Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Лекцияпо гинекологии.
ТЕМА: ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ.
По современнойклассификациивсе образования, которые определяютсяв области придатковматки относятсяк опухолямяичников. Нопо старойклассификациик опухолямяичников относяткисты и кистомы.
Киста- ретенционноеобразование, которое образуетсяв результатенакоплениясекрета внутриэтого образования(то есть не засчет истинногороста). Кистыво основномвозникают нафоне гормональныхизменений ина фоне хроническоговоспалительногопроцесса вобласти малоготаза.
Напервом местепо частотебывают фолликулярныекисты, которые образуютсяна фоне воспаления.Это, как правило, односторонниеобразования, которые возникаютна местекистозно-атрезированногофолликула, однокамерные, тонкостенные.В диаметре 6-8см. В этой кистенакапливаетсяжидкость, содержащаяэстрогены, которые продуцируютсявнутреннейвыстилкойкапсулы. Жидкостьжелтого цвета.
Навтором месте- кистыжелтого тела.Их строениесходно со строениемжелтого тела, которое образуетсяво вторую фазуменструальногоцикла: ониодносторонние, капсула болеетолстая, образуютсяв репродуктивномвозрасте (16-40 лет).Кисты желтоготела частоимеют разрыв, кровоизлияние, нередко ониподвергаютсяобратномуразвитию. Поэтому женщинс кистами желтоготела можнонаблюдать втечение 2-х месяцеви смотретьбимануально.
Параовариальнаякиста — образуетсямежду листкамишироких связок, которые отходятот боковойповерхностиматки. То естьтакая кистарасполагаетсяне в яичнике, а рядом. Какправило, образуютсяна фоне хроническогоаднексита.Такие кистыпродуцируютсекрет и капсуларастягивается, гормоны непродуцируются.Имеют оченьтонкую стенку, поэтому еетрудно вылущить.
Есличерез 2 месяцакиста не исчезает, то необходимооперативноевмешательство.Так как киста- это не опухоль, то операцияограничиваетсяцистэктомией- удаление кисты.
Кистомы- это истинныеопухоли яичников, они способнык росту, то естьих увеличениеидет не за счетнакоплениясекрета, а засчет роста.Кистомы бываютдоброкачественные, потенциальнозлокачественные, злокачественные.
Патогенезобразованияопухолей яичниковне изучен.Особенностипатогенеза:
Гормональные изменения
гиперпродукция гонадотропинов: ФСГ, ЛГ
Подтверждает теорию гормональных изменений в основе возникновения опухоли, то что у больных определяются рецепторы к эстрогенам и прогестерону в опухолевой ткани, следовательно опухоль чувствительна к гормонам, особенно это касается эндометриоидных цистаденокарцином.
У женщин, страдающих опухолью яичников, часто в анамнезе имеются указания на гормональные нарушения — гормональное бесплодие, нарушения менструального цикла (аномальные маточные кровотечения, и др), ранее или позднее наступление менархе, поздняя менопауза (последнее кровотечение — это менопауза, а период после этого кровотечения называется постменопауза!).
Имеет место отягощенная наследственность — можно проследить эту патологию по женской линии.
У женщины имеет место сочетанная патология — например рак молочной железы и рак эндометрия.
Прием гормональных контрацептивов (эстрогенно-прогестероновых) уменьшает риск развития рака яичников на 50%. Так как контрацептивы снижают уровень гонадотропинов. Также действуют лактация, беременность.
Имеют значение также вирусы: вирус папилломы человека второго типа — особенно при возникновении серозных опухолей яичников.
Немаловажное значение имеет стресс, как фактор инициализирующий гормональные нарушения. Поэтому опухоли яичников относятся к болезням цивилизации.
Эндогенные факторы: токи высокой частоты, рентгеновское облучение. Отмечен определенный повышенный уровень заболеваемости опухолями яичников в отдельных регионах с неблагоприятной экологической обстановкой. Морфогенез яичников заканчивается к 18 неделе беременности — если женщина страдает выраженным токсикозом первой половины, экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, пороки сердца), то есть имеются нарушения микроциркуляции, то идет воздействие внутриутробно на яичники.
70%женщин с впервыевыявленнойопухолью яичникаимеет 3 стадиюзаболевания, что соответственносказываетсяна прогнозев отношениижизни.
Такимобразом, выделяютгруппы риска.
Женщины, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями малого таза. Таким женщинам необходимо в комплексе терапии этих заболеваний рекомендовать применение гормональных контрацептивов.
Женщины, страдающие гормональными нарушениями — нарушение менструального цикла, гормональное бесплодие (отсутствие беременности).
Женщины, у которых в анамнезе были операции на яичниках — цистэктомия, и др.
Отягощенная наследственность — опухоли яичников, эндометрия у близких родственников.
Женщины у которых рак молочной железы.
Надосказать пропервично-множественныйрак — это опухоли, где имеет местоединый патогенез(гормональныенарушения — лежат в основеопухолей яичников, опухолей матки, молочной железы, толстой кишки).На современномэтапе на первомместе стоитрак молочнойжелезы. Когдаговорят опервично-множественныхопухолях, тоговорят о метахромныхопухолях, которыеразвиваютсяпоследовательнов указанныхорганах и синхронныеопухоли — развиваютсяодновременно.
6. Женщины у которыхбыла патологическаябеременность.
Для опухолей яичниковочень труднонайти скрининг- выявлениеопределенногосимптома убольшой группыбольных. Напримерпри раке шейкиматки — осмотршейки и биопсия.Начать углубленноеобследованиенеобходимоначинать уженщин, у которыхобнаруженообъемное образованиеболее 3 см в областипридатков маткипри бимануальномисследовании.
Обследованиепри опухолияичников:
Бимануальное исследование — не теряет своей актуальности даже при наличии хорошей аппаратуры. Образование может быть бугристое, неподвижное за счет спаечного процесса и т.д
Осмотр в зеркалах: шейка матки доступна для исследования, можно сделать осмотр эндометрия, взять аспират.
Пункция брюшной полости и получение смыва, который исследуется цитологически.
Под контролем УЗИ делают пункцию образования, а затем опять цитологическое исследование.
УЗИ: абдоминальный датчик, вагинальный датчик.
На современном этапе не используется — пневмопельвиография ( можно увидеть яичники), гистеросальпинграфия ( можно увидеть матку и трубы, а яичников при этом не видно).
Компьютерная томография, ЯМРТ — более точные, послойные исследования. Уточнение метастазов в лимфоузлах.
Исследование кишечника на предмет опухоли (ректороманоскопия, ирригоскопия), исследование молочных желез (мамография, УЗИ), исследование состояния эндометрия.
Так как могут быть метастатические опухоли яичников (из желудка — метастаз Крукенберга, кишки, поджелудочной железы) поэтому надо исследовать ЖКТ.
Определение опухолевых маркеров — максимально информативное исследование. Опухолевый маркер — это определенная белковая субстанция, которая появляется в крови у больного со злокачественной опухолью. В норме эти субстанции не определяются. Это исследование играет большую роль в мониторинге. Эти маркеры выявляются у 60-70% больных, то есть ведущим моментом в диагностике не являются. У нас существует один универсальный маркер опухолевого процесса — это маркер трофобластической болезни — хорионический гонадотропин — определяется у 100% больных трофобластической болезни. Бывает несколько групп маркеров:
плацентарные антигены (хориогонин, плацентарный лактоген, бета-глюкопротеин). Наиболее информативные для трофобластической болезни, и хорионкарциномы яичников. Тем не менее может быть эктопическая продукция хорионического гонадотропина опухолью шейки матки.
Онкопетальные антигены — их строение сходно со строением ткани эндодермального листка — раковоэмбриональный антиген, альфа-фетопротеин (определяется и контролируется на протяжении беременности, и его рост свидетельствует об уродстве плода) у небеременных женщин (положителен при гепатоцеллюлярного рака, опухоли яичников, опухоли эндометрия и шейки матки). Раковоэмбриональный антиген является маркером опухоли яичника, желудка, кишечника.
Метаболические маркеры опухоли — эта группа находится в стадии активного исследования. Это ферменты — щелочная фосфатаза, диэстераза — маркеры рака эндометрия. Простогландины.
Антиген ассоциированный с карциномой яичника — это наиболее широко распространенный маркер.
Антиген ассоциированный с серозной карциномой яичника.
Лапароскопия
Последниедва антигенаопределяютсядля точнойдиагностики, но определяютсяне в 100%. Используютсядля наблюдения(исследуютсядо операциии после операции, на предметналичия метастазов, эффективностьлучевой терапиии т.д.).
КЛИНИКА.
Клиническиепроявления при опухоляхяичника непатогномоничны. Нарушенияменструальногоцикла, нарушенияфункции смежныхорганов и т.д.
КЛИНИЧЕСКАЯКЛАССИФИКАЦИЯ.
1стадия — опухольограниченаяичником
1а- капсула интактна, один яичник
1б- оба яичника, капсула интактна
1с- разрыв капсулы, опухоль наповерхности, злокачественныеклетки в асцитическойжидкости илисмыве из брюшиннойполости
2стадия — распространениеопухоли намалый таз.
2а- матка, трубы
2б- другие тканитаза
2с — злокачественныеклетки в асцитическойжидкости илисмыве из брюшиннойполости.
3стадия — внутрибрюшинныеметастазы запределами тазаи/или метастазыв регионарныхлимфатическихузлах.
3а- микроскопическиеопределяемыевнутрибрюшинныеметастазы
3б- макроскопическиопределяемыевнутрибрюшинныеметастазы до2 см
3с — внутрибрюшинныеметастазы более2-х см и/или метастазыв регионарныхлимфоузлах
4стадия — отдаленныеметастазы(исключаявнутрибрюшинные).
Метастазированиев лимфатическиеузлы происходитпо ходу сосудов- параортальныелимфатическиеузлы, по ходувнутреннейподвздошнойвены и артерии.
Гистологическаяклассификация(проф. Серова).Объясняетсямногообразиегистологическихтипов, тем чтосуществует гистогенетическоемногобразиетканей самогояичника. Мыостановимсяна основных:
Эпителиальные опухоли встречаются наиболее часто.
Серозные опухоли яичника. Как правило, встречаются в возрасте 40-50 лет, односторонние, как правило содержат секрет. В 60% эти опухоли обызвестляются.
Муцинозные опухоли. Особенностью их является то, что это многокамерные, односторонние опухоли и достигают гигантских размеров. На разрезе видна слизь.
Эндометриоидные опухоли. Особенностью их является то, что гистологическая структура сходна с тканью эндометрия. Опухоль содержит рецепторы к эстрогенам. Содержимое коричневого цвета, так как каждый месяц происходит небольшое кровотечение из эндометриоидной ткани — “шоколадная” кистома.
Темноклеточные опухоли — встречаются крайне редко, определяются по наличию темных клеток. Также обызствляются.
Опухоли Гремора — как правило, односторонние, плотного строения, не часто обызвестляются, часто доброкачественные. Продуцируют эстрогены, что проявляется бесплодием, маточным кровотечением за счет гиперплазии эндометрия, преждевременное половое развитие, более длительные ментструации. Эта опухоль сочетается с муцинозной опухолью.
Опухоли из стромы полового тяжа
гранулезно-клеточные опухоли — продуцируют эстрогены. Озлокачествляется редко, но дает проявляется гиперэстрогении
андробластома — опухоль, продуцирующая андрогены. Чаще болеют молодые женщины. Односторонняя опухоль, как правило, небольших размеров, желто-оранжевого цвета. В клинической картине преобладают симптомы девирилизации, маскулинизации.
Текомы — это очень грозная опухоль яичника, односторонная. Встречается редко, в основном в постменопаузе. Сочетаются с полисерозитами (гидроторакс, асцит и др.). имеют доброкачественный характер. Триада Мейца — текома, гидроторакс, асцит. Текомы крайне редко озлокачествляются.
Герминогенные опухоли
дисгерминома. Встречается в молодом, детском возрасте. Чувствительна к лучевой терапии.
Тератомы — дермоидная киста (зрелая тератома) — на разрезе содержит зрелые зачатки — зубы, волосы, и т.д. Озлокачествляется крайне редко, в отличие от незрелой тератомы.
Метастатические опухоли — опухоль Крукенберга. Первичный очаг — желудок, кишка. Это двустороннее образование, небольших размеров (8-10 см в диаметре), подвижны, бугристы. На разрезе имеют ячеистое строение, с солидными участками и слизью.
Окончательныйдиагноз ставитсятолько послегистологическогозаключения.Лапароскопияпри этом являетсялечебно-диагностическойпроцедурой.
Объемоперативноговмешательствапри злокачественнойопухоли яичника:
экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника — удаление шейки матки, матки, придатков. Большой сальник удаляются потому что в 18-20% случаях обнаруживают микрометастазы, сальник активно участвует в накоплении и продукции асцитической жидкости (особенно при запущенных стадиях).
Аднексэктомия — при доброкачественном процессе.
Приоперации производятвнимательныйосмотр внутреннейвыстилки кисты(могут бытьзлокачественныеразрастания).Во время операциивыполняютэкспрессгистологическоеисследование.
Вкомплекснуютерапию ракаяичников включаютхимиотерапию(6-8 курсов). Широкоиспользуютпрепаратыплатины. Лучеваятерапия используетсяв 3-4 стадиях, придисгерминоме.Если в опухолиобнаруженырецепторы кгормонам, товключают гормональнуютерапию (депо-провера,17-ОПК).
Используюттимоген, интерферроны- крайне осторожно.