминацияаллергена ипроведениеСИТ.
Принципыэлиминацииаллергена идиетотерапииизложены намив главе «Пищеваяаллергия».
2.Медикаментозноелечение атопическогодерматитаскладываетсяиз местногои общего.
Характерм е с т н о г олечения зависитот степенивыраженностиклиническихпроявленийи стадии заболевания.При наличииотека, гиперемии, мокнутия можнорекомендоватькомпрессы, примочки свяжущими средствами, антисептиками(отвар корыдуба, череды, корня лопуха, листьев подорожника; раствор фурацилина1:5 000, жидкостьБурова и т.д.).Примочки можноделать несколькораз в день по30 минут. Длякомпрессаиспользуетсямарля (8-10 слоев), смоченная однимиз растворов, сверху накладываетсякомпресснаябумага, все этоплотно прибинтовывается.Необходимопомнить, чтокомпресс долженбыть снят ещевлажным.
Встадии подсыхания, образованиякорок, можнорекомендовать, например, следующиемази:
1)vit A oleosae 10,0
ung.Zinci
Lanoliniаna 45,0.
2)ACD (ф.3) 10,0
ung.Zinci 30,0.
Используютэти мази длякомпрессов, которые накладываютна 12 часов. Послеотпадениякорочек применяюттравяную примочку.
Хорошимпротивовоспалительным, противозуднымэффектом обладаетмазь следующегосостава:
SucciPlantaginis — 15,0 ml
T-raeValerianae,
T-raeConvallariae,
T-raeCalendulae ana 4,0 ml
Dimedroli,
Acidiborici ana 1,5
Dimexidi100%-1,5
Naphthalani5,0
PastaeZinci salicylici 60,0
Еенаносят на очагпоражения подповязку наночь.
Прилечении взрослыхшироко используютсягормональныемази: флуцинар, синалар, белосалики другие, хотядлительноеих применениеможет вызватьосложнения.В детской практикегормональныемази применяюткрайне редкои очень короткимкурсом.
Об щ е е м е д и ка м е н т о з н ое л е ч е н и е атопическогодерматитаскладываетсяиз примененияпрепаратовантимедиаторногодействия, стабилизаторовмембран тучныхклеток, гормонотерапии, витаминотерапии, иммуномодуляторови др. Выборпрепаратовзависит отпериода заболевания(обострение, ремиссия), степенитяжести, возрастабольного. Основулечения в периодремиссии составляютгистаглобулин, аллергоглобулин, гистамин идругие препараты.В комплекстерапии обязательновходят препаратыдля лечениясопутствующейпатологии.
Остановимсяна краткойхарактеристикеантигистаминныхпрепаратов, Н1-блокаторов.Они подразделяютсяна 6 групп:
1.Этилендиамины(супрастин, дигестин).
Супрастиндает перекрестныеаллергическиереакции с эуфиллином.Он обладаетумереннымантигистаминным, седативнымэффектом ислабым холинолитическимдействием.
2.Этаноламины(димедрол).
Оноказываетсильный антигистаминныйи седативныйэффект, слабоехолинолитическоеи спазмолитическоедействие.Вдетской практикеего применениеограничено.
3.Алкиламины(авил, фенистил, диметинден).
Ониобладаютантигистаминным, антисеротониновыми антикининовымдействием; оказываютдействие (около24 часов).
4.Производныефенотиазина(пипольфен, терален, этизин).
Подействию напоминаютаминазин, обладаютсильным антигистаминным, седативнымдействие; снижаютартериальноедавление, поэтомуне применяютсяпри острыхаллергическихреакциях.
5.Производныепиперазина(циннаризин, стугерон).
Обладаютслабым антигистаминными более выраженнымхолинолитическимдействием. Чащеприменяютсядля леченияпожилых людей.
6.Препаратыразличногопроисхождения: диазолин, тавегил, фенкарол, бикарфен, перитол, перновин, кларитин идругие. Из указанныхвыше препаратовнаиболее выраженнымантисеротониновымдействиемобладают перитоли бикарфен.
Особенностиназначенияантигистаминныхпрепаратов:
— лечение должнопроводитьсякороткимикурсами сосменой препаратачерез 5-7 дней;
— желательнокомбинироватьпрепараты сантигистаминными антисеротониновымдействием;
— при высокойстепени сенсибилизациии генерализованномкожном синдромерекомендуетсявнутримышечноеили внутривенноевведение этихпрепаратов.
Снижениючастоты обостренийатопическогодерматита идостижениюустойчивойремиссии заболеванияспособствуетприменениемембраностабилизаторов, тормозящихсекрецию медиатороваллергическоговоспаления.Они стимулируютобразованиеблокирующихIgG-антител, поэтомунекоторыеавтрры рекомендуютприменять ихпараллельноспецифическойиммунотерапии.Они оказываютцентральноеседативноедействие, усиливаютдействие снотворных.Учитывая тотфакт, чтомембраностабилизаторыспособны вызватьтромбоцитопению, их не следуетназначатьпараллельнос антидиабетическимии сульфаниламиднымипрепаратами.
Изуказаннойгруппы препаратамивыбора длялечения атопическогодерматитаявляются кетотифен, задитен, астафен, профилар, налькром.Их назначаютвнутрь, взрослымпо 0,001 2 раза в суткиутром и вечеромво время еды; детям из расчета0,025 мг/кг. Длительностькурса лечениясоставляетот 1,5 до 3 месяцев(по данным некоторыхавторов до 6месяцев). Повторныйкурс леченияможно проводитьчерез 6 месяцев.Применениемембраностабилизаторовв сиропе нерекомендуется.
Впроцессе лечениянеобходимопроводитьисследованиепериферическойкрови с подсчетомтромбоцитов.
Вкомплексмедикаментознойтерапии рекомендуетсявключатьэнтеросорбенты: активированныйуголь, энтеродез, полифепан, смекту. Их применяютдлительнымикурсами, доеды. Дозы препаратовзависят отвозраста больногои тяжести течениязаболевания.
Клиническийопыт показал, что больные, страдающиеатопическимдерматитом, нуждаются вдлительныхкурсах витаминотерапии, в частности, витаминов А, В5, В15, Е. Их назначаютв среднетерапевтическихдозах. ВитаминВ6 при нейродермитерекомендуютиспользоватьв дозах, превышающихсредневозрастныенормы (например, для детей старшеговозраста израсчета 60мг/кгв сутки в течение1-3 месяцев).
Убольных, страдающихатопическимдерматитом, медиаторыаллергическихреакций, раздражаютнервные окончаниякожных покровов, вызывая зуд.Это приводитк нарушениюсна больного, поэтому в комплекснуютерапию желательновключать седативныепрепараты(седуксен, реланиум, тазепам и т.д.).Противозуднымэффектом обладаюттакже препаратысеры. В частности, широко используется30% раствор тиосульфатанатрия длявнутривенноговведения и 10%- для пероральногоприменения.
Кромеэтого, уменьшающимизуд препаратами, являются терален, сонопакс, мепробамат.
Еслиимеется сопутствующаяпсихоневрологическаяпатология(гипертензионно-гидроцефальныйсиндром, неврознавязчивыхсостояний, вегетососудистаядистония, неврастения, остаточныеявления внутриутробнойгипоксии, родовойтравмы), необходимообязательнопроводить ихлечение.
Наиболеечасто при атопическомдерматитевыявляетсяряд сопутствующихзаболеванийжелудочно-кишечноготракта: дискинезияжелчевыводящихпутей, колиты, лямблиоз, гельминтозы.Более подробныесведения олечении этихзаболеванийсм. в главе «Пищеваяаллергия».
Однакоособого вниманиязаслуживаетлечение дисбактериоза.Так, при дисбактериозах, причиной которыхявляется условнопатогеннаяфлора (стафилококк, кишечнаягемолитическаяпалочка, протей)проводят курсылечения бактериофагами, затем биоантагонистами(колибактерином, бифеколом, бифидум- илилактобактерином, бактисубтиломи другими).
Вкомплекс лечениядисбактериозов, вызванныхусловно патогеннойфлорой, желательновключать нормазе, эрцефурил, хилак-форте.
Нормазеприменяют 10-15мл 2-3 раза в день, курс леченияне менее 3 недельс повторениемего через 2-3 месяца.При сочетанномпоражениибиллиарнойсистемы разоваядоза может бытьувеличена до30-60 мл.
Хилак-фортеназначаютвзрослым вначале леченияпо 40-60 капель 3раза в деньперед или вовремя еды внебольшомколичествежидкости (нев молоке); детямдо 3 лет по 15-30 капель, старше 3 лет — по 20-40 капель 3раза в день.После исчезновениявыраженныхклиническихсимптомов дозуможно сократитьвдвое.
Придисбактериозе, вызванномCandida Albicans рекомендуюткурсы нистатинадо 1,5-2 млн в деньв течение 10-14 дней; леворина по1 табл. 2-4 раза всутки в течение12 дней; нитамицина(пимафуцина)по 1 табл. 4 разав сутки в течение7 дней.
Пимафуцинвыпускают ввиде таблетокорального (0,1г), вагинального(0,25 г) применения, раствора икрема. Его можнорекомендоватьдля применениябеременными новорожденным.
Нафоне лечениядисбактериозапротивогрибковымиантибиотикамив рацион питанияжелательноввести чеснок2 раза в день(до еды утроми вечером) втечение 7-10 днейи витаминыгруппы В (В5, В6).
Дляулучшенияпроцессовпищеваренияи коррекцииферментнойнедостаточностиследует проводитьдлительныекурсы ферментотерапии.С этой цельюиспользуютсяфестал, дигестал, мезим-форте, оразу, панзинорми другие.
Втяжелых случаяхпри генерализованныхформах атопическогодерматитарекомендуетсяпроводитьинтенсивнуюдезинтоксикационнуютерапию сиспользованиеминфузионныхсредств (гемодез, физиологическийраствор) игормональнуютерапию. Гормоныназначаютсяпероральнои парэнтеральнов среднетерапевтическихдозах короткимиили длительнымикурсами. Придлительнойтерапии дозуглюкокортикоидовснижают постепенно.На фоне отменыгормонов желательноназначениеглицирама.
Включениеглицирама вкомплекснуютерапию атопическогодерматита даетблагоприятныйтерапевтическийэффект у многихбольных. Глицирамобладаетпротивовоспалительнымэффектом, связаннымс умеренностимулирующимдействием нафункциональнуюактивностькоры надпочечников.Его назначаютпо 1-4 табл. в суткив зависимостиот возрастав течение 1-6месяцев.
Кромеэтого, повышаютэндогеннуюпродукциюкортикостероидовнадпочечникамипирроксан ибутироксан.Они относятсяк адреноблокаторами особенноэффективныу больных снарушениямивегетативнойнервной системы.Эффективносочетанноеприменениеэтих препаратовс антигистаминнымисредствами.Детям до 6 месяцевих не назначают.
Аналогичноедействие оказываютэтимизол исалицилатнатрия. Этимизолотносится кгруппе дыхательныханалептиков, одновременноон уменьшаетзуд, раздражительность, стимулируетвыработку АКТГ.Продолжительностькурса лечения1-2 недели.
Салицилатнатрия уменьшаетпроницаемостьсосудистойстенки, обладаетнебольшимантигистаминнымдействием, активизируетфункцию надпочечников.Продолжительностькурса лечения2-3 недели.
Впериод ремиссииатопическогодерматита сцелью профилактикиего рецидивоврекомендуюткурсы гистаглобулина, гистамина.Гистаглобулинобычно вводят2 раза в неделюподкожно, начинаяс 0,1 мл детям и0,5 мл взрослым, увеличиваяначальную дозуна 0,1 мл с каждымпоследующимвведением до1,0-1,5 мл для детейи 1,5-3,0 мл для взрослых.При необходимостиповторяют курсылечения через2-3 месяца.
Фи з и о т е р а пи я.
Приатопическомдерматитеприменяютразличныевариантыфизиопроцедур:
1)УФО на областьпораженныхкожных покровов.
2)Индуктотермия, ультразвукили УФО на областьнадпочечников.Некоторыеавторы рекомендуютгорчичникина поясничнуюобласть илисидячие горячиеванны
3)Ультразвукпаравертебральнона позвоночникСIII-SIII при генерализованномпоражении кожи; на шейный иверхнегруднойотделы — припоражении кожирук и верхнейчасти туловища; на пояснично-сакральнуюобласть LI-SIII — припоражениинижних конечностей.
4)Парафиновыеаппликацииили озокеритна областьпораженныхучастков, накурс лечения5-10 процедур.
5)Лазеротерапия(местнои внутривенно).
продолжение
--PAGE_BREAK--
Фи т о т е р а п ия.
Широкоераспространениепри леченииатопическихдерматитовполучила фитотерапияместно и перорально.Характер наружноголечения травамизависит оттяжести состояниябольного, стадиизаболевания.На мокнущиеучастки кожирекомендуютсяохлажденныепримочки изотвара хвощаполевого, череды, коры дуба, тысячелистника, корня лопуха.Примочки желательноделать толькоиз одного видатрав.
Некоторыеавторы рекомендуютаппликациис тертой тыквойили картофелем.Седативнымдействиемобладают ванныс настоем валерианы, листьев мяты, травы душицы.
Бактерицидноедействие оказываютнастои из листьевшалфея, березыбелой, эвкалипта, чистотела, цветков календулы, корня девясила, травы зверобоя.
Присухих дерматитахнеплохой эффектотмечаетсяпосле ванн сможжевельником.Курс лечениявключает в себя10 ванн. Лечебныеванны проводятчерез день.Применяя травы, необходимопомнить, чтосмешиваниеих нежелательно.
5.5Л е к а р с т в ен н а я а л л е рг и я.
Воснове лекарственнойаллерги лежатспецифическиеиммунологическиемеханизмы, чтоявляется главнымотличительнымсвойством ееот других побочныхдействий лекарств(токсического, идиосинкразиии др.).
Вразвитиилекарственнойаллергии могутучаствоватьвсе 4 типа аллергическихреакций, приэтом в патогенезеотдельныхнозологическихформ преобладаеттот или инойтип реакции, в частности:
Iтип — реагиновый: крапивница, отек Квинке, анафилактическийшок, приступбронхиальнойастмы и другие;
IIтип — цитотоксический: аллергическийлекарственныйагранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическаяанемия;
IIIтип — иммунокомплексныйместные реакциипо типу феноменаАртюса, сывороточноподобныереакции, сывороточнаяболезнь и др;
IVтип — клеточно-опосредованный: аллергическийконтактныйдерматит.
Аллергическимисвойствамимогут обладатькак белковыепрепараты, ферменты, гормоны, сыворотки, таки простые химическиесоединениянебелковойприроды (гаптены).Последние могутстать полноценнымиантигенамии вызватьсенсибилизациюорганизма послесвязи их сбелком-носителем.Лекарственнаяаллергия реализуетсяу лиц с наследственнойпредрасположенностью.
Чащевсего встречаетсяаллергия напенициллины, сульфаниламидныепрепараты, анестетики, витамины группыВ и т.д. При наружномприменениилекарств (накожу, слизистые)велика опасностьсенсибилизации, особенно убольных страдающихколлагенозами, гнойными игрибковымипоражениямикожи, экземами.
Факторы, способствующиеразвитиюлекарственной аллергии:
1.Наследственнаяпредрасположенностьк аллергическимзаболеваниям.
2.Эквивалентыаллергии ванамнезе.
3.Хроническиегрибковыезаболевания.
4.Длительноеи бесконтрольноесамолечениеразличнымипрепаратамиили настоямитрав .
5.Нерациональнаяантибиотикотерапия.Особенно опаснодлительноевведение антибиотиковв виде аэрозолей, капель, мазей;
6.Одновременноеназначениебольшого числалекарственныхпрепаратовиз разных групп(полипрагмазия), продукты метаболизмакоторых могутусиливатьаллергенноедействие другдруга;
7.Профессиональныевредности.
Такимобразом, присборе аллергологическогоанамнеза необходимоучитыватьвышеперечисленныефакторы, чтобыизбежать возможногоразвитиялекарственнойаллергии.
5.5.1К л и н и ч е с ки е ф о р м ы л ек а р с т в е н но й а л л е р г ии.
Ан а ф и л а к т ич е с к и й ш о к(АШ) — самое грозноепроявлениелекарственнойаллергии.
Анафилактическийшок могут вызыватьпрактическивсе лекарственныевещества: антибиотики(из них чащепенициллини его производные), сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, цельнаякровь, плазма, иммуно-глобулиныи др.
Поданным М.Л.Студеникиначаще всего онвозникает улюдей 20-50 лет, реже- у детей и пожилыхлюдей. Способвведения и дозалекарственноговещества неиграют существеннойроли для развитияшока у сенсибилизированныхлиц.
Большинствоавторов различаютследующиеклиническиеформы анафилактическогошока: типичная, гемодинамическая, асфиктическая, церебральная, абдоминальная.
Выделениеразличныхвариантованафилактическогошока основанона преобладаниитех или иныхсимптомов вего течении.
Ти п и ч н а я ф ор м а анафилактическогошока чаще всегоразвиваетсяочень быстроили спустянесколько минутпосле введениялекарственногопрепарата. Унекоторыхбольных первымисимптомамимогут бытьчувстыо жара, тошнота, у других- гиперемиякожных покровов, которая быстросменяетсярезкой бледностью.Это состояние, как правило, сопровождаетсявозбуждением, нередко возникаютсудороги. Возможныболи в областисердца. Приосмотре пульсслабый, тонысердца глухие, показателиартериальногодавления низкие, а в тяжелыхслучаях ононе определяется; дыхание поверхностное, частое, с дистанционнымихрипами. Иногдавозникаетклиническаякартина отекалегких, котораяпредвещаеттяжелое течениешока.
Приг е м о д и н а ми ч е с к о й ф ор м е анафилактическогошока на первыйплан выступаютизменения состороны сердечно-сосудистойсистемы. Появляютсяболи в сердце, резкое снижениеартериальногодавления, слабостьпульса или егоисчезновение, аритмии, глухостьтонов сердца.Иногда у такихбольных можнонаблюдать спазмпериферическихсосудов (бледность)или их расширение(гиперемия).Другие клиническиесимптомы выраженынезначиетльно.
Вклиническойкартине а с фи к т и ч е с к ой ф о р м ы анафилактическогошока преобладаютсимптомы остройдыхательнойнедостаточности, которая обусловленабронхоспазмом, отеком слизистойоболочкивоздухопроводящихпутей. Тяжестьсостояние этойформы шокаопределяютсястепенью выраженностисимптомовдыхательнойнедостаточности.
Це р е б р а л ь на я ф о р м аанафилактическогошока характеризуетсяпреобладаниемизмененийдеятельностивегетативнойи центральнойнервной систем.При этом возникаетпсихомоторноевозбуждение, чувство страха, нарушениесознания, судороги, эпилептиформныеприпадки, возможноразвитие отекамозга.
Аб д о м и н а л ьн ы й в а р и а нт анафилактическогошока проявляетсякартиной «острогоживота» (резкимиболями в животе, симптомамираздражениябрюшины).
Течениеанафилактическогошока может бытьострым злокачественным, острым доброкачественным, затяжным, рецидивирующими абортивным.
Некоторыеавторы выделяютчетыре степенитяжести анафилактическогошока:
Iстепень — легкаяформа;
IIстепень — среднетяжелаяформа;
IIIстепень — тяжелаяформа;
IVстепень — крайнетяжелая форма.
Поданным Всесоюзногоцентра по изучениюпобочногодействиялекарственныхсредств, летальностьпри лекарственноманафилактическомшоке составляет0,48% от всех случаеванафилактическогошока. При этомнаибольшаялетальностьнаблюдаетсяпри типичнойформе анафилактическогошока и наименьшая- при абдоминальнойформе.
Ле ч е н и е а н аф и л а к т и ч ес к о г о ш о к а.
Влечении лекарственногоанафилактическогошока необходиморуководствоватьсяследующимипринципами:
1)Блокированиепоступлениялекарственногопрепарата вкровоток.
2)Купированиеострых нарушенийфункции кровообращенияи дыхания ицентральнойнервной системы.
3)Компенсациявозникшейадрено-кортикальнойнедостаточности.
4)Нейтрализацияи ингибицияв крови биологическиактивных веществ, реакции антиген-антитело(гистамина, брадикинина, медленно реагирующейсубстанциианафилаксии, протеолитическихферментов.
5)Поддержаниежизненно важныхфункций организма.В случае терминальногосостояния иликлиническойсмерти — реанимация.
Болееподробнуюинформациюо мерах помощипри системнойанафилаксииу взрослых (см.прил. таб. 5.1).
Всебольные, перенесшиелекарственныйанафилактическийшок, должнынаходитьсяпод наблюдениемврача не менее2-3 недель, учитываявозможноеабортивноетечение егои развитиеосложненийсо сторонысердечно-сосудистойи мочевыделительнойсистем (контрольобщего анализакрови, мочи, ЭКГ).
Больной, перенесшийлекарственныйанафилактическийшок, долженсостоять надиспансерномучете у иммунолога-аллерголога.
Сы в о р о т о ч на я б о л е з н ь- это аллергическоезаболевание, возникающеена фоне введениягетерологическихсывороток илипрепаратов, приготовленныхиз них.
I.Гетерологичныебелковые препараты- антитоксическиесывороткивводимые сцелью профилактикии леченияинфекционныхзаболеваний, например, противстолбняка, дифтерии, газовойгангрены, ботулизма.
II.Гомологичныебелковые препараты- из крови человека(цельная плазма, гамма-глобулин, альбумин, антилимфоцитарнаясыворотка), цельная кровь.
III.Лекарственныепрепараты, содержащиебелок животногопроисхождения(инсулин, АКТГ).
IV.Вакцины и анатоксины.
V.Яды змей, насекомых.
Однимиз факторов, способствующихразвитию сывороточнойболезни, являетсяколичествоприменяемогопрепарата. Вчастности привведении 100 мллошадинойсывороткисывороточнаяболезнь возникаетв 90% случаев, апри введении10 мл — только в10% случаев (ЙегерЛ., 1986).
Важнуюроль в возникновениисывороточнойболезни играетстепень очисткиприменяемогопрепарата.
Развитиесывороточнойболезни припервичномвведении сывороткипроисходитв разные срокиот 5 до 20 дней послеинъекции. Воснове патогенезалежит образованиеиммунных комплексов.Шоковым органомявляются сосуды.
Приповторномвведении сывороткиаллергическаяреакция протекаетзначительнотяжелее, чащевозникаеттипичныйанафилактическийшок. Инкубационныйпериод при этомдлится от несколькихсекунд до суток.
Клиническаякартина сывороточнойболезни довольномногообразна.Первые симптомызаболеванияпоявляютсяна месте введениясыворотки ввиде уплотнения, побледнениякожи, реже гиперемии.Это сигнал кпрекращениюдальнейшеговведения препаратав связи с возможнымразвитиемсывороточнойболезни — препаратне вводить.
Иногдазаболеваниеначинаетсяс полиморфнойсыпи, котораявозникаетвначале в местевведения сыворотки, затем распространяетсяпо всему телу.Сыпь может бытьскарлатино-и кореподобная, в виде крапивницы, иногда с геморрагическимсиндромом.Онасопровождаетсярезким зудоми сохраняетсяот несколькихчасов до несколькихнедель.
Появлениесыпи сопровождаетсяувеличениемлимфатическихузлов, иногдаэтот симптомпредшедствуетпоявлению сыпи.Вначале идетпоражениерегионарныхлимфоузлов, затем в процессвовлекаютсявсе остальныелимфоузлы. Онимягкие, подвижные.Повышеннатемпературадержится долго: от несколькосуток до недель, носит интермитирующийхарактер. Напике высыпанияпоявляютсяотеки ушныхраковин, половыхорганов, которыебыстро проходят.
Оченьчасто страдаюткрупные и мелкиесуставы, отмечаетсяих болезненность, гиперемия кожи, небольшаяотечность, ограничениеподвижности.Их поражениенапоминаетострую суставнуюревматическуюатаку.
Наблюдаютсяизменениявнутреннихорганов. Состороны сердечно-сосудистойсистемы возможнытахикардияили брадикардия, снижение АД, миокардиты, перикардиты, васкулиты; состороны органовдыхания — бронхоспазм; ЦНС — полиневриты, энцефаломиелиты.
Ванализе крови- лейкоцитоз, затем лейкопенияс лимфоцитозом, эозинофилией, тромбоцитопенией.
Тяжестьсостояниязависит отвыраженностиклиническихпроявленийи подразделяетсяна легкую, среднетяжелуюи тяжелую формы.
Прилегкой форменаблюдаетсяскудность всехсимптомов (сыпьтолько в местевведения сыворотки, увеличиваютсятолько регионарныелимфоузлы, температуратела не повышаетсявыше 38 градусов, реакции состороны внутреннихорганов нет).
Присреднетяжелойформе — сыпьобильная, сливная, с геморрагическимкомпонентом, резким зудом, сохраняетсядо 1 месяца.Увеличены всегруппы лимфатическихузлов, температуратела повышаетсядо 40 градусов.Отмечаетсяреакция состороны внутреннихорганов.
Притяжелой формеимеет местоклиническаякартина анафилактическогошока.
Некоторыеавторы в зависимостиот длительностии течения заболеваниявыделяют оструюформу сывороточнойболезни (отнесколькихдней до месяца)и хроническую, сопровождающуюсяпериодическимиобострениями.
Лечениесывороточнойболезни зависитот степени еетяжести.
Прилегком течениизаболеваниялечение чащеамбулаторное(введениеантигистаминныхпрепаратов), при среднетяжелой и тяжелойформах — проводитсястационарно.
Встационаревсем больнымрекомендуют:
1.Постельныйрежим до снятиясимптомовинтоксикации.
2.Глюкокортикоидывнутривенно, струйно и капельнодо улучшениясостояния.
3.Переливаниенативной плазмы3-4 раза с интерваломв 2-3 дня.
4.Трасилол внутривеннокапельно, аминокапроновуюкислоту (подконтролемсвертывающейсистемы крови).
5.Гепарин длясвязыванияЦИК.
6.Антигистаминныепрепараты.
Сы в о р от о ч но п о д о б н ы й с и н д р о м. Онразвиваетсяна фоне приеманебелковыхпрепаратов, но по клиникенапоминаетсывороточнуюболезнь. Дляхроническихформ сывороточноподобногосиндрома характернатрансформацияв лекарственныйколлагенози появлениесимптомоватипичнойсистемнойкрасной волчанки.При амбулаторномобследованииможно выявитьLЕ-клетки иаутоантитела.
Мн о г о ф о р м на я э к с с у д ат и в н а я э р ит е м а. Эта формалекарственнойаллергии возникаетчаще всего нафоне приемапенициллинов, сульфаниламидов, очень частосочетаетсяс вируснойинфекцией, носит сезонныйхарактер(осенне-весеннийпериод).
Заболеваниеобычно возникаетостро: лихорадка, головная боль, боль в мышцах, суставах, горле, поражаютсяслизистыеротовой полости, половых органов.Одновременноу больногопоявляетсяполиморфнаясыпь: пятна, папулы, пузырьки, которые локализуютсяна тыльнойповерхностикистей, голенях, стопах, предплечьях.Высыпания могутраспространятьсяпо всему телу.
Различаютпятнистую, папулезнуюи буллезнуюформы эритемы.Для пятнистойформы характерныдвухцветныепятна с центромсинюшно-красногоцвета, яркокрасной перифирией, четкими краями.После угасанияпятен остаетсяпигментация.При папулезнойформе появдяютсяпапулы с запавшимцентром, по периферииотмечаетсябордово-синюшныйвалик. Буллезнаяформа характеризуетсяпузырями необычнойлокализации: на ладоннойповерхности, подошвах, кистяхрук. Эти пузыриокружены небольшойгиперемией, быстро вскрываются, на их местеобразуютсякорочки.
Внутренниеорганы отэкссудативнойэритемы обычноне страдают.
Болеетяжелой формойэритемы являетсясиндром С т ив е н с а-Д ж о нс о н а. Этозлокачественнаяэкссудативнаяэритема. Иногдаее называютострым слизисто-кожно-глазнымсиндромом, воснове котороголежит инфильтративно-отечныйкомпонент.Синдром Стивенса-Джонсонаотличаетсятяжестью клиническихпроявлений.Начало заболеванияочень бурное, температураповышаетсядо 40 градусов, полиморфнаясыпь на коженосит генерализованныйхарактер (конечности, туловище), отмечаетсяпоражениеслизистыхоболочек (вплотьдо эрозий). Оченьчасто в процессвовлекаютсявнутренниеорганы (сердце, почки, печень).
Впериферическойкрови выявляетсялейкоцитозсо сдвигомвлево, повышениеСОЭ, эозинофилия.
Влечении применяютбольшие дозыглюкокортикоидов, внутривенноекапельноевведение жидкостис целью дезинтоксикации, антигистаминныепрепараты, приугрозе инфекции- антибиотикиширокого спектрадействия. Симптомыисчезают через4-5 недель приправильномлечении.
Си н д р о м Л а йе л л а описанв 1956 году. Егоназывают такжетоксическимэпидермальнымнекролизом, синдромом«обожженнойкожи». Он возникаетна фоне приемабарбитуратов, пенициллина, сульфаниламидов, перенесенныхинфекционныхзаболеваний.
Продромальнаяфаза оченькороткая, характеризующаясяознобом, тошнотой, рвотой, болямив полости рта, поносом.
Тяжестьсостояниянарастает оченьбыстро. В течениенесколькихчасов температуратела повышаетсядо 40 градусов, появляетсяболезненностькожи, жжение, затем возникаетэритематознаясыпь, котораябыстро сливается, поражая огромныеучастки кожи.На фоне эритемыобразуютсяпузыри безинфильтрации, разных размеров, местами онисливаются междусобой, их содержимоесерозное илисерозно-геморрагическое, покрышка дряблая, они быстровскрываются, образуя обширныеэрозии. Выявляетсясимптом Никольского: при надавливаниипальцем научастки здоровойкожи эпидермислегко отслаивается, обнажая эрозивнуюповерхность.Участки кожи, которые лишеныэпидермиса, выглядят какожоги I-II степени, неотторгнувшийсяэпидермис — какгофрированнаябумага. Подобныеизменения можнонаблюдать ина слизистых, которые, представляютсобой раневуюповерхность.Страдаюттакже внутренниеорганы.
Ванализе кровиотмечаетсялейкоцитозсо сдвигомвлево, повышениеСОЭ, лимфопения, тромбоцитопения, гипопротеинемия.Летальность, по данным литературысоставляет20-50%.
Лечениепроводитсяв реанимационномотделении, огромное значениеимеет ранняягоспитализация.Лечение начинаютс отмены препарата, вызвавшегозаболевание, назначениябольших дозглюкокортикоидов, инфузионнойтерапии, местнойтерапии слизистыхи кожных покровов; при инфекциипоказанаантибиотикотерапия.
продолжение
--PAGE_BREAK--
Ле к а р с т в е нн а я л и х о р ад к а. Этот синдромизолированновстречаетсяредко. Лихорадкавозникаетнеожиданнои не может бытьоб, яснена ниобострениемосновногозаболевания, ни наслоениемОРВИ. Обычновозникает нафоне длительногоприема лекарственногопрепарата, приположительнойдинамике состороны основногозаболевания, по поводу которогопациент получалданный лекарственныйпрепарат. Крометого возможныпроявлениядругих признаковаллергии (эозинофилиив анализе крови).После отменыпрепарататемпературатела нормализуется.
Кр а п и в н и ц а и о т е к К в и нк е. К развитиюкрапивницыи отека Квинкеможет привестиприем различныхмедикаментозныхсредств, введениевакцин, переливаниекрови, плазмы.
Поданным Л. Йегера(1986) лекарстваи медикаментыв 33-59% случаевслужат причинойразвития крапивницыи отека Квинке.Наиболее опаснымиз них являетсяотек гортани.
Необходимопомнить, чтов случае развитиякрапивницыи отека Квинкена фоне приемалекарственногопрепаратавнутрь первымэтапом леченияявляется отменапрепарата иочистительнаяклизма. Дальнейшееих лечениезависит отстепени выраженностиклиническихпроявлений.
Болееподробнаяинформацияо вышеуказанныхнозологическихформах данав разделе «Пищеваяаллергия».
Фи к с и р о в а нн а я э р и т е ма. Довольночасто приходитсясталкиватьсяс аллергическойреакцией насульфаниламидыи антибиотикив виде фиксированнойэритемы. Онавозникает такжене только нафоне приемалекарственногопрепарата, нои пищевых продуктов.
Фиксированнаяэритема развиваетсяна одних и техже участкахтела послеприема одногои того же лекарственноговещества, оставляяпосле себястойкую пигментацию.
Вначале появляютсяпятна розовогоили красногоцвета, затемони становятсясинюшно-багровыми, с коричневымоттенком, причемпериферия ихнесколько ярче, а в центре появляетсяшелушение.
Уз л о в а т а я эр и т е м а. Онавозникает нафоне медикаментозноголечения, а такжепричиной ееможет бытьинфекционноезаболеваниеили их сочетание.
Клиническимипроявлениямиее являютсяузлы, размеромс лесной орех, мягкие, болезненныепри пальпации, возникающиена голенях, бедрах; кожныепокровы надними гиперемированы, с синюшнымоттенком. Узлыисчезают черезнесколько днейпосле устраненияконтакта саллергеном; на их местепоявляетсяшелушениеэпидермисаи остаетсявыраженнаяпигментация.Возможны симптомыинтоксикации(температура, боль в суставах, мышцах). Дифференциироватьнеобходимос ревматизмом, туберкулезоми др.
Ал л е р г и ч е ск и й р и н и т. Прилекарственнойаллергии шоковыморганом оченьчасто становятсяорганы дыхания: слизистыеоболочки носа, носоглотки, трахеи, бронхов, альвеолы, легочнаяпаренхима. Чащевсего поражениереспираторноготракта наблюдаетсяпри профессиональнойлекарственнойаллергии (фармацевты, медицинскиесестры, особеннопроцедурныхкабинетов ит.д.).
Аллергическийринит обычноначинаетсяс зуда в носу, чихания, появленияобильноговодянистогоотделяемого, заложенностиноса. Эти симптомывозникают ирецидивируютлишь при контактес лекарственнымивеществамии исчезают вовремя отпуска, при переходена другую работу.
Приосмотре слизистойоболочки носаобращает насебя вниманиеотечностьжемчужно-серогоили синеватогоцвета, иногдабледные пятна(симптом Воячека).
Приисследованиимазков из назальногосекрета обнаруживаютбольшое количествоэозинофилов, базофилов, тучных клеток.
Кромеэтого в секретахнаходят повышенноесодержаниеIg E, иногда Ig A и G.Наиболее достовернымдля диагностикиаллергическогоринита являетсяпровокационныйназальный тестс лекарственнымаллергеном.
Прилечении лекарственногоринита желательноисключитьконтакт с аллергеном.Это особенноважно для лиц, которые в силуих профессии, постояннонаходятся втаком контакте.Если нет возможностиизменить характерработы, необходимодобиться хорошейвентиляциипомещения, надевать марлевуюповязку. Вовремя работысосудосуживающиепрепаратыпринимают ввиде капельне более 5-7 днейчтобы не вызватьпарадоксальнойреакции слизистой.
Хорошийдействие оказываютантигистаминныепрепараты собязательнойих сменой. Ониприменяютсяперорально, эндоназально, в виде аэрозолей.
Рекомендуетсяприменятьэндоназальныйэлектрофорезс 0,5% растворомдимедрола, 2%растворомхлорида кальция, с1% растворомпипольфенав количестве2-4 мл за 10-15 минут; курс — 15-25 процедур.Некоторыеавторы рекомендуютприменениеэндоназальногоэлектрофорезас 1% раствороминтала. Другиеотмечают, чтодаже 2-4% растворинтала неэффективени предлагаютприменять 8%раствор (НовиковД.К., 1991).
Естьданные поэндоназальномувведению спленинас помощьюультразвуковойустановки.
Приотсутствииположительнойдинамики нафоне проводимыхмероприятийиспользуютместное введениегормонов в видеаэрозолей: бекотид 2 разав день илибеклометазон, а также инсуфляциисуспензиигидрокортизонапо 25 мг 2 раза всутки 7-10 дней.Можно применитьфонофорез сгидрокортизоновойэмульсией. Впериод ремиссииможно применитькурс гистаглобулинаили электрофорезас гистаминомна областьплеча, еслипациент непереноситгистаглобулин.
Ле к ар с т в е нн ы й л а р и н ги т. Наиболеесерьезнымпоражениемдыхательныхпутей на фонелекарственнойаллергии являетсяподсвязочныйларингит. Возникаетлающий кашель, затрудненноедыхание, осиплостьголоса. В случаенесвоевременнойпомощи возможенлетальныйисход.
Лечение: отмена медикамента, антигистаминныепрепараты, отвлекающиепроцедуры; принеобходимости- глюкокортикоиды.
Ал л е р г и ч е ск и й а л ь в е ол и т. Он возникаетпри попаданиилекарственныхаллергеновингаляционными эндобронхиальнымпутем. Аллергенамимогут бытьрентгеноконтрастныевещества, пенициллин, интал, трипсин, химотрипсин.
Заболеваниеможет протекатьостро, подостро, хронически.
Остраяформа заболеванияразвиваетсябыстро: во времяконтакта саллергеному пациентапоявляетсялихорадка нафебрильныхцифрах, озноб, сухой кашель, одышка. Приаускультациинаблюдаетсяклиническаякартина бронхопневмонии.После ликвидацииконтакта всясимптоматикаисчезает безлечения в течениесуток.
Приподострой форменачало заболеванияболее постепенное, температуратела субфебрильная, в остальномклиническаясимптоматиката же.
Нафоне постоянногоконтакта слекарственнымаллергеномразвиваетсяхроническаяформа, котораяпроявляетсяпневмосклерозом, фиброзом, поликистозом, бронхоэктазамии т.д.
Лечениеаллергическогоальвеолитазаключаетсяв прекращенииконтакта саллергеном.При отсутствииположительнойдинамики назначаютсяглюкокортикоиды, доза которыхзависит отстепени тяжестизаболевания.
Помимовышеуказанныхформ при лекарственнойаллергии возможнопоражениежелудочно-кишечноготракта в видестоматита, гингивита, глоссита, гастрита, энтероколита, гепатита; поражениепочек в видеаллергическогогломерулонефрита, нефротическогосиндрома, острогоинтерстициальногонефрита.
Нередкоможно наблюдатьпоражениесердечно-сосудистойсистемы в видемиокардита, перикардита, лекарственноговаскулита, который возникаетпосле приемаантибиотиков, сульфаниламидов, ацетилсалициловойкислоты. Иногдапоявляютсявысыпаниягеморрагическогохарактера, располагающиесясимметричнона разгибательныхповерхностяхконечностей.
Влечении применяютиммунодепрессанты, глюкокортикоиды, средства снижающиесосудистуюпроницаемость.
Ге м а т о л о г ич е с к и е с и нд р о м ы довольночасто имеютместо прилекарственнойаллергии ипроявляютсяв виде агранулоцитоза, тромбоцитопении, гемолитическойанемии. В ихразвитии играютроль цитотоксическийи иммунокомплексныймеханизм.
Аг р а н у л о ц ит о з чаще развиваетсяна фоне приемажаропонижающихи противоревматическихпрепаратов.
Клиническаякартина характеризуетсявнезапностьюначала, ознобом, слабостью, недомоганием, позже появляетсянекротическаяангина, увеличениелимфатическихузлов, селезенки, различныевысыпания накожных покровах.В костном мозгев начале заболеванияотмечаетсягиперплазия, затем — гипоплазияи аплазия. Впериферическойкрови выявляетсялейкопения, гранулоцитопения, ускоренноеСОЭ.
Основнойпризнак т р ом б о ц и т о п ен и и — геморрагическиевысыпания чащевсего на нижнихконечностях, а также на слизистыхжелудочно-кишечноготракта и оболочкахголовногомозга.
Гемолитическаяанемия клиническипроявляетсясимптомамивнутрисосудистогогемолиза: высокойтемпературой, рвотой, болямив животе, гематурией, гепатомегалией.В анализе кровипоявляетсянормохромнаяанемия, ретикулоцитоз.
5.5.2Д и а г н о с т ик а л е к а р с тв е н н о й а л ле р г и и.
Основноезначение вдиагностикелекарственнойаллергии придаютанамнезу. Правильнособранныйанамнез позволяетпредположить, какой лекарственныйпрепарат являетсяаллергеном.
Втех случаях, когда с достовернойточностью поанамнезу установленпричинно-значимыйаллерген, дальнейшееобследованиепациента непроводится.Во всех остальныхслучаях необходимопроводить тестыin vivo или (и) in vitro.
Еслив анамнезе убольного отмечалисьтяжелые генерализованныереакции налекарственныепрепараты, тотесты in vivo исключаются.В этом случае, для выявления механизмовлекарственнойаллергии, можнопредложитьследующие тестыin vitro:
1)для реагиновоготипа — РАСТ, ПРИСТ, ИФА, тест Шелли, РДТК;
2)цитотоксическоготипа -иммунофлюоресцентныйметод;
3)иммунокомплексного типа — различныеметоды выявленияЦИК;
4)ГЗТ — РТМЛ, РБТЛ.
Тестыin vivo у больных слекарственнойаллергиейпроводятсяв крайних случаях, а именно послеотрицательных результатовтестов in vitro. В первуюочередь проводятнаиболее безопасныетесты (капельные, аппликационные), а в случае полученияотрицательныхрезультатовприбегают кболее чувствительныметодам (скарификационным, прик-тесту, сублингвальнойпровокационнойпробе).
5.5.3П р и н ц и п ы ле ч е н и я л е ка р с т в е н н ой а л л е р г и и.
1.При любых видахлекарственнойаллергии необходимоотменить всеприменяющиесябольнымилекарственныепрепараты, включая наружноелечение (мази, болтушки ит.д.). Оставляютлишь те препараты, которые необходимыпо жизненнымпоказаниям, например, инсулинпри сахарномдиабете, сердечно-сосудистыесредства и др.Если необходимопродолжитьантибиотикотерапию, топрименяют теантибиотики, которые режевызываюталлергическиереакции (линкомицин, гентамицини другие).
2.Учитывая возможностьразвития пищевойаллергии нафоне лекарственной, желательноназначитьголодную паузуили гипоаллергеннуюдиету. Больномупоказано обильноепитье воды, чая, но не сокови минеральнойводы. В случаяхаллергическойреакции наприем лекарственноговещества внутрьприменяетсяочистительнаяклизма.
3Применениеантигистаминныхпрепаратов.Если их введениене дает положительногоэффекта, топрибегают кглюкокортикоидамв средних дозах(преднизолону).При отсутствииэффекта увеличиваютдозу преднизолонаили заменяютего дексаметазоном.
4.Посиндромнаятерапия основныхпроявленийлекарственнойаллергии.
Данныео наличиилекарственнойаллергии ванамнезе необходимовынести налицевую сторонуамбулаторнойкарты больногои истории болезни.
5.6.О с о б е н н о ст и в а к ц и н ац и и д е т е й с а л л е р г и ч ес к и м и за б ол е в а н и я м и.
Особыйи очень важныйраздел работыпедиатра-иммунолога-аллергологасостоит в подготовкедетей, имеющихотклоненияв состоянииздоровья, квакцинации.Согласно последниминструкциямпо применениюосновных вакцинныхпрепаратов(АКДС, АДС, АДС-М, АД-М-анатоксинов), утвержденныхМЗМП РФ от 15.12.93г.регламентированыпоказания ипротивопоказанияк ним. В частности, для анатоксинов(АДС, АДС-М, АД)постоянныхпротивопоказанийкак для взрослых, так и для детейнет. Их проведениене рекомендованотолько беременным.
ДляАКДС-вакцинысуществуетпереченьпротивопоказаний, включающий:
— заболеваниянервной системыс прогрессирующимтечением,
энцефалит, судорожныйсиндром в анамнезе;
— злокачественныеболезни крови, новообразования,
системныепрогрессирующиезаболевания;
— анафилактическийшок, рецидивирующийотек Квинке,
сывороточнаяболезнь.
Следуетотметить, чтов указанныхинструкцияхстабильныепроявленияаллергическогозаболевания(локализованныекожные проявления, скрытый бронхоспазми т.п.) не являютсяпротивопоказаниемк вакцинации, которая можетбыть проведенана фоне соответствующейтерапии. В связис этим возрастаетзначениеподготовительногоэтапа к вакцинации.
Намиапробированыи могут бытьрекомендованыварианты подготовкик вакцинациидетей с аллергодерматозамии респираторнымиаллергозами.Разница вподготовительныхмероприятияхобусловленахарактеромтечения аллергическогозаболевания, длительностьюремиссии, возрастомребенка.
Вчастности, детям до трехлет с подострымтечением атопическогодерматита илиостаточнымиявлениями, соскрытым бронхоспазмомпервую вакцинациюпроводят нафоне приемаследующихпрепаратов:
— витаминов В5, В6 два раза вдень 1-2 неделидо
вакцинациии 2 недели посленее;
— антигистаминныхсредств 2-3 разав день в течение4-5
днейдо и 5-6 дней послевакцинации;
— препаратовкальция (глюконат, хлорид) 3 разав день за
1неделю до и втечение 7-8 днейпосле вакцинации;
— одного из эубиотиков(бифидумбактерина, бифекола,
бактисубтилаи т.д.) 2-3 раза вдень в течение5-7 дней
дои 7-12 дней послевакцинации.
Местноможно рекомендоватьповязки снафталановоймазью, цинковойпастой, III фракциейАСД — в течение1 недели до ипосле вакцинации.
Принеобходимостинекоторым детямсхему леченияможно менять, в частности, вместо эубиотиковназначать 5%раствор инталапо 50-70 мл 3 раза вдень за 1-1,5 часадо еды в течение7-10 дней до и 2-хнедель послевакцинации.В этом случаежелательно
подключитьтакже абомин3 раза в день втечение тогоже периодавремени.
Приторпидномтечении аллергодерматозав качествеподготовкик вакцинацииребенка можнорекомендоватькурс энтеросорбции.В частности, энтеродез по50 мг/кг 3 раза всутки в течение5-7 дней до и послевакцинации.Разовую дозупрепаратаразводят в
50-70мл воды и даютза 1-1,5 часа до еды.Неплохой эффектможно получитьи применяяактивированныйуголь по 0,5 г/10 кг3 раза в деньза 1-1,5 часа до едыили всю суточнуюдозу дать ребенкуна ночь илиутром натощакза 2-2,5 часа до еды.Лечение
активированнымуглем проводитьв течение всеговакцинальногопериода (неменее 40 дней).
Еслив поствакцинальномпериоде нетклиническогоухудшенияаллергодерматоза, то все последующиевведения вакциныпродолжатьна фоне указаннойлекарственойтерапии.
Вслучае неэффективностиназначеннойтерапии илиухудшениисостояния схемалечения можетбыть изменена.Базисным препаратомдолжен явитьсяодин из стабилизаторовклеточныхмембран — задитен, кетотифен, астафен. Курслечения указаннымипрепаратами
длительныйи составляет3-4 месяца довакцинациии 2-3 месяца послеее проведения.
Помимоэтого подключаютодин из антимедиаторныхпрепаратовв возрастнойдозе 3 раза вдень в течение3 недель до и7-10 дней послевакцинации(через каждые10 дней препаратменять).
Вэтот периодребенку в качествеподготовкиназначают одиниз эубиотиков3 раза в день, начиная за 3-4недели до вакцинациии заканчиваяспустя 2 неделипосле прививки.Параллельнос эубиотикаминеобходимоприменятьферменты (абомин, панкреатини
т.д.).
Вуказанную схемулечения у детейс длительными тяжелым течениемдерматита можнодополнительновключитьактивированныйуголь на ночьне менее, чемза 3 недели довакцинации.Для стимуляциифункции надпочечников- глицирам 2 разав день в
возрастныхдозах за 3 неделидо прививкии в течение 1-2недель посленее. Местно — мазевые повязкис гормональнымимазями в течение3-5 дней до вакцинации, а затем негормональныемази.
Удетей старшетрех лет с явлениямиаллергодерматозаподготовкак вакцинациивключает применение:
— стабилизаторовмембран тучныхклеток,
например, задитена 2 разав день за 1 месяцдо
вакцинациии 3-4 месяца посленее;
— антигистаминныхпрепаратовв течение 5-6 днейдо и
послевакцинации;
— препаратовкальция 3 разав день 5-6 днейдо и после
вакцинации;
— ферментотерапии(фестал, панзинорм, панкреатин, мезим-
форте)в течение 1 неделидо и после прививки;
— желчегонныхпрепаратовза две неделидо вакцинации;
— активированногоуголя в течение1-2 недель до и3-4
недельпосле вакцинации;
— местно — мазевыеповязки.
Втех случаях, когда встаетвопрос о вакцинациидетей с респираторнымиаллергозамиили аллергодерматозамиспустя 1-2 месяцаот начала ремиссии, предвакцинальнаяподготовказначительнооблегчается.Детям рекомендуетсяприменениеантигистаминных
средстви препаратовкальция 2 разав день за 7-10 днейдо вакцинации.В некоторыхслучаях дополнительноназначаютсяжелчегонныесредства, энтеросорбенты, ферментныепрепараты.
Еслиу ребенка саллергопатологиейремиссия основногозаболеваниядлится от 3 до6 месяцев, товакцинациюследует проводитьна фоне предварительнойвитаминотерапии(витамины В5, В6) в течение1-2 недель до и2 недель послепрививки. Крометого,
такимдетям целесообразноназначатьантигистаминныесредства за4-5 дней до и короткимкурсом послевакцинации.
Придлительностиремиссии аллергическогозаболеванияв течение 7 месяцеви более ребенкаследует прививать, предварительноназначив лишьантигистаминныесредства на4-5 дней до и послевакцинации.
продолжение
--PAGE_BREAK--
5.6.1.С х е м а и м м ун и з а ц и и д ет е й.
Учитываяпрактическуюзначимостьвакцинопрофилактикиу детей, приводимвыдержку изприказа МЗМПРФ и Государственногокомитетасанитарно-эпидемиологическогонадзора РФN235/130 от 2.11.94 г.
Схемаиммунизациипротив дифтерии, коклюша и столбняка
----------------T------------T-------------------T-------------------------
Видиммунизации¦ Вакцинация¦ Сроки ревакцинации¦Примечание
¦ ¦ 1 2 3 4¦
----------------+------------+-------------------+-------------------------
Противкоклюша, ¦ 3 месяца ¦ через ¦Вакцинацияможет прово-
дифтериии ¦ 4,5 месяца¦ 12-18 мес. ¦ дитсяодновременнос
столбняка ¦ 6 месяцев ¦после за- ¦вакцинациейпротив по-
АКДС-вакцина ¦ ¦ конченой ¦ лиомиелита.
¦ ¦ вакцинации ¦
¦ ¦ ¦ Ревакцинацияпроводится
¦ ¦ ¦ однократно.
----------------+------------+-------------------+-------------------------
Противдифтерии ¦ 3месяца ¦ через6-9 ¦ Вакцинацияможет прово-
истолбняка ¦4,5 месяца ¦ мес.после ¦ дитьсяодновременнос
АДС-анатоксин ¦ ¦ законченной ¦ вакцинациейпротив по-
¦ ¦ вакцинации ¦ лиомиелита.
¦ ¦ ¦ Ревакцинацияпроводиться
¦ ¦ ¦ однократно.
----------------+------------+-------------------+-------------------------
Противдифтерии ¦ 6-7лет ¦ 16-17 лет ¦ Ревакцинацияпроводится
истолбняка ¦(перед ¦ ¦однократно.
АДС-М-анаток- ¦ поступ- ¦ ¦ Взрослымлицам ревакци-
син ¦ лением в ¦ ¦ нацияпроводитсяодно-
¦школу) ¦ ¦кратно каждые10 лет.
----------------+------------+-------------------+-------------------------
Противдифтерии ¦------- ¦ 11-12 лет ¦Ревакцинацияпроводится
АД-М-анатоксин ¦ ¦ ¦ однократно
----------------+------------+-------------------+-------------------------
Прииммунизациидетей по индивидуальнымграфикам интервалмежду первойи второй ревакцинациейдолжен бытьне менее 4 лет, а между последующимиревакцинациямион не долженпревышать 5лет.
ОСНОВЫОРГАНИЗАЦИИСЛУЖБЫ КЛИНИЧЕСКОЙИММУНОЛОГИИВ РЕГИОНЕ
Внедрениедостиженийсовременнойиммунологиив практикуздравоохранениястановитсяодной из важныхзадач медицины.Активный процессформированияиммунологическойслужбы идет, практически, во всех регионахРоссии.
Наорганизациютакой службыв Смоленскойобласти оказаливлияние несколькофакторов. ВСмоленскойгосударственноймедицинскойАкадемии подруководствомпрофессораА.С.Шевелеваза последниедесятилетиябыла созданашкола иммунологови подготовлены
кадры, способныеработать вклиническойиммунологии.
Крометого, целый ряддокументовруководящихорганов здравоохранения, в частности, об организациикафедр иммунологиии аллергологиив высших учебныхзаведениях, об организациилабораторийклиническойиммунологии, были нацеленына развитие
иммунологическойслужбы.
ВСмоленскеклиницистыиммунологи-аллергологиработают болеешести лет. Заэто времясформироваласьвысокоспециализированнаяслужба клиническойиммунологии, организационнаяструктуракоторой отвечаеттрадиционнымканонам. Намиразработанаи
внедренав практикусхема организацииуказаннойслужбы, котораявводиласьпоэтапно ифункционируетс 1988 года. Онаскладываетсяиз поликлиническогозвена, специализированногостационараиммунологическогопрофиля, лабораторииклиническойиммунологии,
кафедрыклиническойиммунологиии аллергологииСГМА.
Насегодняшнийдень схемастроения службыклиническойиммунологиивыглядит следующимобразом.
Рис.1
Схемаорганизациислужбы клиническойиммунологиии аллергологиив областномцентре
--------------------¬ г=======================¬ ------------------¬
¦Главныйспециалист+-----¦ ¦--------+ Подготовка ¦
¦области ¦-----¦ ВЫСШЕЕ ЗВЕНО ¦ ¦кадров ¦
L--------------------¦---¦ ¦ L------------------
--------------------¬¦¦ -¦ ¦-------------------¬
¦Консультативный +- ¦ ¦L======T========T=======- ¦
¦центр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------- ¦ ¦г======¦========¦=======¬ -----------+------¬
--------------------¬ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦
¦СТАЦИОНАР +--- ¦¦ ПЕРВИЧНОЕЗВЕНО ¦ ¦ Р Н О И ¦
L-------------------- ¦¦ ¦ ¦ ¦
--------------------¬ ¦¦ ¦ L------------------
¦Областная +-----L==T========T========T==-
¦лаборатория ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------- — ¦ L----------------¬
---------------------------+-------¬ --------------+------------¬
-----------+-------------¬¦Городскаядетская ¦ ¦ЦРБ(иммунолог-аллерголог)¦
¦Городскаяполиклиника ¦ ¦поликлиника ¦ L---------------T-----------
¦длявзрослых (иммунолог-¦¦(иммунолог- ¦ --------------+------¬
¦аллерголог) ¦ ¦ аллерголог) ¦ ¦Районнаялаборатория¦
L-------------------------L------------------- L---------------------
Охарактеризуемподробнеекаждое из звеньевуказаннойсхемы.
ВЫСШЕЕЗВЕНО: 1. Главныйспециалист -врач-иммунолог-аллерголог
области(города)
2.Консультативный -врач-иммунолог-аллерголог
центр
3.Стационар -иммунологическогопрофиля на
базекрупногомногопрофильного
лечебногоучреждения(област-
ная, городскаябольница) (врач-
иммунолог-аллерголог), либо
самостоятельноелечебное учрежде-
ние- центр клиническойиммуно-
логии.
Центрдолжен включать(или иметь
тесныесвязи) с отделамифунда-
ментальнойиммунологии, а также
иметьклиническиеотделы соответст-
вующихпрофилей, такихкак аллер-
гологический, ревматологический,
терапевтический, педиатрический,
нефрологический, гематологический
и др.(рекомендацииВОЗ, 1993)
4.Областная
лаборатория — лабораторияклиническойиммуно-
логии(врач-лаборант-иммунолог).
5.Звено обучения
иподготовки
кадров — кафедраклиническойиммунологии
и аллергологиипри медицинскомВУЗе
(преподаваниеобщей иммунологии,
клиническойиммунологиис аллерго-
логией, специализациячерез ин-
тернатуру, клиническуюординату-
ру, аспирантуру, циклы повышения
квалификацииврачей, разработкаи
внедрениеновых методовдиагности-
ки илечения болезнейиммунной
системы, научные исследования)
— подготовкасреднего медицинского
персонала.
6.ОтделениеРоссийс- -научно-общественнаяи просвети-
когонаучного об- тельская работас врачами разных
ществаиммунологов специальностейи населением
(РНОИ)
ПЕРВИЧНОЕ
ЗВЕНО: 1. Городскиеполиклиники- врач-иммунолог-аллерголог
(длявзрослых идетей) (терапевт, педиатр)
2.ЦРБ — врач-иммунолог-аллерголог
(терапевт, педиатр)
3.Районная лаборатория — врач-иммунолог-лаборант
6.1Н о з о л о г и че с к и е ф о р мы, в х о д я щ и е в к о м п е т е нц и ю в р а ч а-им м у н о л о г а-ал л е р г о л о га.
Однимиз основополагающихвопросов ворганизациислужбы клиническойиммунологии, на наш взгляд, является вопросо той нозологическойнише, которуюможет занятьклиническийиммунолог-аллерголог.При решенииэтого вопроса, мы исходилииз того, что с
введениемновой специальности, ни в коей мерене должна бытьразрушенасложившаясяаллергологическаяслужба, а наоборот, опираясь наэтот богатейшийопыт следуетстремитьсяк логическомуразвитию, а непротивопоставлениюэтих специальностей.
Внастоящее времяперечень основныхформ иммунопатологиивключает пятьгрупп заболеваний, протекающихкак на фоненедостаточностииммунной системы, так и с избыточнымреагированием:
1.Иммунодефициты(врожденныеи приобретенные).
2.Аллергическиезаболевания.
3.Аутоиммунныеболезни.
4.Иммунопролиферативныерасстройства(опухоли иммуннойсистемы).
5.Болезни иммунныхкомплексов.
Претендоватьна работу сбольными стольразных нозологическихформ клиническийиммунологобщего профиляне может по тойпростой причине, что традиционносложилисьспециальностионкологов, гематологов, ревматологов, эндокринологови др. В рамках
этихспециальностейтакже диагностируют, клиническинаблюдают илечат больныхс иммунопролиферативнымии аутоиммуннымизаболеваниями.
Клиническийиммунологобщего профилядолжен разбиратьсяв основахиммунопатологиии иммунодиагностикиданных заболеваний, однако лечениебольного проводитсоответствующийузкий специалистпараллельнос врачом-иммунологом.
Внастоящее времянамечаетсятенденцияформированиядвух направленийв пределахспециальностииммунолог-аллерголог: иммунолог-аллергологобщего профиляи иммунолог, занимающийсяиммунопатологиейв пределахнозологическихформ: иммуногематолог,
иммуноэндокринологи т.д.
Практикапоказала, чтоосновным контингентомбольных, с которымидолжен работатьиммунолог-аллергологобщего профиля, являются больныес иммунодефицитамии аллергопатологией.Исходя из этого, а также с учетомпрактическихпотребностей
здравоохранения, мы предлагаемразделениеизвестных формиммунопатологиина две большиегруппы:
1.Болезни и синдромы, диагностика, лечение, диспансеризацияи профилактикакоторых полностьюнаходятся введениииммунолога-аллерголога:
1)Врожденныеиммунодефициты(Т-клеточные, гуморальные,
эффекторныхфакторов защиты, комбинированные).
2)Аллергическиезаболевания(бронхиальнаяастма,
поллинозы, крапивница, пищевая аллергия,
атопическийдерматит идр.).
2.Болезни и синдромы, диагностика, диспансеризацияи профилактикакоторых частичнонаходятся введениииммунолога-аллерголога, а лечение проводитсяв комплексес другимиспециалистами:
1)Приобретенные(вторичные)формы иммунодефицитов,
проявляющиесяболезнями-маскамии возникающиепод
действиемтех или иныхпричин (инфекционные
заболевания, опухоли, стрессы, хирургические
операции, травмы, массивныекровопотери, лучевое
воздействие, нарушение питания и др.).
2)Аутоиммунныезаболевания.
3)Иммунопролиферативныезаболевания(опухоли иммунной
системыс нарушениемТ-, В-лимфоцитов, моноцитов,
моноклональнойгаммапатией).
Достаточноясное осознаниенеобходимостиподобногоразделенияпришло с опытомпрактическойработы. Такоеразделениедало нам рядпреимуществ.Во-первых, четкоочерченныйпереченьнозологическихформ, где клиническийиммунолог-аллергологиграет
рольосновноголечащего врачаи не вступаетв конфликтныевзаимоотношенияс другимиспециалистами.
Во-вторых, переченьаллергопатологии, диагностикойи лечениемкоторой занимаетсяклиническийиммунолог-аллергологоказался несколькошире, чем уаллергологов.
Этотперечень включаетв себя такжеинфекционно-аллергическуюбронхиальнуюастму, нейродермит, атопическиесиндромы приврожденныхформах иммунодефицитов(синдром Вискота-Олдрича, селективнаянедостаточностьIg A, синдром Луи-Бар)и т.д.
Втретьих, выделениеII группы иммунопатологии, где клиническийиммунолог-аллергологвыступает вроли консультанта, а не основноголечащего врача, дает основаниедля плодотворногосотрудничествас врачамиспециализированныхстационаров.
Вкачестве сравнениянам хотелосьбы привестиперечень состояний, входящих вкомпетенциюклиническогоиммунолога, разработанныйэкспертамиВОЗ, Международногообщества иммунологов, Международнойассоциациейаллергологови клиническихиммунологови
представленныйв качествеофициальногодокумента в1993 году.
Ос н о в н ы е п ри м е р ы и м м ун о п а т о л о ги ч е с к и х с ос т о я н и й в ра м к а х к л и ни ч е с к о й и мм у н о л о г и и.
I.Иммунодефицитныезаболевания:
— врожденныеиммунодефициты,
— ВИЧ-инфекция,
— вторичныеиммунодефициты(рак, лейкемия, пересадкиорганов и костногомозга, нарушенияпитания).
II.Аллергическиеболезни:
— аллергия кпыльце, шерстиживотных, кдругим экзогеннымаллергенам, инсектная, пищевая, лекарственная.
III.Иммунологическиезаболеванияс вовлечениемреспираторнойсистемы:
— аллергическийринит, сеннаялихорадка,
— бронхиальнаяастма,
— фиброз легкихи связанныес ним нарушения.
IV.Системныезаболеваниясоединительнойткани:
— синдромы васкулитов, включая грануломатозВегенера,
— СКВ,
— ревматоидныйартрит,
— анкилозирующийспондилит,
— склеродермия,
— дерматомиозит,
— синдром Шегренаи др.
V.Иммунныеэндокринопатии:
— аутоиммунныйтиреоидит,
— аутоиммунныйзлокачественныйдиабет (1 тип),
— аутоиммуннаяпервичнаянадпочечниковаянедостаточность,- аутоиммунныеполиэндокринопатии.
VI.Иммунологическиезаболеванияс вовлечениемгематопоэтическихсистем:
— аутоиммуннаягемолитическаяанемия,
— идиопатическаятромбоцитопеническаяпурпура,
— пернициознаяанемия,
— нарушенияплазматическихклеток и др.
VII.Иммунологическиезаболеванияс вовлечениемнервной системы:
— рассеянныйсклероз,
— миастениягравис и др.
VIII.Неопластическиезаболеванияи иммуннаясистема:
— лейкемия лимфоидная,
— неоплазия, ассоциированнаяс иммуннымдефицитом.
IX.Иммунологическиезаболевания, включающиедругие органыи системы:
— аллергическийдерматит идругие иммунологическиопосредованныедерматиты,
— иммунологическиопосредованныеболезни почек,
— иммунологическиопосредованныеболезни ЖКТ,
— болезни иммунныхкомплексов.
X.Иммунотерапиярака.
XI.Трансплантацияорганов и костногомозга.
Нанаш взглядвнедрение впрактику указанногоперечня вомногом зависитот уровня развитияклиническойиммунологиив стране.
6.2О р г а н и з а ци я р а б о т ы вр а ч а- и м м у но л о г а-а л л ер г о л о г а в ус л о в и я х п ол и к л и н и к и.
В1988 году на базеСмоленскойгородскойдетской поликлиникибыл впервыеоткрыт иммуно-аллергологическийкабинет. В настоящеевремя почтиво всех детскихполиклиникахработаютврачи-иммунологи-аллергологи.Взрослым больнымоказываетсяамбулаторная
помощь- консультативная, диагностическая, лечебная — вцентре иммуноаллергологиина базе городскоймногопрофильнойбольницы.
Намиразработаныи апробированына практикеосновные задачииммуноаллергологическогокабинета городскойполиклиникии должностныеобязанностиврача и медсестрыэтого кабинета.
Основныезадачи иммуноаллергологическогокабинета городскойполиклиники:
1.Организацияиммуно-аллергологическойпомощи населению, обслуживаемомуданной поликлиникой.
2.Проведениекомплексадиагностическихмероприятийпо формированиюгруппы рискапо иммуно- иаллергопатологии.
3.Организацияи проведениеиммунотерапиии разработкаплана иммунокоррекциии иммунореабилитациибольныхиммуноаллергологическогопрофиля.
4.Разработкасхем и контрольза проведениемиммунопрофилактики.
5.Диспансеризациябольных симмуноаллергопатологией.
6.Решение вопросоввременной истойкой утратытрудоспособности, инвалидности, организацияврачебно-трудовойэкспертизы.
продолжение
--PAGE_BREAK--
6.2.1Д о л ж н о с т ны е и н с т р у кц и и в р а ч а ка б и н е т а и мм у н о а л л е рг о л о г и и.
Врачкабинета — этовысококвалифицированныйтерапевт, имеющийспециальнуюподготовкупо вопросамклиническойиммунологиии аллергологии.
Вобязанноститерапевта-иммунолога-аллергологавходит выполнениеследующихзадач:
1.Проведениекомплексаклинико-иммунологическихи аллергологическихмероприятийс целью диагностикииммунопатологииу больных.
2.Анализ групприска по иммунопатологии.
3.Проведениеклиническойдиагностикиотдельных видовиммунопатологии: иммунодефициты, аллергопатологияи др.
4.Отбор больныхдля специфическойлабораторнойиммуно- иаллергодиагностики.
5.Подбор необходимыхиммуно- и аллергологическихтестов длядиагностикииммунодефицитови аллергопатологииin vivo и in vitro.
6.Контроль запостановкойи учет результатоваллергическихпроб у больных.
7.Чтение иммунограмми выдачаклинико-иммунологическогозаключения.
8.Проведениекомплексаиммунотерапевтическихмероприятийу больного.
9.Иммунореабилитациябольных симмунопатологией, направлениена санаторно-курортноелечение.
10.Диспансерноенаблюдениебольных симмуноаллергопатологией.
11.Отбор и направлениена ВТЭ больныхс иммунодефицитамии аллергопатологией.
12.Контроль заведением документациикабинетаиммуноаллергологии.
13.Проведениеспецифическойиммунотерапииаллергенами(СИТ).
14.Санитарно-просветительскаяработа.
Спецификаработы п е д иа т р а-и м м у но л о г а-а л л ер г о л о г а отраженав соответствующихдолжностныхинструкциях.
Вкабинетеиммуноаллергологиидетской поликлиникиможет работатьвысококвалифицированныйврач-педиатр, имеющий специальнуюподготовкупо клиническойиммунологии, аллергологиии вопросамиммунопрофилактикиинфекционныхзаболеваний.
Вобязанностипедиатра-иммунолога-аллергологавходит решениеследующихзадач:
1.Отбор больныхдля специализированногоуглубленногоиммунологическогообследования.
2.Формированиеи анализ первичнойгруппы рискапо иммуннойнедостаточности.
3.Разработкаплана иммунореабилитациидетей групприска по иммуннойнедостаточности.
4.Диспансеризациядетей с иммунопатологиейв сформированныхгруппах.
5.Проведениекомплексаклинико-иммунологическихмероприятийпо выявлениюдетей с врожденнойиммуннойнедостаточностью.
6.Диспансеризациядетей с врожденнойиммуннойнедостаточностью.
7.Индивидуальныйподбор необходимыхиммуно- и аллергологическихтестов длядиагностикииммунодефицитови аллергопатологииу ребенка методамиin vivo и in vitro.
8.Контроль запостановкойи учет результатовкожных аллергологическихпроб.
9.Назначениеи проведениеспецифическойиммунотерапииаллергенами(СИТ).
10.Организацияработы попренатальнойдиагностикеиммунодефицитовсовместно сгенетическойконсультациейв семейныхслучаях.
11.Организацияработы иммунологическойкомиссии вдетской поликлинике:
— учет детей, имеющих постоянныеи длительные
медицинскиеотводы отпрофилактическихпрививок;
— иммунореабилитациядетей, имеющихпостоянныеи
длительныемедицинскиеотводы от прививок, сцелью
подготовкидетей к вакцинации;
— разработкаи контроль заисполнениеминдивидуальных
схемвакцинациидетей в диспансерныхгруппах.
12.Чтение иммунограмми выдачаклинико-иммунологическогозаключения.
13.Контроль заведением документациикабинета.
14.Санитарнопросветительскаяработа.
6.2.2.Д о л ж н о с т ны е и н с т р у кц и и м е д и ц ин с к о й с е с тр ы к а б и н е та и м м у н о а лл е р г о л о г ии.
Врачкабинетаиммуноаллергологииработает смедицинскойсестрой, котораядолжна иметьспециальнуюподготовкудля работы сбольнымииммуноаллергологическогопрофиля и выполнятьследующиеобязанности:
1.Помощь врачуна приеме.
2.Оформлениенеобходимойдокументациикабинета.
3.Ведение формыN 30 на «Д» больных.
4.Формированиекалендаря «Д»осмотра и вызов
диспансерныхбольных наприем.
5.Выполнениеназначенийврача:
— забор кровидля иммунологическогообследования,
— инъекциивнутримышечные, внутривенные,
— проведениекожного аллергологического
тестирования,
— проведениеспецифическойиммунотерапии
аллергенамипод руководствомврача.
6.Регистрацияи отбор документовдля проведения
иммунологическойкомиссии.
7.Совместнаяработа с персоналомкартотеки
профилактическихпрививок попланированию
вакцинациидетей групприска (детскаяполиклиника).
8.Учет и регистрациячасто болеющихдетей в детских
дошкольныхучреждениях(детская поликлиника).
6.2.3П е р е ч е н ь до к у м е н т а ци и к а б и н е та.
Длярегистрациии учета проводимойработы в кабинетеврача иммунолога-аллергологадолжен бытьнеобходимыйминимум документации, включающий:
1.Журнал приемабольных.
2.Амбулаторнуюкарту больноголибо историюразвития ребенка;
3.Карту диспансерногонаблюдения.
4.Журнал регистрациииммунологическихисследований.
5.Журнал регистрацииаллергологическихпроб.
6.Журнал регистрацииспецифическойиммунотерапии(СИТ).
7.Журнал работыиммунологическойкомиссии (детскаяполиклиника).
6.2.4А н а л и з р а бо т ы и м м у н оа л л е р г о л ог и ч е с к о й сл у ж б ы п о л ик л и н и к и.
Анализируяработутерапевта-иммунолога-аллергологаследует отметить, что чаще всегообращаютсяк врачу пациентыв возрасте от20 до 60 лет, причемнаибольшийпроцент приходитсяна больных ввозрасте 20-40 лет.
Диаграмма6.1.
Структурапервичнойобращаемостик терапевту-иммунологу-аллергологубольных различных возрастныхгрупп
%
¦
+75 73,5
¦ ----¬
¦ ¦---¦
¦ ¦---¦
¦ ¦---¦ 50,2
+50 ¦---¦ ----¬
¦ ¦---¦ 40,7¦---¦ 52,9
¦ ¦---¦ ----+---¦ ----¬
¦ ¦---¦ ¦---¦---¦ ¦---¦
¦ ¦---¦ ¦---¦---¦ ¦---¦25
+25 ¦---¦ ¦---¦---¦ 19,1¦---+---¬
¦ ¦---¦17,6 ¦---¦---¦ ----+---¦---¦
¦ 5,9¦---+---¬ 7,0 ¦---¦---¦ ¦---¦---¦---¦
¦ ----+---¦---¦2,3 ----+---¦---¦2,2 ¦---¦---¦---¦2,9
¦ ¦---¦---¦---+---¬ ¦---¦---¦---+---¬ ¦---¦---¦---+---¬
L----+---+---+---+---+------+---+---+---+---+------+---+---+---+---+------
1991 1992 1993 года
Возрастбольных:
----¬ ----¬ ----¬ -----¬
¦---¦-15 — 19 ¦---¦- 20 — 39 ¦---¦- 40 — 59 ¦ ¦- 60 лет истарше
L---- L---- L---- L-----
Каквидно из приведенныхданных в последниегоды отмечаетсяотчетливаятенденция кувеличениюдоли молодыхпациентов(15-20 и 21-40 лет). Такое«омоложение»иммунопатологии- очень тревожныйфакт, которыйне может несказаться наздоровье как
этогопоколения, таки последующих.
Соотношениеотдельныхиммунопатологическихсиндромов, выявляемыхнами на протяженииряда лет, несколько изменилось.Так, в 1989-90гг., когдаиммуноаллергологическаяслужба тольконачиналаформироватьсяи практическиеврачи былиплохо осведомлены
овозможностяхспециалистовиммуноаллергологов, наибольшийпроцент составлялибольные синфекционнымсиндромом (61%)и лишь 26% — с аллергическим.К 1993 году картинаизмениласьи стабилизироваласьтаким образом, что примерно32% стали составлять
больныес инфекционнымсиндромом и52% — с аллергическим.Зачастую упациентоввыявляетсякомбинированнаяпатология(аллергическийсиндром + инфекционный).
Приведемнебольшойпереченьнозологическихформ, относящихсяк инфекционномусиндрому, поданным первичнойобращаемостив поликлинику: ХНЗЛ с частымиобострениями, повторныеангины, рецидивирующийгенерализованныйгерпес, хроническийпиелонефрит,
фурункулез, хроническийринит, рецидивирующийгнойный отит, плохо заживающиераны, пиодермиии т.п.
Аллергическийсиндром представленочень большимразнообразиемнозологическихформ: экзема, нейродермит, поллиноз, отекКвинке, аллергическийринит, конъюнктивит, пищевая аллергия, лекарственнаяаллергия, холодоваяаллергия, контактныйдерматит,
бронхиальнаяастма и т.д.
Контингентбольных слимфопролиферативнымсиндромомсоставляетзначительноменьший проценти представлен, в основном, лимфоаденопатиями, лимфаденитами.
Больныес аутоиммуннымсиндромом вбольшинствесвоем составляютконтингент, трудный вдиагностическомплане. Этимпациентам восновном требуетсяпроведениеуглубленногоиммунологическогоисследованияс целью дифференциальнойдиагностики
аутоиммунныхзаболеваний.К этой группеотносятсяпациенты сревматоиднымартритом, системнойкрасной волчанкой, гломерулонефритом, склеродермией, рассеяннымсклерозом, аутоиммуннымувеитом, аутоиммуннымтиреоидитом.
Помимолиц, страдающихуказаннымивыше заболеваниями, зачастую киммунологунаправляютнепонятныхв диагностическомплане больных, трудно поддающихсятрадиционнойтерапии. Причем, это могут бытьи онкобольные, больные сзаболеваниямиЦНС,
эндокриннойпатологией.На долю таких«непрофильных»больных приходитсяпримерно 3-6% отобщего числапациентов.
Диаграмма6.2.
Структураосновныхиммунопатологическихсиндромов поданным первичнойобращаемости
%
+75
¦
¦ 60
¦ -----¬
¦ ¦----¦ 52
+50 ¦----¦ -----¬
¦ ¦----¦ ¦----¦
¦ ¦----¦ 32 ¦----¦
¦ ¦----¦ -----+----¦
¦ ¦----¦26 ¦----¦----¦
+25 ¦----+----¬ ¦----¦----¦
¦ ¦----¦----¦10 ¦----¦----¦10
¦ ¦----¦----+----¬ ¦----¦----+----¬
¦ ¦----¦----¦¦¦¦¦¦2 2 ¦----¦----¦¦¦¦¦¦2 4
¦ ¦----¦----¦¦¦¦¦+----T----¬ ¦----¦----¦¦¦¦¦+----T----¬
L-----+----+----+----+----+----+------+----+----+----+----+----+-----------
1989 1993 годы
Синдромы:
-----¬ -----¬ -----¬
¦----¦-инфекционный¦----¦- аллергический ¦¦¦¦¦¦- аутоиммунный
L----- L----- L-----
------¬
¦----¦-лимфопролиферативный ¦ ¦- другие
L----- L------
Особенностьюработы иммуноаллергологав поликлиникеявляется назначениедлительныхпрерывистыхкурсов иммунотерапии.В силу этоговрач приглашаетпациентов наповторныйосмотр. Такимобразом, больныена приеме уврача делятсяна первичныхи
повторных.На протяжениипоследних пятилет процентпервичныхбольных составляетв среднем 66-68% ипрактика показала, что это соотношениеочень стабильно.
Анализируяработупедиатра-иммунолога-аллергологаза последние3 года и сравниваяданные двухразных поликлиникследует отметить, что показателиих работы почтиодинаковы. Этосвидетельствует, по-видимому, о том, что указанныеспециалистызаняли
определеннуюнишу в здравоохранении, работают втесном контактес другимиспециалистами, а результатомих деятельностистановитсяоздоровлениечасто болеющихдетей, успешнаявакцинацияпо индивидуальнымсхемам, выявлениеврожденнойиммунной
недостаточностии т.д.
Оказалось, что распределениедетей, впервыеобратившихсяк педиатру-иммунологу, по возрастуследующее: детидо 1 года составляютот 8 до 11%; от 1 годадо 3 лет — 30-31%; от 4 до7 лет — 36-40%; старше7 лет — 17-23%.
Такимобразом, основнаявозрастнаякатегориядетей, нуждающихсяв консультациии лечении уиммунолога- это дети от 1до 7 лет (67-71%).
Чтокасаетсяраспределенияпо основнымгруппам иммунопатологииу детей, тооказалось, чтона долю разныхиммунопатологическихсиндромовприходитсяразный процентпервичныхобращений.
Всреднем ситуацияследующая:
— дети с аллергическимсиндромом — 40-45%;
— с инфекционнымсиндромом — 26-33%;
— с лимфопролиферативным- 4-8%;
— с аутоиммунным- 0,5-1,0%;
— с подозрениемна врожденнуюиммуннуюнедостаточность- 3,5-6%;
— другие синдромы- 1-2%.
Нижеприведен переченьнекоторыхнозологическихформ, с которымиврачи-педиатрынаправляютдетей на консультациюк иммуноаллергологу.
Аллергическийсиндром представленследующимизаболеваниями: экзема, атопическийдерматит, пищеваяаллергия, экссудативно-катаральныйдиатез, крапивница, отек Квинке, нейродермит, поллиноз, аллергическийринит, холодоваяаллергия, респираторные
аллергозы, бронхиальнаяастма, лекарственнаяаллергия, реакциина укусы насекомыхи т.д.
Оченьбольшую иразнообразнуюгруппу составляютзаболевания, объединяемыев так называемыйинфекционныйсиндром: частыеОРВИ, повторныепневмонии, рецидивирующийфурункулез, герпес, гнойныйлимфаденит, рецидивирующиегнойные отиты, синуситы,
инфекциимочевыводящихпутей, хроническийколит, повторныеангины и т.д.
Зачастуюнаправляютсядети с аномалиямиконституции, нарушениямиобмена веществ(ожирение, истощение), патологиейжелудочно-кишечноготракта.
Вдетской практикепроцент направляемыхдля консультациидетей с аутоиммуннойпатологиейочень незначителен, тогда каклимфопролиферативныйсиндром встречаетсязначительночаще. Это, восновном, детис тимомегалией, лимфоаденопатиями.
Однойиз особенностейработыпедиатра-иммунолога-аллергологаявляется организацияи проведениеиммунологическойкомиссии. Всоответствиис эпидемиологическойситуацией инеобходимостьюиметь максимумзащищенныхот тяжелыхинфекций детей,
педиатр-иммунологдолжен ставитьсвоей цельюкак можно болееширокий охватдетей прививками.В этой связивозрастаетроль индивидуальныхсхем вакцинациидетей, имеющихте или иныевиды иммунопатологии.На иммунологаложится важнаяобязанность
подготовитьребенка к вакцинациии провести еес наименьшимипобочнымиреакциями иосложнениями.Главное — этосопоставитьриск вакцинациии риск возникновениятяжелых инфекций(дифтерия, столбняк, полиомиелити др. с возможнымипоследствиями)у
ослабленныхдетей с иммуннойпатологией.
Витоге всю работупедиатра-иммунолога-аллергологаможно свестик такой цели, как выявлениеиммунопатологииу детей и, повозможности, их иммунокоррекцияи иммунореабилитацияс последующейвакцинопрофилактикой.
Чтокасается процентапервичныхбольных, то упедиатра-иммунологаэтот показательтакже достаточностабилен и втечение рядалет составляет65-75%.
Однимиз важных моментовв организацииновой специализированнойполиклиническойслужбы являетсярасчет нагрузкина врача иммуноаллерголога.Нагрузка наврача проанализировананами на основе5-летнего опытапрактическойработы. Учитывалась
многопрофильностьпринимаемыхамбулаторнобольных, участиеврача в проведениии контроледиагностическихи лечебныхманипуляций.Практика показывает, что оптимальноевремя для приемапервичногобольного должнобыть не менее40, а повторного- 20
минут.Исходя изустановленногонами достаточностабильногопроцента приемапервичных иповторныхбольных (соответственно61-73% и 27-39%), мы рассчиталисреднюю нагрузкуна врача-иммунолога-аллерголога.Эта нагрузкаколеблетсяот 1,9 до 2,08 больных
вчас.
Намирассчитанатакже с учетомсложившейсяна сегодняшнийдень ситуациии всех вышеуказанныхпоказателейпотребностьво врачах клиническихиммунологах-аллергологахпервичногозвена. Установлено, что на 10 тыс.взрослогонаселениятребуется 0,2
ставки, а на 10 тыс. детского- 0,5 ставки врача.
6.3О р г а н и з а ци я р а б о т ы от д е л е н и я кл и н и ч е с к ой и м м у н о л ог и и и а л л е рг о л о г и и н а б а з е м н о г оп р о ф и л ь н ой б о л ь н и ц ы.
Учитываятот факт, чтоподобных отделенийпока лишь единицы, мы позволимсебе остановитьсяна анализенекоторыхсторон деятельности.
Иммуноаллергологическийстационарфункционируетс декабря 1992 годана базе многопрофильнойгородскойбольницы, рассчитанна 10 коек и работаетпо типу дневногостационара.Больные находятсяв боксированныхпалатах, чтодает возможность
многопрофильнойгоспитализации.Здесь же развернутконсультативныйприем больныхспециалистамикафедры клиническойиммунологиии аллергологии.
Преждевсего следуетотметить, чтозаболевания, с которымибольные направляютсяв данный стационарна первый взглядкажутся несовместимымив рамках одноголечебногоподразделения: от синдромаЛуи-Бар дорецидивирующегоотека Квинкеи поллиноза, от
лимфоаденопатиидо ХНЗЛ, отлекарственнойаллергии досиндромагипоиммуноглобулинемии.
Ноэто только напервый взгляд, пока не будутсформулированыцели и задачигоспитализациив отделениеподобногопрофиля. А ихнесколько, ивсе они согласованыс перечнемнозологическихформ, входящихв компетенциюврача-иммунолога-аллерголога.Более
того, госпитализацияв отделениепроизводитсялишь по направлениюиммуноаллергологаполиклиники.
Целигоспитализации:
1)диагностикаврожденнойиммуннойнедостаточностипутем комплексногоклинико-иммунологическогоисследования;
2)разработкаплана иммунореабилитациибольного ипроведениекомплексалечебных манипуляций(внутривенныевливания, физиотерапевтическиемероприятия, подбор иммунотерапевтическихсредств и т.д.);
3)диагностикаи лечение вострый периодсреднетяжелыхи тяжелых формаллергическихзаболеваний;
4)проведениеспецифическойиммунотерапии(СИТ) ускореннымметодом;
5)проведениеинтенсивноймногокомпонентнойиммунотерапиибольным с разнымиформами вторичнойиммуннойнедостаточностив сочетаниис лечением (повозможности)основной патологии, вызвавшейиммунодефицит, либо послеустраненияпричины.
продолжение
--PAGE_BREAK--
Анализрезультатовпроделаннойза год работыпоказал, чтоврач специализированногостационараимеет дело сбольными практическивсех группиммунопатологическихсостояний.
Таблица6.1
Процентноераспределениебольных стационарапо основнымиммунопатологическимсиндромам (поданным за 1993 г.)
---------------T--------------------T------------------------
Синдромы ¦ Процентбольных ¦ Среднийкойко-день
¦ ¦
---------------+--------------------+------------------------
1.Инфекцион- ¦ 29,21 ¦ 14,4
ный ¦ ¦
¦ ¦
2.Аллерги- ¦ 56,44 ¦ 17,4
ческий ¦ ¦
¦ ¦
3.Лимфопро- ¦ 1,99 ¦ 11,0
лиферативный ¦ ¦
¦ ¦
4.Аутоиммун- ¦ 4,95 ¦ 15,6
ный ¦ ¦
¦ ¦
5.Врожденные¦ 7,43 ¦ 16,6
иммунодефици-¦ ¦
ты(предпола- ¦ ¦
гаемыеи ус- ¦ ¦
тановленные) ¦ ¦
---------------+--------------------+------------------------
Обращаетна себя внимание, что именно встационарныхусловияхконцентрируетсяосновная массабольных с подозрениемна врожденнуюиммуннуюнедостаточность, а также с преобладаниемразличных формаллергопатологии.
Таблица6.2
Работаиммуноаллергологическойкойки за 1993 год
---------T------T------T-------T------T--------T---------T------T----------¬
¦Поступи-¦Выбыло¦Умерло¦Число ¦Число ¦Средняя¦Средняя ¦Оборот¦%выполне-¦
¦ло ¦ ¦ ¦прошед-¦койко-¦длитель-¦занятость¦койки¦ния плана ¦
¦ ¦ ¦ ¦ших ¦дней ¦ность ¦койки ¦ ¦покойко- ¦
¦ ¦ ¦ ¦больных¦ ¦пребыва-¦ ¦ ¦дням ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------+------+-------+------+--------+---------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦220 ¦ 212 ¦ 0 ¦ 212 ¦ 3322 ¦ 15,6 ¦ 330,2 ¦ 21,2 ¦ 98,6 ¦
+--------+------+------+-------+------+--------+---------+------+----------+
¦ 1994 г. ¦
+--------T------T------T-------T------T--------T---------T------T----------+
¦192 ¦ 186 ¦ 0 ¦ 186 ¦ 3592 ¦ 19,3 ¦ 359,2 ¦ 18,6 ¦ 106,9 ¦
L--------+------+------+-------+------+--------+---------+------+-----------
Помимоосновной лечебнойработы в стационареврачи отделенияактивно привлекаютсяк консультациямв другие отделениябольницы: кардиологическое, пульмонологическое, неврологическое, инфекционное.В результатевозможнасвоевременнаядиагностикаи
иммунотерапияу больных указанныхотделений, либо, при необходимости, перевод виммунологическоеотделение длядальнейшеголечения.
Такимобразом, отделениеиммунологическогопрофиля сталонеотъемлемойчастью многопрофильнойбольницы, взявна себя указанныйвыше контингентбольных. Потребностьв подобныхотделенияхне вызываетсомнений, о чемсвидетельствуютрезультатыработы
загод, в частности, процент выполненияплана койко-днейсоставил 98,6% (1993г.) и 106,8% (1994 г.). В отделенииимеется контингентострых и плановыхбольных, а такжеочередностьна госпитализацию.
Дальнейшеенаблюдениеи анализ работыотделенияпозволят рассчитатьреальную потребностьв койках с учетомэкологическихособенностейи уровня здоровьянаселениясоответствующегорегиона.
Опытнашей работыпоказал, чтоцелесообразноиметь подобныеотделения какдля взрослыхбольных, таки для детей.Более того, имея детскиеиммунологическиеотделения, можно было быс успехом решатьвопросы вакцинациив особо сложныхслучаях, где
требуетсяспециальнаяподготовкаребенка с цельюпрофилактикиосложнений.
Вапробированнойнами системеорганизациислужбы клиническойиммунологиибыла отработанавзаимосвязьклинициста-иммунологас иммунологическойлабораторией.На первых порахмы пыталисьосуществитьидею единоговрача- иммунолога
(клиницист+лаборант), что оказалосьбезуспешным.Практическиклиницист-иммунологобязан владетьметодами тестированияin vivo и знать принципыпостановкии особенностииммунологическихтестов in vitro. Носоединить водном лице
профессионала-клиницистаи лаборантанам не удалось.Эти специалистыдолжны работатьв тесном контактеи тогда будетполучен наибольшийэффект в лечениибольных, чтособственно, и являетсяцелью работыврача.
Чтокасается лаборатории, то в идеалеиммунологическиеисследованиядолжны производитьсялишь по направлениюпрактическогоиммунолога.Это в значительнойстепени уменьшилобы те непроизводительныезатраты, которыеимеются сейчас, когда на
иммунологическиеисследования(причем безуказания конкретныхметодов) направляютбольных врачи-терапевты, педиатры, невропатологии т.д. Иммунологже может указатьте исследования, которые наиболеесущественныв каждом конкретномслучае, он же
оценитрезультат иназначит принеобходимостииммунотерапию.
Болеетого, множествоиммунологическихисследований, на которыебольные направляютсяврачами общейпрактики, остаютсялибо без профессиональнойиммунологическойинтерпретации, либо, что ещехуже, больнымбез должныхна то основанийвыдается
заключениеоб иммунопатологии.
Взаключениеимы хотели быподчеркнуть, что апробированнаянами структурнаяорганизацияслужбы клиническойиммунологииоправдываетсебя, обеспечиваяпреемственностьв работеврачей-иммуноаллергологовполиклиническогои стационарногозвеньев и
врачей-иммунологов-лаборантов.Это, в свою очередь, положительноотражаетсяна качестведиагностикии терапии больныхиммунологическогопрофиля.
Количествотаких больныхиз года в годувеличивается.Резко возрастаетчисло комбинированныхформ иммуноаллергопатологии.Так, если сравнитьчисло больных, обратившихсяк терапевту-иммуноаллергологус 1991 по 1993 год, торост составил61%; а
увеличениечисла принятыхдетей колеблетсяот 20 до 29% за тотже период времени.
Вперспективе, для полноценногоохвата больныхиммунологическогопрофиля, необходимосоздаватьиммуноаллергологическиекабинеты прикаждой поликлинике(как взрослой, так и детской).Создание такихкабинетов будетоправдано ис медицинской, и с
экономическойточек зрения.Оздоровлениедетей и взрослых, удлинениеремиссий ухроническихбольных, уменьшениепроцента хронизациипатологическихпроцессов, увеличениесроков активнойжизнедеятельности- все это, в конечномитоге, и естьцель работы
иммунолога-аллерголога.
6.4 П о д г о т о в ка с п е ц и а л ис т о в и м м у но л о г о в-а л ле р г о л о г о в.
Нельзяговорить остановлениии развитиислужбы иммуноаллергологиибез указанияроли подготовкии обучениякадров специалистов.В России имеетсянесколькообщепризнанныхцентров подготовкиклиническихиммунологов- это Институтиммунологиив
Москве, Институт клиническойиммунологиив Новосибирске, кафедра и отделиммунологии Российскогогосударственногомедицинскогоуниверситета.
Насегодняшнийдень основнымдокументом, определяющимподготовкуспециалистовпо клиническойиммунологии, следует считатьруководство, подготовленноетремя международнымиорганизациями(ВОЗ/Международноеобществоиммунологов/Международная
ассоциацияаллергологови клиническихиммунологов)и представленноев 1993 году.
Ба з и с н а я у че б н а я п р о гр а м м а п о
кл и н и ч е с к ой и м м у н о л ог и и.
А.Знания об иммуннойсистеме.
I.Анатомия иклеточныеэлементы иммуннойсистемы:
а)первичные ивторичныелимфоидныеорганы: анатомияи
функции;
б)специфическиеклетки (онтогенез, структура,
фенотипирование, функции, рецепторыактивации).
II.Иммунный ответ:
а)антигены: типы, структура, процессинги
презентация;
б)комплексгистосовместимости: структура, функции,
регуляция;
в)иммуногенетика;
г)иммуноглобулины: структура, функции, соединениеc
антигеном;
д)Т-клеточныерецепторы: структура, функции,
связываниес антигеном;
е)адгезивныемолекулы, рецепторык комплементу,Fc
-рецептор;
ж)комплемент: структура ифункции;
з)неспецифическийответ: острофазовыереакции и
воспаление.
III.Механизмыгиперчувствительности:
а)Ig E-опосредованная: острая и поздняяфазы
реакции;
б)Ig G, Ig A, Ig M-опосредованная: опсонизация,
связываниекомплемента, антителозависимая,
клеточноопосредованнаяцитотоксичность,
стимуляцияи блокирование;
в)иммунокомплексно-опосредованная: физико-
химическиесвойства иклиренс;
г)клеточно-опосредованная: участвующиеклетки,
эффекторныемеханизмы иобразованиегранулем;
д)другие: NK-клетки,LAK-клетки и кожная
базофильнаягиперчувствительность.
IV.Цитокины ииммуномодуляторы:
а)цитокины: характеристика, источник, структура,
эффект, рецепторы, метаболизм, регуляция, гены
активации;
б)медиаторывоспаления(лейкотриены, простагландины
идр.): характеристика, источник, структура,
эффект, рецепторы, метаболизми регуляция.
V.Иммунорегуляция:
а)толерантность: клональнаяселекция, супрессия,
антигенныйпаралич;
б)клеточно-клеточныевзаимодействия: помощь (help)
исупрессия;
в)идиотипическиевзаимодействия: ингибиция и
стимуляция;
г)механизмыаутоимимунитета.
VI.Трансплантационнаяиммунология:
а)гистосовместимость;
б)отторжениеаллотрансплантата: механизмы;
в)РТПХ и ее механизмы.
VII.Онкоиммунология:
а)опухолевыемаркеры: лейкемияи лимфома;
б)принципыиммунотерапиирака;
в)онкогенез: транслокацияи точечныемутации.
VIII.Иммунотоксикология:
а)механизмыизмененнойреакции наксенобиотики;
б)in vivo и in vitro оценкаиммунотоксических
соединений;
в)клиническиеаспекты иммунныхнарушений, вызванные
лекарствамиили экзогеннымихимическими
веществами;
IX.Иммунотерапия:
а)медикаментозная;
б)иммуноглобулинотерапия;
в)рекомбинантныемолекулы;
г)другие.
Б.Знания и опытв иммунологической
техникеи измерениях.
I.Уровень иммуноглобулинов, классы иммуноглобулинов, субклассы, специфическиеантитела; Т-лимфоцитыи их субклассы, В-лимфоциты,NK-клетки, О-клетки, клеточный ответна митогеныи антигены; цитокины; иммунныекомплексы; протеиныкриопреципитации;
сывороточныйкомплемент(общая активностьи компонентыкомплемента); маркеры гистосовместимости:
а)методы исследованиясыворотки:ELISA, радиоиммуноассей, радиальнаядиффузия, нефелометрия, иммуноблот, жидкостнаяхроматография, иммуноэлектрофорез, электроиммунодиффузия, белковыйэлектрофорез;
б)методы исследованияклеток иммуннойсистемы: проточнаяцитометрия, хемотаксис, фагоцитоз, цитотоксическийтест, пролиферациялимфоцитов;
в)иммуногистохимические;
г)иммунофлюоресценция;
д)гибридомы имоноклональныеантитела;
е)молекулярнаябиология: Northernblots, Southern blots, цепнаяполимеразнаяреакция.
II.Характеристикавыполняемыхтестов: чувствительность, специфичность, интерпретацияполученныхрезультатов.
В.Исследования.
Всеклиническиеиммунологидолжны бытьактивно вовлеченыв исследованиякак клиническогоуровня, так ифундаментальнойиммунологии, а новые технологии- активно применятьсяв клиническихисследованиях.
Об у ч е н и е в ра ч е й к л и н ич е с к о й и м му н о л о г и и.
Опытобучения студентовиммунологииразличен вомногих странахи даже в разныхмедицинскихшколах в пределаходной страны.Тем не менее, в постдипломнойподготовкепо любой специальноститребуетсяпрактика виммунологии.
Длятех врачей, которые аттестуютсякак специалисты- клиническиеиммунологиили, как в большинствестран, — клиническиеиммунологи-аллергологи, требуетсяпрохождениеобучающегокурса длительностьюот 2 до 5 лет.
Пр о г р а м м а обучения врачейвключает:
I.Базисную учебнуюпрограмму(фундаментальнаяиммунология), иммунодефициты, аллергии, аутоиммунитет, трансплантацию, лимфопролиферативныезаболевания, иммунотерапию.
II.Лабораторныеисследованияпациентов симмунопатологией.
III.Клиническуюпрактику втесно связанныхс иммунологиейобластях медицины, таких как: клиническаяаллергология, педиатрия, пульмонология, инфекционныеболезни, нефрология, гастроэнтерология, клиническаятрансплантология, гематология,
клиническаяонкология.
IV.Научные исследованияв фундаментальнойи прикладнойиммунологии.
Внекоторых ВУЗахРоссии имеютсякафедры клиническойиммунологиии аллергологиидля обучениястудентов и курсантов ФУВ.В большинствесвоем эти кафедрыстановятсяинициаторамии методическимицентрами посозданиюиммуноаллергологическойслужбы в
регионе.
Важнаяроль в координациинаучной, методическойработы, популяризациииммунологическихзнаний принадлежитРоссийскомунаучному обществуиммунологов.
Таблица1.1
Иммунофенотипирование
-----------------T----------------T------------------------------------¬
¦Международное ¦ Моноклональные¦ Главные типыидентифицируемых ¦
¦обозначение ¦ антитела, их ¦ клеток ¦
¦антигена ¦выявляющие ¦ ¦
+----------------+----------------+------------------------------------+
¦ CD1 ¦ ОКТ6, ¦кортикальныетимоциты, ¦
¦ ¦ анти-Leu-6 ¦клетки Лангерганса ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ CD2 ¦ ОКТ11, ¦зрелые и незрелыеТ-клетки ¦
¦ ¦ анти-Leu-5 ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ CD3 ¦ ОКТ3, ¦зрелые Т-клетки ¦
¦ ¦ анти-Leu-4 ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ CD4 ¦ ОКТ4, ¦Т-хелперы ¦
¦ ¦ анти-Leu-3а ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ CD5 ¦ ОКТ1, ¦зрелые и незрелыеТ-клетки, ¦
¦ ¦ анти-Leu-1 ¦субпопуляцияВ-клеток ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ CD7 ¦ ОКТ16, ¦зрелые и незрелыеТ-клетки ¦
¦ ¦ анти-Leu-9 ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ CD8 ¦ ОКТ8, ¦супрессорно-цитотоксические ¦
¦ ¦ анти-Leu-2а ¦ Т-клетки ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ CD10 ¦ ОКВ-Calla, J5 ¦пре-В-клетки, гранулоциты ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ CD14 ¦ ОКМ14, ¦моноциты ¦
¦ ¦ анти-Leu-M3 ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ CD16 ¦ OK-NK, ¦ ествественныекиллеры (NK), ¦
¦ ¦ анти-Leu-11 ¦большие гранулярныелимфоциты ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ CD19 ¦ ОК-PAN B, ¦В-лимфоциты, пре-В-клетки ¦
¦ ¦ ¦
¦ CD20 ¦ B1, анти-Leu-16¦В-лимфоциты, дендритные ¦
¦ ¦ ¦ ретикулярныеклетки ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ CD22 ¦ ОКВ22, ¦эрелые В-лимфоциты ¦
¦ ¦ анти-Leu-14 ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ CD11b ¦ OKM1, Mac-1 ¦ моноциты, макрофаги, гранулоциты¦
¦ ¦ ¦ ¦
СD29 ¦ 4В4, К20 ¦ субпопуляцияCD4+ Т-лимфоцитов ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ CD45RA ¦ 2H4, ¦ субпопуляцияCD4+ Т-лимфоцитов ¦
¦ ¦ анти-Leu-18 ¦ ¦
L----------------+----------------+-------------------------------------
(«Memorandumof cell surface markers», IMMUNOTECH Int.1990, с изменениями)
продолжение
--PAGE_BREAK--
Комплекстестов I и II уровней.
Iуровень:
— количестволейкоцитов(относительное, абсолютное);
— количестволимфоцитов(относительное, абсолютное);
— Т-лимфоциты(CD3, Е-РОК);
— В-лимфоциты(CD19, ЕМ-РОК, ЕАС-РОК);
— Ig M, Ig A, Ig G (по Манчини);
— фагоцитозчастиц латекса(фагоцитарныйиндекс, показательфагоцитоза).
IIуровень:
— Т-лимфоциты(моноклональныеантитела, проточнаяцитометрия);
— Т-хелперы (CD4);
— Т-супрессоры(CD8);
— В-лимфоциты(CD20);
— NK-лимфоциты(CD16);
— Ig E (ИФА);
— антитела кантигенам, аллергенам(ИФА);
— РБТЛ;
— ЦИК;
— другие методы.
Впрактическойработе врачу-иммунологупостоянноприходитсярешать вопросыо характерефункционированияотдельныхзвеньев иммуннойсистемы человека.С учетом возможностейиммунологическихлабораторийна местах можнорекомендоватьследующий перечень
тестов.
Пе р е ч е н ь т ес т о в о ц е н ки о т д е л ь-
ны х з в е н ь е в и м м у н н о й си с т е м ы
Т-клеточноезвено иммунитета:
1)исследованияс помощьюмоноклональныхантител (МКАТ)(CD2, CD3, CD4, CD8) в том числеактивированныхТ-клеток;
2)Е-розеткообразования(Е-РОК);
3)нагрузочныетесты с теофиллином(теофиллин-резистентныеклетки — ТФР-РОК; теофиллин-чувствительныеклетки — ТФЧ-РОК).Имеют относительноезначение, непутать с регуляторнымисубпопуляциями- Т-хелперамии Т-супрессорами;
4)РБТЛ с митогенами(ФГА — фитогемагглютинин);
5)РТМЛ с ФГА, антигенами, аллергенами;
6)продукциялимфокинов;
7)рецепцияинтерлейкинов;
В-клеточноезвено иммунитета:
1)исследованияс помощьюмоноклональныхантител (CD19, антителак поверхностнымиммуноглобулинам);
2)ЕАС-РОК;
3)ЕМ-РОК (Е-розеткообразованияс эритроцитамимышей);
4)уровень Ig A, Ig M, Ig G(реакция Манчини);
5)уровень Ig E (ИФА);
6)определениеспецифическихантител кинфекционными неинфекционнымантигенам(ИФА);
7)определениециркулирующихиммунных комплексов(ЦИК).
Эффекторныефакторы иммуннойсистемы:
1)определениефагоцитарнойактивностинейтрофиловпо захватучастиц латекса, либо с микроорганизмами(стафилококки др.);
2)определениеокислительно-восстановительнойактивностинейтрофиловв тесте восстановлениянитросинеготетразолия(НСТ);
3)оценка рецепторногоаппарата фагоцитов(МКАТ);
4)определениеразличныхкомпонентовкомплемента;
5)оценка миграционнойактивностилейкоцитовчеловека;
6)естественныекиллеры (CD16, цитотоксическийтест), К-клетки.
Иммунорегуляторноезвено:
1)Т-хелперы (CD4), Т-супрессоры(CD8);
2)иммуноцитокины.
В1981 и 1988 гг. экспертамиВОЗ/МСИО былиопубликованысоответственно1-е и 2-е информационныеписьма о тестах, используемыхв лабораторияхклиническойиммунологиидля оценкииммунной системычеловека.
Приведемвыдержки изпоследнегосообщения, касающиесяоценки рядаобщеизвестныхтестов. Указанноесообщение былоопубликованов журнале«Иммунология»,1990, N2, с. 72-76.
Вуказанныхотчетах отраженыследующиеположения:
1.Общая характеристикановых тестов.
2.Методическиеошибки.
3.Показания кприменениютестов, в частности, соответствиеих следующимкритериям:
а)существенностьдля постановкидиагноза;
б)полезностьпри ведениибольного илииспользованиес исследовательскимицелями;
в)минимальнаяклиническаяценность.
Далеемы приводимхарактеристикутестов, чащедругих используемыхв иммуноаллергологическойпрактике:
Оц е н к а и м м ун о г л о б у л ин о в
Дляколичественногоизмеренияиммуноглобулиновв сывороткекрови (Ig G, Ig A, Ig M) используетсяметод радиальнойиммунодиффузии.Он также позволяетопределятьсубклассы Ig G.
Наоснове моноклональныхи поликлональныхантител разработаныи другие методыопределенияиммуноглобулинов: рокетныйиммуноэлектрофорез, ИФА, турбидометрия, нефелометрия.
Уровнисывороточныхиммуноглобулинов, характерныедля взрослых(Ig M, Ig G1, Ig G3), достигаютнормальныхзначений ужев раннем постнатальномпериоде; уровеньIg G2, Ig G4, Ig A не достигаетнормальныхцифр даже впериод половогосозревания.
РаспределениесубклассовIg G в сывороткекрови взрослогочеловека следующее:
— Ig G1 — 60-65%;
— Ig G2 — 20-25%;
— Ig G3 — 10-20%;
— Ig G4 — 10-20%.
Наиболеечасто у больныхимеется ассоциациядефицитов IgG2,Ig G4, Ig A, Ig E.
Определениеуровня субклассовIg G существеннопри повышеннойчувствительностик бактериальныминфекциям; дефициты установленыпрактическидля всех иммуноглобулинов, наиболее существеннымсреди которыхявляется дефицитIg G2; часто дефицитIg G2
сочетаетсяс полным отсутствиемIg A.
Определениеосновных классовиммуноглобулиновв сыворотке(Ig G, Ig A, Ig M) являетсяполезным тестомдля оценкидефицитовиммуноглобулинов.ИзмерениесубклассовIg A не являетсясущественнымни при какомклиническомсостоянии, нополезно в
научно-исследовательскихцелях.
Определениеобщего уровняIg E существеннодля диагностикисиндрома гипер-IgE, полезно длядифференциальнойдиагностикиатопическихзаболеванийнаряду с Ig G4; высокийуровень Ig E впуповиннойкрови можетбыть полезенкак индикаторвысокого
рискаатопическихзаболеваний;
Измерениеуровней специфическогоIg E- или Ig G4-антителполезно притаких состояниях, как пищеваяаллергия удетей, гиперчувствительностьк яду насекомыхи т.д. Однако, часто уровеньсывороточногоIg E не коррелируетс наличиемаллергического
процесса.
Определениесывороточныхаутоантител, особенноантинуклеарных, печеночныхаутоантители аутоантител, ассоциированныхс эндокриннымирасстройствами, производитсяс помощью следующихметодов: ИФА, радиоиммуноанализ, иммунодиффузия, встречный
иммуноэлектрофорез, иммуноблот.
Проблемыинтерпретациирезультатовмогут бытьвызваны наличиемгетерофильныхантител, неспецифическимсвязываниемиммуноглобулинов, наличием аутоантителу здоровых лиц.Ложнонегативныерезультатымогут бытьполучены вслучае ремиссии
заболевания, иммунодепрессивнойтерапии и большойпотери иммуноглобулинов.
Им м у н о ф е н от и п и р о в а ни е к л е т о к
ПодсчетТ- и В-клетокявляется существеннымдля диагностикипервичных ивторичныхиммунодефицитови определенияприроды этогоиммунодефицита, при идентификациианомальных(лейкозных)клеток. Прилимфопролиферативныхзаболеваниях
иммунофенотипированиеявляется полезнымдля классификациисубтипов остроголимфобластноголейкоза у детей.
Иммунофенотипированиеполезно длядиагностикиострых неидентифицированныхлейкозов ипопуляцийзлокачественныхклеток в периферическойкрови.
Приаутоиммунныхзаболеванияхи раке негемопоэтическойприродыиммунофенотипированиеимеет значениелишь в научно-исследовательскихцелях и почтине дает полезнойдиагностическойили практическойинформации.(см. прил. табл.1.1).
Им м у н н ы е к ом п л е к с ы
Ихобнаружениени при одномиз клиническихсостояний неявляетсясущественным.ОбнаружениеЦИК полезнопри оценке имониторингеактивностиаутоиммунныхзаболеваний(РА, СКВ). Болеесущественнодля оценкипатологическихсостоянийопределение
иммунныхкомплексов, фиксированныхв тканях, сосудах.
Ле й к о т р и е ны и п р о с т а гл а н д и н ы
Этимолекулывысвобождаютсяактивированнымимакрофагамии гранулоцитамии играют важнуюроль в воспалительныхпроцессах.
Определениеих в крови итканевых жидкостяхвозможно спомощью радиоиммунотеста.В будущем ихопределениеможет оказатьсясущественнымпри многихзаболеваниях; но на сегодняони пока находятмалое клиническоеприменение, хотя полезныв
научно-исследовательскихцелях.
Ци т о к и н ы
Цитокинынасчитываютогромное числорегуляторныхмолекул: интерлейкины, факторы некрозаопухолей, интерфероны.
Синтезцитокиновосуществляетсямакрофагамии лимфоцитамив ходе иммунногоответа.Некоторыецитокинысинтезируютсядругими типамиклеток.
Измерениеэтих молекулпроизводятвысокочувствительнымирадиоиммунологическимиметодами вбиологическихжидкостях.Существеннымявляется ихопределениеу больных ссоответствующимврожденнымиммунодефицитом(ИЛ-1).
Внастоящее времяэти тесты полезнытолько внаучно-исследовательскихцелях, хотя вбудущем онистанут болееважными дляопределенияновых нозологическихформ и терапии(интерлейкинзависимаяиммунопатология).
Оц е н к а ф у н кц и и л и м ф о ци т о в
(пролиферативная, иммунорегуляторная, цитотоксическаяи т.п.)
Этаоценка существеннапри обследованиибольных с подозрениемна первичныйиммунодефицит, полезна приобследованиибольных совторичнымииммунодефицитами, целесообразнапри заболеваниях, когда затрагиваютсяиммунные механизмыи с
научно-исследовательскимицелями.
Оц е н к а ф у н кц и и ф а г о ц ит а р н ы х
кл е т о к
(моноцитарно-макрофагальныеклетки, нейтрофилы)
Адгезивнуюспособностьнейтрофиловможно измеритьпо прилипаниюк волокнам изнейлона.
Миграциюи хемотаксисфагоцитирующихклеток можнооценить прииспользованииагарозныхтестов; поглотительнуюспособностьлейкоцитовизмеряют позахвату имиразличныхчастиц (микроорганизмы, частицы латекса); метаболическаяактивностьклеток после
поглощенияможет бытьоценена в тестес нитросинимтетразолием(НСТ-тест) илихемилюменисценцией.
Бактерициднаяактивностьфагоцитовоснована наподсчетежизнеспособныхбактерий, оставшихсявнутри клетокпосле инкубации.Оценка функциифагоцитовсущественнапри обследованиибольных с подозрениемна первичныйиммунодефицит, полезна придиагностике
вторичныхиммунодефицитови в научно-исследовательскихцелях.
Ко м п л е м е н т
Тестыпо определениюкомплементаподразделяютсяна два типа:
1)определениеобщей гемолитическойактивности;
2)определениеактивностиотдельныхкомпонентов.
Оценкафункциональныхсвойств комплементасущественнау больных сподозрениемна врожденныйдефицит комплемента; полезна приведении больныхс различнымииммуннымирасстройствами, мониторингеэффекта лечения(РА, СКВ).
1.1О ц е н к а и м му н о г р а м м ы.
Полученныев ходе иммунологическогоисследованияпоказателирегистрируются.Совокупностьцифровых показателей, отражающихсостояниеотдельныхзвеньев иммуннойсистемы человека, составляетИММУНОГРАММУ.Единой формыиммунограммынет.
Этаформа произвольна, однако онадолжна включатьосновные показатели.
Можнопривести следующийвид бланкаиммунограммы:
Ф.И.О._____________дата_____________
возраст______________________________
диагноз______________________________
-----------T--------------T------------T-------------
Показатель¦ Содержаниеу ¦ Показатель¦ Содержаниеу
¦больного ¦ ¦ больного
-----------+--------------+------------+-------------
лейкоциты ¦ ¦ В-клетки ¦
лимфоциты ¦ ¦ Ig A ¦
(%)¦ ¦ Ig M ¦
абс.ч.¦ ¦ Ig G ¦
Т-клетки ¦ ¦ Ig E ¦
(ТФР-РОК ¦ ¦ ЦИК ¦
ТФЧ-РОК) ¦ ¦ фагоцитоз ¦
CD4 ¦ ¦ комплемент¦
CD8 ¦ ¦ ¦
иммунорегу-¦ ¦ дополни- ¦
ляторный ¦ ¦ тельныеис-¦
индекс(ИРИ)¦ ¦ следования¦
Врачиммунолог-лаборант
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕЗАКЛЮЧЕНИЕ
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Врач-иммунолог
Ка к о ц е н и т ь и м м у н о г р ам м у?
Ответна этот вопросявляется наиболеесущественнымв работе практическогоиммунологаи не может насегодняшнийдень бытьоднозначным.
Эволюциявзглядов иподходов коценке иммунограммыпроисходилав соответствиис накоплениемфактическихданных о механизмахфункционированияиммунной системы.
Сэтих позицийпредложеновыделять несколькоее этапов (КовальчукЛ.В., ЧередеевА.Н., 1991):
Эл е м е н т а р ны й (1940-1970 гг.) — представленияоб иммунитетекак о противоинфекционнойзащите.
Основныетесты:
— определениефагоцитарнойактивностинейтрофилов;
— БАС;
— лизоцим и т.д.
Эм п и р и ч е с ки й (1970-1990 гг.) — периодсоздания ученияо структурноми функциональномединстве иммуннойсистемы и еероли как однойиз регулирующихгомеостаз(наряду с ЦНСи эндокринной).
Вэтот периодсформироваласьи была внедренав практикууказанная вышедвухэтапнаясистема оценкииммунногостатуса человека.На основанииуказанныхметодов можноориентировочноопределитьвид иммунногостатуса.
Нодалеко не всегдатакой эмпирическийподход позволяетс полной уверенностьюрасценитьполученныеданные иммунограммыкак тот илииной вид иммунопатологии.
Отрицательныестороны эмпирическогоподхода к оценкеиммунограммы:
1)не учитываетсяналичие скрытойи сопутствующейпатологии;
2)не учитываетсяэкологическаяобстановка, в которой живетчеловек.
Чтобыуменьшитьвероятностьошибки приэмпирическомподходе к оценкеиммунногостатуса, быловведено понятиеоб адаптивныхи базисныхпоказателяхиммунограммы, как поправкана экологическивредное воздействиена человека(Петров Р.В., Михайленко
А.Н.,1991).
Адаптивные- это показатели, отражающиеналичие экзогенноговоздействияна организм, и их отклоненияот среднегоуровня у клиническиздоровогочеловекасвидетельствуютоб адекватностиего здоровьяэтому внешнемувоздействию.
Кадаптивнымпоказателямотносятсяуровень сывороточныхиммуноглобулинов(Ig M, Ig G) и содержаниеТ-лимфоцитовв периферическойкрови.
Базисные- это показатели, тесно связанныес нарушениемсостоянияздоровья. Изменениябазисных показателейу клиническиздоровогочеловекасвидетельствуюто скрытом развитиизаболевания, т.е. о нарушенияхэндогенногохарактера инеадекватности
уровняздоровья факторамокружающейсреды.
Кбазисным показателямотносятсяуровень сывороточногоIg А, содержаниеЦИК, количествоВ-лимфоцитов, показателифагоцитоза.
Следующий- 3-й этап эволюцииподходов коценке иммунограммыавторамирасцениваетсякак п а т о г ен е т и ч е с к ий.
Целесообразностьтакого подходак оценке иммуннойсистемы несомненна, так как онпозволяетоцениватьосновные свойстваиммунной системы: распознавание, активация, пролиферация, дифференцировка, регуляция.
Имеющиесяна сегодняшнийдень в арсеналеклиническойиммунологииметоды исследованияпозволяют намоценивать лишьнекоторые изуказанных вышесвойств.
1.Распознавание:
— СКЛ (смешаннаякультура лимфоцитов);
— презентацияантигена (?);
2.Активация:
— экспрессияHLA-DR-антигенов;
— экспрессиярецепторовдля ИЛ-2 (CD25), трансферрина(CD71);
— определениецАМФ, цГМФ идругих внутриклеточныхмессенджеров(Са++ и т.д.).
3.Пролиферация:
— РБТЛ на ФГА, ЛПС, Кон А.
4.Дифференцировка:
— Ig G, М, А;
— Т-цитотоксические;
— продукцияцитокинов.
5.Регуляция:
— СD-4;
— СD-8;
— синтез цитокиновмакрофагами.
Вперспективеавторамирассматриваетсяи э т и о л о г ич е с к и й этап, когда будетвозможно оцениватьнарушения враспознаванииантигена, пролиферациии дифференцировкичерез молекулярно-генетическиемеханизмы.
Перспективна(но в некоторыхстранах — Япония, США, Англия идругие) оценкасостояниягенов, ответственныхза реализациюиммунных процессов(HLA-DR, Т-клеточныйрецептор, аденозиндезаминазаи другие).
1.2В а р и а н т ы им м у н н о г о ст а т у с а.
Попыткавыделить отдельныевиды иммунногостатуса большеоправдана спозиций практическоговрача-иммунолога, призванногоежедневнорешать вопросыдиагностикии терапиииммунопатологическихсостояний убольных с различныминозологическимиформами.
Наоснове данныхиммунологическогообследованияпрактическиздоровогонаселенияразных территорий(56 городов, 19территориальныхрегионов) потестам 1 уровняпредложенаклассификациявозможныхвариантовиммунногостатуса дляпрактическиздорового
населения(Петров Р.В., ХаитовР.М., ОрадовскаяИ.В., 1992):
1.Нормоиммунограмма- когда основныепараметрыиммунной системысоответствуютданным ВОЗ ( восновном РоссийскаяФедерация).
2.Иммунный статусс супрессиейТ-клеточногоиммунитета(жители КрайнегоСевера, Краснодарскогокрая, Семипалатинскаяобласть, Норильск).
3.Иммунный статусс супрессиейВ-клеток (Новокузнецк, Семипалатинск).
4.Супрессивныйтип иммунногостатуса созначениямивсех параметровниже среднихнорм (Семипалатинскаяобласть).
5.Иммунный статусс супрессиейгуморальногозвена иммунитета(гг. Москва, Санкт-Петербург, Челябинск).
6.Равномерноактивированныйтип иммунногостатуса с некоторойактивациейклеточногои гуморальногозвена (г. Одесса).
7.Активированныйпрофиль гуморальногозвена иммунногостатуса принормальныхили несколькосниженныхпоказателяхклеточногоиммунитета(гг. Ростов-на-Дону, Нижний Новгород, Караганда).
8.Смешанный типиммуного статусас супрессиейклеточногои активациейнекоторыхпоказателейгуморальногозвена иммунитета(г. Армавир, Каракалпакия).
Следуетотметить, чтотакое подразделениеносит достаточноусловный характер, но необходимодля решенияпрактическихзадач при анализеиммунных показателейжителей различныхрегионов.
Такимобразом, иммунологическиеисследованияпозволиливыявить «иммунологическийполиморфизм»населения ивпервые создатьвариант иммунологическойкарты для клиническиздоровых лиц(цифровые показателииммунограммздоровогочеловека см.прил.
табл.1.2и 1.3 ).
Помимоиммунногостатуса здоровогочеловека сразличнымиуказаннымивыше вариантамивыделяют такжедругие видыиммунногостатуса ( наоснованиитестов I и II уровня):
Схема1.1
-----------------T-------T-----T-----T-----T-------T----
Вариантыиммунно-¦ Тлимф¦ Тх ¦ Тс ¦ ИРИ¦ Влимф ¦ Ig
гостатуса: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------+-------+-----+-----+-----+-------+----
иммунодефицитный¦ N ¦ N ¦ N ¦ ¦ N ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
аутоиммунный ¦ N ¦ N ¦ ¦ ¦ N ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
аллергический ¦ N ¦ ¦ N ¦ ¦ N ¦ N
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
онкологический ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
репродуктивный ¦ ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N
(статусберемен- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
нойженщины) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------+-------+-----+-----+-----+-------+----
продолжение
--PAGE_BREAK--
Таблица1.2
Иммунограммыздоровых лиц.ВозрастныеизменениясодержанияТ- и В-лимфоцитовв периферическойкрови (М+m)
-----T---------------T---------------------T---------------------¬
¦N ¦ Группы ¦ Т-лимфоциты ¦ В-лимфоциты ¦
¦п/п¦обследованных ¦ ¦ ¦
¦ +---------T-----+----------T----------+----------T----------+
¦ ¦возраст ¦число¦ % ¦ в 1 мкл ¦ % ¦ в 1 мкл ¦
+----+---------+-----+----------+----------+----------+----------+
¦1 ¦До 1 года¦ 17 ¦46,4ё3,1 ¦1652ё121 ¦19,1ё1,1 ¦ 680ё585 ¦
¦ ¦ ¦ ¦52,6ё40,2 ¦1894ё1410¦21.3ё16,9 ¦ 796ё564 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2 ¦1-3 года ¦ 24 ¦57,2ё2,4 ¦2472ё164 ¦26,3ё1,3 ¦ 1138ё64 ¦
¦ ¦ ¦ ¦62,0ё53,4 ¦2800ё2144¦29,7ё22,9 ¦1266ё1010 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3 ¦4-7 лет ¦ 30 ¦60,8ё3,2 ¦1534ё112 ¦25,4ё1,4 ¦ 640ё38 ¦
¦ ¦ ¦ ¦67,2ё54,4 ¦1758ё1310¦28,2ё22,6 ¦ 716ё564 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦4 ¦8-14 лет ¦ 32 ¦61,4ё2,7 ¦1302ё98 ¦23,8ё1,7 ¦ 504ё47 ¦
¦ ¦ ¦ ¦66,8ё56,0 ¦1498ё1106¦27,2ё20,4 ¦ 598ё410 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦5 ¦15-20 лет¦ 46 ¦64,1ё3,8 ¦1072ё89 ¦20,7ё2,1 ¦ 346ё39 ¦
¦ ¦ ¦ ¦71,7ё56,5 ¦1248ё894 ¦24,9ё16,5 ¦ 424ё268 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦6 ¦21-30 лет¦ 38 ¦60,9ё2,9 ¦1132ё78 ¦21,1ё2,3 ¦ 384ё42 ¦
¦ ¦ ¦ ¦55,3ё66,5 ¦972ё1288 ¦16,5ё25,7 ¦ 300ё468 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦7 ¦31-40 лет¦ 32 ¦66,32,3 ¦1246ё82 ¦18,3ё2,1 ¦ 356ё38 ¦
¦ ¦ ¦ ¦61,7ё69,9 ¦1082ё1480¦14,1ё22,5 ¦ 282ё438 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦8 ¦41-50 лет¦ 31 ¦62,8ё2,7 ¦1064ё76 ¦19,7ё2,4 ¦ 328ё41 ¦
¦ ¦ ¦ ¦57,4ё68,2 ¦912ё1216 ¦14,9ё24,5 ¦ 246ё410 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦9 ¦старше 51¦ 28 ¦58,5ё3,0 ¦912 ё83 ¦18,9ё2,2 ¦ 315ё36 ¦
¦ ¦года ¦ ¦52,5ё64,5¦742 ё1078 ¦14,5ё23,3 ¦ 243ё387 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+---------+-----+----------+----------+----------+-----------
Примечание: доверительныеграницы колебанийпри вероятности95%. («Руководствопо иммунологическими аллергологическимметодам вгигиеническихисследованиях».Федосеева В.Н., Порядин Г.В., Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н., Коган В.Ю., 1993, с.59)
Таблица1.3
Иммунограммыздоровых лиц.Возрастныеизменениясодержанияиммуноглобулиновв сывороткекрови (Мёm)
-----T---------------T-------------------------------------------¬
¦NoNo¦ Группы ¦ Иммуноглобулины, г/л ¦
¦п/п¦обследованных ¦ ¦
¦ +---------T-----+-------------T---------------T-------------+
¦ ¦возраст ¦число¦ G ¦ M ¦ A ¦
+----+---------+-----+-------------+---------------+-------------+
¦1 ¦До 1 года¦ 12 ¦ 9,68 ё0,26 ¦ 0,64ё0,07 ¦0,98ё0,05 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 10,38ё9,34 ¦ 0,78ё0,5 ¦ 1,08ё0,88 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2 ¦1-3 года ¦ 14 ¦10,48ё0,21 ¦ 0,86ё0,09 ¦ 0,81ё0,04 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 10,90ё10,06 ¦ 1,04ё0,68 ¦ 0,89ё0,73 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3 ¦4-7 лет ¦ 13 ¦10,86ё0,32 ¦ 0,94ё0,06 ¦ 1,12ё0,09 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 11,50ё10,22 ¦ 1,06ё0,82 ¦ 1,3 ё0,94 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦4 ¦8-14 лет ¦ 11 ¦ 9,60ё0,38 ¦ 1,18ё0,09 ¦ 1,24ё0,1 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 10,36ё8,84 ¦ 1,36ё1,0 ¦ 1,44ё1,04 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦5 ¦15-20 лет¦ 16 ¦ 9,96ё0,29 ¦ 1,01ё0,11 ¦ 1,18ё0,12 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 10,54ё9,38 ¦ 1,23ё0,79 ¦ 1,42ё0,96 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦6 ¦21-30 лет¦ 15 ¦ 9,32ё0,46 ¦ 1,11ё0,13 ¦ 1,32ё0,14 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 10,24ё8,40 ¦ 1,37ё0,85 ¦ 1,60ё1,04 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦7 ¦31-40 лет¦ 13 ¦ 9,16ё0,35 ¦ 0,96ё0,08 ¦ 1,02ё0,08 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 9,86ё8,46 ¦ 1,12ё0,80 ¦ 1,18ё0,86 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦8 ¦41-50 лет¦ 14 ¦ 9,44ё0,38 ¦ 1,04ё0,12 ¦ 0,98ё0,09 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 10,20ё8,68 ¦ 1,28ё0,80 ¦ 1,26ё0,70 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦9 ¦старше 51¦ 12 ¦ 9,08 ё0,24 ¦ 0,98ё0,11 ¦0,92ё0,07 ¦
¦ ¦года ¦ ¦9,56 ё8,60 ¦ 1,20ё0,76 ¦ 1,06ё0,76 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+---------+-----+-------------+---------------+--------------
Примечание: доверительныеграницы колебанийпри вероятности95%. («Руководствопо иммунологическими аллергологическимметодам вгигиеническихисследованиях»-Федосеева В.Н., Порядин Г.В., Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н., Коган В.Ю., 1993, с.60)
Таблица2.2
Иммунныйстатус приврожденныхиммунодефицитах.
---------------T----------------------T---------------------T-------------¬
¦ ¦ Т-клеточныйиммунитет¦Гуморальныйиммунитет¦ Фагоцитоз ¦
¦ +------T----T----T-----+----T----------------+------T------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Ig ¦ ¦ ¦
¦Синдромы ¦Т-л ¦ Тh ¦ Тs ¦ РБТ¦ Bл +----T---T---T---+ ФИ ¦ ФЧ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ M ¦ G ¦ A ¦ E ¦ ¦ ¦
+--------------+------+----+----+-----+----+----+---+---+---+------+------+
¦1.Гипогаммаг-¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ N ¦ N ¦ N ¦
¦лобулинемия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+----+----+-----+----+----+---+---+---+------+------+
¦2.Селективная¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ недостаточ-¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦N ¦ N ¦ ¦ N ¦ N ¦ N ¦
¦ ность Ig A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+----+----+-----+----+----+---+---+---+------+------+
¦3.Вискотта- ¦ ¦ ¦ N ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ N ¦ N ¦
¦ Олдрича ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+----+----+-----+----+----+---+---+---+------+------+
¦4.Луи-Бар ¦ N ¦ ¦ N ¦ ¦ N ¦N¦N¦¦ N ¦ N ¦ N ¦
+--------------+------+----+----+-----+----+----+---+---+---+------+------+
¦5.ТКИН ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ N ¦ N ¦
+--------------+------+----+----+-----+----+----+---+---+---+------+------+
¦6.ГиперIg E ¦ N ¦ ¦ ¦ N ¦ N ¦N ¦ N ¦ N ¦ ¦ N ¦ N ¦
+--------------+------+----+----+-----+----+----+---+---+---+------+------+
¦7.Дефекты ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ ¦ ¦
¦ миграции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ нейтрофилов¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+----+----+-----+----+----+---+---+---+------+------+
¦8.Хроническая¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦ N ¦N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гранулематоз-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦наяболезнь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+------+----+----+-----+----+----+---+---+---+------+------+
Примечания:N -показательсоответствуетсреднестатистическимзначениям;
стрелкамиуказаны отклоненияпоказателей.
Таблица3.1
Иммуноглобулиныдля внутримышечноговведения.
-----T-----------------------------------------T---------------------------
Nп/п¦Коммерческоеназвание препарата ¦ Страна, фирма
-----+-----------------------------------------+---------------------------
¦ Иммуноглобулиныполивалентные ¦
¦ ¦
1 ¦ Иммуноглобулинчеловеческий ¦ Россия
¦ нормальный ¦
¦ ¦
2 ¦ Сандоглобулин(Sandoglobulin) ¦ Швейцария
¦ ¦
3 ¦ Imogam 16 (Gamma 16) ¦ Франция,
¦ ¦(Institut Merieux)
¦ ¦
4 ¦ NORGA ¦Чехословакия
¦ ¦
5 ¦ Gamma-Globulin Kabi ¦ Швеция(Каби)
¦ ¦
Специфические(гипериммунные)иммуноглобулины
1 ¦ Антистафилококковыйчеловеческий ¦ Россия
2 ¦ Противогриппозный --//-- ¦ Россия
3 ¦ Противостолбнячнй --//-- ¦ Россия
4 ¦ Потивооспенный --//-- ¦ Россия
5 ¦ Анти-Rh0(Д)-иммуноглобулин ¦ Россия
6 ¦ Против гепатитаВ --//-- ¦ Россия
7 ¦ Противоботулинический--//-- ¦ Россия
8 ¦ Противококлюшный --//-- ¦ Россия
9 ¦ Противопаротитный --//-- ¦ Россия
10 ¦ Противогерпетический --//-- ¦ Россия
11 ¦ Противосинегнойный --//-- ¦ Россия
12 ¦ Противоаллергический --//-- ¦ Россия
13 ¦ Противоцитомегаловирусный ¦ Германия,
¦ ¦ (Biotest)
14 ¦ Против ротавирусов --//-- ¦ --//-
15 ¦ К Граммотрицательнымбактериям ¦ --//-
16 ¦ Allergoglobuline ¦ Франция,
¦ ¦(Institut Merieux)
----+-----------------------------------------+--------------
(В.В.Анастасиев«Применениеиммуноглобулинов», ИздательствоНГМИ, Н.Новгород,1993, С.5-7, с сокращениями).
Таблица3.2
Иммуноглобулиныдля внутривенноговведения
------T-------------------------------------T---------------
Nп/п ¦ Коммерческоеназвание препарата ¦ Страна, фирма
------+-------------------------------------+--------------
1 ¦ Иммуноглобулинчеловека нормальный ¦ Россия
¦для внутривенноговведения ¦
2 ¦ Gammavenin ¦ Германия
¦ ¦(Behringwerke)
3 ¦ Sandoglobulin ¦ Швейцария
¦ ¦(Sandoz)
4 ¦ Veinoglobuline ¦ Франция
¦ ¦(Institut
¦ ¦ Merieux)
5 ¦ Intragam ¦ Австрия
¦ ¦ (Институт
¦ ¦ сывороточной
¦ ¦ терапии)
6 ¦ Intraglobin F ¦ Германия
¦ ¦ (Biotest)
7 ¦ Veniron ¦ Япония
¦ ¦ (Tejin)
8 ¦ Полиглобулин ¦ Россия
9 ¦ Gamimune N ¦ США(Gutter
¦ ¦ Biological
¦ ¦ Miles
¦ ¦ Laboratorier)
------+-------------------------------------+---------------
(В.В.Анастасиев«Применениеиммуноглобулинов», издательствоНГМИ, Н.Новгород,1993, С.14-15).
Таблица4.1
Бланкучета провокационногоингаляционноготеста с аллергеном.
--------------------T---------T---------------T-------------------------¬
¦Состояниепациента ¦Допробы ¦Через30 минут ¦ИнгаляцияAg в разведении¦
¦ ¦ ¦послеингаляции+-----T------T------T-----+
¦ ¦ ¦с тестконтроль-¦20 ¦ 6 ¦ 12 ¦ 48 ¦
¦ ¦ ¦нойжидкостью ¦мин ¦часов ¦часов¦часов¦
+-------------------+---------+---------------+-----+------+------+-----+
¦1.Жалобы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2.Общеесостояние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3.Данныеаускульта-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ции, перкуссии лег-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ких ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦4.Определениес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦помощьюпневмотахо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦метраПТМ вдоха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦5.ПТМвдоха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦6.Определениеспи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рографическиЖЕЛ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦7.ОФВ1-объем фор- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦сированноговыдоха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦за1 секунду. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+---------+---------------+-----+------+------+------
Таблица4.2
Бланкоценки подъязычнойпровокационнойпробы
-------------T-------T-------------T----------------------------¬
¦Состояние ¦ До ¦После ¦После закапыванияаллергена ¦
¦подъязычной¦ пробы ¦закапывания +--------T---------T---------+
¦области ¦ ¦3-4 капель ¦ через ¦ через ¦ через ¦
¦ишокового ¦ ¦тестконтроль-¦ 10 ¦ 20 ¦ 30 ¦
¦органа ¦ ¦ной жидкости¦ минут ¦ минут ¦ минут ¦
+------------+-------+-------------+--------+---------+---------+
¦1.Подъязыч-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦наяоьласть:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-гиперемия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-отек ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-зуд ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2.Пульс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3.Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦4.Чихание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦5.Кашель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+-------+-------------+--------+---------+----------
Таблица4.3
Бланкоценки оральноготеста
--------------------T--------------------------------------¬
¦Показателинатощак ¦ После приемааллергена ¦
¦ +-------------------T------------------+
¦ ¦ через 30минут ¦ через60 минут ¦
+-------------------+-------------------+------------------+
¦1.Общеесостояние ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦2.Кожа ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦3.Слизистые ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦4.Характерносово- ¦ ¦ ¦
¦ го дыхания ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦5.Данныеаускульта-¦ ¦ ¦
¦ ции легких ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦6.ПТМвдоха л/с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦7.ПТМвыдоха л/с ¦ ¦ ¦
L-------------------+-------------------+-------------------
Таблица5.1
Мерыпомощи присистемнойанафилаксииу взрослых (ПоBochner, Lichtenstein, 1991, c дополнениями)
-------------T---------------T-------------T--------------T----------------
Препарат ¦ Показания ¦ Дозировка ¦ Цель ¦ Осложнения
-------------+---------------+-------------+--------------+---------------
РЕАКЦИИСО СТОРОНЫ КОЖИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХПУТЕЙ
Начальнаятерапия
-------------T---------------T-------------T--------------T---------------
Адреналин¦ Бронхо- ¦0,3-0,5мл ¦ Поддержать ¦Аритмия,
¦спазм, отек ¦0,1 % р-ра ¦ проходи- ¦гипертензия
¦гортани, ¦каждые20 ¦ мость ДП, ¦возбуждение,
¦крапивница, ¦мин, в/в, ¦уменьшить ¦тремор
¦сосудистый ¦в/м, п/к ¦ отеки зуд ¦
¦отек ¦ ¦ ¦
-------------+---------------+-------------+--------------+--------------
Кислород¦ Гипоксемия ¦40-100% ¦ Поддержать ¦
¦ ¦ ¦ РО2>60 мм ¦
¦ ¦ ¦ рт.ст. ¦
-------------+---------------+-------------+--------------+--------------
Орципреналин¦ Бронхоспазм ¦0,3 мл 5% ¦ Поддержать ¦Как у
¦ ¦р-ра в 2,5 мл¦проходимость¦адреналина
¦ ¦физ. р-ра ¦ ДП ¦
¦ ¦ингаляционно¦ ¦
-------------+---------------+-------------+--------------+-------------
ТерапияII ступени
-------------T---------------T--------------T-------------T-------------
Эуфиллин ¦ Бронхоспазм ¦6 мг/кг в/в ¦Поддержать ¦Аритмия,
¦ ¦за 30 мин, ¦проходимость¦тошнота,
¦ ¦затем 0,3-0,9 ¦ДП ¦рвота,
¦ ¦мг/кг/ч в/в ¦ ¦судороги
-------------+---------------+--------------+-------------+-------------
Глюкокор- ¦ Бронхоспазм ¦250 мг ¦Блокировать ¦Гипергликемия,
тикоиды ¦ ¦гидрокортизона¦длительные ¦задержка
¦ ¦или 60 мг ¦или ¦жидкости
¦ ¦преднизолона ¦вторичные ¦
¦ ¦в/в каждые ¦реакции ¦
¦ ¦6 ч (2-4 дозы)¦ ¦
-------------+---------------+--------------+-------------+-------------
Антигис- ¦ Зуд ¦25-50 мг ¦Снять зуд ¦Сонливость,
таминные ¦ ¦димедрола ¦ ¦сухостьво
препараты ¦ ¦в/в, в/м ¦ ¦рту,
¦ ¦или внутрь ¦ ¦задержка
¦ ¦каждые 6-8ч ¦ ¦мочи
¦ ¦300 мг ¦ ¦
¦ ¦циметидина ¦ ¦
¦ ¦в/в или ¦ ¦
¦ ¦внутрь ¦ ¦
¦ ¦каждые 6 ч ¦ ¦
-------------+---------------+--------------+-------------+--------------
СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫЕРЕАКЦИИ
Начальнатерапия
---------------T-------------T-------------T--------------T--------------
Инфузион- ¦Гипотензия ¦По 1 л ¦ Поддержать ¦Застойная
ноевведение ¦ ¦каждые ¦систолическое¦сердечная
коллоидов, ¦ ¦20-30 мин ¦АД>80-100 ¦недостточ
кристал- ¦ ¦ ¦ мм.рт.ст. ¦ность, отек
лоидов ¦ ¦ ¦ ¦легких
---------------+-------------+-------------+--------------+--------------
Адреналин ¦Гипотензия ¦1 мл 0,1% ¦ -"- ¦Указаны
¦ ¦в 500 мл ¦ ¦выше
¦ ¦5% р-ра ¦ ¦
¦ ¦глюкозыв/в ¦ ¦
¦ ¦со ¦ ¦
¦ ¦скоростью ¦ ¦
¦ ¦0,5-5,0 ¦ ¦
¦ ¦мкг/мин ¦ ¦
¦ ¦(0,25-2,5 ¦ ¦
¦ ¦мл/мин) ¦ ¦
---------------+-------------+-------------+--------------+--------------
ТерапияII ступени
---------------T-------------T-------------T------------T----------------
Норадре- ¦Гипотензия ¦4 мг в 1 л 5%¦ -"- ¦ Как у
налин ¦ ¦р-ра глюкозы¦ ¦ адреналина
¦ ¦в/в со ¦ ¦
¦ ¦скоростью2- ¦ ¦
¦ ¦12 мкг/мин ¦ ¦
¦ ¦(0,5-3,0 ¦ ¦
¦ ¦мл/мин) ¦ ¦
---------------+-------------+-------------+------------+----------------
Антигиста- ¦Гипотензия ¦См. выше ¦Блокировать¦Указаны
минные ¦ ¦ ¦ действие ¦ выше
препараты ¦ ¦ ¦ гистамина ¦
¦ ¦ ¦ на миокард¦
¦ ¦ ¦ и сосуды ¦
---------------+-------------+-------------+------------+----------------
Глюкагон ¦Стойкая ¦1 мг в 1 л 5%¦ Увеличить ¦ Тошнота
¦гипотензия ¦р-ра глюкозы¦ ЧСС и ¦
¦ ¦в/в со ¦сердечный ¦
¦ ¦скоростью ¦ выброс ¦
¦ ¦5-15 ¦ ¦
¦ ¦мкг/мин ¦ ¦
¦ ¦(5-15 мл/мин)¦ ¦
---------------+-------------+-------------+------------+----------------
1.Вогралик М.В., Ковальчук Л.В.Вторичныеиммунодефицитныесостояния.Иммунные заболеваниясистемы крови.-Горький, 1986.- C.86&
2.Говалло В.И.Иммунологиярепродукции.-М.: Медицина,1987.- С.304.
3.Зизельсон А.Д.Поллинозы удетей.- Л.: Медицина,1989.- С.170.
4.Иммунокоррекцияв пульмонологии/Под ред. А.Г.Чучалина.-М.: Медицина,1989.- С.249.
5.Клиническаяиммунологияи аллергология/Под ред. Л.Йегера; Пер. с нем. подред. Р.В.Петрова.-М.: Медицина,1990.- 3т.
6.Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н.Актуальныепроблемы оценкииммунной системычеловека насовременномэтапе // Иммунология.-1990.- N5.- С.4-7.
7.Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н.Иммунодефицитныезаболеваниячеловека: Обзорнаяинформация.-М.: ВНИИМИ, 1984.- С.84.-(Сер. «Терапия»; Вып. 4.).
8.Ковальчук Л.В., Чередеев А.Н.Иммунорегуляторнаяроль моноцитовв норме и прииммунопатологии.-М.: ВИНИТИ, 1991.- С.211.-(Итоги наукии техники. Сер.«Иммунология»; т.27).
9.Куваева И.Б., Ладодо К.С.Микроэкологическиеи иммунныенарушения удетей.- М.: Медицина,1991.- С.239.
10.Ломакин М.С.Иммунобиологическийнадзор.- М.: Медицина,1990.- С.230.
11.Новиков Д.К.Клиническаяаллергология.-Мн.: Выш. шк., 1991.-С.511.
12.Новиков Д.К.Справочникпо клиническойиммунологиии аллергологии.-Мн.: Беларусь,1987.- С.223.
13.Педиатрия: РуководствоПер. с англ. / Подред. Р.Е. Бермана, В.К. Вогана.- М.: Медицина, 1987. Вып.8т.- Кн.6 «Болезнииммунной системы.Эндокринно-обменныезаболевания.Детская гинекология».Пер. РумянцеваА.Г. и др., 1989.- С.572.
14.Петров Р.В., ХаитовР.М., ОрадовскаяИ.В. Иммунологическиймониторингбольших группнаселениястраны // Иммунология.-1992.- N4.- С.43-45.
15.Петров Р.В.Иммунология.-М.: Медицина,1987.- С.415
16.Петров Р.В., ЧередеевА.Н., КовальчукЛ.В. Клиническаяиммунология: сегодняшниепроблемы ибудущие перспективы// Иммунология.-1982.- N6.- С.21-25.
17.Петров Р.В., ЛопухинЮ.М., ЧередеевА.Н. и др. Оценкаиммунногостатуса человека: Методич. рекомендации.-М.: МЗ СССР, 1984.- C.35.
18.Потемкина А.М.Диагностикаи лечениеаллергическихзаболеванийу детей.- Казань: изд. Казанскогоуниверситета1990.- С.319, [1].
19.Потемкина А.М., Клыкова Т.В., Дружинина Н.Г.и др. Методыспецифическойдиагностикиаллергии удетей: Учеб.пособие.- Л.,1988.-С.55.
20.Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., АртомасоваА.В. Аллергическиезаболевания.-М.: Медицина,1991.- С.367.
21.Ройт А. Основыиммунологии.-М.: Мир, 1991.- С.324.
22.СепиашвилиР.И. // Аллергологияи клиническаяиммунология.-1993.- N1.- С. .
23.Сохин А.А., ЧернушенкоЕ.Ф. Прикладнаяиммунология.-Киев: Здоровье,1984.- С.320.
24.СтуденикинМ.Я., Соколова Г.С. Аллергическиезаболеванияу детей.- М.: Медицина,1986.- С.170.
25.Федосеева В.Н., Порядин Г.В., Ковальчук Л.В.и др. Руководствопо иммунологическими аллергологическимметодам вгигиеническихисследованиях.-М.: Промедэк,1993.- С.319.
26.Фрадкин В.А.Диагностическиеи лечебныеаллергены.- М.: Медицина, 1990.-С.255.
27.Хлыстова З.С.Становлениесистемы иммуногенезачеловека.- М.: Медицина, 1987.-С.280.
28.Чередеев А.Н.// Аллергологияи клиническаяиммунология.-1993.- N1.- С.4-13.
29.Шабалин В.Н., Серова Л.Д.Клиническаяиммуногематология.-Л.: Медицина,1988.- С.310.
30.Шевелев А.С.Противоречияиммунологии.-М.: Медицина,1978.- С.255.
31.T.Ohno, H.Fujii et al. Selective Deficiency in IL-2 Production andRefractoriness to Extrinsic IL-2 in Immunodeficiency with Hyper-IgM// J.Clin.Immunology and Immunopathology.- 1987.45.- P. 471-480.
32.T.B.Issek-Uts, J.M.Stoltz & p.Van Der Meide. The recruitment oflymphocytes into the skin by T cell lymphokines: the role ofgamma-interferon // J.Clin. exp. Immunol.- 1988.- 73.P.70-75.
33.L.A.Husmann, R.P.Shimonkevitz et al. Thymocyte Subpopulation DuringEarly Fetal Devolopmеnt in the Balb/c Mouse // J. Immunologi.-1988.-141.-N3.-P.736-740.
34.Meshkova R.Y., Shpirno A.I., Aksenov V.M. // International jornal ofimmunoreabilitation.- 1994.- N1.- Supplement.- P.234.
35.M.Orikasa, K.Matsui et al. Massive Proteinuria Induced in Rats by aSingle Intravenouse Injection of a Monoclonal Antibody //J.Immunologi.-1988.-141.-N2.-P.807-814.
Иммуноглобулиныдля внутримышечноговведения.
-----T-----------------------------------------T---------------------------
Nп/п¦Коммерческоеназвание препарата ¦ Страна, фирма
-----+-----------------------------------------+---------------------------
¦ Иммуноглобулиныполивалентные ¦
¦ ¦
1 ¦ Иммуноглобулинчеловеческий ¦ Россия
¦ нормальный ¦
¦ ¦
2 ¦ Сандоглобулин(Sandoglobulin) ¦ Швейцария
¦ ¦
3 ¦ Imogam 16 (Gamma 16) ¦ Франция,
¦ ¦(Institut Merieux)
¦ ¦
4 ¦ NORGA ¦Чехословакия
¦ ¦
5 ¦ Gamma-Globulin Kabi ¦ Швеция(Каби)
¦ ¦
Специфические(гипериммунные)иммуноглобулины
1 ¦ Антистафилококковыйчеловеческий ¦ Россия
2 ¦ Противогриппозный --//-- ¦ Россия
3 ¦ Противостолбнячнй --//-- ¦ Россия
4 ¦ Потивооспенный --//-- ¦ Россия
5 ¦ Анти-Rh0(Д)-иммуноглобулин ¦ Россия
6 ¦ Против гепатитаВ --//-- ¦ Россия
7 ¦ Противоботулинический--//-- ¦ Россия
8 ¦ Противококлюшный --//-- ¦ Россия
9 ¦ Противопаротитный --//-- ¦ Россия
10 ¦ Противогерпетический --//-- ¦ Россия
11 ¦ Противосинегнойный --//-- ¦ Россия
12 ¦ Противоаллергический --//-- ¦ Россия
13 ¦ Противоцитомегаловирусный ¦ Германия,
¦ ¦ (Biotest)
14 ¦ Против ротавирусов --//-- ¦ --//-
15 ¦ К Граммотрицательнымбактериям ¦ --//-
16 ¦ Allergoglobuline ¦ Франция,
¦ ¦(Institut Merieux)
----+-----------------------------------------+--------------
(В.В.Анастасиев«Применениеиммуноглобулинов», ИздательствоНГМИ, Н.Новгород,1993, С.5-7, с сокращениями).
Таблица3.2
Иммуноглобулиныдля внутривенноговведения
------T-------------------------------------T---------------
Nп/п ¦ Коммерческоеназвание препарата ¦ Страна, фирма
------+-------------------------------------+--------------
1 ¦ Иммуноглобулинчеловека нормальный ¦ Россия
¦для внутривенноговведения ¦
2 ¦ Gammavenin ¦ Германия
¦ ¦(Behringwerke)
3 ¦ Sandoglobulin ¦ Швейцария
¦ ¦(Sandoz)
4 ¦ Veinoglobuline ¦ Франция
¦ ¦(Institut
¦ ¦ Merieux)
5 ¦ Intragam ¦ Австрия
¦ ¦ (Институт
¦ ¦ сывороточной
¦ ¦ терапии)
6 ¦ Intraglobin F ¦ Германия
¦ ¦ (Biotest)
7 ¦ Veniron ¦ Япония
¦ ¦ (Tejin)
8 ¦ Полиглобулин ¦ Россия
9 ¦ Gamimune N ¦ США(Gutter
¦ ¦ Biological
¦ ¦ Miles
¦ ¦ Laboratorier)
------+-------------------------------------+---------------
(В.В.Анастасиев«Применениеиммуноглобулинов», издательствоНГМИ, Н.Новгород,1993, С.14-15). продолжение
--PAGE_BREAK--
Такимобразом, клиническийврач-иммунолог-аллерголог, анализируяцелый ряд показателейиммунногостатуса, имеетвозможностьвыявить отдельныевиды иммунопатологии.Этот разделработы врачаявляется посути одним изважнейших, таккак от
правильностии точностидиагностикиво многом зависитдальнейшийуспех в лечениитех заболеваний, в основе которыхлежат нарушенияфункции иммуннойсистемы.
Однакоэти параметрыдолжны бытьрассмотреныдостаточнокритическии могут служитьориентиром, но не абсолютомдля постановкидиагноза, базирующегосятакже и наклиническихпроявлениях.
Оценкаиммунногостатуса — одиниз наиболееважнейшихэтапов в выявленииболезней человека, в основе которыхлежат нарушенияв иммуннойсистеме, но неединственный.
Дляпостановкиокончательногодиагнозаиммунопатологии, или заключенияо роли иммунныхнарушений впатогенезеразличныхзаболеваниймы рекомендуемпроведениеследующихмероприятий:
1-йэтап.
Анамнез:
— наследственнаяпредрасположенностьк иммунопатологии
(хронические, генерализованныеинфекции; аутоиммунныеи
аллергическиезаболевания; повышеннаячастота злокачественных
новообразований, соматическиепороки развития);
— перенесенныеинфекции, гнойно-воспалительныепроцессы
(частота, преимущественнаялокализация);
— неблагоприятныефакторы внешнейсреды, работаи проживание
(постоянныйконтакт с химическимивеществами, лекарствами,
биопрепаратами; воздействиерадиации, магнитногополя,
высокихили низкихтемператур, постоянныхстрессовых
ситуаций);
— перенесенныеинтоксикации, хирургическиевмешательства,
травмы, нарушенияпитания;
— длительнаятерапия: цитостатиками, лучевая игормональная,
антибиотиками;
— принадлежностьк группам риска(наркомания, половые
перверсии, хроническийалкоголизм, курение);
— эпизоды аллергическихреакций (сезонность, возраст,
аллергизирующийфактор);
— реакции напереливаниекрови и ее продуктов;
— патологиябеременности(бесплодие, выкидыши).
2-йэтап.
Клиническоеобследование:
— физикальноеобследованиеорганов и тканейиммунной системы:
лимфатическихузлов, селезенки, миндалин(лимфоаденопатия,
спленомегалия, тимомегалия, локальная илигенерализованная
гипер-или аплазиялимфоузлов, миндалин);
— хронизациясоматическогозаболевания, лихорадканеясной
этиологии, необъясмнимаяпотеря веса, длительнаядиарея;
— кожные покровы(тургор, гнойничковыевысыпания, экзема,
дерматит, новообразования);
— бронхолегочнаясистема (воспалительные, обструктивные
процессы, бронхоэктазы, фиброз);
— слизистыеоболочки ипазухи (кандидоз, изъязвления, сухость,
воспаление, гингивит, гайморит);
— пищеварительнаяи выделительнаясистемы (воспалительные
процессы, дискинезия, гепатомегалия, патология
желчевыводящих, мочеполовыхпутей);
— нейроэндокриннаясистема (воспалительныепроцессы
центральнойи периферическойнервной систем, эндокринопатии,
порокиразвития);
— опорнодвигательныйаппарат (воспалительныепроцессы суставов
икостей, деструкции, нарушениедвигательнойфункции);
— сердечно-сосудистаясистема (кровоточивость, воспалительные
процессы, атеросклероз, тромбоз);
— типичные клиническиепроявленияизвестных
иммунопатологическихсиндромов, злокачественные
новообразования.
3-йэтап.
Лабораторноеиммунологическоеобследование:
а)Постановкатестов первогоуровня:
— определениеабсолютногои относительногочисла лимфоцитов,
Т-лимфоцитови их субпопуляций(CD4+ и CD8+), В-лимфоцитов,
иммуноглобулиновосновных классов(Ig M, Ig G, Ig A),
фагоцитозанейтрофилов, общей гемолитическойактивности
сыворотки;
б)Углубленноеиммунологическоеобследование(тесты второго
уровня):
— оценка активации(экспрессияактивационныхмаркеров, уровень
активированныхлимфоцитовв крови);
— оценка пролиферациилимфоцитов(реакция бласттрансформации
наразличныемитогены, антигены), регуляторнойактивности;
— исследованиеэффекторнойфункции (естественныекиллеры,
цитотоксическиеТ-клетки, продукцияи рецепция
иммуноцитокинов);
— определениеуровня общегои специфическогоIg E;
— серологическийанализ (аутоантителак нуклеопротеинам,
эритроцитам, инсулину; ревматоидныйфактор и др.;
сывороточныеантитела кшироко распростаненными вакцинальным
антигенамстафилококка, кишечной палочки, дифтерии ит.д.;
иммунныекомплексы, моноклональныебелки, отдельные
компонентыкомплемента, белки остройфазы,
раковоассоциированныебелки, иммуноцитокины);
— аллергологическоеобследование(кожные пробынемедленнойи
замедленнойгиперчувствительности, провокационныепробы,
общийи специфическийIg E и др.) по показаниям;
— типированиеHLA антигенов, эритроцитарныхантигенов;
— иммуногистохимическийанализ биоптатоворганов и тканей,
биологическихжидкостей(слюны, смыва, спинномозговой
жидкости).
Оценкуиммунногостатуса проводятсо следующимиц е л я м и:
1.Детальноеисследованиесостоянияздоровья.
2.Профессиональныйотбор.
3.Контроль действия«фактороввредности».
4.Контрольцитостатической, иммуносупрессивнойи иммуностимулирующейтерапии.
5.Выявлениегенетическиопосредованныхдефектов иммуннойсистемы.
6.Острые и хроническиеинфекции различнойэтиологии, втом числе СПИД.
7.Аутоиммунные, иммунокомплексные, аллергическиеболезни.
8.Лимфопролиферативныеи другие злокачественныеновообразования.
9.Различныезаболевания, в патогенезекоторых возможныиммунные нарушения.
10.Подготовкак крупным оперативнымвмешательствам, обширные травмы, ожоги, последствияэкстремальныхвоздейсвий, психоэмоциональныйстресс.
11.Обследованиереципиентовдо и послетрансплантации.
12.Состояние дои после вакцинациив группах риска.
ИММУНОПАТОЛОГИЯ
Иммунопатология- это нарушениефункционированияиммунной системы, от недостаточностидо избыточногореагированияна экзои эндогенныеантигены.
В1982 году разработанаклассификацияболезней иммуннойсистемы. Болезни, обусловленныепатологиейиммунной системыподразделенына следующиегруппы (ПетровР.В., КовальчукЛ.В., ЧередеевА.Н., 1982):
1.Болезни, вызванныенедостаточностьюиммунной системы
— иммунодефициты(первичные, вторичные, транзиторные).
2.Болезни, обусловленныеизбыточнымреагированиемиммунной системы: аутоиммунные, аллергические.
3.Инфекции иммуннойсистемы снепосредственнойлокализациейвируса в лимфоцитах(СПИД, мононуклеози др.).
4.Опухоли иммуннойсистемы — лимфогранулематоз, лимфомы, острыеи хроническиелейкозы, лимфосаркома.
5.Болезни иммунныхкомплексов.
2.1П е р в и ч н ы е и м м у н о д е фи ц и т ы (в р о жд е н н ы е).
Насегодня комитетомэкспертов ВОЗохарактеризованои дифференцированооколо 22 формпервичныхиммунодефицитов.
Заболеваниявстречаютсяредко, но выявлениеих должно проводитьсяинтенсивно, так как такиедети могут бытьочагом распространениясамых разныхвозбудителейна фоне подавленияфункции иммуннойсистемы.
Первичныеиммунодефициты- это состояния, при которыхнарушенияиммунных механизмовсвязаны сгенетическимблоком (порокразвития иммуннойсистемы).
Взависимостиот уровня пораженияи локализациидефекта различаютследующие видыпервичныхиммунодефицитов:
— преимущественногуморальные;
— преимущественноклеточные;
— комбинированные;
— наследственнообусловленныедефекты неспецифическихфакторов защиты(фагоцитоз, система комплементаи т.д.).
Помимоуказаннойклассификациисуществуюти другие, в основукоторых положенгенетическийблок развития(Петров Р.В., ЛопухинЮ.М., 1974):
Блок1 — Отсутствуютстволовыеклетки, поэтомуорганизм практическибеззащитен.Не образуютсяни Т- ни В-лимфоциты.Ребенок обречен.
Блок2 — Полное выключениеклеточногоиммунитета.У таких пациентовчасто возникаютвирусные инфекции, приводящиеих к гибели; уних в 1000 раз вышериск развитияопухолей; организмпациентов неотторгает чужойтрансплантат.
Блок3 — «Молчит»гуморальныйиммунитет.Антитела невырабатываются.У больных детейвыражена склонностьк бактериальныминфекциям.
Блок4 — Снижено числоВ-лимфоцитов, синтезирующихIg G.
Блок5 — Уменьшеночисло В-лимфоцитов, синтезирующихIg A.
Блок6 — Затрагиваетпроцессы созреванияи выхода Т-лимфоцитовв периферическиелимфоидныеорганы и кровяноерусло. Сочетаннаяпатология.
Частотаврожденныхформ иммунодефицитовколеблетсяв широких пределахи во многомзависит оттрудностейдиагностикии особенностейстатистическогоучета этихзаболеванийв разных странах:
— гуморальнаянедостаточность- 50-75%;
— комбинированныедефекты — 10-25%;
— дефекты фагоцитов- 10-12%;
— дефекты клеточногоиммунитета- 5-10%;
— дефекты белковкомплемента- 1%.
2.1.1П р е и м у щ е ст в е н н о г у мо р а л ь н ы е им м у н о д е ф иц и т ы
Впервыев 1952 году американскийпедиатр Брутонописал 8-летнегомальчика, страдавшегоразличнымиинфекционнымизаболеваниями, который с 4-летнеговозраста 14 разболел пневмонией, перенес отиты, синуситы, сепсис, менингит. Приисследованиив
сывороткекрови не обнаружилиантител.
Бо л е з н ь Б р ут о н а
Имеетрецессивныйтип наследования, сцепленныйс Х-хромосомой, болеют ею толькомальчики. Заболеваниетакже обозначаетсякак Х-сцепленнаяагаммаглобулинемия.
Встречаетсяс частотой 1случай на 1 млн.Анализируяанамнез можноустановить, что первыепризнаки заболеванияпоявляютсяначиная с 7-8 месяцевдо 2-3 лет. У детейотмечаетсявысокая чувствительностьк кокковойфлоре — стафилококкам, пневмококками
др.Однако сохраняетсяустойчивостьк вирусныминфекциям (т.к.клеточныйиммунитет ненарушен).
Длябольных характерныбактериальныеинфекции, которыепротекаюттяжело, часторецидивируют.
Ванамнезе имеютсяуказания такжена частые гнойныеконъюнктивиты, фарингиты, отиты, синуситы, менингиты, сепсис. В 30% случаевразвиваетсявялотекущийболезненныйартрит, напоминающийревматоидный, со стерильнымвыпотом в полостьодного из крупных
суставов(чаще коленный).
В40% — обнаруживаютсяаллергическиереакции наантибиотики, с сочетаниембактериальнойинфекции иатопическойэкземы, аллергическогоринита, бронхиальнойастмы, т.к. способностьсинтезироватьреагины сохранена.
Удетей старшеговозраста могутразвиватьсямедленнопрогрессирующиеневрологическиезаболевания, имитирующие«медленную»вирусную инфекцию.Процесс сопровождаетсядерматомиозитоподобнымсиндромом ссильными отекамии околососудистыми
мононуклеарнымиинфильтратами.В этом случаезаболеваниезаканчиваетсясмертью.
Приобъективномосмотре находятнеобычно маленькиегладкие миндалины.Лимфатическиеузлы небольшие, обычно пальпируются.Селезенка неувеличена.
Особоследует обратитьвнимание натот факт, чтолимфоузлы, печень, селезенкане реагируютувеличениемна воспалительныйпроцесс в организмеребенка. Этоважный диагностическийпризнак.
Припатанатомическомисследованииорганов иммуннойсистемы отмечается, что большаячасть лимфоузловпредставленаТ-зависимойпаракортикальнойзоной, полностьюотсутствуютвторичныефолликулы. Вселезенкеобнаруживаютмелкие фолликулыбез
зародышевыхцентров. Тимусв основномсохраняетнормальныйразмер и строение, но в некоторыхслучаях отсутствуюттельца Гассаля.
Измененияв кишечнике: из слизистойоболочки полностьюисчезаютплазматическиеклетки, хотяв норме они вповышенномколичестве.В связи с этимнаблюдаютсянарушениявсасывания, нередко — хроническиеэнтериты. Частовыявляют абсцессысо скоплением
распадающихсялейкоцитовв криптах кишки.
Прилабораторномисследованиив периферическойкрови обнаруживаетсянормальноеколичестволимфоцитов(в тканях ихгораздо меньшенормы). Содержаниелейкоцитов- в пределахнормы или снижено.Часто выявляетсянормо- илигипохромнаяанемия.
Основадиагноза базируетсяна определениииммуноглобулиновв сывороткекрови. Могутнаблюдатьсяследующиеизменения виммунограмме:
— концентрацияIg G снижена болеечем в 10 раз;
— концентрацияIg A и Ig M в 100 раз ниженормы (однакоIgМ может бытьв норме иливыше);
— клеточныйиммунитет нестрадает илиподавлен вразличнойстепени.
Дополнительнуюинформациюможно получитьпри рентгенологическомисследованиибольного. Набоковых рентгеновскихснимках глоткитень аденоидовполностьюотсутствует.
Лечение- постояннаязаместительнаятерапия иммуноглобулинами.Введение препаратовиммуноглобулиноввнутривенно200-600 мг/кг в месяц.
Прогноз: если диагнозпоставлен ранои своевременноначато лечение, то прогнозблагоприятный.Однако, когдаесть сочетаниесо злокачественнойлимфомой, дерматомиозитом, ревматоиднымартритом — прогнознеблагоприятный.
Об щ а я в а р и аб е л ь н а я и мм у н о л о г и че с к а я н е д ос т а т о ч н о ст ь (ОВИН)
Этобольшая группасостояний сявно выраженнойВ-клеточнойнедостаточностьюи незначительнымдефектом Т-звена.
Впервыеописана в 1970 году. Этот синдромдифференцируютс агаммаглобулинемией, связанной сполом (болезньБрутона).
ОбычноначальнаясимптоматикаОВИН появляетсяв более позднемвозрасте, чемпри болезниБрутона. Поражаютсядети и взрослыеобоего пола.Но клиническиесимптомы могутбыть неотличимыот болезниБрутона.Основнымотличием являетсяприсутствие
В-лимфоцитовв периферическойкрови.
У1/4 части больныхОВИН выраженыследующиесимптомы вдополнениек тем, что бываютпри болезниБрутона:
— мальабсорбцияс частым нарушениемвсасываниявитамина В12;
— у таких больныхпочти всегдавыявляют лямблиоз;
— непереносимостьлактозы, дисахаридазнаянедостаточность;
— аномалии ворсиноктонкого кишечника;
— узловатаялимфоиднаягиперплазия;
— в селезенке, легких — множественныегранулемы безказеоза, причинакоторых неясна.
ВыделяютОВИН двух типов:
а)с преобладаниемдефицита антител(дефект гуморальногоиммунитета);
б)с преобладаниемклеточно-опосредованногодефицита.
НачалоОВИН чаще хроническоес преимущественныминфекционнымпоражениемверхних дыхательныхпутей. Частовыявляютспленомегалиюи лимфоаденопатию.
Таблица2.1
Наиболеераспространеннаяинфекционнаяпатология приОВИН
------------------------------T--------------------------------
Возбудители ¦ Патология
------------------------------+-----------------------------
Бактерии ¦ Среднийотит, хроническая
Haemophilusinfluenzae ¦ пневмония, синусит, конъюнк
Strept.pneumoniae ¦ тивит
Staphilococcusaureus ¦
Meningococcus ¦
Pseudomomas ¦
Mycoplasma ¦ Пневмония, хроническийбронхит,
¦ инфекциимягких тканей, артриты,
¦ инфекциимочевыделительнойсис-
¦ темы
¦
ВирусыЕСНО и другие ¦ Энцефалит, дерматомиозит,
артровирусы ¦ ентериты
Живыеполиовакцины ¦ Полиомиелит
Протозойныевозбудители Желудочно-кишечныеинфекции,
Giardialamblia ¦ синдроммальабсорбции
-----------------------------+--------------------------------
(«Тер.архив»,1992, N12, с.101)
Прииммунологическомисследованииу больных сОВИН выявляютснижение уровняIg A,Ig G,Ig M, при этомчаще обнаруживаетсянормальноесодержаниеВ-лимфоцитови нарушениеТ-клеточногозвена (снижениечисла Т-хелперовили повышениесупрессорной
активности).
Лечение: заместительнаятерапия иммуноглобулинами; миелопид и др.иммунокорригирующиесредства.
Прогноз: течение заболеваниячаще доброкачественное, латентное; припоздней диагностикеи неадекватнойтерапии прогнознеблагоприятный.
Им м у н н ы й д еф е к т с г и п ог а м м а г л о бу л и н е м и е й, н е й т р о п е ни е й, т р о м б оц и т о п е н и ей и г е м о л и ти ч е с к о й а не м и е й (с повышениемIg M)
Каки при болезниБрутона больныеотличаютсяповышеннойчувствительностьюк инфекциям.Заболеваниеразвиваетсяна 1-2 году жизнии характеризуетсяповторяющимисяпиогеннымипоражениями: тонзиллит, отит, пневмония, шейные лимфадениты.В
дальнейшеммогут развитьсяаутоиммунныезаболевания, злокачественныеболезни почек.
Заболеваниеможет иметь2 клиническиеформы:
1.Сопровождаетсяпоражениемтолько гуморальногоиммунитета, напоминаетболезнь Брутонаи наследуетсяпо Х-сцепленномурецессивномутипу, болеютмальчики.
2.Начинаетсяв более позднемвозрасте, имеетпроградиентноетечение. Несцеплена сХ-хромосомой.Болеют и мальчики, и девочки; наследованиепо аутосомнорецессивномутипу.
Нарушаетсяи гуморальный, и клеточныйиммунитет(снижена РБТ, пониженагиперчувствительностьзамедленноготипа).
Диагнозоснован наданных анамнеза, клиники, иммунологическогоисследования.В иммунограммевыявляют резкоеповышениесодержанияIg M в 16-100 раз и выше; уровень Ig A, Ig G резкоснижен.
Лечение: заместительнаятерапия иммуноглобулинами.
продолжение
--PAGE_BREAK--
Из б и р а т е л ьн ы й д е ф и ц ит Ig M
Крайнередкое заболеваниес исключительнотяжелым течениембактериальныхинфекций.
Cи н д р о м в р ож д е н н о й н ед о с т а т о ч но с т и Ig A
IgA отличаетсяот другихиммуноглобулиновсодержаниемуглеводов исиаловых кислоти способностьюсоздаватьдимеры, тримерыи даже тетрамеры.Различают 2варианта молекулIg A:
1.СывороточныйIg A — всегда мономер;
2.СекреторныйIg A — объединяетсяв 2, 3, 4 молекулы, прежде чемстановитсясоставнойчастью секретов(слюна, слеза, молоко, секретыпищеварительного, дыхательногои мочевыделительноготрактов).
ВобразованиисекреторногоIg A принимаетучастие особаябелковая цепочка- J-цепь. Следовательно, это целая системабелков. Отсюда- формы патологииIg A:
1)Общая недостаточностьIg A связана саномалиямисинтеза мономераIg A. В итоге: сниженосодержаниеи сывороточногои секреторногоIg A. Нарушаетсяи местная, иобщая защита.
2)Дефект образованиясекреторныхмолекул SIg A. Причинойможет бытьотсутствиеJ-цепи, что ведетк нарушениюместного иммунитета.
3)Нарушениесинтеза сывороточногоIg A, когда плазмоцитывыделяют лишьсекреторныеформы Ig A и несекретируютмономеры Ig A.
Синдромврожденнойобщей недостаточностиIg A — sIg A — был впервыеописан J. Heremans в 1960г.
Встречаетсяс частотой удетей 1:300 — 1:700, у взрослых1:500 — 1:700.
Клиническиесимптомы зависятот степенинедостаточностииммуноглобулинови могут проявлятьсяв виде патологииотдельныхорганов и систем:
а)преимущественноепоражениеорганов пищеварительноготракта — хроническийгастрит гипертрофическоготипа, язвенныйи геморрагическийколиты, илеит, афтозные иязвенные стоматиты, целиакия, мальабсорбция, муковисцедоз; при этом гистологически
выявляетсяатрофия ворсиноккишечника;
б)преимущественноепоражениеорганов дыхания- риниты, синуситы, бронхиты, быстропринимающиехроническийхарактер. Затяжныебронхопневмониис исходом вбронхоэктазыи абсцессылегких;
в)аллергическиезаболевания- бронхиальнаяастма (при сочетанииIg A-SIg A и повышенииIg Е);
г)аутоиммунныезаболевания: СКВ, РА, аутоиммунныйтиреоидит, склонностьк развитиюопухолей;
д)клиническине проявляется.
Прииммунологическомисследованиисыворотки кровиотмечаетсяселективнаянедостаточностьIg A. Следует отметить, что у частибольных выявляютантиIg A-антитела(учитывать припереливаниицельной кровиили плазмы — риск развитияанафилактического
шока).
Лечение: корректорыВ-звена иммунитета.
Прогноз: течение заболеванияв основномдоброкачественное.
Си н д р о м г и пе р и м м у н о гл о б у л и н е ми и Е
Редкоезаболевание, сопровождающеесярезким повышениемIg Е (от 2 до 40 000 ЕД/мл).
Наиболеехарактернымиклиническимипроявлениямиявляются: экзема, множественныйфурункулезкожи с частымиабсцессами, рецидивирующиеинфекции органовдыхания, частыеотиты, кератиты, пораженияслизистойполости рта, септическиесостояния с
поражениемсуставов ивнутреннихорганов. Абсцессыпротекают безобычных симптомоввоспаления, т.е. холодныеабсцессы. Больныхчасто беспокоиткожный зуд, иногда отмечаютсяпризнакиреспираторногоаллергоза.Заболеваниенаследуетсяпо
аутосомно-доминантномутипу. Возбудители: стафилококк, реже стрептококк, пневмококк, грибы Cand. albicans.
Виммунограммевыявляют:
— резкое повышениеуровня Ig Е и Ig D;
— Т- и В-лимфоцитыв норме, РБТЛснижена;
— фагоцитоз внорме.
Вобщем анализекрови эозинофилия.Кожные пробыс аллергенамиположительны.
Ме д л е н н ы й им м у н о л о г ич е с к и й с т ар т (МИС-синдром)
Этозамедленноесозреваниеиммунной системыу грудныхдетей.Выявляетсяс 2-5-месячноговозраста участо болеющихдетей. Антитела, переданныематерью, к этомувремени постепенноэлиминируются, а синтез собственныхантител ещене налажен. Врезультате
возникаетдефицит антител- «естественноеиммунодефицитноесостояние»- МИС (медленныйиммунный старт).
Этофизиологическоеявление, котороебез медикаментозноголечения проходитк концу второгогода жизни. Угрудных детейвстречаетсяс частотой5-8%.
Первые3 месяца жизнивысокий уровеньIg G материнскогопроисхождениязатрудняетдиагностику, но выявлениенормальныхуровней Ig A и Ig Mфактическиисключаетсколько-нибудьвыраженнуюгипогаммаглобулинемию.
Пальпациянеизмененныхлимфатическихузлов, а такжевизуальноеопределениетонзиллярнойткани свидетельствуетпротив диагнозагипогаммаглобулинемии.
Лечениесимптоматическое.
2.1.2К о м б и н и р ов а н н ы е и м му н о д е ф и ц ит ы
Этонаиболее сложнаягруппа больныхкак в клиническом, так и в диагностическомплане.
Поданным Тимпнераи Нойхауса до10% грудных детейумирают от ТКИН(тяжелая комбинированнаяиммуннаянедостаточность).При вскрытииноворожденныхили мертворожденныхплодов формыТКИН встречаютсяс частотой2,5:1000 вскрытий.
ПричиныТКИН разнообразны, но наиболееважные из нихследующие:
1.Срыв дифференцировкилимфоидныхклеток.
2.Нарушениеконтакта Т-лимфоцитовс тимическимэпителием.
3.Избирательныйдефект Т-киллеров.
Ап л а з и я р е ти к у л я р н о й т к а н и
Заболеваниередкое, впервыеописано в 1964 годуи.
Убольных с первыхдней жизниотмечаетсярвота и понос.Сразу же присоединяютсяинфекции смолниеноснымтечением. Больныебыстро погибают.Лимфоидныеорганы сильноизменены. Втимусе — полноеотсутствиелимфоцитов.В периферическойкрови -
лейкопения.Очаги инфекциихарактеризуютсянекрозом.
Ал и м ф о п л а зи я «ш в е й ц ар с к о г о» т и-п а
Синдромописан в 1950 годуТланцманом.
Убольных наблюдаетсяполная картинаиммунологическойнедостаточности: клеточные игуморальныемеханизмыстрадают водинаковойстепени.
Заболеваниепроявляетсяв первые 2-3 месяцажизни и характеризуетсязлокачественнымтечением.Останавливаетсярост ребенка, присоединяютсяинфекции. Чащевсего поражаютсябронхолегочныесистемы и ЖКТ.Характернытяжелые бронхитыс мучительными
приступамикашля, которыйможно принятьза коклюшный; диарея, несмотряна уход детирезко истощены.Отмечаютсяполиморфные, кореподобныевысыпания накоже, множественныенекрозы своспалительнойинфильтрацией.Нередко у такихбольных развиваются
сепсис, гнойный менингит, лимфомы, муковисцидоз, гипотиреоидизм, гемолитическаяаутоиммуннаяанемия.
Этиологическимифакторами могутбыть бактерии, вирусы, грибы.
Припатанатомическомисследованиилимфоидныхорганов выявляютгипоплазиюили аплазиютимуса, миндалин, аденоидов, пейеровыхбляшек. Массалимфоидныхорганов меньшенормы в 5-10 раз.
Прогноз: неблагоприятный.
ТК И Н (тяжелаякомбинированнаяиммуннаянедостаточность)с д е ф и ц и т ом АДА (аденозиндезаминазы)
ПолнаянедостаточностьАДА обнаруживаетсяу 30-50% детей с ТКИН.В некоторыхслучаях удаетсядоказать снижениеактивностифермента угетерозиготныхродителейбольных детей.При недостаточностиАДА в клеткахнакапливаетсяаденозин, дезоксиаденозин,
цАМФи АТФ. Частьмодифицированныхаденозиннуклеозидовэкскретируетсяс мочой и количествоэтих метаболитовв моче больныхв 4 раза выше, чем у здоровыхдетей. Накоплениев крови продуктовметаболизмапурина приводитк угнетениюряда ферментов
(рибонуклеотидредуктаза), участвующихв образованиипромежуточныхсоединений, необходимыхдля синтезаДНК. При этомостанавливаютсяпроцессы пролиферациии дифференцировкитимическихлимфоцитов.У больных нарушаютсяТ-клеточныемеханизмыиммунной
защиты.Полный дефицитАДА являетсялетальным. Детис такой формойиммунной патологииживут не болеегода. Описаныслучаи неполногодефицита, частичнойнедостаточностифермента.
Основнымклиническимпроявлениемявляется нарушениеформированияхряща длинныхтрубчатыхкостей, в результатечего происходитостановка ростакостей и ихукорочение.
Припатологоанатомическомисследованиивыявляют резкиеизменениялимфиоднойткани. Так, вилочковаяжелеза значительноуменьшена вразмерах, корковоеи мозговоевещества неразличимыи резко обедненылимфоцитами.Имеются тельцаГассаля.
Лечениене разработано.
Прогноз: неблагоприятный.
Си н д р о м Л у и-Ба р (атаксия-телеангиэктазия)
Наследуетсяпо аутосомно-рецессивномутипу. С равнойчастотой встречаетсяу мальчикови девочек. Частотасреди населенияпока точно неустановлена.
Присиндроме Луи-Баримеет местопоражение ЦНС, лимфоиднойи эндокриннойсистем, кожи, слизистыхоболочек, ЖКТ.
У35-45% больных — умственноеотставание.Заторможенность, адинамия, снижениепамяти и внимания, снижениеработоспособности, ограниченностьинтересов.
Заболеваниеначинаетсяв раннем возрасте, но диагносцируетсяв 5-7 лет. В первыемесяцы жизниу больных детейобнаруживаютпризнакииммунологическойнедостаточности, а именно: склонностьк респираторныминфекциям, частые поражениябронхолегочной
системы, пиодермию, отит, пиелонефрит, синусит, конъюнктивит.
Врезультатемногочисленныхинфекций детирастут ослабленными, болезненными, отстают в физическомразвитии.
Однимиз патогномоничныхсимптомовявляется расширениемелких сосудов(телеангиэктазы)на конъюнктивеглазных яблок.Телеангиэктазымогут бытьтакже локализованына веках, ушныхраковинах, скулах, носу, шее, конечностях, локтевых суставахи
подколенныхямках, даже намягкой оболочкемозга, в мозжечкеи подкорковыхганглиях.
Другимпатогномоничнымсимптомомявляется атаксия.У больных детейотмечаютсянеустойчиваяпоходка, неловкиеи неуверенныедвижения, частыепадения. Атаксиянаиболее отчетливопроявляетсяв возрастеполутора-двухлет, когда детиначинают ходить.
Привыполнениипальценосовойи пяточно-коленнойпроб наблюдаетсяинтенционноедрожание.
Отмечаютсярасстройстваречи: невнятная, замедленная, с элементамискандирования.Поражениеподкорковыхядер выражаетсяв появлениигиперкинезов, гримасничанья.
Позабольного ребенкасвоеобразна: голова и плечиопущены, ногисогнуты в коленныхсуставах, рукинемного согнутыв локтевыхсуставах, ротированынаружу. Больныемалоподвижны, с бедной мимикой(амимия); поражаетзастывший«стеклянный»взгляд
ребенка.
В50% случаев имеютсянарушенияфункции черепныхнервов. Чащевыявляютсярасстройстваглазодвигательного, отводящегонервов, зрительного, тройничного, лицевого иязыкоглоточного.
Кожа- сухая, тонкая, шероховатая, легко ранимая.На ней постепеннообразуютсятрещины, особеннов углах губ.Этому способствуетповышеннаясаливация.Часто имеетместо экзема.На лице, шее, реже на ладоняхи стопах обнаруживаютфолликулярный
кератоз, придающий детямвид «старичков».На лице, туловищемогут бытьпятна цветакофе с молоком.
Ногтислоистые, характереннеправильныйрост и повышеннаяих ломкость.Практическиу всех больныхотмечаютсядефекты десени зубов ( серыйцвет эмали, множественныйкариес).
Отмечаютсяпризнаки нарушенияпигментногообмена в видеучастковдепигментациина коже, раннейседины. Возможнооблысение.
Лимфоидныеорганы: гипоплазиятимуса, уменьшеныв размерахселезенка, небные миндалины, лимфатическиеузлы, аденоиды.
Иммунодефицитпри синдромеЛуи-Бар сопровождаетсяразвитиемопухолей, восновном лимфоидногопроисхождения(лимфомы, лимфосаркомы, ретикулосаркомы).
Приисследованиииммунногостатуса можновыделить 4 типаиммунограмм:
— 42% — дефицит клеточногозвена;
— 35% — клеточное+ гуморальноезвено;
— 13,5% — нормальныеиммунные реакции;
— 10% — гуморальнаянедостаточность.
Лечение: комплексное, включающеезаместительнуютерапию гормонамитимуса, иммуноглобулинами.
Прогноз: неблагоприятный.Больные редкодоживают до20 лет (хотя естьданные о выживаниидо 40 лет).
Си н д р о м В и ск о т т а-О л д ри ч а (экзема, тромбоцитопения)
Наследованиерецессивное, сцепленноес Х-хромосомой, болеют толькомальчики. Встречаетсяс частотой1:1млн. Времяпоявленияпервых симптомову ребенка колеблетсяот месяца содня рождениядо полуторалет жизни.
Основнымипроявлениямизаболеванияявляются:
— атопическийдерматит;
— геморрагическийсиндром;
— бактериальнаяинфекция кожии слизистыхс волнообразнымтечением (пиодермия, фурункулез, ринит, синусит, бронхити т.д.);
— в последствиивозникаютаутоиммунныезаболевания(орхит, увеит, гломерулонефрит).
Дифференциальныйдиагноз следуетпроводить сидиопатическойтромбоцитопеническойпурпурой.
Виммунограмменаблюдаетсяснижение уровнясывороточныхIgM, IgG, и повышениеIgA, IgE. ПоказателиРБТЛ снижены.
Лечение: корректорыТ- и В-звенаиммунитета.
Прогнозчаще неблагоприятныйиз-за склонностик некупирующимсякровотечениям(носовым, почечным, кишечным, легочным)и к высокойчастоте развитияопухолей(лимфолейкозыи т.д.).
Понеизвестнымпричинам участи больныхс возрастомсимптоматикаослабевает, но сохраняетсятромбоцитопения.
2.1.3П р е и м у щ е ст в е н н о к л ет о ч н ы е и м му н о д е ф и ц ит ы
Си н д р о м Д и-Дж о р д ж и (гипо-, аплазия тимуса)
Этиологиядо сих порнеизвестна.Чаще встречаютсяспорадическиеслучаи. Еслиимеет местосемейный случай, то предполагаетсяаутосомно-рецессивныйтип наследования.
Интересноотметить тотфакт, что возрастматерей больныхдетей превышал30 лет. Не исключаетсяэкологическийфактор, действующийв критическийпериод развитияэмбриона, когдаиз II-III глоточныхкарманов формируютсятимус, щитовиднаяи паращитовидные
железы.Дефициты функцииэтих трех железотражены впестрой клиническойкартине.
Самыйранний симптом- судорожный(снижение Са++).Судороги могутявляться причинойранней смертиребенка. Вбольшинствеслучаев имеютсяпороки развитиясердечно-сосудистойсистемы. Чащевыявляетсяразвернутаяв правую сторонудуга аорты какпри
тетрадеФалло. При внешнемосмотре в периодноворожденностиу ребенкаобнаруживаютгипертелоризм, гипогнатию, маленький рот, антимонголоидныйразрез глаз, неправильносформированныеи низко посаженныеуши.
Зачастуюу ребенка имеютсяи другие порокиразвития: атрезияпищевода, порокиразвития почеки мочеточников, полых вен.
Основнойпричиной раннейгибели детейявляются тяжелопротекающиебактериальныеинфекции: некротическиепневмонии, колит, пиодермия, пиелонефрит, сепсис.
Прииммунологическомисследованииможно установитьрезкое снижениереакций клеточногоиммунитетаи нормальныйуровень сывороточныхIg G, М, А; Ig Е можетбыть повышен.
Еслиребенок выжилдо 5-летнеговозраста, топо неизвестнымпричинам Т-клеточныйиммунодефицитнивелируется.
Пригистологическомисследованиилимфоидныхорганов выявляютопустошениеТ-зависимыхзон в селезенкеи лимфоузлах, гипо- или аплазиютимуса.
Лечение: разработаныразные методикипо пересадкекомплексатимус-грудина; заместительнаятерапия гормонамитимуса; симптоматическаятерапия.
Прогноз: чаще неблагоприятный.
2.1.4В р о ж д е н н ые д е ф е к т ы фа г о ц и т а р но й а к т и в н ос т и н е й т р оф и л о в
Насегодняшнийдень принятовыделять 2 группыдефектов:
1.Нарушениямиграции (хемотаксисанейтрофилов)
2.Нарушениепереваривающейспособностифагоцитов.
Основнымипричинамидефектов миграциимогут бытьнарушениепродукциихемоаттрактантов, повреждениесамих нейтрофилов.
Уноворожденныхнередки случаирасстройствсистемы фагоцицитов, т.к. способностьлейкоцитовотвечать навоздействиехемоаттрактантову них в 4 разаниже, чем у взрослых.Особенно заметныэти нарушениядо двух-трехлет. В клиникепреобладают
симптомыпиогенныхинфекций кожи, слизистых, органов дыхания(пневмонии, абсцессы, гнойныеплевриты, эмпиемы); практическиу всех больныхвозникаютотиты, частопоражены печень, почки, костнаясистема. У многихдетей выявляютзаболеванияпародонта и
множественныйкариес.
Хр о н и ч е с к ая г р а н у л е ма т о з н а я б ол е з н ь (ХГБ).
Примеромпатологиипереваривающейспособностифагоцитовявляется хроническаягранулематознаяболезнь (ХГБ).В ее основележит наследственныйдефицит нейтрофилов, не способныхгенерироватьН2О2 и другиеактивные радикалы.Характернаследования,
вероятно, аутосомно-рецессивный.
ХГБможет проявитьсявпервые какв раннем возрасте, так и во взросломсостоянии.
Воснове клиническойдиагностикилежит обнаружениемногочисленныхвоспалительныхочагов как вкоже, так и влюбом другоморгане. Чащедругих поражаютсялегкие, гдеразвиваетсязатяжнойгнойно-продуктивныйпроцесс, сопровождаемыйразвитием
рубцовойсоединительнойткани. Картинав легких — «инкапсулированныепневмонии», осложняемыеабсцедированиеми эмпиемойплевры.
Воспалительныегранулемы иабсцессы могутвозникать влюбом органе, причем ониимеют выраженнуютенденцию кслиянию.
Приобъективномосмотре больногоодним из раннихпризнаков ХГБявляются гнойничковыеинфильтратыв коже и экзематозныйдерматит стипичной локализациейвокруг рта, ушей, носа.Гепатоспленомегалия, увеличениелимфоузловнаблюдаютсяпри
прогрессированиизаболевания.Частый признак- это измененияв костях в видеостеомиелитовмелких костей.Нередко гранулемтозныйпроцесс приводитк утолщениюкостей, придаваяим вид «вздутых».
ХГБ- это болезньпарадоксов.Возбудителиинфекции — малопатогенныемикроорганизмы: стафилококки,E. coli, протей, Candida alb., тогда как патогенные- стрептококки, менингококкии т.д. — фагоцитамибольных разрушаются.
Лабораторно: лейкоцитоз, анемия, повышениеСОЭ.
Виммунограмме: нарушенияфагоцитоза, повышениеуровня сывороточныхIgА, IgМ, IgG.
Лечение: симптоматическое.
продолжение
--PAGE_BREAK--
Си н д р о м Ч е ди а к а-Х и г а си
Описанв 1943 году. Причины: нарушениеподвижностифагоцитов ипатологиядегрануляции.
Основнымиклиническимисимптомамиявляются: альбинизм(частичный, гипопигментация, полный) кожи, волос, глаз.Кожа пациентовочень чувствительнак солнечнымлучам. Отмечаютсясветобоязнь, уменьшениеслезоотделения, нистагм, помутнениероговицы,
инъецированиесосудов, обесцвечиваниерадужки.
Нередковыявляютспленомегалиюза счет повышенияскорости разрушениялейкоцитов.Повышениекровоточивости.В большинствеслучаев у детейзамедленопсихическоеразвитие. Каки при другихврожденныхИД резко повышенавосприимчивостьк бактериальным
инфекциям.
Вобщем анализекрови выявляетсягранулоцитопения.
Виммунограмме- дефект фагоцитоза.Одна из особенностей: дефицит естественныхкиллеров.
Лечение: симптоматическое.
Прогноз: для жизнинеблагоприятный.Продолжительностьжизни ребенкане более 7 лет.Причиной гибелиявляются рановозникающиеопухоли — лимфомылибо тяжелыебактериальныеинфекции.
2.1.5П р е д в а р и те л ь н ы й д и аг н о з в р о ж де н н ы х и м м ун о д е ф и ц и то в.
Детичаще рождаютсябез видимыхдефектов развития.
Спустя1,5-2-4 месяца, а иногдараньше, появляютсяпервые симптомызаболевания, указывающиена определеннуюиммунологическуюнедостаточность:
1.У детей начинаютсянеравномерные, необъяснимыеподъемы температуры, появляетсясклонностьк тяжелым инфекциям, причем заболеваниескоро переходитв хроническуюформу.
2.Молочницаполости ртаи глотки, почтине поддающаясятерапии.
3.Характернатриада: гнойныйотит, синусит, бронхит (бронхопневмония); нередко сепсис.
4.Семейный анамнез:
а)неясные случаисмерти новорожденныхи грудных детей;
б)наличие кровнородственныхбраков;
в)аборты;
г)наличие в семьеряда заболеваний: аллергия (кмолоку и т.д.), коллагенозы(СКВ, РА), эндокринопатии(сахарный диабет, Аддисоноваболезнь), заболеваниякрови (аутоиммуннаягемолитическаяанемия), злокачественныеопухоли (лимфомы, саркомы, болезнь
Ходжкина).
5.Анализ продолжительности, повторяемостии локализацииинфекций.
6.Необычныереакции напрививки живымивакцинами(генерализованныйтуберкулезпосле БЦЖ).
Основныепоказателииммунногостатуса присиндромахврожденныхиммунодефицитов(см. прил. табл.2.2).
2.2В т о р и ч н ы е(п р и о б р е т ен н ы е) и м м у но д е ф и ц и т ы.
Развитиеклиническойиммунологиив последниедва десятилетияпривело к накоплениюогромногоматериала пооценке иммунногостатуса приразличныхзаболеваниях.Довольно широков практикездравоохранениястал применятьсятермин вторичные
иммунодефициты.В большинствеслучаев ковторичнымиммунодефицитамотносят тесостояния изаболевания, при которыхимеет местоснижение показателейиммунограммы.
Вто же время приналичии клиническихсимптомовиммунодефицитаотклоненийв иммунограммеможет и не быть, и даже наоборот, отмечаетсягиперактивацияотдельныхзвеньев иммуннойсистемы. Всеэто указываетна большиетрудности винтерпретации
иммунограммыи требует взвешенногоподхода к решениюэтой задачис учетом всейсовокупностиклинико-иммунологических, анамнестических, генетическихи других данных.
Насегодняшнийдень нет единойунифицированнойклассификациивторичныхиммунодефицитови окончательноне сформулированыклинико-лабораторныекритерии диагностики.
Вторичныйиммунодефицит- это не нозологическаяформа, а патогенетическаяхарактеристикатех болезней-масок, которые будутслужить дляклиническогоиммунологаотражениемнарушений втом или иномзвене иммуннойсистемы. Большеподходит термин
приобретенный(но не путатьсо СПИДом). Вотличие отпервичныхиммунодефицитовпри приобретенныхформах отсутствуютхорошо очерченныесиндромы. Какправило онипротекают вформе состоянийпри развитиизаболеванийчеловека. Генезих самый
разнообразный.Но выявлениеиммунодефицитногосостояниянередко являетсярешающим длялечения основногозаболеванияи предупрежденияосложнений(например, послетяжелой операции, психоэмоциональногошока и т.п.).
Вторичныйиммунодефицит- это приобретенныйклинико-иммунологическийсиндром, характеризующийсяснижениемактивностиэффекторныхзвеньев иммуннойсистемы, неспецифическихфакторов защитыи являющийсяфактором рискахроническихвоспалительных,
аутоиммунных, аллергическихзаболеванийи опухолевогороста (ШиринскийВ.С. и др., 1994). Предполагаетсяпервоначальнонормальносуществующиеиммуннныефункции, которыеподавляютсяпод влияниемразличныхфакторов.
Дляупорядоченияпостановкииммунологическогодиагноза следуетсчитать целесообразнымпопытки классифицироватьвторичныйиммунодефицит.
2.2.1О с н о в н ы е пр и з н а к и в то р и ч н ы х и мм у н о д е ф и ци т о в
Выделяютистинные итранзиторныевторичныеиммунодефициты.
Дляистинных вторичныхиммунодефицитовхарактерно:
1.отсутствиегенетическогодефекта развитияиммунной
системы;
2.возникновениеиммунодефицитана фоне ранее
нормальнофункционировавшейиммунной системыв
связис заболеванием, воздействиемнеблагоприятных
физическихи биологическихфакторов;
3.cохранениеустойчивойиммуномодуляциипосле
устраненияпричины еевозникновения;
4.сочетаниенесколькихклиническихпроявленийВИД у
больного;
5.в иммунограммеимеют местоизменения ,
затрагивающиеразные звеньяиммунной системы;
6.наличие эффектаиммунокоррегирующейтерапии.
Транзиторныевторичныеиммунодефициты- это измененияв иммунномстатусе, возникающиепри различныхвоздействияхи заболеванияхи спонтанноисчезающиепри устранениипричины возникновения.
Намиапробированвариант классификации, составленнойв традиционномстиле с выделениемтипа, тяжестии теченияиммунодефицита.Использованиеэтой классификациив практикепозволяетрешать вопросыпостановкииммунологическогодиагноза, что, в свою
очередь, способствуетцеленаправленнойиммунотерапиивыявленногодефекта.
Кл а с с и ф и к ац и я в т о р и чн ы х и м м у н од е ф и ц и т о в
I.По типу:
— нарушениеТ-клеточногозвена иммунитета;
— нарушениегуморального(В-звена) иммунитета;
— нарушениеэффекторныхфакторов;
— комбинированныедефекты.
II.По течению:
— острый иммунодефицит, развивающийсяследствиеострых патологическихпроцессов ивоздействий(инфекции, травмы, интоксикациии т.д.);
— хроническийиммунодефицит, возникающийвследствиедлительнодействующихпатологическихпроцессов(хроническиегнойно-воспалительныезаболевания, аутоиммунныенарушения, опухоли, персистирующиеинфекции ит.д.).
III.По распространенности:
— иммунодефицитс преимущественнымпоражениемместных иммунныхмеханизмов(слизистой, кожи и др.), такназываемые«местный»иммунодефицит;
— системныйиммунодефицит.
IV.По тяжести: легкий, среднетяжелый, тяжелый.
Тяжестьиммунодефицитаобусловленастепенью клиническихпроявленийи уровнем отклоненияпоказателейиммунограммыот среднестатистическихнорм.
2.2.2О с н о в н ы е пр и ч и н ы в т ор и ч н ы х и м му н о д е ф и ц ит о в.
«Ме с т н ы е» иммунодефицитывозникают нафоне патологиибарьерныхтканей (кожа, слизистые), чаще всеговследствиевоспалительногопроцесса. Вовнутреннихорганах повреждениеместных иммунокомпетентныхклеток и затруднениепоступления
лимфоцитов, фагоцитов, антител изкрови можетпроисходитьвследствиенарушениямикроциркуляции, ацидоза ит.п.(ВограликМ.В. и др., 1991).
Такиеиммунодефицитыимеют местоу больных сХНЗЛ, ареактивнотекущими ранамии ожогами, атакже при состоянияхтканей, описываемых онкологамикак предраковые: хроническийвоспалительныйпроцесс, рубцы, длительнонезаживающиетрофическиеязвы
ит.д. В этих случаяхместное нарушениемикросредыприводит кизменениюфункционированияиммунокомпетентныхклеток и кмалигнизации.
Си с т е м н ы е им м у н о д е ф иц и т ы.
Причинывозникновения(по данным ВОЗ):
1.Протозойныеи глистныеинвазии (малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, трихиниллез, аскаридоз ит.д.).
2.Бактериальныеинфекции: туберкулез, стафилококковая, пневмококковая, менингококковаяинфекции, сифилиси др.
3.Вирусные инфекции:
а)острые: корь, краснуха, грипп, паротит, ветрянаяоспа, гепатит, герпес и др;
б)персистирующие: хроническийгепатит В, подострыйсклерозирующийпанэнцефалит, СПИД, и др;
в)врожденные: цитомегалия, краснуха.
4.Нарушенияпитания: белково-калорийнаянедостаточность, дефицит микроэлементов(Zn, Cu, Fe), витаминов(А, С, Е, фолиевойкислоты), истощение, кахексия, потерябелка черезкишечник, почки, врожденныхнарушенияхметаболизма, ожирении и др.
5.Злокачественныеновообразования, особеннолимфопролиферативные.
6.Аутоиммунныезаболевания.
7.Состояния, приводящиек потере иммунокомпетентныхклеток
ииммуноглобулинов(кровотечения, лимфорея, нефриты).
8.Экзогенныеи эндогенныеинтоксикации(отравления, тиреотоксикоз, декомпенсированныйсахарный диабет).
9.Иммунодефицитпосле различныхвоздействий:
а)физических(лучевое воздействие, СВЧ и др.);
б)химических(иммунодепрессанты, кортикостероиды, наркотикиидр. лекарства, гербициды, пестициды ит.д.).
10.Иммунодефицитвследствиенарушениянейрогормональнойрегуляции.Разнообразныестрессовыевоздействия(тяжелая травма, ожоги, массивныекровотечения, операции, спортивныеперегрузки, психическиетравмы и т.п.)вызывают однотипнуюреакцию
организма, выражающуюся, в частности, в повышеннойвыработке АКТГи кортикостероидов.Это, в свою очередь, приводит катрофии тимуса.При этом поражаетсяпрежде всегоТ-звено иммунитета.
11.«Естественные»иммунодефициты, возникающиев периодыфизиологическихизменений виммунной системе: ранний детскийвозраст, старческийвозраст, беременность.
Возрастнаяинволюциятимуса начинаетсяпосле половогосозревания.Фактическивсе люди болееили менее рано(в интервале30-70 лет) становятсяиммуннымибольными, причемсамо развитиепроцесса старенияи сопутствующихему болезней(аутоаллергия,
опухоли)в значительнойстепени связываютс нарушениемфункции иммуннойсистемы.
2.2.3К л и н и ч е с ки е п р о я в л ен и я в т о р и чн ы х и м м у н од е ф и ц и т о в(болезни -маски)
Можноли по клиническимпроявлениямпредположительносудить о наличиитого или иногодефекта в иммуннойсистеме? Поискответа на этотвопрос являетсяодним из важнейшихв клиническойиммунологии, так как даетвозможностьэтиопатогенетического
подходак диагностикеи терапии вторичныхиммунодефицитов.
ПреимущественноТ-к л е т о ч н ый иммунодефицитможно заподозритьпри наличииу больного:
— частых вирусныхинфекций (ОРВИне менее 4 разв году у взрослогои 6 раз у ребенка);
— герпетическаяинфекция, цитомегаловирусная, хроническаяперсистирующаявирусная инфекцияи др.;
— кандидоз (локальныеи генерализованныеформы);
— глубокие микозы;
— глистные инвазии;
— состояние послетрансплантациикостного мозгаили переливаниякрови и лейкоцитарнойвзвеси (РТПХс развитиемаллопеции иэритродермии);
— клиника врожденныхТ-клеточныхдефицитов;
— СПИД;
— аутоиммуннаяпатология;
— аллергическиезаболевания.
ПреимущественноВ-к л е т о ч н ый (г у м о р а л ьн ы й) иммунодефицитможно заподозритьпри наличииу больного:
— хронических, рецидивирующихбактериальныхинфекций(стафилококковых, стрептококковых, пневмококковыхи др.), не поддающихсятрадиционнойтерапии;
— персистирующейгиперплазиилимфатическихузлов либо ихгипоплазии.
Де ф е к т ы ф а го ц и т о з а могутбыть заподозреныпри наличииу больного:
— рецидивирующихабсцессовразных локализаций(дефект киллингабактерий);
— локальныхбактериальныхинфекциях(нарушениехемотаксиса).
Дл я а к т и в н ог о в ы я в л е ни я больныхважное значениеимеет анализданных анамнеза.Анализируяанамнез больного, следует попытатьсянайти причинувозикновенияиммунодефицитаи составитьпредварительноезаключениео наличии
дефектав том или иномзвене иммуннойсистемы.
Зачастуюбольные сприобретеннымиммунодефицитом, проявляющимсяв виде инфекционногосиндрома, могутдостаточночетко определитьсроки еговозникновения.В этих случаяхони указывают, что нарушенияв состоянииздоровья возниклиу них после
стресса, тяжелого заболевания, облучения, перегрузоки т.д.
Вкачестве причиниммунодефицитамогут бытьтакже профессиональныевредности: воздействиехимикатов, канцерогенныхвеществ, облучение, контакт сгербицидами, СВЧ и др.; злоупотреблениеалкоголем, курение, применениенаркотиков.
Выяснениепричины иммунодефицитаочень важно, так как еслиона продолжаетдействовать, то расчитыватьна успех проводимойиммунотерапиине приходится.Следует предпринятьвсе возможное, чтобы попытатьсяустранить или, по крайнеймере, уменьшить
степеньвоздействиянеблагоприятногофактора. Еслив качествепричины иммунодефицитаврач-имунологвыявил тяжелуюсоматическуюпатологию, тоиммунотерапиюнадо проводитьсовместно сврачом-терапевтом.
Тщательныйанализ анамнеза(семейного, профессионального, перенесенныхзаболеваний)позволяетсделать предварительноезаключениео пораженииТ-клеточного, гуморальногозвена иммунитеталибо эффекторныхфакторов иммуннойсистемы.
Анализируясемейный анамнез, следует выяснитьналичие иммунопатологииу родственников: злокачественныхновообразований; аутоиммунныхи аллергическихзаболеваний; хроническипротекающихгнойно-воспалительныхболезней, неподдающихсятрадиционной
терапии; врожденныхуродств; малойпродолжительностижизни, не обусловленнойслучайнымипричинами.
Наиболееважный момент- это анализперечня перенесенныхзаболеваний.В этом смыслеважно опиратьсяна знаниеболезней-масокиммунодефицита.Указания ванамнезе навирусные инфекции, грибковыепоражения, наличие аутоиммуннойпатологии,
онкозаболеванийдают основаниедумать о возможныхнарушенияхв Т-клеточномзвене иммунитета.
Вто же время, если у больногоотмечаетсяцелый рядперенесенныхбактериальныхинфекций (сепсис, остеомиелит, бактериальныепневмонии, ангины, аднексити др.), то скореевсего можнопредположитьнарушениегуморальногозвена иммунитета.
Втех случаях, когда у больногоимеются данныео перенесенныхим болезнях-маскахкак Т-клеточного, так и гуморальногоиммунитета, то предполагаетсякомбинированныйтип пораженияиммунной системы.
Достаточнотрудно, скорееневозможно, клиническидифференцироватьболезни-маскигуморальнойнедостаточностии нарушенийфагоцитоза.Как в том, таки в другом случаеу больных напервый планвыходят заболеваниябактериальнойприроды. Решающимявится
исследованиеиммунногостатуса.
Следующимэтапом активноговыявленияиммунодефицитаявляется клиническоеобследованиебольного. Посколькувторичныйиммунодефицит- это не нозологическаяформа, то специфическихсимптомов неимеет. Тем неменее, при осмотребольного следует
провестиоценку лимфатическихузлов, селезенки, тимуса. Выявлениегиперплазиилимфоидныхорганов или, наоборот, ихгипоплазиясвидетельствуетоб иммунопатологии.
Важноисследоватьсостояниекожных покровов, слизистых, поскольку примногих иммунопатологическихсостоянияхимеются признакиих поражения(атопическийдерматит, СКВ, герпес, абсцессы, фурункулыи т.д.).
Объективныйосмотр больногодолжен проводитьсяпосистемно, тщательно, имеяцелью выявлениепризнаковпоражения нетолько иммуннойсистемы, но идругих органови систем.
Приподозрениемна вторичныйиммунодефицитнеобходимопровести хотябы минимумдополнительныхлабораторныхисследований:
— общий анализкрови ( лейкопения, лимфопения, моноцитопения, моноцитоз, эозинофилия, моноцитоз идр.);
— снижение общегоуровня комплемента;
— гипогаммаглобулинемия;
— протеинурия;
— уменьшениеили отсутствиетени тимусана рентгенограмме.
Выбориммунологическихтестов исследованияпроводит врачиммунолог-аллергологс учетом предполагаемыхим дефектовв иммуннойсистеме. Принеобходимостиназначаетсяиммунологическиймониторинг.
2.2.4К л и н и к о-и мм у н о л о г и че с к о е з а к л ю ч е н и е.
Еговыдает врачклиницистиммунолог-аллергологна основаниисовокупностиперечисленныхвыше клиническихи иммунологическихданных. В случаевыявлениявторичнойиммуннойнедостаточностиследует указатьее причину.
Обязательнымкомпонентомзаключенияявляются рекомендациипо лечениюбольного.
ИММУНОКОРРЕКЦИЯ, ИММУНОРЕАБИЛИТАЦИЯ
Всередине 80-хгодов ХХ столетияв клиническойиммунологиивозникло новоенаправлениенаучных исследований, получившееназвание — иммунореабилитация(Петров Р.В., 1984,1988, СепиашвилиР.И., 1984, 1989, 1991, 1993).
Подиммунореабилитациейподразумеваетсяполное восстановлениеспособностииммунной системыосуществлятьзащитные ирегуляторныефункции, т.е.приведениепоказателейиммунной системыдо исходного, характерногодля больногоуровня, и ликвидация
клиническихпроявленийиммунопатологии.На сегодняшнийдень основнымипринципамииммунореабилитацииявляются (СепиашвилиР.И., 1993):
1.Восстановлениенарушенногоиммунногогомеостазаорганизма, нормализацияиммунологическихпараметрови выздоровлениебольного (приостром теченииболезни) илидостижениестойкой ремиссиипроцесса (прихроническихформах).
2.Сроки началаиммунореабилитации- с моментаустановленияиммунной патологии(в некоторыхслучаях предполагаемойиммуннойнедостаточности)и установленияклиническогодиагноза сучетом всехособенностейпроявленияосновногозаболевания, его
осложненийи сопутствующейпатологии.
3.Индивидуальныйподход.
4.Комплекснаяиммунореабилитация: сочетаниелекарственныхиммуномодуляторовс физиотерапевтическими и курортнымифакторамивоздействия.
5.Непрерывностьи преемственностьна всех этапахиммунореабилитации:
а)иммунологическоеотделениебольницы;
б)санаторий илиреабилитационныйцентр иммунологическогопрофиля;
в)кабинет врачаиммунолога-аллергологав поликлиникепо месту жительства.
Постоянноединамическоенаблюдениеза больным ииммунологическиймониторингявляютсяобязательнымиусловиямииммунореабилитации.
Такимобразом, в комплексиммунореабилитационныхмероприятийвходит реконструктивное, медикаментозное, физиотерапевтическое, санаторно-курортноевосстановлениенарушенийиммунной системы.
Критериямиэффективностииммунореабилитацииявляются:
— замедлениепрогрессированияпатологическогопроцесса;
— сокращениесроков лечениязаболевания;
— уменьшениечисла рецидивов;
— удлиннениеремиссии либополное восстановлениездоровья итрудоспособностибольных.
Врач-иммунолог, работая с больным, обязательнодолжен составитьп л а н и м м у но р е а б и л и та ц и и. В немследует предусмотретьряд положений: во-первых, лечениедолжно носитьстрого индивидуальныйхарактер; во-вторых, оно должноначинаться
сустраненияпричины, вызвавшейиммунодефицит(если это экзогенныйфактор, которыйможно устранить), либо с леченияосновногозаболевания.Последнееследует проводитьсовместно стерапевтомили педиатром; в-третьих, терапиядолжна носитьпоэтапный
характер, преследуя цельвосстановленияотдельныхзвеньев иммуннойсистемы; необходимлабораторныйконтроль имониторингиммунногостатуса; в-четвертых, лечение носитдлительный(месяцы, годы)характер исостоит избазисной терапиис переходомна
поддерживающиекурсы.
продолжение
--PAGE_BREAK--
Ви д ы в о з д е йс т в и я н а и мм у н н у ю с и ст е м у:
— иммуностимуляция- усиление функцииослабленногозвена иммунитета;
— иммуномодуляция- стимуляцияили подавлениеиммунногоответа в зависимостиот дозы лечебногопрепарата;
— иммуносупрессия- подавлениеиммунногоответа иммунодепрессантамиили ионизирующимизлучением.
Выбориммунотерапевтическихсредств долженбыть обоснованконкретнымиизменениямииммунногостатуса больногои клиническимипроявлениямииммунопатологии.Назначаемыедля лечениясредствацелесообразноиспытать втестах in vitro (Е-РОК, РТМЛ),
чтодаст возможностьпрогнозироватьэффект клиническогоприменения.Однако не всегдаотмечаетсячеткий параллелизмклиническогоэффекта и результатовиспытания invitro. В большинствеслучаев лишьпробное лечениепозволяетоценить эффективность
программыиммунореабилитацииу конкретногопациента и, принеобходимости, внести своевременныекоррективыв разработаннуюпрограмму.
3.1П е р е ч е н ь ме т о д о в и с ре д с т в в о з де й с т в и я на и м м ун н ую си с т е м у.
Внастоящее времяв клиническойиммунологииимеется рядметодов и средстввоздействияна иммуннуюсистему.
Им м у н н а я и нж е н е р и я:
1)трансплантациякостного мозга; тимуса; костногомозга, тимусаи грудины; эмбриональнoйпечени;
2)иммуноглобулинотерапия;
3)экстракорпоральныеметоды: иммуносорбция, гемосорбция.
Го р м о н ы и м ед и а т о р ы и мм у н н о й с и ст е м ы:
1)гормоны тимуса;
2)миелопептиды(миелопид);
3)интерфероны;
4)интерлейкины(ИЛ-2 и др.);
5)другие биологическиактивные молекулы.
Фа р м а к о л о ги ч е с к и е с ре д с т в а:
1)синтетические(левамизол, диуцифон, изопринозин);
2)иммуностимуляторыестественногопроисхождения(вакцины, эндотоксины);
3)препаратынеспецифическоговоздействия.
Изуказанныхметодов и средстввоздействияна иммуннуюсистему мыостановимсялишь на медикаментозныхпрепаратах.Следует отметить, что в большинствеслучаев лекарственныесредства оказываюткомплексноевоздействиена различныезвенья иммунной
системы. Поэтому разделениепрепаратовна группы попреимущественномувлиянию наотдельныезвенья иммуннойсистемы достаточноусловно. Частьиз них используетсяименно какпрепаратыкомбинированногодействия.
3.1.1П е р е ч е н ь пр е п а р а т о в д л я к о р р е кц и и п р е и м ущ е с т в е н н о Т-к л е т о ч н ой н е д о с т а то ч н о с т и.
Избольшого количестваметодов и средстввоздействияна Т-клеточноезвено иммунитетамы ограничимсяперечнем следующихпрепаратов, широко применяемыхв повседневнойпрактике.
1.Препаратытимуса.
— Тимозин — комплекстермостабильныхполипептидов,
м.м.1-15 кД. Выделениз тимуса теленка.
— Тактивин — комплексполипептидов.Выдеен из тимусов
различныхживотных.
— Тималин — комплекспептидов. Получениз тимуса
крупногорогатого скота.
— Тимоптин — смесьтермостабильныхполипептидовиз
тимусамлекопитающих.
— Тимомодулин- пептиды с м.м. 1-10 кД. Кислыйлизат
тимусателенка.
— Тимостимулин- комплекстермостабильных
недиализируемыхполипептидов.Выделен
изтимуса.
— Тимопоэтинс тремя — полипептидиз 49 аминокислотных
фрагментами остатков, м.м. 5562 Д. Выделен
(ТР3, ТР4, ТР5) из бычьеготимуса. Фрагменты
трипептид, тетрапептид,
пентапептид.
— Вилозен — низкомолекулярныйнебелковыйдиализат
(нуклеозид).Получен изтимуса молодняка
крупногорогатого скота.
— Тимулин — тимическийсывороточныйфактор,
содержащийцинк.
— Сывороточныйтимусный фактор- полипептид.Выделен
изсывороткикрови.
— Тимическийсывороточныйфактор — нанопептид, м. м.
(M.Dardenne) 857 Д.
— Тимоген — отечественныйсинтетическийполипептид.
— Тимопентин- синтетическийпентапептид
(Timunox)
(«Клиническаямедицины», 1994,N1, с.16)
2.Производныеимидазола: левамизол, дибазол, иммутиол.
3.Диуцифон.
4.Интерлейкин-2и другие интерлейкины.
5.Нуклеинатнатрия.
6.Хлотазол.
7.Оротат калия
8.Галаскорбин.
9.Витамин Е.
10.Витамин А.
3.1.2П е р е ч е н ь пр е п а р а т о в д л я к о р р е кц и и п р е и м ущ е с т в е н н о В-к л е т о ч н ой н е д о с т а то ч н о с т и.
1.Миелопид.
2.Иммуноглобулины(см. прил. табл.3.1; табл.3.2).
3.Олигопептиды: тафтсин, ригин, даларгин.
4.Бактериальныеполисахариды: продигиозан, пирогенал,
сальмозан, пропер-мил.
5.Низкомолекулярныеиммунокорректоры: бестатин,
амастатин, дифеницил.
6.Индометацин.
7.Спленин.
8.Препаратымикроэлементов.
3.1.3П е р е ч е н ь пр е п а р а т о в д л я к о р р е кц и и н а р у ш ен и й э ф ф е к то р н ы х ф а к то р о в з а щ и ты.
1.Метилурацил.
2.Пентоксил.
3.Нуклеинатнатрия.
4.Элеутерококк.
5.Жень шень.
6.Китайскийлимонник
7.Апилак
8.Спленин
9.Тигазон
10.Лизоцим
3.1.4П е р е ч е н ь пр е п а р а т о в- с т и м у л я т ор о в NK и К-к л е то к :
1.Интерфероны: человеческийлейкоцитарный, альфа-2-рекомбинантный, лейкинферон, реаферон, ферон(бетта-интерферон).
2.Интерфероногены: пирогенал, продигиозан, полудан, мегозин.
3.Противовирусныепрепараты.
3.2Х а р а к т е р ис т и к а о т д ел ь н ы х п р е па р а т о в.
Спектрлечебных препаратов, оказывающихвоздействиена иммуннуюсистему человеканеобычайноширок. Согласнорекомендациямэкспертов ВОЗ, коррекциянарушенийиммунитетадостигаетсяс помощью различныхлекарственныхсредств, иммуноглобулинотерапии,
цитокинотерапиии т.д. Нами приводитсяхарактеристикалишь некоторых, наиболее частоупотребляемыхпрепаратов, в соответствиис их преимущественнымвоздействиемна те или иныезвенья иммуннойсистемы.
3.2.1К о р р е к ц и я п р е и м у щ е ст в е н н о Т-к ле т о ч н ы х и мм у н о д е ф и ци т о в.
Го р м о н ы т и му с а:
1.Т а к т и в и н.
Механизмдействия: стимуляциясозреванияпре-Т-лимфоцитов.
Показанияк применению:
1)вторичныеТ-клеточныеи комбинированныеформы
иммунодефицитов;
2)врожденныеформы Т-клеточнойнедостаточности;
3)аутоиммунныезаболевания;
4)онкопатология.
Формавыпуска: 0,01% — 100 мкг(1,0 мл) в ампулахN10 для п/к введения; рекомендуетсявводить вовторой половинедня 1 раз в сутки.
Схемыи дозы:
Детямдо 1 года — 0,1-0,3 мл;
1-3года — 0,3-0,5 мл;
4-7лет — 0,5- 0,8 мл;
старше7 лет — 0,8 — 1,0 мл;
Взрослым — 1,0 мл.
Стандартныхсхем не разработано.Лучший терапевтическийэффект наблюдаетсяпри прерывистомкурсе лечения.
Желательноперед назначениемтактивинапровести подготовкус целью усилениявыброса изкостного мозгапредшедственниковТ-клеток. Дляэтого можнорекомендоватьстимуляторылейкопоэза: метилурацил, пентоксил, лейкоген, натриянуклеинат втечение 10-14
дней.
Намиапробированыразличные схемывведения тактивина.Выбор схемызависит оттяжести идлительностизаболевания.
Например:
1)ежедневноевведение тактивинав течение 5 дней, затем однаинъекция через5 дней; на курс10 инъекций;
2)ежедневноевведение препаратав течение 7-10 днейподряд, затемподдерживающаятерапия с интервалом5 дней; на курс15-20 инъекций;
3)ежедневноевведение втечение трехдней подряд, затем — с интервалом3-5 дней; на курс7-10 инъекций.
Повторныекурсы тактивинаможно проводитьспустя 3-5 месяцев.
Важно, что под влияниемтактивинаповышаетсяэффективностьдругих видовтерапии (например, цитостатиков, лучевого облученияи т.д.).
Шестилетнийопыт работыс гормонамитимуса показал, что при обоснованномназначениипрепаратову взрослых идетей побочныереакции наблюдаютсякрайне редко, однако встречаютсяотек Квинке, обострениенейродермитаи экземы, дисфункцияяичников
(кратковременнаядисменорея, исчезающаяпосле отменыпрепарата).
Противопоказания: все препаратытимуса противопоказаныбеременным.
2.Т и м а л и н.
Механизмдействия: стимуляциясозреванияпре-Т-лимфоцитов, кроме тоготималин влияетна содержаниеВ-лимфоцитов, стимулируетрегенерацию, активируетпроцессыкроветворения, улучшает клеточныйметаболизм.Тималин особенноэффективенпри
значительномснижении Т-лимфоцитовв периферическойкрови.
Показанияк применению: см. тактивин.
Формавыпуска: в ампулах, одна ампуласодержит 10 мгпрепарата.
Содержимоефлакона растворитьв 1-2 мл 0,9% NaCl, перемешать, не допускаяобразованияпены, вводитьп/к или в/м.
Схемыи дозы: см. тактивин.
3.Т и м о п т и н.
Механизмдействия: иммуномодулятор, индуцируетпролиферациюи дифференцировкупре-Т-лимфоцитов, активируетфагоцитоз.
Показанияк применению: иммунодефицитыу взрослых идетей. Чащеприменяют притяжелых инфекцияхдля повышенияэффективностиантибактериальнойтерапии.
Формавыпуска: по 100мкг во флаконе.
Сухойпрепарат разводят1,0 мл 0,9% NaCl, п/к.
Схемыи дозы: 70 мкг/м2поверхноститела (ориентировочно100 мг на взрослогобольного).
Курс:4-5 инъекций синтервалом4-5 дней.
Осложнения: индивидуальнаянепереносимость.
4.Т и м о г е н.
Mеханизмдействия: иммуномодулятор, нормализуетсодержаниеТ-хелперов иТ-супрессоров, индуцируетдифференцировкуТ-лимфоцитов, увеличиваетконцентрациюцАМФ в предшедственникахТ-лимфоцитов; модулируетпоказателиТ- и В-лимфоцитов; усиливает
неспецифическуюрезистентность.
Показанияк применению: см. тактивин.
Формавыпуска: в ампулахпо 1,0 мл 0,01% р-ра, N10.
Применяютв/м, п/к и интраназально.
Схемыи дозы: см. тактивин.Для интраназальногоприменениядоза такая жекак и для парентеральноговведения. Курслечения можноповторить через1-6 месяцев.Противопоказания: индивидуальнаянепереносимость.
5.В и л о з е н.
Mеханизмдействия: активируетТ-супрессоры, опосредованноподавляетсинтез Ig E, угнетаетместные процессыфагоцитоза( может бытьобострениеочаговой инфекции).
Показанияк применению:
1)аллергическиезаболеванияглаз, носа;
2)поллиноз;
3)бронхиальнаяастма, в томчисле гормонозависимая;
4)системнаякрасная волчанка.
Формавыпуска: флаконыпо 20 мг сухоговещества. Препаратрастворитьв 2 мл физ.р-раили стерильнойдистиллированнойводы, хранитьв холодильникене более суток.
Схемыи дозы: применятьинтраназальнопо 2-3 капли в каждыйносовой ходчерез 2-3 часа6-8 раз до полногоиспользованиявсего флакона, т.е. 20 мг.
Еслиимеется эффектв первые 2-3 дня, то срок леченияпродлеваетсядо 14-20 дней. Вдальнейшем, с целью профилактикиприменятьпрепарат занеделю допредполагаемогообострения.
Курсылечения 2-3 разав год ( даже до6-8). Эффект наблюдаетсяу 70-80% больных.
Побочныеэффекты: заложенностьноса, головнаяболь, обострениеинфекционныхочагов, лимфоаденопатия.
Противопоказания: бактериальнаяинфекция лор-органов, обструктивный синдром.
Внастоящее времяактивно разрабатываютсявопросы взаимодействияиммунной инервной системы.Установлено, что между иммуннойи нервной системамиидет процессвзаимодействиячерез иммуно-и нейропептиды.
Установленопсихотропноевлияние производныхтимуса: ониучаствуют врегуляциисекреторнойфункции гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, повышают адаптивныевозможностинервной системы.
Вклинике начатоприменениепептидов тимуса(тимоген в нос)как корректоровповеденческогогомеостазапри хроническомстрессе, шизофрении, реактивнойдепрессии.
Вперспективевозможно созданиепсихонейроиммуномодуляторовна основеиммуноактивныхсредств, гормоновтимуса, т.к.существуетвзаимосвязьповедения ииммунитета.
Со е д и н е н и я и м и д а з о л а.
1.Л е в а м и з о л(декарис)
Механизмдействия: способенимитироватьтимусный гормонтимопоэтин; влияет навнутриклеточныйцикл нуклеотидов- это являетсяузловым механизмомсинтеза нуклеиновыхкислот и началаклеточногоделения идифференцировки; снижает цАМФ, повышает цГМФ;
стимулируетсозреваниепре-Т-лимфоцитовв зрелые Т-лимфоциты, особенноТ-супрессоры; стимулируетРБТЛ на ФГА; повышает активностьфагоцитоза(увеличиваетадгезивную, поглотительнуюи миграционнуюспособности).
Крометого, восстанавливаетсодержаниеи функциональнуюактивностьТ-лимфоцитовв крови больныхс исходно сниженнымколичествомТ-лимфоцитов.Если их содержаниев пределахнормы, то влияниепрепаратаминимально.
Показанияк применению:
1)вторичныеиммунодефициты(хроническиеи рецидивирующиеинфекции);
2)аутоиммунныепроцессы (например, ревматоидныйартрит);
3)аллергическиезаболевания.
Формавыпуска: таблетированныйпрепарат.
Схемыи дозы:
взрослым:150 мг 1 раз в сутки;
детям:2,5-4,0 мг/кг в 2-3 приема.
Препаратцелесообразноназначатьпрерывистымикурсами по тридня подряд синтерваломв 4 дня; всегона курс лечения3 трехдневныхприема.
Побочныеэффекты: лейкопения, нейтропения, анемия, активацияаутоиммунныхи аллергическихзаболеваний.
Прием препаратаосуществляетсяпод постояннымконтролеманализа крови, так как возможноснижение лейкоцитов.
2.Д и б а з о л.
Механизмдействия: оказываетТ-стимулирующийэффект.
Схемыи дозы:
детямдо 1 года по 0,01;1-3 года — 0,02; 4-8 лет — 0,03-0,04; 9-12 лет — 0,04; старше12 лет — 0,05
взрослым: по 0,08 3 раза в день, перорально.
Курслечения составляет10-14 дней.
Ди у ц и ф о н(диаминодифенилсульфон).
Механизмдействия аналогичендействию левамизола, но мягче: преимущественновлияет на Т-системуиммунитета, вызывая интенсивное, но кратковременноедействие, преждевсего на Т-супрессоры(); усиливаетАЗКЦ (антителозависимуюклеточную
цитотоксичность); стимулируетNK-клетки.
Формавыпуска: в порошке.
Схемыи дозы:
взрослымпо 0,1 (100 мг) 3 разав день 10-14 днейподряд, либопрерывистымкурсом по 5-7 днейподряд с интерваломв 4-5 дней.
Ин т е р л е й к ин-2
Лимфокин, полученныйрекомбинантнымметодом.
Установлено, что имеетсяряд больных, дефицитныхпо выработкеИЛ-2 или по егорецепции. Быливыявлены следующиедефекты:
1)снижение продукцииИЛ-1 и ИЛ-2 и отвечаемостина них () приследующихзаболеваниях: лимфогранулематоз, офтальмогерпес, системнаякрасная волчанка, хроническийбронхит, болезньДауна;
2)повышениепродукции ИЛ-1при остромхолецистите, ревматоидномартрите, псориазе, синдроме Рейтера.
Внастоящее времяИЛ-2 еще не нашелширокого клиническогоприменения, находится настадии клиническихиспытаний.
ПриСПИДе ИЛ-2 применяютв дозе 250 000-1 500 000 ЕДв/в медленно, в течение 5-10 дней(приблизительно20 000 ЕД/кг).
Делаютсяпопытки использованияИЛ-3, выделенногоиз активированныхТ-хелперов.
Ну к л е и н а т на т р и я
Производноенизкомолекулярнойдрожжевой РНК.
Механизмдействия: стимулируетувеличениеколичествалейкоцитовкрови; повышаетколичествоТ-лимфоцитов; усиливаетсинтез нуклеиновыхкислот в лимфоцитах; повышает накоплениецАМФ в лимфоцитах; стимулируетпроцессы клеточногоделения и
дифференцировки; стимулируетдеятельностькостного мозга; повышаетфункциональнуюактивностьнеспецифическихфакторов защиты.
Показанияк применению: первичные ивторичныеиммунодефициты.
Формавыпуска: порошок, в ампулах 2%-5,0%р-р.
Схемыи дозы:
взрослым:0,25-0,5-1,0, 3-4 раза в деньперорально, после еды;
детямдо 1 года — 0,005-0,01 2-3 разав день; 2-5 лет — 0,015-0,05 2-3 раза в день;6-12 лет — 0,05 2-3 раза вдень.
Курслечения от 10до 60 дней, в среднемсоставляет20 дней.
Дозыдля парентеральноговведения от0,5-2,5 мл до 5,0-10,0 мл 1 разв день в течение7-10 дней.
Хл о т а з о л.
Нестероидныйпротивовоспалительныйпрепарат, которыйприменяетсякак антимикробное, жаропонижающее, противовоспалительноесредство; малотоксичен, хорошо переносится.
Механизмдействия: влияетна Т-системуиммунитета, повышая донормы исходносниженные илиповышенныепоказатели; повышаетфункциональнуюактивностьТ-лимфоцитов.
Всравнении снуклеинатомнатрия хлотазолоказывает болеевыраженноевлияние наТ-систему, ануклеинатнатрия на В-системуиммунитета.
Показанияк применению: вторичныйиммунодефицит(хроническиебронхиты, пневмонии).
Ор о т а т к а л ия.
Механизмдействия: оказываетТ-стимулирующийэффект.
Формавыпуска: в таблетках.
Схеиыи дозы: взрослымпо 0,5-1,5 3 раза в день; детям по 10-20 мг/кг2-3 раза в деньпосле еды. Курслечения составляет3-5 недель.
продолжение
--PAGE_BREAK--
Га л а с к о р б ин.
Этокомплексноесоединениесолей аскорбиновойи галловойкислот. Обладаетсвойствамивитаминов Си Р. При длительном(1-2 месяца) применениидоказана егоспособностьстимулироватьТ-клеточнуюактивность.
Формавыпуска: в таблетках.
Схемыи дозы: взрослымпо 0,5 3-4 раза в день;0,5-1% водный раствор, приготовленныйex tempore, для орошениятрещин, ожогов, язв; детям по0,1-0,5 в сутки взависимостиот возраста.
Противопоказания: тиреотоксикоз.
Ви т а м и н Е.
Обладаетиммунорегуляторными антиоксидантнымдействием.
Формавыпуска: маслянныйраствор дляпероральногои ин, екционногоприменения.
Ви т а м и н А.
Обладаетиммунорегуляторнымдействием.
Формавыпуска: раствордля пероральногои ин, екционногоприменения.
3.2.2К о р р е к ц и я п р е и м у щ е ст в е н н о В-к ле т о ч н ы х и мм у н о д е ф и ци т о в.
Ми е л о п и д.
Этопрепарат пептиднойприроды, выделенныйметодом гель-хроматографиииз культуральнойсреды, полученнойпосле культивированияклеток костногомозга млекопитающих.
Механизмдействия: иммуностимуляторкомбинированногодействия, восстанавливаетколичественныеи качественныепоказателиТ- и В-системиммунитета, стимулируетпродукциюантител навысоте иммунногоответа, увеличиваетабсолютноеи относительное
количествоВ-лимфоцитовв периферическойкрови, нормализуетпролиферациюЕКК, нормализуетотношениеCD4/CD8 клеток, обладаетанальгезирующей(опиатоподобной)активностью.
Показанияк применению:
1)вторичныеиммунодефицитыу взрослых идетей с преимущественнымпоражениемВ-звена иммунитета;
2)предупреждениеразвития местныхи общих инфекционныхосложненийбактериальнойприроды послетравм и хирургическихопераций;
3)профилактикаи лечениеостеомиелита;
4)хроническиепневмонии счастыми обострениями;
5)бруцеллез, острая форма;
6)рассеянныйсклероз.
Формавыпуска: лиофилизированныйпорошок белогоцвета с желтоватымоттенком, растворяютв физиологическомрастворе ивводят п/к, в/м, в/в. В 1 ампулесодержится3 мг препарата, хранить притемпературе+4-60С, срок хранения2 года.
Схемыи дозы: взрослымпо 3-6 мг, 1 раз всутки, с интервалом2 суток; на курс3-5 введений.
Ол и г о п е п т ид ы: тафтсин(естественныйтетрапептидиз селезенкимлекопитающих), ригин, даларгин.
Ни з к о м о л е ку л я р н ы е и мм у н о к о р р ек т о р ы: бестатин, амастатин, форфеницин,
За м е с т и т е ль н а я т е р а пи я и м м у н о гл о б у л и н а ми.
Иммуноглобулиныиспользуютсякак для внутримышечного, так и для внутривенноговведения (см.прил. табл. 3.1; табл. 3.2).
Преимуществаиммуноглобулиновдля внутривенноговведения следующие:
1)препарат можновводить в большомобъеме;
2)быстрота наступлениядействия иболее полноеиспользование, т.к. поступаетпрямо в сосудистоерусло;
3)почти лишеныантикомплементарнойактивности.
Коммерческиепрепаратыиммуноглобулиновна 95% состоятиз IgG.
Показанияк применению:
1)иммунодефицитыгуморальногоили комбинированноготипа;
2)синусо-пульмональныеинфекции нафоне гипогаммаглобулинемии; эффект в видеснижения частотыобострений, удлинненияремиссии ит.д.;
3)после леченияцитостатиками;
4)после облучения;
5)после трансплантациикостного мозга;
6)ингибиторныеформы гемофилииу взрослых;
7)тромбоцитопенииу взрослых.
Схемыи дозы препаратовиммуноглобулиновзависят отнозологическойформы, степенитяжести заболевания, возраста пациентови могут варьироватьв очень широкихпределах.
Например: детям можнорекомендоватьдозу 1-2 мл/кг накурс для в/мвведения; курсовуюдозу вводятза 3-5 дней с интервалом2-3 дня. Если объемболее 10-15 мл на1 в/м введение, то делят на 3инъекции.
Иммуноглобулиндля внутривенноговведения (припервичныхиммунодефицитах): детям 1-2 мл/кгна курс; взрослым: вначале вводятнагрузочнуюдозу IgG 200мг/кг иповышают до500 мг/кг, затемподдерживающуюдозу- по 100 мг/кг; курс лечения проводят
длительно, вводя препараткапельно 1 разв 3 дня по 20-30 капельв 1 минуту внеразведенномвиде или в разведении1:2-1:4 в физиологическомрастворе. Спрофилактическойцелью применяютпо 150-200мг/кг 1 разв 3-4 недели.
Практическивведение безопасно; в некоторыхслучаях речьможет идти ореакции навведение (больв спине, мышцах, озноб, тошнота, рвота); оченьредко развиваетсягемолиз илигемолитическаяанемия (можетбыть за счетприсутствияантиэритроцитарных
антител), трансмиссиявируса ВИЧ игепатита исключена, т.к. все препаратыпроверяются.
Ин д о м е т а ц ин.
Механизмдействия: иммуномодуляторкомбинированногодействия, производноеиндолуксуснойкислоты; угнетаетсинтез эндогенныхпростагландинов, что обеспечиваетпротивовоспалительный, обезболивающий, жаропонижающийэффект, задерживаетпоступление
лейкоцитовв область воспаления; увеличиваетколичествоцАМФ в лимфоцитах; стабилизируетлизосомальныеоболочки лейкоцитови макрофагов; значительноповышаетпролиферативнуюактивностьТ-лимфоцитовв РБТЛ на ФГА; не влияет наколичествоТ- и
В-клеток; восстанавливаетпоказателигуморальногоиммунитета; мягко стимулируетТ-супрессорнуюфункцию.
Показанияк применению: аутоиммунныезаболевания.
Формавыпуска: в таблетках.
Схемыи дозы: взрослымпо 25 мг 2-3 раза вдень после еды, затем при хорошейпереносимостидо 100-150 мг в суткив 3-4 приема, длительно;
детям: с 5-летнего возрастапо 25 мг 3 раза вдень, запиватьмолоком.
Курслечения зависитот основнойпатологии.
Ба к т е р и а л ьн ы е п о л и с ах а р и д ы
Механизмдействия: комбинированныеиммуномодуляторы, активируютфакторы неспецифическойрезистентности, стимулируютВ-звено иммунитета, активируютТ-хелперы, повышаютфункцию надпочечников, NK.
1.П р о д и г и о за н.
Липополисахаридиз Bac. prodigiosum.
Формавыпуска: в растворе.
Схемыи дозы: дляопределениячувствительностик препарату детям назначают 10мкг, взрослым15 мкг, в/м. Через 3 дня начинаютлечение (дозаиндивидуальная): взрослым по0,5-0,6 мл 0,005% р-ра; детям10-20 мкг (0,1-0,2 мл) в/м1 раз в сутки.
Спустя4-6 дней повторяютвведение препарата.Всего на курс3-6 инъекций.
Приингаляционномспособе введенияназначаютвзрослым по5 мл 0,005% р-ра на 1ингаляцию 2раза в неделю; детей по 1,0 мл2 раза в неделю(может бытьповышениетемпературы, озноб).
2.П и р о г е н а л.
Липополисахаридиз Pseudomomas aeruginosa.
Вводятвнутримышечно, через день или2-3 дня. Доза подбираетсяиндивидуальнос учетом повышениятемпературыдо 37,5-38о С; курслечения составляет10-30 инъекций.
3.С а л ь м о з а н.
Препаратиз Bac. Salmonellum.
Вводятп/к по 0,1 мг 1 разв 7-10 дней.
4.П р о п е р-м и л.
Комплекслиофилизированныхгрибков сахаромицетов.
Способвведения: в/в, растворитьв 15,0 мл растворителя.Вводят начинаяс 0,1 мл, ежедневноувеличиваядозу до 2,5-3,0 мл; затем по 2,5-3,0 млвводят до концакурса (всего30-40 ин, екций).
Сп л е н и н.
Этовытяжка изселезенкикрупного рогатогоскота. Используетсякак дезинтоксикационноесредство, влияетна клеточныемембраны.
Механизмиммуномодулирующегодействия: комбинированныйиммуномодулятор, стимулируетклеточныйиммунитет, повышая содержаниеТ-супрессоров; ликвидируетдисфункциюВ-системы иммунитета; повышает уровеньфакторовнеспецифическойзащиты.
Формавыпуска: в ампулахпо 1,0 мл.
Схемыи дозы: взрослымпо 2,0 мл в/м ежедневнов течение 10 дней(может бытьувеличениедозы до 4,0 мл вдень за 2 введения); детям от 0,5 до1,0мл в зависимостиот возраста.
Ми к р о э л е м ен т ы.
Механизмдействия: стимулируютантителогенез, повышают функциюТ-лимфоцитов, усиливаютфагоцитоз.
1.С у л ь ф а т ц ин к а.
Назначаютвзрослым по2-3,5 мг/кг послееды, запиваямолоком.
2.Л и т и й (хлорид, карбонат).
Механизмдействия: увеличиваетсодержаниеполиморфноядерныхлейкоцитов(в костном мозгеувеличиваетсясодержаниеделящихсяпредшественниковгранулоцитов); наибольшийприрост нейтрофиловчерез 1,5-2,5 недели; влияет на иммуннуюсистему,
избирательнонакапливаясьв тимусе; усиливаеткиллернуюфункцию лимфоцитови функциюнадпочечников.
Показанияк применению: иммунологическаянедостаточность; противоастматическоедействие, инфекционно-аллергическийартрит, васкулит.
Приприменениинеобходимоконтролироватьуровень литияв сывороткекрови, т.к. междутоксическимии терапевтическимидозами разницаневелика. Чтобыпредупредитьразвитие побочныхэффектов нужносочетать применениесолей литияи витамина Е.
Противопоказания: беременность, лактация.
3.2.3К о р р е к ц и я н а р у ш е н и й э ф ф е к т о р ны х ф а к т о р ов з а щ и т ы.
Ме т и л у р а ц ил.
Механизмдействия: стимулируетметаболизмфагоцитов; обладаетантикатаболическойактивностью, ускоряет клеточнуюрегенерацию, оказываетпротивовоспалительноедействие, стимулирует лейкопоэз иэритропоэз.
Формавыпуска: в таблетках.
Схемыи дозы: взрослымпо 0,5 4 раза в день; детям от 3 до 8лет по 0,25, старше8 лет по 0,25-0,5 3 разав день во времяили после еды.
Курслечения 30-40 дней.
Противопоказания: лимфогрануломатоз, злокачественныезаболеваниякостного мозга.
Пе н т о к с и л.
Механизмдействия, показанияи противопоказаниясм. метилурацил.
Формавыпуска: порошоки таблетки.
Схемыи дозы: взрослымпо 0,2-0,3г на прием; детям до 1 годапо 0,015г на прием, от 1 года до 3 летпо 0,025г, 3-8 лет по0,05г, 8-12 лет по 0,075г, старше 12 лет — 0,1-0,15г. Принимают3-4 раза в деньпосле еды
Могутбыть диспептическиеявления.
Ну к л е и н а т на т р и я (см. 3.2.1).
Ба к т е р и а л ьн ы е п о л и с ах а р и д ы: продигиозан, пирогенал, сальмозан, пропер-мил (см.3.2.2).
Сп л е н и н (см.3.2.2).
Ти г а з о н.
Ароматическийретиноид.
Механизмдействия доконца не изучен.Вызывает нормализациюи обновлениеклеток эпителия.Оказываетсимптоматическоедействие, подобноевитамину А. Какиммуномодулятор тигазон усиливаетфагоцитоз, обладаетэпителиотропнымдействием.
Показанияк применению:
1)псориаз (тяжелыеформы, устойчивыек лечению);
2)врожденныйихтиоз;
3)дискератозы.
Формавыпуска: в таблетках.
Схемыи дозы: подбиратьиндивидуальнов связи с различнымвсасываниемпрепарата.Исходная суточнаядоза для взрослых:0,75-1,0 мг/кг перорально2-3 раза в суткив течение 2-4 недель.Не следуетпревышатьмаксимальнуюсуточную дозу75 мг. Средняя
курсоваядоза: 0,5 мг/кг втечение 6-8 недель.
Ли з о ц и м.
Ферментбелковой природы, получаемыйиз белка куриныхяиц.
Схемыи дозы: взрослымпо 150мг 2-3 раза всутки в/м в течение7-10 дней (флаконлизоцима растворяютв 2-3 мл 0,23% растворановокаина).Кроме того, применяетсяв виде аэрозоляпо 2-10 мл 0,05% растворана сеанс; курслечения 5-14 дней.
Ад а п т о г е н ы:
1)настойкаэлеутерококка(взрослым 20-25капель 2-3 разав день);
2)настойка женьшеня(взрослым 15-25капель 2-3 разав день);
3)настойка лимонникакитайского(взрослым до30 капель 2-3 разав день);
4)апилак (по 1 таблетке3-5 раз в день подязык — 20 дней);
5)аллоэ (по 1,0-2,0 млв/м 15-20 дней);
6)ФИБС (по 1,0 мл в/м10-20 дней).
Настойкиадаптогеновжелательноприменятьдлительно, до2-3 месяцев.
3.2.4П р е п а р а т ы, с т и м у л и р ую щ и е NK и К к л ет к и, п р о т и во в и р у с н ы е п р е п а р а т ы.
Ин т е р ф е р о ны (альфа, бетта, гамма): реаферон, ферон, лейкинферон, человеческийлейкоцитарныйи другие виды.
Механизмдействия: повышаютфункцию ЦТЛ(цитотоксическихТ-лимфоцитов)и фагоцитарнуюактивностьмакрофагов; способствуютлизису макрофагамии лейкоцитамиинфицированныхклеток опосредованночерез антитела(АЗКЦ); замедляютразвитие вирусных
инфекций.
1.Че л о в е ч е с ки й л е й к о ц ит а р н ы й и н те р ф е р о н.
Этонизкомолекулярныйбелок, открытыйв 1957 году, когдабыло обнаружено, что клетки, инфицированныевирусом гриппа, вырабатываюти выделяют вокружающуюсреду особыйбелок, препятствующийразмножениювируса.
Получаютего из лейкоцитовдонорскойчеловеческойкрови в ответна воздействиевируса.
Формавыпуска: порошок.
Показанияк применению: профилактикаи лечение вирусныхинфекций.
Схемыи дозы: взрослымпо 5 капель 2-6 разв день интраназально; детям по 1-2 капли2-6 раз в день.Ингаляционновзрослым по3 ампулы на 1 сеанс.
2.Ре к о м б и н а нт н ы й а л ь ф а-2и н т е р ф е р он.
Показанияк применению: вирусный гепатит, цитомегалия, герпес, ВИЧ-инфекция.
Схемыи дозы: взрослымот 50тыс. до 30млн.ЕД (в среднемпо 2млн. ЕД в сутки), в/м или в/в в течение5-10 дней; курсоваядоза 15-20 млн ЕД.
3.Л е й к и н ф е ро н.
Отечественныйпрепаратальфа-интерферона.
Показанияк применению: герпес, вирусныйгепатит, ВИЧ-инфекция.
Схемыи дозы: взрослымпервые 2-3 дняпо 10 — 20тыс. ЕД, в/м3 раза в день, затем 1 раз вдень в течение5-12дней.
4.Ре а ф е р о н(альфа-2-интерферон).
Активируетпротивоопухолевуюзащиту.
Ворганизмеподвергаетсяраспаду, обладаетпирогеннымисвойствами.
Показанияк применению:
1)вирусный гепатитВ до 5-го дня желтухи(при холестатическомгепатитенеэффективен);
2)кератиты, кератоконъюнктивиты, кератоувеиты;
3)лейкоз;
4)рак почки;
5)рассеянныйсклероз.
Возможныпобочные действия: озноб, утомляемость, пирогеннаяреакция — в этомслучае препаратотменяется.Если температурнаяреакция нареаферон выше39градусов, торекомендуютприменятьодновременноиндометацин.
Противопоказания: беременность, аллергическиезаболевания, сердечно-сосудистаяпатология.
Методывведения: в/м, субкон, юктивально, местно.
Схемыи дозы:
extempore растворитьв 1,0 мл физиологическогораствора иприменять в/мпо 1 млн. МЕ 2 разав сутки 5-6 дней, затем дозуснизить до 1млн 1 раз в суткии применятьеще 5 дней; либопо 1 млн. 2 разав неделю — 2 недели.Курсовая доза- 15-20 млн МЕ.
Препаратможно назначатьдетям. Дозы каки у взрослых, дети переносятлечение лучше, чем взрослые.
5.Фе р о н (бетта-интерферон).
Получаютиз человеческихфибробластовметодом культивированияих в монослое.
Показанияк применению:
1)вирусоносительствопри хроническомактивном гепатитеВ (HBc +);
2)злокачественнаямеланома кожи;
3)глиобластома;
4)ВИЧ-инфекция.
Схемыи дозы: от 1 до6 млн. ЕД/день, в/м или в/в, на5% растворе глюкозыв течение 1-14 дней.
Препаратвводится тольковзрослым. Впроцессе лечениянеобходимоповторять общийанализ кровикаждые 3 дня; биохимическийанализ ( печеночныетесты).
Например: при глиобластомедоза от 1 до 6 млнЕД в/м 1 раз в деньили в/в капельно1-6 млн (на физиологическомрастворе 100-250 млили 5% глюкозе100-500 мл) в течение2 месяцев. Препаратможно вводитьнепосредственнов массу опухоли.
Призлокачественноймеланоме кожипрепарат вводятлокально в дозе400-800 тыс ЕД (0,4-0,8 мл)в массу опухолив течение 1 месяца.Общая дневнаядоза не должнапревышать 1-3млн ЕД (в зависимостиот тяжестизаболевания).
Прихроническомгепатите Вможно использоватьследующуюсхему: в 1-ый день- 3 млн ЕД 1 раз всутки, затемдо 6-го дня по3 млн 2 раза в сутки, с переходомна поддерживающуютерапию по 3млн через деньеще 7 раз в/в, капельно.
Осложнения: аллергическиереакции, лейкопения, тромбоцитопения, нарушениефункции почеки ЦНС, анорексия.
Противопоказания: аллергия квакцинам, биопрепаратам, интерферонам; тяжелая формагепатита; нефрит; лейкоцитопенияи тромбоцитопения.
Пр е п а р а т ы ин т е р ф е р о но г е н ы
1.П и р о г е н а л.
Вводятв/м по 25 МПД споследующимповышениемдозы на 25-50 МПД, курс 10-20 инъекций.
2.П р о д и г и о за н.
Вводятв/м в виде 0,05% р-ра1 раз в сутки втечение 4-7 днейв дозе 25-30 мкг на1 инъекцию (всего2-3 инъекции по15-20 мкг)
3.П о л у д а н.
Приофтальмогерпесеприменяетсяв виде субконъюнктивальныхинъекций по0,3-0,5 мл. Курс лечения3-30 инъекций.
4.М е г о с и н.
Применяетсяпри генитальномгерпесе иофтальмогерпесе- 3% мазь, аппликациина слизистуюоболочку икожу.
Гр у п п а п р о ти в о в и р у с ны х п р е п а р ат о в.
Вэтой группеосновное местопринадлежитпротивогерпетическимсредствам ипрепаратампротив ВИЧ-инфекции.Перечислимнекоторые изних: керицид, флореналь, оксолин, тетрафен, хелепин, бонафтон, алпизарин, цитозар, видарабин.
Болееподробно опишемследующиепрепараты:
1.А ц и к л о в и р(зовиракс, виролекс).
Формавыпуска: мазь, таблетки.
Схемыи дозы: взрослымпероральноприменяют по0,1г 4-6 раз в суткив течение 5-10 дней; в/в по 5-30 мг/кг 3раза в сутки, в течение 7-12 суток; детям дозыснижаются всоответствиис возрастом.
2.Га н ц и к л о в ир (цимевен).
Применяютпо 3-15 мг/кг в/в 3раза в суткив течение 10-15дней.
3.Ри б а в и р и н(виразол).
Формавыпуска: капсулы.
Схемыи дозы: взрослымпо 200мг 3-4 раза всутки; детямпо 10 мг/кг 3-4 раза.Курс 10-14 дней. Внекоторыхслучаях курслеченияможетбыть сокращен, так, при гепатитеА — 5-7 дней, приОРВИ — 7-10 дней, прикори и ветрянойоспе — 5-7 дней.
4.Фо с к а р н е т(фосфоноформат).
Применяютвнутривенноиз расчета 60мг/кг 3 раза всутки, в течение10-14 дней. Другаяформа выпуска- мазь.
5.Аз и д о т и м и ди н ( АЗТ, зидовудин, ретровир).
Применяютпероральнопо 100 мг 6 раз всутки. Длительностькурса лечениязависит отнозологическойформы.
Взаключениемы хотели быобратить вниманиеврачей иммунологови врачей другихспециальностейна необходимостьтщательнойпродуманностиназначенияиммуномодулирующейтерапии и, особенно, средств стимулирующихиммунную систему.
Проведенныенами исследованиялимфоцитовбольных с некоторымибронхолегочнымизаболеваниями(инфекционно-аллергическаябронхиальнаяастма, туберкулезлегких и другие)позволиливыявить у рядабольных впериферическойкрови «преактивированные»
лимфоциты, уровень иразнообразиеих было связанос развитиемклиническихформ патологическогопроцесса (ПавлюкА.С., Беда М.В., Веселова А.Е., Мишин М.Ю., КатаргинН.А., КовальчукЛ.В., Иммунология,1993, N6, с. 49-52). Преактивированныелимфоциты
могутне только выполнятьзащитные функции, но и участвоватьв патологическойреакции (продукциянежелательныхцитокинов, деструкциятканей, активацияаутоиммунногокомпонентаи т.п.). Следовательноусиление ихфункциональнойактивностиможет
привестик нежелательнымпоследствиям.Известно, чтоиммуностимулирующаятерапия неполучилараспространенияпри лечениибольных СПИДомс тяжелой депрессиейиммунной системы.
продолжение
--PAGE_BREAK--
3.3И м м у н о ц и то к и н ы к а к но в о е н а п р ав л е н и е в и мм у н о к о р р ек ц и и.
Разработкадоступныхметодов оценкимногих цитокиновпозволиласформулироватьпонятие обиммуноцитокиновомстатусе и определитькруг иммунопатологии, при которыхсущуственнонарушена ихпродукция ирецепция.
Наиболееважные в клиническойпрактикеиммуноцитокины:
--------------T--------------------T-----------------------------
Обозначение ¦Основныеклетки ¦Главныесвойства
(молекулярная¦продуценты ¦
масса) ¦ ¦
--------------+--------------------+----------------------------
интерлейкин1 ¦моноциты, тканевые ¦АктивацияТ-, В-, NK,
(ИЛ)альфа ¦макрофаги, эндоте- ¦полиморфонуклеаров,
бета ¦лия, эпителия, си- ¦клетокэндотелия
(17кД) ¦новия, фибробласты ¦хондроцитов, остео-
¦идругие ¦кластов, фибробластов,
¦ ¦тиреоцитов, бета-клеток,
¦ ¦гепатоцитов.Системное
¦ ¦действие: лихорадка, ано-
¦ ¦рексия, медленнаястадия
¦ ¦сна, индукциябелков
¦ ¦остройфазы, инсулина,
¦ ¦АКТГ, кортизола, лейко-
¦ ¦цитоз, радиопротекция.
--------------+--------------------+---------------------------
ИЛ-2 ¦Т-клетки ¦Усиливаетрост Т-, В-, NK
(15кД) ¦ ¦
--------------+--------------------+---------------------------
ИЛ-3 ¦Т-клетки ¦Активируетгемопоэтические
(15-18кД) ¦ ¦тучныеклетки, панцитопоэтин
--------------+--------------------+---------------------------
ИЛ-4 ¦Т-клетки ¦Усиливаетрост Т- и В-клеток,
(12-20кД) ¦ ¦связанс Ig E ответом.
--------------+--------------------+-----------------------------
ИЛ-5 ¦Т-клетки ¦Усиливаетдифференцировку
(20-60кД) ¦ ¦эозинофилов, В-клеток.
--------------+--------------------+-----------------------------
ИЛ-6 ¦моноциты, мак- ¦Во многомсходен с действием
(20-30кД) ¦рофагии др. ¦ИЛ-1, с ними ФНО составляют,
¦клетки(см. ИЛ-1) ¦т.н.воспалительныецитокины,
¦островкиподже- ¦усиливаетконечную
¦лудочнойжелезы, ¦дифференцировкуВ-клеток
¦злокачественные ¦
¦клетки ¦
--------------+--------------------+-----------------------------
ИЛ-8 ¦мононуклеарыкро- ¦Хемоаттрактантдля
(10кД) ¦ви, фибробласты, ¦нейтрофилов, Т-лим-
¦эндотелиальные ¦фоцитов, моноцитов.
¦клетки, злокачест- ¦
¦венныеклетки ¦
--------------+--------------------+-----------------------------
ИЛ-10 ¦Т-хелперытипа 2, ¦ Активирует
(28-35кД) ¦В-клетки, тучные ¦ Т-киллерыи тимоциты,
¦клетки. ¦ ингибируетТ-хелперы
¦типа1. ¦
--------------+--------------------+-----------------------------
Фактор ¦моноциты, макро- ¦ Активирует
некроза ¦фаги, Т-клетки. ¦ лимфоциты, нейтрофилы,
опухоли ¦ ¦ эозинофилы, эндотелиаль-
альфа ¦ ¦ ныеклетки, фибробласты,
(ФНО) ¦ ¦ хондроциты, остеокласты,
(17-50кД) ¦ ¦ нервныеклетки. Вызывает
¦ ¦ кахексию.Лизирует опухо-
¦ ¦ левые ивирус инфицирован-
¦ ¦ ные клетки.
--------------+--------------------+-----------------------------
Интерфероны: ¦ ¦
альфа ¦лейкоциты ¦ АктивируетNK, В-, др.
(18-26кД) ¦ ¦ клетки, имеет анти-
¦ ¦ вируснуюактивность.
--------------+--------------------+-----------------------------
бета ¦многие клетки, ¦ АктивируетNK-клетки,
(22кД) ¦инфицированные ¦ имеет антивирусную
¦вирусом ¦ активность.
--------------+--------------------+-----------------------------
гамма ¦Т-клетки ¦ Активируетмоноциты,
(20-25кД)ы ¦ ¦макрофаги, фибробласты,
¦ ¦ Т-супрессоры, В-клетки,
¦ ¦ экспрессиюмолекул класса
¦ ¦ II ГКГС.Ингибируетобщий
¦ ¦ рост клеток, слабо вирусную
¦ ¦ репликацию.
--------------+--------------------+-----------------------------
Грануло- ¦Т-клетки, эндоте- ¦ Стимулируетгранулоци-
цитарно-мак- ¦лиальныеклетки, ¦ тарные, макрофагальные,
рофагальный ¦фибробласты, ¦ эозинофильныеколонии,
колониестиму-¦макрофаги ¦ мегакариоцитопоэз, фаго-
лирующийфак- ¦ ¦ цитоз, АЗКЦ, кислородный
тор(ГМ-КСФ) ¦ ¦метаболизм.
(18-28кД) ¦ ¦
¦ ¦
--------------+--------------------+-----------------------------
Лекарственныепрепараты наоснове цитокиновнашли применениев лечении больныхзлокачественныминовообразованиями, аплазии кроветворения, ряда иммунопатологий.Следует отметить, что во всехслучаях рекомбинантныепрепаратыцитокиновиспользуются
преимущественнопарентерально.В последниегоды разработанновый лечебныйпринцип (КовальчукЛ.В., ГанковскаяЛ.В. и др. Авт.св.N1498498, 8.04.89г.), основынныйна локальномпримененииаутологичныхи аллогенных(или гетерологичных)цитокинов.
Цитокины, как короткоживущиепродуктыкороткодистантногодействия оказываютжелаемый эффектв условиях ихвысокой локальнойконцентрации.Особенностьюразработанногометода локальнойиммунокоррекцииявляетсяиспользованиесобственных
(аутолимфокинотерапия)или аллогенных(или гетерологичных)цитокинов, полученныхв результатестимуляциилимфоцитовпериферическойкровью в культуреin vitro.
Методаутолимфокинотерапиипроводитсяв два этапа. Напервом этапеполучают аутологичныецитокины путемвыделениямононуклеарныхклеток изпериферическойкрови, стимуляцииих митогеном(например ФГА), отделениеаутологичногосупернатанта,
стерилизациии оценки егобиологическойактивности.На втором этапесмесь эндогенныхиммуноцитокинов, стандартизированныхпо белку ибиологическойактивностинаносят наповрежденнуюповерхностьв течение 5-7 суток.
Авторамиразработантакже методполучениягетерологичныхсвиных цитокинов, которые помногим параметрамсходны по механизмудействия сцитокинамичеловека.
Введенныеэкзогенноцитокины выполняютдвойственнуюфункцию. С однойстороны, ониинициируютвыход клетоккрови в рану.С другой сторонызапускаютцитокиновыйкаскад клеткамираневой поверхности.Показано прямоедействие цитокиновна синтез
коллагена, пролиферациюфибробластов, эндотелия идр. Это способствуетсозреваниюгрануляционнойткани и восстановлениюдефекта безобразованиягрубых рубцов.
Опытклиническогопримененияаутолимфокинотерапиипоказал высокуюэффективностьметода при рядезаболеваний, включая обширныедлительнонезаживающиекожные дефектыу женщин послекесарева сечения, раны на слизистойпосле операцийпо поводу
гнойногопарадонтита, проникающихранений роговицы.
Несмотряна различнуюлокализациютканевогодефекта полученыобшие закономерноститечения воспаленияи регенерации, которые сводятсяв основном кследующему:
1.Быстрое исчезновениепризнаковвоспаления.
2.Ранняя эпителизация.
3.Аналгезирующийэффект.
4.Ограничениепримененияантибиотикови гормональных
препаратов.
5.Продлениесроков ремиссиипр
ихроническихпроцессах.
Всвязис этим мы считаем, что локальнаяиммунокоррекцияцитокинаминаиболее показанапри такихпатологическихсостояниях, как:
1.Экзогенныепоражениятканей — ранения, термические
ожоги, трофическиеязвы, некрозы, различныеповрежденияроговицы.
2.Нарушениезаживленияраны в группахповышенногориска (людипожилого возраста, больные диабетом, при
нарушенияхиммунитета, радиационныхповрежденияхи т.д.).
3.Воспалительныезаболеванияслизистыхполости рта,
желудочно-кишечноготракта, верхнихдыхательныхпутей и
пазух, мочеполовыхорганов, кожи, костной ткани
(остеомиелит).
МЕТОДЫДИАГНОСТИКИАЛЛЕРГИЧЕСКИХЗАБОЛЕВАНИЙ
Вдиагностикеаллергическихзаболеванийогромная рольпринадлежитвыяснениюэтиоогическизначимогоаллергена. Кнастоящемувремени спектропределяемыхаллергеновочень широк.Ниже намипредставленалишь часть изизвестных иклиническизначимых
аллергенов.
4.1А л л е р г е н ы.
Аллергенаминазывают антигеныи гаптены, которыеспособны вызватьаллергическуюреакцию.
Выдляютдве большиегруппы аллергенов: неинфекционныеи инфекционные.
К н е и н ф е к ц ио н н ы м аллергенамотносятся: пыльцевые, пищевые, бытовые, эпидермальные, инсектные, лекарственныеи промышленныеаллергены.
Пы л ь ц е в ы е ал л е р г е н ы.
Этоаллергенырастительногопроисхождения, вызывающиеполлиноз.Аллергенностьпыльцы обусловленабелками, входящимив ее состав.Выделяют несколькогрупп пыльцевыхаллергенов:
1)аллергеныпыльцы злаковыхтрав: тимофеевки, ежи сборной, лисохвоста, пырея, райграса, овсяницы идругих;
2)аллергеныпыльцы культурныхзлаков: овса, пшеницы, ячменя, ржи, кукурузы;
3)аллергеныпыльцы культивируемыхрастений: сахарнойсвеклы, клевера, щавеля, подсолнечникаи т.д.;
4)аллергеныпыльцы деревьев: дуба, клена, ольхи, орешника, березы, тополя, осины, сосны, ели, липы и т.д.;
5)аллергеныпыльцы сорняков: одуванчика, амброзии, подорожника, крапивы, полыни, лебеди и т.д.;
6)аллергеныпыльцы фруктовыхдеревьев: яблони, вишни, грушии т.д.;
7)аллергеныпыльцы садовыхцветов: маргаритки, розы, тюльпанов, нарциссов, лилий и т.д.
Пи щ е в ы е а л ле р г е н ы.
Имимогут бытьлюбые продуктыпитания иливещества, образующиесяпри их переваривании, кулинарнойобработке илидлительномхранении. Пищевыеаллергены делятна две большиегруппы:
1)облигатныеаллергены 1группы: кофе, какао, шоколад, цитрусовые, клубника, земляника, куриные яйца, мясо курицы, мед, рыба, икра, крабы, раки;
2)облигатныеаллергены 2группы: молоко, морковь, свекла, томаты, гречневаякрупа и т.д.
Бы т о в ы е а л ле р г е н ы .
Этоаллергеныдомашней пыли, пера подушкии библиотечнойпыли.
Аллергендомашней пылиочень разнообразенпо своему составу.В него входятвещества животного, растительногопроисхождения, продуктыжизнедеятельностигрибов, насекомых, бактерий. Основнойсоставнойчастью домашнейпыли являютсяклещи из рода
Dermatophagoides, которые особенноактивно размножаютсяв октябре и вмарте-апреле.
Эп и д е р м а л ьн ы е а л л е р ге н ы.
Онимогут входитьв состав домашнейпыли и иметьсамостоятельноезначение вразвитии клиническойкартины аллрегическихзаболеваний.К ним относятся: перхоть человека, лошади, свиньи; шерсть собаки, кошки, кролика, морской свинки, мыши, овцы, козы
ит.д.
Ин с е к т н ы е ал л е р г е н ы.
Этоаллергенынасекомых, которые находятсяв их слюне, ядеи теле. Аллергическаяреакция возникаетпри ужаленииперепончатокрылых; укусах двукрылыхи клопов; приконтакте свыделениямии частями телчешуйчатокрылых.
Ле к а р с т в е нн ы е а л л е р ге н ы.
Этохимические, ферментныепрепараты ипродукты грибковогосинтеза. Лекарственныепрепараты — этов основномгаптены, которыестановятсяистиннымиаллергенамитолько прикон, югации сбелком-носителем.
Пр о м ы ш л е н ны е а л л е р г ен ы.
Этохимическиеи биологическиезагрязнениясреды. Средихимическихвеществ аллергенамиявляются: металлыи их соли, пестициды, синтетические полимеры. Онивызываютпрофессиональныеаллергическиезаболевания.
К и н ф е к ц и о нн ы м а л л е р ге н а м относятсяаллергеныбактерий, вирусов, грибов, простейшихи гельминтов.
Ба к т е р и а л ьн ы е а л л е р ге н ы.
Имимогут бытьразличныесоставные частибактериальнойклетки. Посколькуструктурабактериальнойклетки сложнаи до сих поростается неясным, какие веществаявляютсяпреимущественноаллергенами, то аллергенностьотдельныхкомпонентовбактерий
можетразличатьсяу разных больных.
Ви р у с н ы е а лл е р г е н ы.
Аллергенывирусов вызываюталлергию замедленногои немедленноготипов. Аллергияк вирусамопределяетсявнутрикожнымтестированиеми тестированиемin vitro.
Гр и б к о в ы е ал л е р г е н ы.
Вмире известноогромное количествовидов грибов, которые способнысенсибилизироватьорганизм человека.Однако стандартныеаллергеныизготавливаюттолько из 100 видовгрибов.
Ал л е р г е н ы ге л ь м и н т о в.
Этоаллергеныаскарид, эхинококка, трихинелл.Наиболее аллергенныпродукты ихличинок посравнению совзрослой особью.
4.2М е т о д ы д и аг н о с т и к и in vivo.
Кметодам диагностикиаллергическихзаболеванийin vivo относятся:
1.Аллергологическийанамнез.
2.Кожные пробы.
3.Провокационныетесты.
4.2.1А л л е р г о л ог и ч е с к и й ан а м н е з.
Напервом этапедиагностикиосновное значениеимеет правильнособранныйаллергологическийанамнез.
Задачамиаллергологическогоанамнеза являются:
1.Установлениеаллергическойприроды заболевания, нозологическойформы.
2.Предположительноевыявлениеэтиологическизначимогоаллергена.
3.Определениефакторовриска, способствующихразвитиюаллергическогозаболевания:
1)наследственнаяпредрасположенность;
2)влияние окружающейсреды:
а)климата, погоды, физическихфакторов;
б)сезонности;
4.Выявлениесопутствующейпатологии.
5.Выявлениеимеющихся убольного другихаллергическихзаболеваний.
6.Влияние бытовыхфакторов(скученность, домашние животные, птицы, сыростьв помещении, мягкая мебель, ковры и т.д.).
7.Установлениесвязи обостренийс другимизаболеваниями(ЖКТ, эндокриннойсистемы, ЦНС).
8.Влияние профессиональныхвредностей.
9.Установлениесвязи заболеванияс приемом пищи.
10.Оценка клиническогоэффекта отпримененияантиаллергическихсредств и (или)элиминацииаллергена.
Присборе анамнезау детей необходимов первую очередьуделять вниманиеследующимфакторам:
1.Характерутечения антенатальногопериода с цельюопределениявозможнойвнутриутробнойсенсибилизации.
2.Наличию внутриутробнойгипоксии, чтоможет способствоватьранней сенсибилизацииплода.
3.Характерувскармливанияребенка и диетекормящей матери.
4.Времени введениядокормов, прикормов, соков и их объемуи кратности.
Анализируяанамнез, важноуточнить времявозникновениязаболевания, что предположительноможет указатьна этиологическизначимый фактор, а именно: в возрасте2-3 лет у детейпреобладаетпищевая аллергия, затем присоединяетсябытовая, а к5-7 годам
— пыльцевая, бактериальная.
Такимобразом, напервом этапедиагностикиможно не толькоустановитьнозологическуюформу заболевания, но и предположитьего этиологию.
4.2.2.К о ж н ы е п р об ы.
Выделяютследующие видыкожных проб:
1.Накожные (капельные, аппликационныеи др.).
2.Скарификационные.
3.Тест-уколом(prik-тест).
4.Внутрикожные.
Выборкожной пробызависит отпредполагаемойэтиологиизаболевания, степени сенсибилизациибольного истадии процесса.
Показаниямидля проведениякожных пробявляются данныеанамнеза, указывающиена роль тогоили иного аллергенаили группыаллергеновв генезе заболевания.
Противопоказаниямидля кожноготестированияявляются:
1)острая фазааллергическогозаболевания;
2)обострениесопутствующиххроническихзаболеваний;
3)острые интеркурентныеинфекционныезаболевания;
4)туберкулези вираж туберкулиновыхпроб;
5)декомпенсированныесостояния приболезнях сердца, печени, почек;
6)заболеваниякрови, онкозаболевания, системные иаутоиммунныезаболевания;
7)период леченияантигистаминнымипрепаратамии мембраностабилизаторами, гормонами, бронхоспазмолитиками;
8)судорожныйсиндром, нервныеи психическиеболезни;
9)беременность, кормлениеребенка грудью, первые 2-3 дняменструальногоцикла;
10)возраст до 3лет;
11)анафилактическийшок, синдромыЛайела, Стивенса-Джонсонав анамнезе.
продолжение
--PAGE_BREAK--
На к о ж н ы е п ро б ы:
1.К а п е л ь н а я п р о б а.
Используетсяпри высокойсенсибилизации, особенно кхимическимвеществам ииногда к лекарствам.
Техникапостановки: на обезжиреннуюсгибательнуюповерхностькожи предплечьянаносят каплюаллергена ипараллельно, в качествеконтроля, каплюрастворителя.Оценивают через20 минут.
Оценкакапельной пробы
---------------------T-----------T-------------------------
Результат ¦ Условные¦ Местная реакциякожи
реакции ¦обозначения¦
---------------------+-----------+-------------------------
¦ ¦
отрицательный ¦ — ¦ соответствуетконтролю
¦ ¦
сомнительный ¦ +- ¦ небольшаягиперемия
¦ ¦
слабоположи- ¦ ¦
тельный ¦ + ¦ гиперемия+ зуд
¦ ¦
умеренно ¦ ¦
положительный ¦ ++ ¦ гиперемия+ зуд +
¦ ¦ волдырь
¦ ¦
резко ¦ ¦
положительный
¦ +++ ¦ гиперемия+ зуд +
¦ ¦ волдырь, везикулы
---------------------+-----------+-----------------------
2.А п п л и к а ц ио н н а я п р о ба.
Используетсядля диагностикипрофессиональнойаллергии, контактныхдерматитов.
Техникапостановки: на сгибательнуюповерхностьпредплечья, предварительнообработанную700 спиртом, наносятмарлечку, смоченнуюв раствореаллергена ипараллельномарлечку срастворителем.Оценивают через30 минут.
Оценкакожной аппликационнойпробы
---------------------T-----------T-----------------------
Результат ¦ Условные ¦ Местная реакциякожи
реакции ¦обозначения¦
---------------------+-----------+-----------------------
¦ ¦
отрицательная ¦ — ¦ соответствуетконтролю
¦ ¦
слабоположительная ¦ + ¦ гиперемия
¦ ¦
положительная ¦ ++ ¦ гиперемия+ волдырь
резко
положительная ¦ +++ ¦ гиперемия+ волдырь +
везикулы
---------------------+-----------+-----------------------
Ск а р и ф и к а ци о н н ы е к о жн ы е п р о б ы.
Сих помощьювыявляютпричинно-значимыйаллерген истепень сенсибилизациик нему. Их проводятсо всеми неинфекционнымиаллергенами.Одновременноможно поставитьне более 10-15 проб, причем привысокой сенсибилизацииколичествоаллергенаодного
наименованияограничено(4-5 серий д/п).
Техникапостановки:
Кожусгибательнойповерхностипредплечьяобрабатывают70 спиртом, затемнаносят отдельнымишприцами покапле гистамина0,01%, аллергенови тест контрольнойжидкости нарасстоянии4-5 см друг от друга.Стерильнымискарификаторамипроводят отдельно
черезкаждую каплюпо 2 параллельныецарапины длиной4-5 мм и расстояниеммежду ними 2мм.
Удетей до пятилет можно проводитьпо одной царапине. Царапины проводятповерхностно, нарушая толькоцелостностьэпидермиса, не травмируякровеносныесосуды. Через10 минут осторожнопромокаюткаждую каплюотдельнымватным тампоном, еще через 10
минутоцениваютпробы.
Обязательнымусловием являетсяотрицательныйрезультат стест контрольнойжидкостью иположительныйс гистамином.
Оценкаскарификационнойпробы
------------------T-------------T------------------------
Результат ¦ Условные ¦ Местнаяреакция
реакции ¦ обозначения¦ кожи
------------------+-------------+------------------------
отрицательный ¦ — ¦ соответствуетконтролю
¦ ¦
сомнительный ¦ +- ¦ гиперемиябез волдыря
¦ ¦
слабоположительный¦ + ¦ волдырьдо 2-3 мм +
¦ ¦ гиперемия
положительный ¦ ++ ¦ волдырь до 5 мм +
среднейстепени ¦ ¦ гиперемия
¦ ¦
резко ¦ +++ ¦ волдырьдо 5-10 мм +
положительный ¦ ¦ гиперемия+ псевдоподии
¦ ¦
оченьрезко ¦ ++++ ¦волдырь более10мм +
положительный ¦ ¦ псевдоподии+ гиперемия
------------------+-------------+------------------------
Приоценке скарификационногокожного тестированияследует учитыватьвозможностьпоявлния л ож н о п о л о ж ит е л ь н о й реакциина тест-контрольнуюжидкость. Этобывает в техслучаях, когдаимеется повышеннаячувствительностькожных покровов
кмеханическомувоздействию, а также в случаевозникновенияреакции накомпоненты, входящие втест-контрольнуюжидкость (фнол).
Ложноположительныереакции нааллергенынаблюдаютсяпри нарушениитехники постановкикожного тестирования(глубоко) иповышеннойиндивидуальнойчувствительностикожных покрововна механическоевоздействие.
Ло ж н о о т р и ца т е л ь н ы е реакции нагистамин возможныпри снижениииндивидуальнойчувствительностик гистамину, при проведениикожного тестированияв период леченияантигистаминнымиили гормональнымипрепаратами.Кроме того, подобный
результатможно получитьпри длительномхранении разведенногогистамина.
Ложноотрицательныепробы с аллергенамивозможны:
1)при отсутствииполного серийногонабора аллергеноводного типа(например, домашнейпыли);
2)другом механизмеаллергическойреакции;
3)неправильномхранении аллергенов;
4)нарушениитехники введенияаллергена(очень поверхностно);
5)проведениикожного тестированияна фоне обостренияаллергическогоили тяжелогосоматическогозаболевания;
6)приеме антигистаминныхпрепаратов, мембраностабилизаторов, гормонов, бронхолитиков.
Те с т у к о л о м(Prik-тест).
Этоттест проводитсяспециальнымиглодержателем, в который вставляетсяигла. Он позволяетрегулироватьглубину укола, исключаетраздавливаниекапли при уколе.Оценка проводитсятак же, как иоценка скарификационныхпроб.
Вн у т р и к о ж ны е п р о б ы.
Внутрикожныепробы ставятсяглавным образомс инфекционнымиалергенами(бактериальными, грибковымии другими), прикоторых скарификационнаяреакция оченьслабая.
Снеинфекционнымиаллергенамиих проводяттолько тогда, когда аппликационныеили скарификационныетесты отрицательныили сомнительны, а анамнез четкоположительный.
Техникапостановки: кожа сгибательнойповерхностипредплечьяили кожа наспине обрабатывается70 спиртом, затемтуберкулиновымили инмулиновымшприцем вводят0,02 мл неинфекционногоаллергена или0,05-0,1 мл инфекционногоаллергена. Вкачестве
контролявводят внутрикожнотест-контрольнуюжидкость искарификационнораствор гистамина.
Посколькувнутрикожноетестированиеболее чувствительнопо сравнениюсо скарификационным, то вводимыйвнутрикожноаллерген долженбыть в 10 раз меньшейконцентрации, чем при скарификационномтестировании.
Однаковнутрикожнаяпроба менееспецифичнаи довольночасто даетложноположительныерезультаты; кроме того онаможет спровоцироватьнежелательныеосложнения.Учитывая этоколичествоаллергеновпри внутрикожномтетированиине должно превышать
4-5-ти.
Оценкавнутрикожнойпробы
------------------T-----------T---------------T----------
Результат ¦ Условные ¦Местнаяреакция¦Реакция
реакции ¦обозначения¦кожичерез ¦замедлен-
¦ ¦20 минут ¦ного типа
через24-
48 часов
------------------+-----------+---------------+----------
отрицательный ¦ — ¦соответствует соответст-
контролю вует
¦контролю
¦ ¦ ¦
сомнительный ¦ +- ¦задержкарасса-¦ слабая
гиперемия
¦ ¦сыванияволдыря¦ без
инфильт-
рации
¦ ¦ ¦
слабоположительный¦ + ¦волдырь4-8 мм ¦ гиперемия
и ин-
¦ ¦окруженныйзо- ¦ фильтрат
диамет-
¦ ¦ной гиперемии ¦ ром 5-10
мм
¦ ¦ ¦
положительный ¦ ++ ¦волдырь9-15мм
¦гиперемия,
инфиль-
среднейстепени ¦ ¦окруженныйзо- ¦ трат
диаметром
¦ ¦ной гиперемии ¦ 11-15 мм
¦ ¦ ¦
резко ¦ +++ ¦волдырь16-20мм¦
гиперемия,
инфиль-
положительный ¦ ¦с псевдоподиями¦трат
диаметром
¦ ¦окруженныйзо- ¦ 16-20 мм
¦ ¦ной гиперемии ¦
¦ ¦ ¦
оченьрезко ¦ ++++ ¦волдырь>20 мм ¦
гиперемия,
инфиль-
положительный ¦ ¦с псевдоподиями¦трат
диаметром
¦ ¦лимфангитоми
¦ >20мм
возможны
¦ ¦везикулами ¦ везикулы
------------------+-----------+---------------+----------
4.2.3 П р о в о к а ц ио н н ы е т е с ты.
Провокационныетесты — это болеедостоверныйметод диагностики, позволяющийдостичь контакташокового органас аллергеном.Их используютв случае расхожденияданных анамнезаи результатовкожного тестирования.
Взависимостиот вида аллергенаи способа еговведения ворганизм различаютследующиепровокационныетесты назальный, конъюнктивальный, ингаляционный, подъязычный, оральный.
Противопоказаниядля их проведениятакие же, каки при кожномтестировании.
На з а л ь н ы й те с т.
Егопроводят сбытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, бактериальнымиаллергенамидля диагностикиаллергическихриносинуситов, трахеитов, бронхитов, бронхиальнойастмы в стадииремиссии.
Ин г а л я ц и о нн ы й т е с т.
Основнымипоказаниямидля проведенияингаляционноготеста являются: выявлениеэтиологическизначимых аллергенов; оценка эффективностимедикаментозноголечения; выявлениенеспецифическихфакторов, вызывающихбронхоспазм; определение
профессиональнойпригодностипациента (выявлениелатентногобронхоспазма).
Проводитсяс бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, бактериальнымиаллергенамис 4-5-летнеговозраста, приотрицательномрезультатеназальноготеста или женесовпаденииданных анамнезас результатамикожного тестирования(бланк учета
ингаляционноготеста см. прил.табл.4.1).
По д ъ я з ы ч н ая п р о б а.
Этоттест используютдля диагностикипищевой илекарственнойаллергии. Аллергеннаносится наслизистуюпод, язычнойобласти. Припищевой аллергииприменяютсянатуральныепродукты вразведении1:10, при лекарственной- 1/8-1/4 разовой дозы
растворенноговещества. Тестсчитаетсяположительнымпри появлениив подъязычнойобласти гиперемии, отека, зуда, учащения пульса, высыпаний накоже, чихания, кашля (бланкучета под, язычнойпробы см. прил.табл. 4.2).
Ор а л ь н ы й т ес т.
Этоттест используетсядля диагностикипищевой аллергии.В качествеаллергеновиспользуютнатуральныепродукты. За2-3 дня до проведениятеста из питанияисключаютисследуемыйпродукт. Затемвводят этотпродукт в рационпитания, оцениваяобщее
состояниеи состояниешокового органа.
Пробасчитаетсяположительнойпри появленииреакции состороны шоковогооргана в течение1 часа (бланкоценки оральноготеста см. прил.табл. 4.3).
4.3М е т о д ы д и аг н о с т и к и invitro
Внастоящее времядовольно широкоприменяютсялабораторныеметоды диагностикиаллергическихзаболеваний, т.к. они обладаютрядом преимуществ.В частности, можно отметитьряд из них:
1)возможностьпроведенияисследованияв раннем детскомвозрасте (до2-3 лет);
2)возможностьпроведенияисследованияв период обостренияаллергическогозаболеванияи у пациентовс высокой степеньюсенсибилизации.
3)выявлениеполивалентнойсенсибилизации, когда нет возможностипровести тестированиеin vivo сразу со всемипредполагаемымиаллергенами, а сроки обследованияограничены;
4)возможностьиследованияпри измененнойреактивностикожи (ложноположительныйили ложноотрицательныйрезультат прикожном тестировании);
5)безопасностьдля больного, т.к. не вызываетдополнительнойсенсибилизации.
6).обследованиеодновременнос большим количествомлекарственныхпрепаратов, другими химическимивеществами..
Вмногочисленныхруководствахи пособияхможно найтидостаточноподробноеописание тестовдиагностикиin vitro.
Мыограничимсялишь краткимперечнем этихметодов: радиоаллергосорбентныйтест (РАСТ) дляопределенияспецифическихIgE антител кразличнымаллергенамв сывороткекрови; методПРИСТ для определенияобщего IgE; тестШелли (прямой, непрямой), тест
дегрануляциитучных клеток(тест Шварца), ИФА, реакциялейкоцитолиза, тест повреждениянейтрофилов, РТМЛ, РБТЛ, Е-РОКс аллергенамии др.
Детальноеописание современныхметодов аллергодиагностикиin vitro дано в руководствеВ.Н.Федосеевой, Г.В.Порядина, Л.В.Ковальчука, А.Н.Чередеева, В.Ю. Когана, 1993.
НЕКОТОРЫЕФОРМЫ АЛЛЕРГИЧЕСКИХЗАБОЛЕВАНИЙ
5.1П о л л и н о з
По л л и н о з — этоаллергическое(атопическое) заболевание, возникающеекак реакцияна пыльцу ветрогенныхрастений, клиническипроявляющеесяпоражениемслизистыхоболочек глаз, носа, дыхательныхпутей. Этозаболеваниеизвестно давно, раньше
егоназывали «сеннаялихорадка».Диагностикаполлинозанетрудна, новыявляемостьранних формнизкая из-запоздней обращаемостик иммунологу-аллергологу.
Аллергенностьпыльцы определяетсяследующимикритериями: степеньюветроопыляемостирастения ираспространенностьюего в даннойместности; размерамипыльцы и ееспособностьюперемещатьсяпод действиемветра на далекиерасстояния; степенью снижения
барьерныхфункций слизистыхоболочек засчет загрязненияатмосферыпромышленнымивыбросами, чтоболее характернодля горожан.
Больные, страдающиеполлинозом, значительнолучше себячувствуют вдождливуюпогоду и вовторой половинедня. Это связанос наименьшейконцентрациейпыльцы в воздухев это время, тогда как, впервой половинедня, в жаркуюветреную погоду
концентрацияпыльцы в воздухезначительна, что ухудшаетсамочувствиебольных.
Наблюдаяза пациентамиразличныхклиматогеографическихзон, выяснили, чтодля каждой зоныхарактерны3 волны поллинациирастений:
1)весенняя, связаннаяс цветениемдеревьев;
2)весенне-летняя, связанная сцветениемлуговых трави культурныхзлаков;
3)летне-осенняя, связанная сцветениемсорняков.
Времяпроявленияопределеннойволны поллинациирастений длякаждой климатогеографическойзоны различно.В центральнойполосе Россиипервый периодначинаетсяв апреле изаканчиваетсяв мае. Он обусловленцветениемдеревьев (береза, ольха, орешники
др.).Весенне-летнийпериод начинаетсяв конце мая изаканчиваетсяв июне. Он связанс цветениемзлаковых трав(мятлик, тимофеевка, овсянница идр.), а такжекультурныхзлаков (рожь, пшеница, овеси др.). Летне-осенний- период цветениясорняков
(полынь, лебеда, подорожники др.); он начинаетсяв августе — заканчиваетсяв сентябре.
Внашем регионеу больных поллинозомчаще всегорегистрируетсясенсибилизацияк злаковымтравам.
Поллинозвстречаетсяу больных разноговозраста, однакоследует отметить, что у детей дотрех лет этокрайне редкоезаболевание.Описано несколькослучаев поллинозау детей первогогода жизни(СтуденикинМ.Я., СоколоваТ.С., 1986). В этом случае
можнопредположить, что пищеваяаллергия кпродуктамрастительногопроисхождениявызывает болеераннее формированиеполлиноза.
Механизмразвития поллинозав основномреагиновый.Возникновениюполлинозаспособствуетнаследственнаяпредрасположенностьк выработкеIg E в ответ напыльцевыеаллергены.Кроме того, отмечаетсяснижениесупрессорногоэффекта иммунорегуляторных
клеток, иммунных комплексов и реакций ГЗТ.Содержимоепыльцы способновызвать такженеспецифическуюлиберациюмедиаторовиз тучных клеток, индуцируяпсевдоаллергическуюреакцию, клиническимпроявлениемкоторой являетсяпыльцеваяинтоксикация.
Напыльцевыхзернах поройнаходятсяхимическиевещества, которыесами способныиндуцироватьистинные ипсевдоаллергическиереакции.
Насегодняшнийдень единойклассификацииполлинозовнет. Одна изнаиболее подробныхпредставленав работе Д.К.Новикова, Клиническаяаллергология,1991.