Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Тема: опухоли эндометрия, яичников, трофобластическаяболезнь.
Особенностьюэндометрияявляется то, что эта тканьочень чувствительнак действиюгормонов, икаждый месяцэндометрийобновляется.
Началоизучения опухолейматки былоположено ещев 1922 году Шредером, когда он указална возможнуюроль гиперэстрогении в этиологиирака тела матки, и нарушениефункции гипофиза.Основной изпричин гиперэстрогенииявляется ановуляция.Можно выделитьтри основныемеханизмагиперэстрогении:
ановуляция ( прежде всего в репродуктивном периоде)
гиперплазия тека (ТК )-ткани яичников — фолликулярные кисты в пред- и постменопаузу
ожирение. в подкожно жировой клетчатке идет повышенная продукция эстрогенов за счет метаболизма андростендиона в эстрон. Подобный механизм имеет место при синдроме Штейна-Левенталя ( идет повышенная продукция андрогенов в яичниках, но тем не менее идет относительная гиперэстрогения, и процессы в матке носят гиперпластический характер. Переход андрогенов в эстрон в данном случае идет как раз именно за счет подкожножировой клетчатки. Поэтому синдром Штейна — Левенталя входит в группу риска по возникновению рака эндометрия.
Видынарушений, ведущие кгиперэстрогении(группы риска).
Функциональные изменения в яичниках: персистенация фолликула, атрезия фолликула (идет волнообразная повышенная секреция эстрогенов при отсутствии желтого тела, эти процессы ведут к дисфункциональным маточным кровотечениям.
Органические изменения в яичниках:
фолликуллярные кисты — идет гиперсекреция эстрогенов эпителием фолликулярной кисты,
гиперплазия ТК — ткани яичников,
синдром Штейна — Левенталя (количество женщин страдающих этой патологией нарастает, лечить этот синдром надо не только как бесплодие, но также показанием является профилактика развития рака эндометрия).
Феминизирующая гормонопродуцирующая опухоль яичника.
Изменение метаболизма гормонов:
ожирение
цирроз печени и другая патология печени — нарушение связывания и разрушения (нейтрализации) эстрогенов
гипотиреоз — опосредованно ведет к процессам ановуляции
крайне редко патология надпочечников (гиперплазия надпочечников).
неадекватная гормонотерапия
Сочетание гиперэстрогении и обменно — эндокринных нарушений:
ожирение
гиперхолестеринемия
сахарный диабет
гипертоническая болезнь (влияние опосредованно, так как гипертоническая болезнь сочетается с ожирением, сахарным диабетом).
Группариска требуеттщательногонаблюдения.
Быловыделено 2этиопатогенетическихварианта ракаэндометрия( По Я.В. Бохману):
гормонозависимый — наблюдается у 60-70% больных гиперпластическими процессами или раком эндометрия, и прежде всего характеризуется многообразием различных проявлений гиперэстрогении в сочетании с обменно-эндокринными нарушениями. Клинический симптомокомплекс: ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы (после 50 лет); гиперпластические процессы эндометрия, синдром Штейна — Левенталя, обменно-эндокринные нарушения. Наблюдается у женщин более молодого возраста.
автономный или гормононезависимый встречается у 30-40%. Все указанные обменно-эндокринные нарушения будут мало выражены или отсутствовать. Рак эндометрия развивается на фоне фиброза и атрофии эндометрия. На фоне такой атрофии могут развиваться полипы эндометрия. Как правило, такой вариант встречается у женщин в постменопаузе. В яичниках может наблюдаться фиброз стромы яичников.
Чтобыотнести тотили иной случайк какой-либогруппе необходимоиметь в наличиедва или трипризнака.
Необходимостьвыделения такихвариантовобусловленане только изучениемпатогенеза, но и планированиемлечения ипрогнозированиязаболевания.При первом типепрогноз болееблагоприятен, потому что в80-90% случаях развиваетсявысокодифференцированнаяопухоль. Опухолеваяткань при этомсохраняет приэтом определенныесвойства, тоесть чувствительнак гормонам, таким образомв лечении можноприменятьгормонотерапию.Высокодифференцированныеаденокарциномыобладают болееблагоприятнымтечением, засчет того чтоглубина инвазиимиометрия невелика, следовательноменьше возмножностьи вероятностьразвития метастазов, а следовательнои более благоприятныйпрогноз.
Первичнаямножественнаяопухоль: можетразвиватьсяу больных спервым вариантомпатогенезаопухоли. Этаопухоль развиваетсягормонозависимас локализацией- рак эндометрия, опухоли яичников, молочная железа, и опосредованнорак толстойкишки. Первичномножественныеопухоли могутвозникнутьсинхронно, илипоследовательно(метахронно).
Припервом патогенетическомвариантеаденокарциномыимеют рецепторык гормонам имы можем действоватьгормонотерапией.При второмварианте развиваетсяв основномнизкодифференцированнаяаденокарцинома, которая несодержит рецепторов, соотвественноопухольгормоннечувствительна.Низкодиференцированныеопухоли обладаютглубокой инвазией, соответственнопотенции кметастазированиюбольше, быстроидет прогрессияопухолевогопроцесса. Длявторого вариантане характернопервично-множественноепоявлениеопухоли.
Прогнозпри этих вариантахразличен: 5-летняявыживаемостьу больных, страдающихраком эндометрияпо 1 типу — 95 -97%. Привтором варианте- в 10-40% случаяхуже определяютметастазы.
Состояниеиммунитетапри первомварианте нестрадает, а привтором вариантенаблюдаетсяиммунодепрессия(гипокортицизмведет к подавлениюиммунитета).
Морфологическаяклассификация(этапностьпроцесса). Кфоновым процессамотносят:
железистая гиперплазия эндометрия
железисто-кистозная гиперплазия эндометрия
полипы эндометрия
Предраковыезаболевания:
атипическая гиперплазия эндометрия.
Развиваетсяв 90% случаеваденокарциномы;
Железистаягиперплазияявляется проявлениемгиперэстрогении, и появляетсяу женщин страдающихановуляторнымиматочнымикровотечениями. При железисто-кистознойгиперплазиина фоне железистойткани определяютсякисты, а внутренняявыстилка — железистымэпителием.Четкой разницымежду железистойи железисто-кистознойгиперплазиейв сущности нет.Не надо путатьжелезистуюгиперплазиюс аденомиозом.
Полипыэндометрия, как правилоразвиваютсявследствиепролиферациибазальногослоя эндометрияи имеют ножку.Как правило, растут из днаматки и трубныхуглов (потомучто там имеетсяпереход эндометриальногоэпителия вцилиндрическийэпителий труб- место, где частоидет процесспролиферации).Полипы бывают:
железистыми
железисто-фиброзными
фиброзными
Строма фиброзныхполипов представленафибрознойтканью, и онине чувствительнык действиюгормонов, поэтомуособенностьлечения — ненадо назначатьгормональнуютерапию, в товремя как прижелезистыхполипах необходимоназначениегормональныхпрепаратов.Необходимотщательноеудаление такихполипов.
Атипическаягиперплазия.Аденоматозныйполип — в структуреполипа находятэлементы атипии.Железистыегиперплазиив 0.4 — 1% случаевпереходят ватипическуюгиперплазиюи рак эндометрия.Атипическаягиперплазияв 40% случаевпереходит врак эндометрия.
Атипическаягиперплазиябывает структурнаяи клеточная.Структурная гиперплазияболее благоприятнапо течению ипрогнозу — атипиявыражена тольков характерерасположенияклеток. Клеточнаягиперплазия- есть клеточнаяатипия — чтоподразумеваетcarcinomain situ. Атипическаягиперплазияможет бытьлокальная идиффузная.Выделяют такжеслабо, умереннои тяжелую степеньгиперплазии.По длительностиэтот процессдлится в течение12-13 лет. Как правило, при первомпатогенетическомварианте наблюдаетсяпоследовательностьперехода железистойгиперплазиив атипическуюгиперплазиюи в рак.
Привтором патогенетическомварианте сразуразвиваютсянизкодифференцированныеаденокарциномы, редко наблюдаютсяэтапы прогрессированияопухоли.
Ракэндометрия.Формы роста:
в 90% случаев это экзофитные опухоли в трубных углах и дне матки, в 5% — эндофитные опухоли.
Существуютэндокринныеклетки, которыенаходятся вэндометрии- апудоциты.Эти клеткивырабатываютбиогенныеамины, отражаягормональныйуровень в организме. В нормальномэндометрииих содержитсянебольшоеколичество, при железистойгиперплазиисодержаниеэтих клетоквозрастаетдо 25% в высокодифферцинцированныхаденокарциномахих до 50%, в низкодифференцированныхаденокарциномах- 10%.
Клиника: указание больнойна ациклическиематочные кровотечения( в то время какмиома маткихарактеризуетсяциклическимиматочнымикровотечениями; жалобы на водянстыевыделения, указывают нато, что развиваетсяинвазия опухоли(лимфорея). Нередкоженщины в возрасте50-60 лет жалуютсяне на кровянистыевыделения, ана водянистые, что говоритто том, что развилсяинвазивныйпроцесс, и повсей видимостиэто второйпатогенетическийвариант.
Диагностика.
Пландиагностикиедин для гиперпластическихпроцессов ирака эндометрия.
анамнез, жалобы
УЗИ. Лучше начать именно с этого исследования, так как можно увидеть толщину эндометрия. Особенно у женщин в постменопаузе эндометрий должен быть атрофичен, а при раке он наоборот расширен ( 10-20 мм). Также можно быстро диагностировать опухоль яичника.
Цитологическое исследование эндометрия при взятии аспирата из полости матки. Это исследование не дает право поставить диагноз рак эндометрия (необходимо раздельное диагностическое выскабливание — гистологическое исследование — верификация диагноза.
Гистероскопия — идеальный метод — так как можно увидеть опухоль и взять биопсию.
Для уточнения диагноза: нахождение локализации метастазов. УЗИ с вагинальным датчиком, томография ЯМРТ, лимфография.
Гистеросальпинграфия используется реже, но помогает уточнить локализацию онкологического процесса.
Любуюбольную с подозрениемна гиперпластическийпроцесс и ракэндометриядля исключенияпервично-множественнойопухоли необходимоисследоватьмолочные железы.
Лечение.
Лечениегиперпластическихпроцессовэндометрия(то есть железистойгиперплазия).Учитывая впатогенезеосновные факторы- гиперэстрогению, то подбираютгормоны. Этапылечения у женщинрепродуктивноговозраста — остановкакровотеченияи формированиеправильногоменструальногоцикла. Железистаягиперплазиятребует назначениясинтетическихэстрогенных и гестагенныхпрепаратов( по аналогиис дисфункциональнымиматочнымикровотечениями — 6, 5, 4 таблетки, и далее с 1 по25 день цикла).С целью лечениягиперплазииэндометрияможно назначатьмонофазные(силест, овидон), двухфазные(антавин) итрехфазные(триквилор, тризистон)препараты. Еслиесть протипоказанияк назначениюэстрогенов(сердечно-сосудистаяпатология, тромбофлебиты, патологияпечени) то назначаюттолько гестагенныепрепараты(норкалут с 5по 26 день цикла, туренал, депо-провера,17-ОПК). Лечениеидет не менее8 месяцев, догода.
В45- 50 лет назначаютгестаген-эстрогенныепрепараты впостоянномрежиме в течение4-6 месяцев. После50 лет рекомендуетсяназначениетолько гестагенныхпрепаратов- норкалут, туренали 17-ОПК (внутримышечно250 мг 2 раза неделю).Депо-провера(10 мг в таблетках, в инъекциях- 1 инъекция внеделю). То жесамое лечениепри железистыхполипах.
Атипическаягиперплазияэндометриятребует болееактивноголечения. Врепродуктивномпериоде назначаютна 2 месяца 500 мг17-ОПК три разав неделю. Контроль- соскоб эндометрия.Затем 2 месяца500 мг 17-ОПК 2 разав неделю. Затем2 месяца — 500 мг 1раз в неделю.Если есть эффект, то надо делатьоперацию экстирпациюматки.
Депо-проверапо 400 мг 1 раз внеделю. На фонелечения 17-ОПКи гестагеновморфологическиепреобразованияэндометриябудут выражатьсяв устранениижелезистойгиперплазии, и формированиисекреторнойтрансформацииэндометрия, а в дальнейшеми атрофии. Нафоне лечениягестаген-эстрогеннымипрепаратамибудет развиватьсяжелезистаярегрессия, азатем и атрофия.
Какправило неэффективностьгормональнойтерапии пригиперплазииэндометрияобусловленамиомой матки, органическимипричинами(опухоли яичников, гиперплазияТК ткани, миомаматки). Принеэффективностьлечения атипическойгиперплазиинадо болееподробно искатьаденокарциному.
Навтором этапеу женщин репродуктивноговозраста назначаютсинтетическиеэстроген-гестагенныепрепараты, ножелательномонофазные.Если женщинамолодая, заинтересованав беременности, то по истеченииполугода можнобеременностьразрешить.
Курслечения приатипическойгиперплазии24 -28 г 17-ОПК. Единственноепоказание дляназначенияандрогеновженщинам — атипическаягиперплазияу женщин впостменопаузальномпериоде, каквторой этап. Норкалут обладаетвирилизующимдействием(лучше молодымне назначать).
Ракэндометрия.
1стадия:
А- процесс ограниченэндометрием
Б- в процесс вовлекаетсямиометрий
2стадия: опухольпоражает телои шейку матки,
3стадия — опухольвыходит запределы малоготаза. Идетинфильтрацияв параметрий.
4стадия — отдаленныеметастазы.
Регионарныеметастазырасполагаютсяв области наружныхподвздошныхартерий, тоесть по ходукровеносныхсосудов.
Объемоперации — расширеннаяэкстирпацияматки с придатками(разработалБохман). Расширеннаяпредусматриваеттазовую лимфаденэктомию. Выполняетсятакая операцияпри 1 стадии.При 2 стадии — выполняютоперацию Вергейма- с удалениемшейки и частивлагалища.
Лечениедолжно бытькомплексным- дистанционнаялучевая терапия, внутриполостнаялучевая терапия, гормонотерапияу больных свысоко исреднедифференцированнойаденокарциномой.