Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Лекция 1
Вступительная
Вы приступаетек изучениюновой учебнойдисциплины- оперативнойхирургии стопографическойанатомией.Основоположникомнашей дисциплиныбыл Н. И. Пирогов, который, будучипрофессоромВоенно-медицинскойакадемии вПетербургев 1845 году, открылпервую в Россиикафедру оперативнойхирургии стопографическойанатомией.
Топографическаяанатомия — это учение остроении (топографии)отдельныхобластейчеловеческоготела. Если вкурсе нормальнойанатомии выизучали строениетела главнымобразом посистемам (костная, сосудистая, нервная системаи т. д.), то в нашемкурсе вы будетеизучать морфологиюпо областям.
При изучениикакой-либообласти следуетобратить вниманиена 5 важнейшихмоментов:
Границы области. Как правило границы области проводятся по костным или мышечным ориентирам. Знание границ области позволяет грамотно описывать локализацию патологического процесса или область оперативного вмешательства. Это один из элементов профессионального медицинского языка.
Проекцию важнейших образований области на кожу, так называемую голотопию. Для врача важно знать проекцию сердца (границы), его клапанов, нижние границы легких, плевры и т. п. Хирург обязан хорошо представлять проекционные линии артерий, нервных стволов, проекцию борозд и извилин головного мозга на покровы черепа. Классическое описание проекционных линий артерий конечностей можно найти в превосходной книге Н. И. Пирогова “Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций”, написанной более 150 лет назад (1837 г.) 27-летним автором.
Скелетотопию — отношение органов или важнейших образований области к скелету. Скелетотопия имеет особое значение в рентгенодиагностике. Например, XII ребро на рентгенограмме обычно пересекает правую почку на границе верхней и средней трети, а левую — на середине.
Синтопию — взаимное расположение органов и образований области. Эти знания необходимы для определения путей распространения патологического процесса.
Послойное строение области. Необходимо, как писал один из выдающихся хирургов недавнего прошлого А. А. Бобров, чтобы учащийся видел область как бы прозрачной, покрытой лишь легким флером. Хорошее знание слоев области, с поверхностей в глубину, крайне важно для хирурга, последовательно рассекающего ткани, чтобы открыть доступ к месту оперативного вмешательства.
Помимо широкопринятоготермина — топографическаяанатомия — вмедицинскойлитературеможно встретитьи другие: хирургическаяанатомия, клиническаяанатомия, типоваяанатомия, топографическаяпатологическаяанатомия.
Что пониматьпод терминомхирургическаяанатомия? Есть два толкования.Согласно первому- это та же топографическаяанатомия, нов условияхпатологии.Другие полагают, что это ни чтоиное как особыйвзгляд хирургана анатомию, особая егооценка анатомическихособенностейтой или инойобласти.
Термин клиническаяанатомияпредложил Б.В. Огнёв, выдающийсямосковскийтопографоанатоми хирург. Посути это расширениетермина “хирургическаяанатомия”(анатомия глазамиврача-клинициста).
Несколькослов о типовойанатомии, созданнойвыдающимсятопографомсовременностиВ. Н. Шевкуненкои его большойшколой. Усредненной“нормы” кактаковой, видимоне существует.В. И. Шевкуненкои его ученикамибыли изученыкрайние формытелосложения, строения черепа, артерий, нервов, вен, положенияи формы органов.На основе этихматериаловк концу 30-х годовбыло созданостройное учение, изложенноев книге “Типоваяанатомия человека”
(1938 г.). Телосложениеможет бытьдолихоморфными брахиморфнымс целым рядомособенностейтопографиивнутреннихорганов. Артериальныестволы имеютдве крайниеформы — магистральныйи рассыпной.
Венознаясеть такжеможет иметьформу редуцированную(с крупнымистволами) илимногопетлистую, рассыпную.
Большойинтерес представляеттопографическаяанатомия вусловиях патологии.Известно, какзначительномогут изменятьсянормальныетопографоанатомическиеотношения приналичии длительныхвоспалительныхпроцессов вбрюшной илигрудной полостях.Нередко бываеттрудно разобратьсяв конгломератеспаек, отыскатьв них нужноеобразование.Значительныетрудностииспытываютхирурги приоперациях вусловиях сильногосмещения органоввыпотом илиопухолью.
В классическомисследованииА. Р. Войнич-Сеноженцкого(1897 г.) изученызакономерностисмещения переднихплевральныхграниц приразных видахпатологии.Большой вкладв эту сложнуюобласть патологиивнес Н. И. Пирогов.
Быстроразвивающаясярентгеноанатомияи особеннокомпьютернаятомографияпо сути деларешила, по крайнеймере на макроуровне, проблемутопографическойанатомии впатологии.Следует подчеркнуть, что анатомическуюбазу для трактовкирентгеноанатомическихсрезов прикомпьютернойтомографиисоздал Н. И. Пирогов.В его знаменитоматласе распиловчеловеческоготела в трехплоскостях, изданном ex folia в1852 — 1859 гг., представленывеликолепновыполненныедетальныекартины срезовголовы, шеи, грудной и брюшнойполостей, таза, конечностей.(Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatumtriplici directione ductis illustrate. 1852-1859).
Сегоднякомпьютернаятомография- ключ к диагностикемногих заболеванийчеловека.
Вторым разделомнашей дисциплиныявляется оперативнаяхирургияили техникахирургическихопераций. Чтовам необходимоусвоить? Преждевсего, вы должныовладеть общимипринципамихирургическойтехники (рассечениеи соединениетканей, пункция, венесекция, обнажениесосудов и т.п.) Во вторых, необходимохорошо уяснитьсмысл большинствакрупных современныхопераций, понятьглавную цельоперации, невникая в тонкиедетали, которыеобычно усваиваютсяво время практическойдеятельностихирурга.
Наконец выдолжны освоить(знать и уметь)технику срочных(ургентных)операций, ккоторым относятся: первичнаяобработка ран, интубация, трахеотомия, аппендэктомия, эмболэктомия, резекция кишки.
В двадцатыхгодах вышлакнига известногорусского хирургаС. П. Федорова“Хирургия нараспутье”. Вней автор утверждал, что хирургиинекуда дальшеразвиваться; освоены всемыслимые области- от брюшнойполости доголовногомозга. Что делатьдальше? Оказалось, что развитиехирургии, каки всякой инойобласти человеческойдеятельности, безгранично.
В последниегоды сформироваласьсовременнаяиммунология, которая явиласьосновой развитиямощной ветвисовременнойхирургии — трансплантологии.Сегодня аллогенныепересадкипочек, сердца, легких, печени, не говоря ужео коже, фасциях, костях, суставах- стали обычнымив крупныххирургическихцентрах. Быстроразвиваетсядругая областьхирургии: искусственныеорганы и системы, компенсирующиефункции печени, сердца, почек, легкого.
Наконецпоследним, третьим разделомнашей дисциплиныследует считатьэкспериментальнуюхирургию.Экспериментальнаяхирургия занимаетведущее местов трех основныхобластях: 1)физиологии,2) апробацииновых хирургическихопераций, диагностическихи лекарственныхсредств и, наконец, 3) в обучениистудентов иврачей. В физиологиипри изучениифункции органовили системприменяютсяв основном 3типа операций: экстирпация, резекция исоздание фистул.Огромный вкладв экспериментальнуюфизиологиювнес И. П. Павлов, который был, по свидетельствусовременниковпрекраснымхирургом-экспериментатором.Ему принадлежатнаполненныеглубоким содержаниемслова: “Толькопройдя черезогонь эксперимента, вся медицинастанет тем, чембыть должна, т. е. сознательной, а следовательновсегда и вполнецелесообразнодействующей”.По существующимправилам биоэтикини одна новаяоперация илилекарственныйпрепарат илиновый диагностическийприем не можетбыть примененна человеке, пока он не будетвсестороннеиспытан наживотных. Приэтом современнаябиоэтика требуетмаксимальнобережногоотношения кживотным, запрещаетбессмысленныемучения илиплохое содержаниеживотных ввиварии.
Важна рольэкспериментальнойхирургии вобучении будущиххирургов. Попринятым вомногих странахправилам будущийхирург, преждечем он начнетоперироватьна людях, долженпроделать всетиповые операциина животных.
Желаю вамуспехов в освоенииновой, увлекательнойи сложной дисциплины- оперативнойхирургии стопографическойанатомией.
Лекция 2
Операциина сосудах
Операциина артериальных, венозных илимфатическихсосудах составляюткрупный разделсовременнойхирургии и вомногих случаяхявляютсяжизнесохраняющими.
Современныйэтап сосудистойхирургиихарактеризуетсяширокимидиагностическимивозможностями, связаннымис разработкойсовершенной(селективной)вазографиис определениемскорости иобъема кровотокаи уровней окклюзии, применениемультразвуковых, радиоизотопныхи томографическихметодов, а также разработкойразличных видови способовпротезированияи шунтированияартерий и вен.
Большимдостижениемможно считатьразработкумикрохирургии- хирургии подмикроскопом, позволяющейвосстанавливатькровоток дажев мелких сосудахдиаметром 0,5-3мм.
Историясосудистойхирургии начинаетсяс глубокойдревности исохранилаважнейшие ееимена. С именамиАнтилуса иФилагриуса(III — IV в.) связаныклассическиеспособы операцийпри аневризмахсосудов. АмбруазПарэ первымвнедрил в 16 векеперевязкуартерий напротяжении.Первым хирургом, сшившим сосудистуюстенку (1759 г.) былХелоуел (Helowel), аразработкасовременногососудистогошва принадлежитКаррелю (Carrel, 1912 г.).Современныйже этап сосудистойхирургии связанс работамиамериканскогохирурга Де-Беки, а так же отечественныххирургов Б. В.Петровского, Г. М. Соловьева, В. И. Бураковского, А. В. Покровскогои многих других.
Из болезнейартерий, подлежащиххирургическомулечению, выделимпять основныхвидов.
Пороки развития и аномалии: Коарктация аорты, незаращение артериального (Боталлова) протока, комбинированные пороки сердца и сосудов, сосудистые опухоли (родимые пятна), синдромы сдавления при шейном ребре.
Аорто-артерииты: болезнь Такояси, болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит, тромбангинит (болезнь Бюргера).
Атеросклероз и его последствия: ишемические болезни сердца, мозга, гангрена конечностей, тромбозы и аневризмы артерий.
Травмы: ранения сосудов, травматические аневризмы.
Окклюзии: острые и хронические, эмболии и тромбозы.
Операциипри окклюзииартерий относятсяк неотложным.Острые эмболиилюбой локализацииобязан уметьдиагностироватькаждый врачи владеть техникойэмболэктомии.
Рассмотримвначале общиехирургическиеоперации насосудах.
Сосудистыйшов
Техникусосудистогошва ручнымспособом разработалфранцузскийхирург АлексисКаррель вместес Гутри в началенашего века.А. Каррель, интенсивнозанимавшийсяпересадкойорганов, полагал, что успехтрансплантацииболее всегозависит отправильноналоженныхсосудистыхшвов, которыене должны приводитьк образованиютромбов, какправило губящихпересаженныйорган. Этоестественноедля того временизаблуждениеА. Карреля поповоду истинных(иммунных) причинотторжениячужероднойткани, однакопривело к созданиюклассическогометода сосудистогошва, которыйбыл отмеченв 1912 г. Нобелевскойпремией. А. Каррельсформулировалглавные условияуспеха сосудистогошва: 1) интимапри сшиваниистенок сосудадолжна плотноприлегать кинтиме; 2) шовныйматериал недолжен выходитьв просвет сосуда;3) при сшиваниисосуда нельзясужать егопросвет. К этимусловиям можнодобавить, чтопри сшиваниинеобходимодостичь герметичностии достаточнойпрочности шва.При сшиванииартерий поКаррелю “конецв конец” в началенакладывают3 ситуационныхшва на равномрасстояниидруг от другапо окружностисшиваемыхсосудов. С помощьюэтих швов-держалокпросвет растягиваютв виде треугольникаи промежуткимежду держалкамисшивают непрерывнымшвом. При этомисключаетсяопасностьзахватыванияв шов противоположнойстенки. Чтобыдостичь плотногосоприкосновенияинтимы на крупныхсосудах, например, аорте, применяютп-образные швы, слегка выворачиваякнаружи сосудистуюстенку.
В конце ВторойМировой войнынаш соотечественникВ. Ф. Гудов разработалсосудисто-сшивающийаппарат, которыйиностранныеученые назвалисоветским“спутникомв хирургии”по аналогиис первым космическимспутником.
Суть аппаратногосшивания сводитсяк одновременномуналожениюмелких танталовыхскрепок (потипу тех, чтосоединяют листытетрадей) набое стенкисосудов, разбортованных(вывернутых)на специальныевтулки аппарата, плотно прилегающиедруг к другу.
Перевязкаартерий
Возможныдва типа операций:1) перевязкаартерии напротяжениии 2) перевязкаартерии в ране.Перевязкуартерии в ранепроизводятв экстренныхслучаях притравмах илиогнестрельныхранениях. Напротяженииартерию перевязываютчаще всего вкачествепредварительногоэтапа передудалениеморгана иличасти тела.Например передудалениемверхней челюсти, во избежаниемассивногокровотеченияпредварительноперевязываютa. Carotis ext. Перед ампутациейконечностиперевязываютмагистральныйсосуд вышеуровня ампутации.Перевязкаартерии напротяжениипоказана также при опасностиэрозивногокровотечения, например вглубине гнойнойраны. При перевязкеартерии напротяжениивозможны прямыеи окольныедоступы. Припрямом доступемягкие тканирассекают попроекционнымлиниям, приокольном — разрезыкожи проходят, отступя на 1-2см от проекционнойлинии артерии.
В соответствиис так называемымизаконами Пирогова, описаннымив его книге“Хирургическаяанатомия артерий и фасций”, всемагистральныеартерии вместес сопутствующимивенами и нервамизаключены вфасциальныефутляры иливлагалища (1закон) Стенкиэтих футляровобразованысобственнымифасциями, покрывающимиприлегающиемышцы (2 закон)На разрезевлагалища имеютформу треугольника, основаниекоторого обращенокнаружи. Вершинавлагалищафиксируетсяк кости “непосредственноили посредственно”, как писал Н. И.Пирогов (3 закон)Н. И. Пироговобращает вниманиена “белые полоски”, образованныена стыках сращенияфасций, образующихсосудисто-нервныевлагалища, покоторым можноориентироватьсяпри подходек артериальномустволу.
Опыт перевязокмагистральныхартерий, накопленныйво время Второймировой войны, позволил сделатьряд важныхзаключений, Одно из нихсостоит в том, что при раненииартерии следуетнемедленнопопытатьсявосстановитьнепрерывностьсосудистогорусла. Перевязкамагистральнойартерии, дажев относительноблагоприятномместе с точкизрения развитияколлатерального(окольного)кровообращения, всегда опаснаи сопровождаетсяили некрозом, или в лучшемслучае тяжелымишемическимсиндромом, который получилназвание “болезньперевязанногососуда”
Острая ихроническаязакупорка(окклюзия)артерий связанас образованиемвнутрисосудистыхтромбов и ихмиграцией потоку крови. Триглавных условиятромбообразованияопределил одиниз основоположниковпатологическойанатомии Р.Вихров: 1) повреждениестенки артерии(например руптураатеросклеротическойбляшки); 2) нарушениесвертываемостикрови; 3) замедлениекровотока.
Остраяокклюзиямагистральныхсосудов чащевсего наблюдаетсяпри митральныхпороках сердца(более 50% случаев), при которыхтромботическиемассы накапливаютсяв расширенномлевом предсердии.Известна типичнаялокализация“застревания”эмболов: чаще всеготромбы локализуютсяв бедреннойартерии (34% случаев); в наружнойподвздошнойартерии (30%); в 14%эмболы локализуютсяв a. Poplitea и в 13,6% — в областибифуркацииаорты. На верхнейконечностиэмболия артерийнаблюдаетсязначительнореже: в зонебифуркацииa. Brachialis — в 9,1%, в стволеплечевой артерии- в 4,5%.
Эмболэктомияотносится ксрочным операциям, ее необходимопроизвестине позже 6-8 часовот начала окклюзииво избежаниеганрены конечности.Техника операциисостоит изследущих моментов: обнажениеартерии в местелокализацииэмбола, введениечерез разрезартерии (приэтом она некровит) ретрограднокатетера Фогартис баллоном, после раздуваниякоторого извлекаютэмбол и, убедившисьв востановлениикровотока, производятушивание разрезаартерии.
Хроническаяокклюзия артерийразвивается, как правило, на почве атеросклерозав результатепостепенногоутолщенияинтимы за счетпролиферациизоны атеросклеротическогопоражения.Сужение сосудовс ишемизациейзоны кровоснабжениянаблюдаетсяв разных артериях: коронарных, позвоночных, внутреннихсонных, подвздошных, бедренных ит. д. Это сопровождаетсясоответствующимипроявлениями: ИБС, церебропатиями, синдромомЛериша, перемежающейсяхромотой и т.п. Отчетливыесимптомы этихзаболеванийвозможны приуменьшениипритока кровик соответствующиморганам более70 %. При внезапнонаступившемтромбозе в зонелокаизацииатеросклеротическойбляшки (обычнов стадии изъязвления)наступаетострая окклюзия, приводящаяк инфарктам, инсульт-тромбозам, гангрене нижнихконечностей.
При хроническойокклюзии артерийпредложено4 типа операций:1) чрезкожнаяангиопластика,2) тромбэнартериоэктомия(или интимтромбэктомия);
3)обходное шунтированиеи 4) протезирование(или ангиопластика).
Чрезкожнаяангиопластика(эндоваскулярнаядилатация)заключаетсяво введениив бедреннуюартерию с помощьюпункции 2х-просветногокатетера Грюнтцигас раздувающимсябаллоном иподведениемего к местусужения артерии, например коронарной.С помощью баллонаартерию расширяютдо необходимогодиаметра. Чащевсего эту операциюделают прикоронаросклерозе, стенозе почечныхартерий подконтролемрентгена.
Тромбэндартериоэктомиязаключаетсяв оперативномудалении утолщеннойинтимы вместес атеросклеротическимимассами в зонесужения артерии.Эта операциядопустима вкрупных сосудахс сильным кровотоком.Производятее в несколькоэтапов. Из разрезастенки сосудапо окружностиотделяют интимуот мышечно-адвентициальногослоя и образованнуютаким образомтрубку рассекаютпоперек. Затемс помощьюкольцеобразногоинструментаинтиму в видетрубки отделяютна необходимомпротяжениии отсекаютдистальнеезоны ее поражения.
Обходноешунтирование(байпас) имеетцелью создатьс помощьюискусственногососуда (протеза)или аутовеныдополнительныйпуть для кровотокав обход имеющегосяпрепятствия.
Протезированиесосуда илиангиопластикапредусматриваетзамену пораженногоучастка аортыили другихартерий искусственнымпластмассовымтканным илиплетеннымсосудом соответствующейформы и диаметра.
При сужениикоронарныхартерий получилараспространениеоперацияаортокоронарногошунтирования.Для созданияшунта используютвзятую с бедрабольного v. Saphenamagna. Один ее конецвшивают в аорту, а другой соединяютсо стволомпораженнойвенечной артериидистальнеезоны окклюзии.
Операциина венах
Наиболеечастым заболеваниемвен несомненноявляется варикозноерасширениеповерхностныхвен нижнейконечностис развитиемтромбофлебитови трофическихязв. Опаснымосложнениемтромбофлебитовявляется отрывтромба с развитиемлегочногоэмболизма. В95% источникомсмертельноголегочногоэмболизмаявляютсятромбофлебитынижних конечностей.Одной из ведущихпричин развитияварикозныхвен являетсянедостаточностьклапанногоаппаратакоммуникативных(перфорантных)вен. Эти короткиевены связываютглубокие веныс поверхностными, прободая собственуюфасцию, и располагаютсяв дистальныхотделах голенипозади лодыжек.При недостаточностиклапанов в этихвенах оттекающаякровь нагнетаетсяв поверхностныевены, которыепостепенносильно расширяются.Кровь в нихзастаивается, что являетсяодной из причинразвития тромбоза, осложняющегосявоспалениемвен (флебитом).
Существуетмного разныхопераций приварикозномрасширениивен нижнихконечностей.Все они, однако, возможны приодном условии- сохранностипроходимостиглубоких вен, что определяетсяпробой Тренделенбургаили маршевойпробой. Современныеметоды операциинапример поЛинтону (1953)предусматривают: субфасциальнуюперевязкукоммуникантныхвен; удалениеv. saphena magna и v. saphena parva на голени.Старая операцияТроянова-Тренделенбургас перевязкойтолько устьяv. saphena magna, как и операцияМаделунга слампаснымиразрезами, через которыеудаляют варикозныевены, или операцияБекбока с выдираниемиз подкожнойклетчаткиствола v. saphena magna спомощью длинногометаллическогозонда с утолщениемна конце оказалисьмалоэффективными.Нарат предложилпроводитьмаленькиеразрезы кожинад узлами сих последующейперевязкойи экстирпацией.По Кокеттупроизводятподкожнуюперевязкурасширенныхвен с помощьюутапливаемыхчерез одинпрокол кожилигатур. В последниегоды активнои успешно развиваетсясклерозирующеелечение варикозныхвен.
Лекция 5
Топографическаяанатомия головы: мозговой отдел.Принципы операцийна мозговомотделе головы.
Граница междуобластью головыи шеи проводитсяпо нижнему краюнижней челюстии далее по линииот угла челюстик верхушкесосцевидногоотростка и поверхней выйнойлинии к наружномузатылочномубугру.
Голову делятна два отдела: мозговой илицевой. Границеймежду нимислужит линия, проводимаяпо верхнемукраю глазницыи далее по скуловойдуге до верхушкисосцевидногоотростка. Отпоследнегограница идетпо linea nuchae superior.
В мозговомотделе, на котором мыостановимся, различают своди основаниечерепа. На сводевыделяют триобласти: лобнотеменнозатылочную, височную исосцевидную.
Послойноестроение мягкихтканей влобнотеменнозатылочнойобласти представленослоями:
Кожа.
Подкожная жировая клетчатка.
Galea aponeurotica.
Рыхлая (подапоневротическая) клетчатка.
Надкостница.
Рыхлая (поднадкостничная) клетчатка.
Кость.
Dura mater.
При непроникающихранениях образуютсяшишки или гематомы.Образованиешишки связанос лимфо- и кровоистечениемв подкожнуюклетчатку, которая из-засвоегоячеистогостроения можетвыпячиватьсятолько кнаружи, не позволяярастекатьсяжидкости поплоскости.Гематомы могутрасполагатьсяпод galea aponeuroticum или поднадкостницей.У детей поднадкостничныегематомы ограниченыпределамикости, т. к. в местахшвов надкостницасращена с костью.Опасно нагноениегематом в связис возможностьюпереноса инфекциив полость черепа.Анатомическийпуть такогопереноса связанс наличиемвыпускников(emissarium), которыесвязываютвенозную системупокровов свнутричерепнымисинусами. Наиболеепостояннымиявляются emissariumparietale и emissarium occipitale. Лечениегематом — консервативное(давящая повязка).Вскрытие гематомынеобходимопри ее нагноении.
Ранениямягких покрововсопровождаютсясильным кровотечением, что связанос тем, что артериии вены покрововкак бы растянутысоединительнотканнымитяжами, сращеннымис их адвентицией.При разрезесосудов онизияют и сильнокровоточат.Эта анатомическаяособенностьопределяети опасностьвоздушноймболии — засасываниявоздуха в открытыесосудистыепросветы. Раныпокровов обычношироко открываются(зияют) вследствиетого, что m. frontalis иm. occipitalis сильно растягиваютgalea aponeurotica. Если ранумягких тканейне зашить сразупри первичнойее обработке, то через 5-6 днейвследствиефиброза мышцапоневрозаее стянуть неудается.
Хирургическаяобработкапредусматривает5 моментов: 1)сбриваниеволос; 2) экономноеиссечениенежизнеспособныхтканей; 3) удалениеинородноготела; 4) ушиваниераны наглухопослойно (galeaaponeurotica) ушиваетсяотдельно;
5)наложениедавящей повязки.
Переломыкостей черепа.Различаютпереломы костейсвода и основания.Череп состоитиз 8 костей: двухпарных (os temporale и osparietale) и 4 непарных:os frontalis, os occipitalis, os ethmoidalis и os sphenoidalis.Кости сводаснаружи покрытынадкостницейи состоят изпрочной наружнойи внутреннейпластинок, между которымирасположеногубчатое веществос большим количествомкровеносныхсосудов.
Чешуя височнойкости оченьтонкая, внутренняяее пластинкаимеет прозрачныйвид и отличаетсяхрупкостью, отчего она иполучила своеназвание laminavitrea. Для височнойкости свойственныособые переломы.При ударе ввисок возможносохранениецелостностинаружной пластинкипри наличиипрелома стекловиднойпластинки, которая можетповредитьплотно прилегающуюизнутри к костиa. meningea media, особенноесли ее стволнаходится вкостном канале.
Изнутри ккостям сводаприлежит твердаямозговая оболочка.Так как онарыхло связанас костями свода, между ней икостью сохраняетсятак называемоеэпидуральноепространство.На основаниичерепа твердаямозговая оболочкаплотно сращенас костями, чтообъясняет, например, появлениеликвореи износа или ушейпри переломахкостей в областипередней илисредней черепныхямок. Твердаямозговая оболочкаизнутри прилежитк паутиннойоболочке; междуними различаютсубарахноидальноепространство.Субарахноидальноепространствосодержитцереброспинальнуюжидкость иявляется частьюобщей ликворнойсистемы головногомозга.
Принепроникающихпереломахкостей свода, так называемыхкомпрессионных, необходимапервичнаяхирургическаяобработка раны.Если имеютсяосколки, внедряющиесяна глубинуболее 1 см, ихнадо приподнятьи удалить. Еслиdura mater цела и ненапряжена, рануушивают наглухо.
Переломыоснованиячерепа сопровождаютсянередко, какупоминалось, ликвореей изушных и носовыхотверстий иневрологическойсимптоматикой, указывающейна локализациюперелома.
При переломахв области переднейчерепной ямкиотмечаютсярасстройствасо стороны I-IVчерепно-мозговыхнервов. Приповрежденииn. oculomotirius отмечаетсярасходящеесякосоглазие, птоз века ирасширениезрачка. Травмаn. olphactorius приводитк расстройствамобоняния (аносмия, гиперосмияили паросмия).При переломахпирамиды височнойкости возможноповреждениеVII и VIII пары нервов: потеря слуха(n. statoacusticus) или гемипарезлицевой мускулатуры(n facialis).
Характернымисимптомамипри переломахв области заднейчерепной ямкиявляются нарушенияглотания (n.glossopharingeus), дыхания(n. vagus) и парез m. trapezius(n. accessorius).
Лечениепереломовоснования, какправило, консервативное.Однако, еслиликворея продолжаетсяболее 10-14 дней, необходимаоперация ушиваниядефекта твердоймозговой оболочки.
Проникающиеповрежденияголовы.Проникающиеранения головысопровождаютсятяжелыми общимиявлениями, связаннымис сотрясениеммозга, и локальными, зависящимиот объема иглубины поврежденияоболочек мозга, мозговой ткании кровопотери.При оказаниинеотложнойпомощи необходимоучитыватьособую чувствительностьмозга к ишемии, в связи с чем, как это ужеупоминалосьследует немедленнорешать триглавных задачи: восстановитьдыхание, остановитькровотечениеи поднятьпериферическоеартериальнодавление.
Гематомы
В полостичерепа возможны4 типа травматическихгематом: эпидуральные, субдуральные, субарахноидальныеи внутримозговые.
Эпидуральныегематомычаще всегонаблюдаютсяпр итравме ввисочной области, сопровождающейсяразрывом стволаили ветвей a.meningea media — ветви наружнойсонной артерии, проникающейв олость черепачерез foramen spinosum. Локализациягемаатомы, каки оперативныйдоступ определяетсяпо схеме краниоцеребральнойтопографииКронлейна.Лечение гематом- оперативное.Производяттрепанациючерепа.
Субдуральнаягематома.Кровотечениеиз синусовсвода и основанияможет локализоватьсяв пространствемежду dura mater и tunicaarachnoidea. При такойлокализациигематомы быстронаступаеткомпрессияголовногомозга, отек, ущемлениествола мозгав области tentorium, кома и смерть.Необходимаширокая трепанациячерепа резекционноготипа с декомпрессией.
Субарахноидальнаягематома.Субарахноидальноекровотечениевозникает приповрежденииpia mater и веществамозга. Чащевсего наступаетсмертельныйисход. Показананеотложнаядекомпрессионнаятрепанация.
Внутримозговыегематомывстречаютсяв виде одиночныхили множественныхкровоизлияний.Показана трепанациячерепа с удалениемкровяногосгустка и мозговогодетрита.
Гидроцефалия(для педиатрическогофакультета)
Гидроцефалия- или водянкаголовного мозга- накоплениевнутри желудочковизбыточногоколичествацереброспинальнойжидкости. Первыйи второй желудочкимозга располагаютсяв левом и правомполушарии, имеяответвленияили рога в лобнуюдолю мозга(передний рог), височную долю(нижний рог) ив затылочную(задний рог).Третий желудочекрасположенмежду правыми левым полушарием.Он связан спервым и вторымжелудочкомс помощью монроеваотверстия, ас IV, лежащим надромбовиднойямкой — сильвиевымводопроводом.Ликвор, вырабатываемыйсосудистымисплетениями, расположеннымив боковых желудочкахмозга, постояннодвижется понаправлениюк IV желудочку, откуда черезотверстия Лушкаи Мажанди (взаднем парусе)выходит в областьcisterna magna и далее огибаетствол мозгаи от основанияполушарийнаправляетсяпо субарахноидальномупространствук верхнемувенозномусинусу. С помощьюмножествапахионовыхгрануляций, внедряющихсяв полость венозногосинуса, ликворпоступает ввенозную систему.Между продукциейликвора и егооттоком в синусысуществуетравновесие, при нарушениикоторого иразвиваетсягидроцефалия.В 90% случаевпричиной гидроцефалииявляется закупоркапутей оттока(обструкция). Она может бытьврожденной(болезнь Хиари), приобретеннойпосле перенесенногоменингита илиэнцефалита, после кровоизлиянияили при сдавлениисильвиеваводопроводаопухолью (астроцитомамозжечка). Разумеетсяможет быть игиперпродукцияликвора с нарушениемего всасывания, например припапилломаххориоидныхсплетений.Наибольшеераспространение при лечениигидроцефалииполучили операциипо шунтированиюликвора изжелудочковв cisterna magna, в предсердиеили брюшнуюполость.
По Торкильдсенутрубка фиксируетсяв заднем роге, проводитсяв подкожнойклетчатке ичерез membranna atlantooccipitalisвводится вcisterna magna. Н. Н. Бурденкои А. Н. Бакулев(1935 г.) предложилиотводить ликвориз субарахноидальногопространстваспинного мозгас помощью лоскутасальника наножке в забрюшинноепространство.Для этого производятламинэктомиюна уровне L1-L2, производятлапаротомию, выделяют прядьсальника, которуюпо созданномув забрюшиннойклетчаткетоннелю подводятк субарахноидальномупространствуспинного мозга.
Мозг снабжаетсякровью четырьмяартериями: парными внутреннимисонными ипозвоночными.На основаниимозга они образуютВиллизиев круг, который призвандемпфировать(компенсировать)недостатокпоступлениякрови по какомулибо сосудуза счет другихсосудов. К сожалениюв 20% случаевВиллизиев кругбывает неполным, часть анастомозовможет отсутствовать.При недостаточномпоступлениикрови по a. vertebralis (a.basillaris) отмечаетсяишемия задней1/3 головногомозга.
Различаюттри типа сосудистыхпораженийголовногомозга: интракраниальныеаневризмы, тромбоз мозговыхартерий икровоизлиянияв мозг. Последние2 вида патологиичаще всеговстречаютсяпри атеросклеротическомпоражениисосудов и высокомртериальномдавлении.
Операциина мозговомотделе
Трепанициячерепа(резекционнаяи костнопластическая).Трепанацияэто доступ кразным отделаммозга. При любойлокализацииместа трепанациичерепа необходимособлюдать рядобщих правил.Все разрезымягких тканейс выкраиваниемлоскутов должныучитывать общийплан расположениясосудов и нервов.Основаниелоскутов всвязи с этимдолжно бытьнаправленокнизу (к основаниючерепа) с тем, чтобы максимальносохранитькровоснабжениеи иннервациюкожно-апоневротическихлоскутов. Приудалении костейчерепа следуетиметь в виду, что дефектыдо 3-4 см в диаметремогут самопроизвольнозакрыватьсясоединительнойтканью. Дефектыже большихразмеров, еслиоперация непредусматривалацель декомпрессии, должны бытьзакрвты пластическимиматериалами.При костно-пластическойтрепанациипо Оливеркронуоперация состоитиз трех главныхэтапов.
Первый этап- выкраиваниекожно-апоневротическоголоскута. Мягкиеткани рассекаютдо кости. Временныйгемостаз достигаетсяприжатиемпальцами ассистентакраев раны.Лоскут откидывается.Сосуды подкожнойклетчаткиперевязываютна зажимах.Второй этап- выкраиваниекостно-надкостничноголоскута. Дляэтого вначалерассекаютнадкостницупо линии предполагаемогораспила кости.Фрезой делаютряд отверстийв кости и затемс помощью проволочнойпилы Джигли, которую с помощьюэлластичногопроводникапроводят изодного отверстияв другое, перепиливаюткость. Можносоединитьотверстия спомощью специальныхкусачков Дальгрена.Основаниекостного лоскутаслегка подпиливают, что позволяетприступитьк основномуэтапу операции, оперативномуприему, перевязкеa. meningea media, эвакуациигематомы илиудалению опухоли, и
т. д. Кровотечениеиз краев раныостанавливаютвтиранием вспонгиозныйслой теплойпасты, состоящейиз смеси воскас вазелином.После операциикостный лоскутукладываютна место. Чтобыон не провалилсяраспил костиследует делатьскошенным. Ранумягких тканейушивают послойно.
При декомпрессивнойтрепанациипо Кушингупосле выкраиваниякожно-апоневротическоголоскута, костьвыпиливаютпо окружностии удаляют так, что образуетсядефект кости, размером 66см. Твердуюмозговую оболочкурассекаюткрестообразнымили полуовальнымразрезом.
Принципыопераций наголове по Н. Н.Бурденко
Анатомическая доступность.
Физиологическая дозволенность.
Бережное обращение с тканями головного мозга.
Тщательный гемостаз.
Техническая оснащенность.