Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Лекция
ТЕМА: МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙПСИХОЗ.
Напрошлой лекциимы говорилио шизофрении, заболеваниикоторое обладаетпрогредиентнымтечением — чемдальше, темсостояниебольного становитсявсе хуже и хуже.Лечить ее трудно, лечение неочень эффективно.Удается затормозитьпроцесс, но неболее того. Асегодня мыбудет говоритьс гораздо большимоптимизмом- об аффективныхпсихозах, и вчастности обманиакально-депрессивномпсихозе. Ещев давние времена, люди замечали, что душевныерасстройства, очень частомогут начинаться, без видимыхпричин, и могутпревращаться- и после тогокак прекращаетсяпериод, человекостается практическиздоровым, еголичностныеизменения неочень выражены.Чаще всего этинаблюдениякасались людей, у которых времяот временивозникалидепрессивныесостояния — меланхолическиесостояния, иманиакальныесостояния, которые могутсочетатьсяс бредом, возбуждением, с расстройствомсознания. Носамое главноеэти больныевыздоравливают.И выздоравливаютне смотря нато, что их лечат.Зачастую приходитсяпоправлятьдокторов — вашбольной выздоровелне в результателечения, а входе лечения- лечение шлосамо собой, авыздоровлениесамо собой.Временамибольные выздоравливаютвопреки лечению- лечение можетбыть неадекватносостоянию, когда больномуорганизмуприходитсясправлятьсяне только сболезнью, нои с лечением.Длительноевремя выделялив классификацияхтакие болезникак периодическаямеланхолия, периодическаямания. Оченьдолгое времяпсихиатрысмотрели больныхне в длиннике, а в поперечнике(разрезе). ИменноЭ. Крепеллинстал наблюдатьтечение болезни.Когда изучаешьболезнь в процессето замечаешь, что бываютдепрессивныерасстройства, которые могутчередоватьсяс маниакальными.Крепеллинобъединил этисостояния, идал названиеманиакально-депрессивныйпсихоз ( 1889). С техпор понятиеманиакально-депрессивногопсихоза прочновошло в практикупсихиатрии.В последнемпересмотреМКБ диагнозманиакально-депрессивногопсихоза уничтожен.Больные МДПдля врача — этосамые благодарныепациенты — имеетсяв виду не материальнуюблагодарность, а психологическую.Так как у врачабывает оченьне много моментов, когда он бываетудовлетворенсвоей работой.
МДП- это эндогенноезаболевание, основанноена наследственнойпредрасположенности, протекающеев виде маниакальныхи депрессивныхфаз, между которымиимеются светлыепромежутки.
Еслимы как следуетнаучимся лечитьманиакальныеи депрессивныефазы, быстрои качественнолечить, еслимы научимсявести профилактику, то перед намибудет практическиздоровый человек.У хороших психиатров, процент такоговыздоровлениядостигает70-80%, и интеллектих не страдает.МДП страдалиХеменгуэй, Врубеля и др.Но это не значитчто все больныеэтим заболеваниемгениальны, также как, чтоталантливыелюди — больные.Просто приводимпример, людейкоторые наслуху, известны.В какой-то мересюда можноотнести ВанГога.
Посколькупри этом заболеванииличность неизменена, этибольные ходятна консультации, советуютсяи т.д.
Этаболезнь имеетдва пика возникновения: между 20 и 30 годами, второй пик — период климакса, инволюции. Чащеболеют женщины, что показывает, что у женщинпсихическиезаболеванияпротекаютнескольколегче. Соотношениемежду мужчинамии женщинами1 к 3. В клиническойкартине наблюдаютсяманиакальныеи депрессивныефазы. Но это незначит, то однафаза сменяетдругую. Гораздочаще — на 4 депрессивныефазы приходитсяодна маниакальная.Поэтому течениеМДП приняторазделять на2 вида: монополярное(в клиническойкартине проявляетсяодна фаза — чащеэто депрессивныефазы, крайнередко с маниакальнымифазами) — депрессивнаяфаза — светлыйпромежуток- депрессивнаяфаза — светлыйпромежутоки т.д. Биполярноетечение — депрессивнаяфаза — светлыйпромежуток- маниакальнаяфаза — депрессивнаяфаза и т.д. Бываетсдвоенная фаза- депрессивнаяпереходит сразув маниакальную.ОбостренияМДП, возникновенияфаз — периодическое, кроме того ссезоннымиобострениями(весна и осень).Существуютмножествоисследованийпосвященныхэтиологии, патогенезу.
Этоодна из наиболее изученныхболезней впсихиатрии.Ее удалосьизучить в процесселечения. Эмпирическиудалось открытьпрепаратыуменьшающиедепрессию — антидепрессанты.При этом былообнаруженочто антидепрессанты, в основе своегомеханизмадействия имеютвлияние нанейромедиаторы.При депрессивныхфазах — малосеротонинаи норадреналина.Отсюда пошлолечение, тоесть лекарстваздесь сталикак бы приспособлением,«скальпелем»фармакологическим. Известно, чтов возникновенииМДП участвуетв первую очередь- срединныеструктурымозга.
Этозаболеваниеглубоко биологическое, а то что мы видимв ощущенияхбольного, в егопереживаниях- это тольколишь психологическаяокраска, техбиологическихизменений, которые происходятв организме.Примером тому- в природе естьаналоги МДП- спячка у животных(медведи, ежикии др.), если медведяобследоватьво время спячки, то у него биохимическиеи физиологическиепоказателибудут соответствоватьтому что естьу человека — депрессии, унего нет психологическойпсихики и онспит.
Клиническаякартина.
Такиебольные могутпопадатьсяк терапевтам, в первую очередьк невропатологам( больные идутк ним, потомучто думают чтоболезнь эта «от нервов».
Депрессивнаяфаза. Крепеллинописал классическуюкартину депрессию(встречаетсяреже). Крепеллинвыделил триаду(триада Крепеллина)симптомов: ПАТОЛОГИЧЕСКИПОНИЖЕННОЕ, ТОСКЛИВОЕНАСТРОЕНИЕ, ЗАТОРМОЖЕННОСТЬПСИХИЧЕСКАЯ, ЗАТОРМОЖЕННОСТЬФИЗИЧЕСКАЯ.
Человекстановитсямалоподвижным, движения замедлены, речь медленная.
Подавленноенастроение: больные МДПотмечают, депрессивноесостояниесовсем не то, как состояниепосле какого-тогоря (напримербольной перенесдепрессивнуюфазу, а потому него что-тослучилось сродственниками, и он говорит, что это горе, совсем не то, что депрессия).Если спроситьтакого человека:«а что плохо?»- он ответит«душа болит».Он пальцемпокажет гдеболит у негодуша — предсердечнаятоска, витальнаятоска, когдачувство не дает покоя — давит, не дает жить.Это эмоциональноечувство обращенноев прошлое, и внастоящее время- все было плохо, и сейчас плохо, и ничего хорошегоне будет. Ниодна светлаямысль не приходитв голову. Мысливсе крутятсявокруг себя, вокруг техошибок, какиев жизни совершил.Каждая ошибкавозводитсяв ранг государственногопреступления.Женщина начинаеткопаться в себе- " я плохая, яхуже других, я плохо воспитываладетей, я малоуделяла вниманиямужу". Все этосопровождаетсяколоссальнымчувством вины, что подталкиваетк тому, чтоперспективынет — " я не имеюправо жить, яне имею правоесть". Людистремятся ксуициду, нопосколькуинтеллектсохранен, тоони суицидвтихую от другихтщательноподготовяти выполнят.Именно поэтомубольных в состояниидепрессии, сидеями малоценности, самообвинения, самоуничижениялечат в стационарах.
Сниженноенастроениеимеет тенденциюулучшатьсяк вечеру — типичные, суточные колебания: с утра чувствуетхуже, и вечеромему чуть лучше.Больные вводятвас в заблуждение- мне действительнолегче к вечеру, потому что деньпрошел, вот ужеспать пора, придут дети, родственники- это называетсярационализация.Диф.диагностикас неврозами: при неврозахнастроениехуже к вечеру.Больные заторможеныепсихическии физически.В эмоциональнойсфере нет каких-токритериев, асравнить можночеловека толькос самим собой.Например приходитпациент, котороговсегда привыкливидеть прямым, с расправленнымиплечами, с блескомв глазах, — приходит в согбеннойпозе, лицогипомимично, глаза тусклые, маломигающиеи вся мимикалица имееттрагичный вид- углы рта опущены, на верхнем векеобразуетсяхарактернаяспецифическаяскладка — складкаВерогуда; идетмедленно, селв кресло и«расплылся»в нем; сам первыйне начнет говорить, а когда разговариваетто ответыодносложные, монотоннымголосом.
Оченьбольшое значениев диагностикедепрессивныхрасстройствимеет соматическаяи вегетативнаясимптоматика, и зачастую онавыходит напервое место(акроцианоз, влажные руки).Депрессивныебольные неплачут, онидаже говорят, что им бы хотелосьпоплакать, ноне могут — «уменя нет слез».И первые слезыу депрессивныхбольных — этовсегда признакулучшения (этонадо объяснитьродственникам).Депрессивномубольному легчеодному, а не вобществе. Такиебольные легчесебя чувствуютлежа, и ничемне занимаясь- любое напряжениевызывает ухудшениесостояния.Больному поэтому поводуговорят — «возьмисебя в руки», а он не можетэтого сделать- и начинаетсяновый круг — «яне могу этосделать, я плохой».Поэтому никогданикаким больнымнельзя говорить«возьми себяв руки».
Больныежалуются насухость во рту.У больных развиваетсяатония кишечника, вследствиечего развиваютсяупорные запорыи если не следитьза регулярностьюстула, то этоможет привестик каловомузавороту. Убольных сниженаппетит, и больные(вне зависимостиот этого) теряютв весе за короткоевремя — это индикатор- если вес повышаетсято это выздоровление.У женщин — нарушениеменструальнойфункции — задержкамесячных (тоже индикатор).Бывает так, чтодают лекарство, вроде бы естьулучшениесостояния, амесячных нет- в этом случаеговорят, чтоэто лекарственноеулучшение.
Оченьхарактеренсон для такихбольных — бессоница- вечером онивовремя быстрозасыпают, норано пробуждаются(в 3-5 часов утра).Утром у этихбольных состояниесамое тяжелое(это самое подходящеевремя для суицида).Ранние пробуждениявстречаются у пожилых людей(считается чтомеханизм старенияи депрессииодин и тот же), хроническихалколиков сабстинентнымсиндромом.
Такойразвернутыйсиндром встречаетсяне всегда, гораздочаще встречаютсядругие — меланхолическийсиндром меньшейвыраженности- анергическаядепрессия (анергия -отсуствиеэнергии, заторможенность, но выраженаменьше). Здесьнужна тщательнаядифференциальнаядиагностикаот невротическихсостояний. Человек, устроентак, что он пытаетсявсе объяснить:«наверно яустал, я же многоработал, конфликтовалс женой и т.д.».Настроението же снижено, но не в стольбольшой степени, может бытьпредсердечнаятоска. Человекпонимает, чтонадо жить, надочто-то делать, но не может.Такие больныеговорят, что«глазами онибы все сделали», а руками немогут. И какое-тонапряжение, проявлениеактивности- сразу ухудшаетсамочувствие.Но для всехдепрессивныхсостоянийхарактерно: суточные колебания, раннее пробуждение, плохой аппетит, падение веса, нарушениеменструальнойфункции, сухостьво рту, запоры.То есть депрессиявыражена нестоль сильно, но соматическиеи вегетативныесимптомы остаютсятеми же самыми.Эти больныене высказываютвыраженныхидей самообвинения, а они при распросебуду рассказывать:" у меня в последнеевремя появилосьчувство завистик людям", и больнойподчеркнет, что это не чернаязависть, а белая- «все люди ходятна работу, воспитываютдетей, отдыхают…а я не могу».Как правило, депрессиями, характерологическиболеют людихорошие, высокоморальными, с твердыминравственнымиустоями, и этилюди стыдятсясвоего чувствазависти.
Тревожно-депрессивныйсиндром: приэтом синдромепоявляетсячувство тревоги- чувство тревогинаправленов будущее, постоянноеопасение — «что-томожет случиться, что — то можетпроизоити».Эти больныедаже отличаютсявнешне, отмеланхолическихбольных: в облике, в выражениилица заметночувство тревоги- напряженноелицо, блестящиеглаза, тревожныйвзгляд (немигающий).Если больныес тоскливойдепрессиейв беседе с врачомраскрываютсяполностью, тотревожныйбольной придет, сядет и замретв ожидании.Всегда передтем как начинатьбеседу с больнымнадо выдержатьпаузу. Депрессивныебольные будутдержать паузусколько угодно, тревожныебольные этогоне выдерживают.Он первым начнетразговор, онбудет перебиратьруками («симптомбеспокойныхрук»), будеттеребить крайодежды, не можетсидеть спокойнои поэтому попроситьразрешениявстать и будетходить. Временамитревожныебольные могутдоходить досостоянияоцепенения(тревожноеоцепение можетдостигатьступора). Этаобездвиженностьнапряженная, обездвиженностьожидания — «чтослучится, чтопроизойдет?».Чаще мы имеемдело с тревожнымвозбуждением, что носит названиетревожнаяажитация. Влегкой степени- это перебираниеруками, невозможностьсидеть на одномместе. В тяжелойстепени — больныебегают по отделению, по палате, просятумертвить их, отказываютсяот еды, бьютсяголовой о стенку, могут выброситьсяв окно. Это страшное, душераздражающаяситуация. Остальнаясоматическаяи вегетативнаясимптоматикапримерно таже. Тревожныедепрессии чащенаблюдаютсяу женщин в возрастеинволюционном.Кроме того, чтоони высказываютмысли о собственнойненужности, никчемнности, у них естьинтерпретациятого что происходит.«Люди на менясмотрят, а почемуони на менясмотрят — а потомучто я плохойчеловек, у менядаже на лиценаписано чтоя плохой, поэтомуони смотрятна меня. Онипереговариваютсяобо мне, делаютзнаки». Тревожно-депрессивныйбред можетсочетатьсяс явленямиинценировки- что вокругподстроено, все не случайно,«меня проверяют, учат, готовятк чему-то». Нередкотревожнаядепрессиясопровождаетсясенестопатиями- очень неприятные, зачастую болевыеощущения, которыеочень трудноописать словами, трудно локализовать, но они болезненны, неприятны — чувство жарав теле, ползаниемурашек, могутбыть в видежжения, оченьчасто онилокализуютсяв области шеи, плечевогопояса, неприятные, схваткообразныеощущения вживоте. Тревожнаядепрессия можетразной степенивыраженности — может слабовыраженнаядепрессия — приней врачи вопервых обратятвнимание нажалобы больного, то есть самадепрессия какбы замаскировываетсясенестопатическимижалобы. Еще вначале векапоявилось такоепонятие какскрытая депрессия- маскированнаядепрессия(«депрессиябез депрессии»).Один из первых, кто описал этосостояние былрусский терапевтпрофессорПикнев (ввелтермин соматофрении).Маскированныхдепрессий оченьмного, по некоторымданным около40% женщин, обращающихсяучастковомутерапевту имеютэту депрессию.И такие больныемогут годамилечится откакого-тосоматическогозаболевания, и только тогда, когда он совершитсуицид, становитсяпонятным чтоон болен. Поэтомуесть необходимостьиметь психиатра, психотерапевтаяв поликлиниках, больницах ( чтово всем миреуже есть). Впсихиатриитакого диагноза, практическинет, так какпсихиатр обязанувидеть такуюдепрессию, этоттермин большедля терапевтов.
Депрессивно-деперсонализационныйсиндром. Здеськ депрессиюпросоединяютсяявления деперсонализации.Например, аллопсихическаядеперсонализация- «я стал черствымчеловеком, уменя отсутствуютвсяческиечувства, меняничто не можетобрадоватьили опечалить, у меня нет никакихэмоциональныхотношений поотношению клюдям, природе, у меня нет никакихчувств, я живутолько умом.Я знаю, что ятебя люблю, нознаю, что толькоумом». Соматопсихическаядеперсонализация- нет чувстваголода, насыщения, вкуса пищи, нетпозывов намочеиспускание, дефекацию, утрачена болеваячувствительность.И все это, помогаетлюдям совершатьсуицидныепопытки. Например, одна больная, чтобы хотьчто-нибудьиспытать — царапаласебе роговицу.Это страшноесостояние, оноочень тяжелопереживается.Получаетсяпарадокс — «яничего не чувствую, и очень страдаюот этого». Латинскоеназвание этогосостоянияanestaesiapsichica dolorosa.
Течетдепрессиядлительно — от3-4 месяцев и догода. Она постепенноначинается, и постепеннозаканчивается, что и называетсяфазой. Для лечениядепрессивнойфазы применяютсяантидепрессанты, а для профилактики- применяютпрепараты лития- карбонат лития, оксибутиратлития. Применяютэлектросудорожнаятерапия.
Маникальнаяфаза. Крепеллинтакже описалманиакальнуютриаду:
болезненно приподнятое настроение
психическое возбуждение
физическое возбуждение.
Болезненноприподнятоенастроение- это не то настроение, которое бываету нас с вами накакое-то событие, это настроениекоторое эндогеннопрет, радостьвеликая, «всехорошо, всепрекрасно, хочется жить, любить, песнипеть, плясать, стихи читать»и больные этоделают. Самоеглавное чтоэто настроениеничто не омрачняет.Человек неминуты не находитсябез дела, онпостоянно вдвижении, буквальноскачет по стульям, кроватям. Украшаетсебя цветами, орденами, делаетприческу, накладываетяркий макияж.Например приходитпациентка — накрашена, всяв кольцах, цепяхи т.д. говорятбез конца, безумолку, поютпесни, стихичитают. У этихбольных имеетсягипермнезия- болезненноеусиление памяти- вспоминаетсявсе — все стихи, песни и т.д. Крометого, эти больныесами прекраснопишут стихи, могут рифмоватьслова до бесконечности.У этих больныхоблегченныеассоциации- мысль скользитпо поверхности, например посозвучию — «морозы, дозы, розы, позы», ассоциациипо контрасту- было про черное, говорят пробелое. Ассоциациипо смежности, по родству — говорил проотца, затем промать и т.д. Вглубьпройти такиеассоциациине дают. Постоянноэти больныеотвлекаются, перескакиваетс одно на другое, раздает комплементы, целует другимруки. В отделениитакие больныеначинают работать, и не доводятдела до конца, поэтому ониспят мало. Встаютрано, хватаютведро и бегутмыть полы, емукричат: «Васяиди сюда» и онбежит, забываяпро полы. Эти единственныебольные, которыезаражают своимвесельем. Стаким больнымдействительноне удержатьсяот смеха, потомучто они умные, остроумные, расскажутанекдот смешнойи т.д. Когда такиебольные выздоравливаютони говоряттак: «вы знаетедоктор, я понимаю, что состояниемое было болезненное, что жить в этомсостоянии былонельзя, я и такнаделал кучуглупостей, ноэто состояниебыло оченьприятным».Больные нехотят, чтобыэто состояниеповторилосьвновь, но вспомнитьприятно. Такиебольные могутнатворить чегоугодно. Например, девушка, закончившколу поступилана работу вновосозданныйдемократическийЛенсовет, а темвременем у неепостоянноразвивалосьманикальноесостояние, абыла она секретаремв отделе поулучшениюжилплощади.А в этом отделе, ясное дело, много народу, старики. Еевсем хотелосьпомочь, потомучто старикиплачут, жалуются.Она пошла икупила аминазин, на следующийдень все старикилежали в приемной, в состоянииортостатическогоколлапса. Маникальноесостояниенадвигается.Она решиласобрать одноклассников, а родителиуехали. Онапошла по знакомым, набрала кучуденег, сталазакупать ящикивина, продуктов.Денег ей нехватало, поэтомуона сделаласебе удостоверение, и пошла инспектироватьмагазин, ейконечно сталидавать продукты.Она пригласиласвой и параллельныйкласс. Ониотпраздновали, поехла кататьсяна пароходах, а квартиру незакрыли. Заночь всю квартируобокрали, неоставили ничего, а утром приехалиродители. Скопилоськуча долгов, в исполкомпошли возмущенныедиректорамагазинов, которые даваливзятки. Завелина нее уголовноедело, за использованиеслужебногоположения.
Илидругой пример, был оченб хорошийинтеллектуальныйчеловек, начитанный.Работал инженером.Пригласил ксебе гостейиз Москвы. Оних сводил поразличнымдостопримечательнымместам. А потомрешил, восстанавливатьпамятники, которые былив плохом состоянии.И когда он мыл, памятник Лермонтову, на него напалихулиганы. Онобратился вмилицию (милиционера,( кстати говоряпсихиатриюпроходят) и ониотправили егов психиатрическуюбольницу. Всечто, было рассказано, называетсясолнечнаямания. Она бываетчаще всего. Нобывают и другиеразновидностиманикальныхсиндромом.
Гневливаямания. Она чащебывает у людей, у которых имеютсясосудистыенарушения, последствиячерепно-мозговойтравмы, или учеловека, укоторого маникальныесостояниянаблюдаютсяна протяжениимногих лет. Все то же самое, но такие больныелегко приходятв раздражение- у них проявляетсяэмоциональнаялабильность.Есть идеи переоценки.Поступает такойв больницу, гдеесть ограничения- из палаты невыходить, засобой со столаубрать и т.д. — что приводитбольного враздражение.Так как переключаемостьу таких больныхвысокая, тоопытные специалистыне допустяттакого больногодо драки, конфликта.Для таких больныххарактерныидеи дурногообращения — емупрепятствуютчто-то делать, а он говорит«вы меня бьете», его легонькопотолкнули, а он " вы надомной издеваеетесь"и т.д.
Еслиманикальноесостояниедостигает самойсвоей вершины, самого развитогосостояния, томы говорим чтоэто неистоваямания. В последниегоды практическинет маникальногонеистовства, так как больныепоступают вбольницу раньше.Психомоторноевозбуждениедостигает такихстепеней, чтокогда больнойговорит, егоневозможнопонять — этоотдельныеслова, никакне связанныемежду собой- «скачка идей».Больной постояннов движении — скачет.
Однако маловыраженныеманикальныесостояниянаблюдаетсягораздо чаще.Они называютсягипоманиями.У человекапревосходноенастроение, которое ничемне омрачняется.Отвлекаемостибольной нет.Есть сосредоченность.Хочется жить, любить, работать.При это не хочетсяспать, есть, нет усталость.Но если бы незнать, что вследза гипоманиейследует депрессия, то было бы неплохо- можно быловойти в гипоманиюмесяцев на 8 исделать все, что не успел.Когда психологизанималисьизучениемгипомании, товыяснилось, что есть большиекорреляциигипомании испособностик творчеству.
Маниакальныесостояниядлятся короче, не бывают больше4 месяцев.
Привыходе изманикальногосостояния идепрессиинаступаетсветлый промежуток, когда человекабсолютноадекватен, здоров.
Профилактикамании: нейролептики, соли лития.
Иногдав течение МДПмогут наблюдатьсясмешанные фазы- имеют проявленияи мании и депрессии.Чаще всего этобывает на переходеманикальногосостояния вдепрессивноеи наоборот.Бывают разные, встречаютсяне часто. Например, больная лежитс депрессивноймаской на лице, а когда говоришьто она быстрои активно начинаетговорить. Бываетманикальныйступор — маникальноенастроениепри полнойобездвиженности- сидит больнойв состоянииполного блаженства.