Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
ОРЗ
Заболеванияхарактеризуютсябольшой трудностьюдиагностики, некоторымисходными моментамипо лечению ипо профилактике.Характеристикапоследнейэпидемии гриппав СПб: началоэпидемии 7 декабря(12000 чел), максимумзаболеваемости25 декабря, конецэпидемии 7 февраля.
Поэтиологическойструктуре всеОРЗ делятсяна две большиегруппы:
ОРВИ.
Бактериальная инфекция дыхательных путей.
Самоераспространенноевирусное заболеваниедыхательныхпутей — грипп, аденовируснаяинфекция, парагрипп.Учитываетсятяжесть теченияи распространенность.Другие ОРВИ: риновируснаяинфекция, энтеровируснаяинфекция игерпетическаяинфекция также входит вгруппу ОРВИ.
ДНКовыевирусы: адено-и герпетическиевирусы. РНКовыевирусы — всеостальные.
Бактериальнаяинфекция восновном вызываетсястафилококками, стрептококками, пневмококками.Остальныебактериальныеэтиологическиеагенты (микоплазмы.Иерсинии, менингококки, хламидии) имеютсвое самостоятельноезначение и невходят в группуОРЗ.
В клиническойкартине привсех ОРВИ имеетместо синдроминтоксикациии катаральныйсиндром. Приодних заболеваниях, например, грипппреобладаетинтоксикационныйсиндром, придругих заболеванияхдоминируеткатаральныйсиндром (почтивсе остальные).
ГРИПП.
Этиология.
Это остроеинфекционноевирусное заболеваниевызываемоевирусами гриппаА, В и С типов, характеризуетсяпреобладаниеминтоксикационногосиндрома ичастыми осложнениями.
Этотвирус входитв группу ортомиксовирусов.Малоустойчивво внешнейсреде. Подразделяетсяна 3 типа: А, В, С.В структуреразличаютнуклеотид, тоесть центральнуючасть (М-протеин).В центре вириона-- РНК. РНК покрытануклеопротеином(белковой оболочкой).М — протеин (белковаяматрица) обеспечиваетсвоеобразнуюформу вирионаи характеризуетего морфологическиесвойства. Наповерхностивирусной частицысодержатсяантигены. Самыйглавный этонейраминидазаи гемагглютинин.Последнийобеспечиваетприкреплениевируса к эритроцитам, другим клетками обеспечиваетизменчивостьвирусной частицы, его молекулярныйвес 25-50 килодальтон.Молекулярныйвес нейраминидазы240 килодальтон.Обеспечиваетрасщеплениенейраминовойкислоты наповерхностислизистойоболочки, врезультатеобеспечиваетсяпроникновениевируса внутрьклеток цилиндрическогоэпителия.
Описано3 вида гемагглютинина:1,2,3 типа. Два вариантанейраминидазы.
Вирустипа А характеризуетсябольшой изменчивостью, а типы В и Смалоизменчивы, не имеют большогоэпидемическогозначения. Самыйчастый типвируса гриппаА это вирусН1N1. Другие, например,H2N3, H2N1 встречаютсяреже.
Изменениямогут наблюдатьсяв виде антигенногодрейфа и антигенногошифта. Антигенныйдрейф, когдааг меняютсяместами. Антигенныйшифт — характеризуетизменчивостьблоком (крупныесегменты антигенауходят из вириона, а на их местостановятсясовсем новые).Причины изменчивостиеще не ясны.Считается, чтоможет происходитьмутация внутригенома. Другаягипотеза говорито том, что существуетрекомбинациягенов внутрисемействавирусов гриппа.Китайские, индийскиеученые считают, что мутациявирионов связанас тем, что в этихстранах пододной крышейживут люди, звери, птицы.Вирус можетпроникать ворганизм животныхи менять тамсвою антигеннуюструктуру.
Физико-химическиесвойства: вирусгриппа устойчивк низким температурами к замораживанию.При температуре60 вирус сохраняетустойчивость2-3 года.
Эпидемиология: гриппэто антропонозноезаболевание. источник — человек. Максимальнозаразный период-- 2-3-4 день. Механизмпередачи — воздушно-капельный.Реализация аэрозольным, пылевым, контактно-бытовымпутями.
К новомуварианту вирусаразвиваетсяабсолютнаявосприимчивость.
Сезонность- холодный периодгода.
Способствуетэпидемии авитаминозы, недостаточноебелковое питание, скученностьнаселения.
Самыекрупные пандемии:1907, 1918, 1929, 1957, 1958, 1977 годы.Другие пандемиине были стольглобальными.
1918 год — грипп “испанка”с очень высокойлетальностью.1957 год пандемияазиатскогогриппа так жес очень высокойлетальностью.
Пандемиив основномповторялисьчерез 11-12 лет.Имеет значениевлияние солнечнойактивности.Вирион, которыйдает пандемиючерез 2-3 годадает небольшойподъем (втораяволна). Этотпромежутокназываетсямежэпидемическийпериод (в среднем2-3 года).
В общейструктурезаболеваемостигрипп занимает70-80% заболеваний.
ПАТОГЕНЕЗ.Вирус аэрогеннопроникает вВДП. Он обладаетпервичнойтропностьюк эпителиюдыхательныхпутей (цилиндрическийэпителий). Вирусспецифическипоражает самэпителиоцити изменяет егоантигеннуюструктуру.Возникаеткислородныйвзрыв (увеличениеколичествафагоцитов, макрофагов), который характеризуетсяусилениемперикисныхпроцессов вмакрофагахв том месте гденаходитсячужеродныйантиген. Свободныерадикалы разрушаютизмененныебелки, частичкидругой антигеннойструктуры.Итогом являетсянаработка такихперикисныхсоединений, как перикисьводорода исупероксиданион.Это молекулы, которые имеютактивные участкии могут разрушатьдругие молекулы.Перикисноеокисление ведетк дальнейшемуусилениюнекротическогопроцесса.Максимальныеизменения пригриппе отмечаютсяв трахее (некротическийтрахеит).
Перикисныепродукты ингибируютферменты протеолиза( в основномA1-антитрипсин).Возрастаетактивностьпротеолитическихферментов. Длягриппа особоезначение имеетувеличениегемагглютинина.Он являетсяузловым белкомв вируснойчастице. Еслипроисходитразрушениегемагглютинина, то репродукциявируса в клеткахрезко возрастает.Усиление репродукциисопровождаетсярезким выбросомвирионов вкровь (вирусемия).Токсическоедействие вирусана оболочкии веществоголовного испинного мозга.Кроме действияна трахею отмечаетсянейротоксикоз, проявляющийсялихорадкой, головной болью, слабостью, таки явлениямиотека головногомозга, менингизма, энцефалита, менингита.
Пригематогеннойгенерализацииотмечаетсядействие вирусана сердечно-сосудистуюсистему. Наблюдаютсякровотечения(носовые, легочные, из почек, маточные), кровоизлиянияв слизистые(геморрагическаясыпь на мягкомнебе, на заднейстенке глотки, небных дужках).Кровоизлиянияв бронхи, легкиесопровождаютсягеморрагическимбронхитом, пневмонией.Кровоизлиянияв надпочечникисопровождаютсяразвитиемсиндромаУотерхауза-Фридеринстена(острая надпочечниковаянедостаточность).Может развиватьсяДВС-синдром.Так же частымосложнениемявляется остраясердечно-сосудистаянедостаточностьобусловленнаяинфекционно-токсическимшоком. Поражениедыхательнойсистемы сопровождаетсяразвитиемпневмонии. Впоследнее времяописываютреспираторнотоксическийдистресс синдром, характеризующийсяпоражениеммембран клетокдыхательныхпутей. Проявляетсяповышеннойпроницаемостьютканей в видеотека легкого.Вирусемияоказываетдействие наиммунную систему, что проявляетсяТ-супрессией.Активизируютсягноеродныемикроорганизмы(вторичныеосложнения).
ПАТОМОРФОЛОГИЯ.В клеткахобнаруживаютсядистрофическиепроцессы: вакуолизацияцитоплазмы, пикнотическоеядра, набуханиевнутриклеточныхструктур. Последистрофиинаблюдаетсянекробиотическиепроцессы: деструкцияорганелл, исчезаютреснички. Третийэтап микроскопическихизменений — дисквамацияэпителия.
ИММУНИТЕТ.После вирусовтипа А сохраняетсядо 3-4 лет, тип В5-6 лет, тип С антителапожизненно.
КЛИНИЧЕСКАЯКЛАССИФИКАЦИЯпо Морзкину.
По выраженностиклиническихпроявлений:
Типичные (наличие токсикоза и катарального синдрома).
Атипичные :
Афибрильный грипп (отсутствует лихорадка).
Стертые формы.
Акатаральный грипп.
Гипертоксическая или молниеносная форма, характеризуется агрессивным течением заболевания, быстрым развитием осложнений.
По тяжести:
Легкая.
Средняя.
Тяжелая.
КЛИНИКА.
Инкубационныйпериод от 6-8-12часов до 2 суток.Начало заболеванияхарактеризуетсярезкой внезапнойсимптоматикой.Появляетсяголовная боль, слабость, адинамия, озноб.
Объективнымподтверждениеминтоксикациисчитаетсяповышениетемпературытела. Головнаяболь локализуетсяв зонтальнойобласти, в областиглаз, надбровныхдугах, иногдав лобно-височныхотделах.
Резкийнейротоксикозпроявляетсяфотофобией, миалгией, артралгией.Может бытьповышениевозбудимостинервной системы, а иногда развиваетсягиподинамия.При резко выраженномнейротоксикоземожет бытьбред, галлюцинации.
Аппетитрезко угнетен(анорексия).Иногда возможноразвитие токсическогосостояния ввиде рвоты(мозговая рвота).Рвота на проноситоблегчения, не связана сприемом пищи, возникает безтошноты.
Можетбыть снижениедиуреза, таккак снижаетсяобъем питьяи уменьшаетсякровоснабжениепочек.
При осмотрелица характернагиперемия иодутловатость.Можно обнаружитьсклерит. Пульсвначале резкоучащен. Артериальноедавление снижается, может бытьколлапс. Возможноразвитие слезотечения(временное).Катаральныйсиндром.
В первыечасы имеетместо заложенностьноса. Сухойнадгортанныйкашель. Возможнопоявление болейи жжения загрудиной. Приосмотре слизистыххарактернасвоеобразнаязернистостьзадней стенкиглотки за счетнеравномерноговоспаления.Наблюдаетсярезкая гиперемиядужек, мягкогонеба, язычка.
Характерноналичие питехийна мягком небе, задней стенкиглотки, у основанияязычка. Можетбыть единичныепитехии в подмышечныхвпадинах, набоковой поверхностишеи, живота.
Через1-2 суток кашельстановитсявлажным, появляетсяслизистаямокрота в прожилкамикрови. Можетбыть носовоекровотечение.
В анализемочи наблюдаетсямикрогематурия, умеренноеувеличениебелка, цилиндры.Эти явлениябыстро проходят.
Длягипертоксическойформы гриппахарактернорезкое ухудшениефункции сердечно-сосудистойсистемы: частыколлаптоидныесостояния, которые в конечномсчете переходятв инфекционно-токсическийшок.
ПоражениеЦНС проявляетсяотеком, набуханиемголовногомозга, явлениямименингита именингоэнцефалита.
Со сторонысвертывающейсистемы кровинаблюдаетсяДВС-синдром.
Примолниеносныхформах можетразвиватьсяреспираторно-токсическийдистресс-синдром(клиника отекалегкого).
Температурапри гипертоксическойформе иногдадержится наочень высокихцифрах 40-41-42, а можетбыть субфебрильнойили нормальной.Нормальнаятемпературасвязана с нарушениеммикроциркуляции.
При тяжеломтечении кожабледная, чертылица заострены, появляетсяакроцианоз, затем диффузныйцианоз. Имеетместо резкоеснижение диурезавплоть до анурии.
РАННЯЯДИАГНОСТИКАГРИППА.
Остроеначало, быстрыйподъем температуры, резко выраженнаяинтоксикацияв виде миалгии, головной боли, анорексии. Поэтим симптомамможно подуматьоб инфекционноостролихорадочномзаболевании.
На второмэтапе учитываетсяпринадлежностьэтого заболеванияк четырем группаминфекционныхзаболеваний: кишечная инфекция, инфекция дыхательныхпутей, кровяныеинфекционныезаболеванияили инфекционныезаболеваниянаружных покровов.
Послеэтого уточняютсяособенностисимптоматики.Если выявляетсяклиника трахеита(сухой надсадныйкашель, ссаднение, боли за грудиной, першение вгорле, заложенностьноса), то имеетместо остролихорадочноезаболеваниеверхних дыхательныхпутей. Яркогокатаральногосиндрома пригриппе нет!
Уточнениедиагноза средигруппы инфекциидыхательныхпутей преждевсего поэпидемиологическомуанамнезу (наличиеконтактов).Вспомогательнымипризнакамиявляютсямикросимптомыболезни указывающиена возможнуюгриппознуюэтиологию: головная больв области лба, надбровныхдуг, глазныхяблок, вегетодистония(коллаптоидныереакции).
Следующийэтап в диагностикегриппа-- осмотрротоглотки.Яркая гиперемияи зернистостьзадней стенкиглотки, возможноналичие питехий.
Неспецифическийлабораторныйпризнак — гемограмма.Наблюдаетсялейкопенияи лимфоцитоз(вирусная инфекция).
Этивспомогательныеметоды позволяютпоставитьпредварительныйдиагноз гриппа.Окончательноеподтверждениепосле специфическихметодов:
методфлюоресцирующихантител: делаютсямазки-отпечаткисо слизистойноса, используютмоноспецифичныесыворотки(грипп типаА, В, С) и наблюдаютв люминесцентныймикроскопе.Обнаруживаютсяантигены вирусав необычнымсвечением.
РСК, РТГА-нарастаниетитра антителв 4 раза.
Вирусологическаядиагностика: заражениекуриных эмбрионов, выращиваниевируса в клеточнойкультуре тканейс последующейидентификацией.
Эти методыпозволяютпоставитьокончательныйдиагноз гриппа.
ЛЕЧЕНИЕ.
1. Биопрепараты. при тяжеломтечении необходимоввести противогриппозныйгамма-глобулин.Форма выпуска-- ампулы по 3 мл.На первое введение- 3 мл, если тяжелое, злокачественноетечение — 6 мл.
При обычномтечении особеннов первые часынаиболее эффективновведение интерферона.Интерферонлейкоцитарныйчеловеческийвыпускаетсяв ампулах по2 мл. Вводитсячерез 2 часа втечении 2-3 дней.
2. Химиопрепараты.
Ремантадинв таблеткахпо 50 мг. Лечатпо схеме: 1-ыйдень 300 мг/сут(2 таблетки 3 разав день или однократно6 таблеток), 2-3-4дни — 2 таблеткив день (другиеврачи на 4-й деньиспользуют1 таблетку 1 разв день). Ремантадинэффективенпри гриппе А.
Адапраминэффективенпротив вирусовгриппа типовА и В. Форма выпускатаблетки по50 мг. Лечениепо 3 таблетки1 раз в день втечении 3 дней.
Арбидолтаблетки по100 мг. Курс лечения3 дня по 2 таблетки3 раз в день.
Дейтиформин(против типовА и В). Таблеткипо 50 мг. В 1-й деньпо 2 табл. 3 разав день, 2-3-й деньпо 2 табл. в день,4-й лень — 2 табл.1 раз в день.
Вирустипа С характеризуетсялегким течениеми не требуетспецифическойхимиотерапии.
3. ПрепаратыингибиторыРНК вируса:
Рибавин-- наиболееэффективенпри тяжеломтечении, подавляетрепликациювируса. Формавыпуска — таблеткипо 200 мг. Курслечения 3 дняпо 1 табл. 4 разав день.
ПРОФИЛАКТИКА.
Ремантадинопрофилактикаи интерферонопрофилактика.
Интерферон-- интраназальновводят каплираспылителем0,25 мл (аэрозоль).Защищает слизистуюоболочку отпроникновениявируса.
Ремантадин-- длительностьпрофилактики2 недели. По 1таблетки в деньв течении 10-15 дней.Эта профилактикане позволяетреплицироватьсявирусу типаА.
Угрозаэпидемии гриппаВ — используетсяадапромин. Курспрофилактики10 дней по 2 таблетки1 раз в день.
Дляпрофилактикигриппа такжеможно использоватьоксамин. По 10г мазь 0,25%. Используетсядля нанесенияна слизистуюноса.
Режимпостельныйна 3-5 дней. Диета№ 4. Рекомендуетсямолочно-растительнаяпища с большимколичествомвитаминов имикроэлементов.
Патогенетическоелечение: методфорсированногодиуреза (в/введение жидкостии последующиевведение мочегонныхпрепаратов).Гемодез, реополиглюкин.Капельницас витаминомС 1%-5-10 мл. Капельницас эуфилином.Хороший эффектоказываютингибиторыпротеолиза, особенно притяжелом течении(контрикал, гордокс).
Препаратыуменьшающиепроницаемостьсосудистойстенки ( препаратыкальция).
При тяжелом течениикортикостероиды-- гидрокортизон.
Препаратыразжижающиемокроту.
Препаратыулучшающиемикроциркуляцию(трентал, курантил).
Симптоматическаятерапия. Жаропонижающиепрепараты, анальгетики, бронходилятаторы.Если резковыражен катаральныйсиндром — нафтизин, санолин.
ДРУГИЕОРВИ.
При гриппе-- ринит, фарингит, ларингит могутбыть, но выраженностьне значительная, а поражениетрахеи максимальное.Главныйдифференциально-диагностическийпризнак — преимущественноепоражениетрахеи.
ПАРАГРИПП.
Вируспарагриппаобладает тропностьюк слизистойгортани. Ринит и фарингитпрактическине выражены, а ларингит иболее тяжелаяформа в видестенозирующеголаринготрахеитаможет быть .
Клиническая триада ларингита: лающий кашель, инспираторнаяодышка, нарушениеголоса (голосвначале осипший, затем — афания).Возможно развитиеложного крупа.Трахеит и бронхитпрактическине выражены.
АДЕНОВИРУСНАЯИНФЕКЦИЯ .
Большевсего страдаетглотка. Доминируетклиника фарингита.Высокая тропностьк миндалинам.Миндалины резковоспаляются.Поражаютсялимфоидныеобразованияна конъюктиве(фолликулярный, пленчатыйконъюктивит), лимфоузлов(лимфаденопатия).Характеренгепатолиенальныйсиндром.
РИНОВИРУСНАЯИНФЕКЦИЯ .
Одна изсамых легкихформ ОРВИ. Поражаетсяв основномверхние дыхательныепути и слизистаяноса. Доминируетклиника ренита.
ЭНТЕРОВИРУСНАЯИНФЕКЦИЯ .
Можетбыть разнообразнаяклиника: ренит, фарингит, ларингит, трахеит. Пневмониимало характерны.Энтеровируснаяинфекция характеризуетсядругими добавочнымисимптомами: поражение ЖКТ( диарейныйсиндром). Вирусполиомиелитатакже входитв группу энтеровирусов.Поражениенервной системыв виде менингитов, полиомиелитоподобныхсиндромов, очаговойэнцефалическойреакции. Уноворожденных-- энцефаломиокардит.
РЕСПИРАТОРНОСИНЦИТИАЛЬНАЯВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ.
Наиболеехарактернопоражениетерминальныхотделов дыхательнойсистемы. Клиникабронхита иклиника пневмонии.