Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
ЛЕКЦИЯ№16.
ТЕМА: АКУШЕРСКИЕКРОВОТЕЧЕНИЯ.
Предлежаниеплаценты ипреждевременнаяотслойка нормальнорасположеннойплаценты (ПОНРП)сопровождаютсякровотечением.ПОНРП приводитк 30-50% показателюперинатальнойсмертности(каждая второйребенок можетзаболеть илипогибнуть).
7-25%- при предлежанииплаценты. Показательперинатальнойсмертности- гибель детейв антенатальномпериоде ( вовремя беременностиот 28 до 40 нед), интранатальномпериоде (вовремя родов), постнатальномпериоде (7 днейпосле рождения).
ПРЕДЛЕЖАНИЕПЛАЦЕНТЫ.
Внорме плацентарасполагаетсяна задней стенкематки, возможенпереход набоковые стенкиили частичнона дно матки.Расстояниеот внутреннегозева до краяплаценты более7 см в норме. Такоерасположениесвязано с тем, что передняястенка матки, гораздо большерастягиваетсяв процессебеременностии в процессеродов, а задняястенка болеемощная и менееподверженасократительнойдеятельностьв процессеродов. Природарасполагаетплаценту так, где меньшевсего травматизация.При предлежанииплаценты онарасполагаетсяв области нижнегосегмента, полностьюперекрываяобласть внутреннегозева или частично.Предлежаниеплаценты встречаетсяв 0.3-0.6% к общемучислу родов.
Различаютполное и неполноепредлежаниеплаценты.
Полноепредлежаниеплаценты — еслиплацента полностьюперекрываетобласть внутреннегозева. В среднем20-30% случаев отвсех предлежаний.
Неполное- плацентарнаяткань частичноперекрываетобласть внутреннегозева. Наиболеечасто встречается:35-55% случаев. Наиболеередкая форма- шеечное предлежаниеплаценты иперешеечное.Все эти вариантыдают прерываниебеременностив первом триместре(никогда недонашиваетсядо срока).
Переходнымвариантом отполного донеполногопредлежанияявляется низкоерасположениеплаценты, прикотором крайплацентырасполагаетсявыше внутреннегозева на расстояниименее 7 см (переходныйвариант отнормальнорасположеннойплаценты кпредлежаниюплаценты).
Группамириска но развитиюпредлежанияплаценты являются:
женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, то есть женщины с нарушением менструального цикла; сниженным содержанием эстрогенов проявляющимися в гипоплазии гениталий, гипоменструальном синдроме, когда отсутствует нормальный гормональный баланс, способствующий правильным пролиферативным и секреторным изменениям эндометрия.
Женщины страдающие хроническими заболеваниями матки, перенесшие аборты, диагностические выскабливания, род с ручным вхождением в полость матки, с фибромиомой матки, повторнородящие и повторнобеременные).
Кфакторам приводящимк предлежаниюплаценты относитсяповышеннаяподвижностьоплодотворенногояйцеклетки, высокая протеолитическаяактивностьворсин хориона, когда оплодотворенноеяйцо не прикрепляетсяв области днаили тела матки, а быстро продвигаетсяк нижнему сегментуи прикрепляетсятам.
Женщиныс предлежаниемплаценты могутстрадать кровянистымивыделениямив первом триместребеременности, и тогда ставитсядиагноз — угрожающийвыкидыш. Впоследствииэти кровянистыевыделенияпрекращаются, а при обследовании, даже при раннемсроке беременностиможно установить, что плацентарнаяткань в первомтриместребеременностирасполагаетсяв нижнем сегменте.Потом эти кровянистыевыделенияпрекращаютсяи больше диагнозпредлежанияплаценты нефигурирует, так как плацентаобладает способностьюк миграции всвязи с ростомматки. Причеммигрируетплацента, котораярасполагаетсяпо задней стенкематки (поднимаетсявверх). Еслиплацентарасполагаетсяпо переднейстенке матки, они будет увеличиватьсвою тенденциюк полномупредлежанию.Ведущим симптомомпредлежанияплаценты являетсякровотечение.
Ведущимсимптомомпредлежанияплаценты являетсякровотечение.
Кровотечениесвязано с тем, что плацентарнаяткань не обладаеттакой способностьюк растяжениюкак стенкаматки. Этонесоответствиеэластичноститкани приводитк тому, что ворсиныхориона начинаютотслаиватьсяот стенки матки.Ворсины хорионапри предлежанииплаценты глубжевнедряютсяв мышечнуюстенку маткии децидуальнуюоболочку, чемболее толстомтеле матки идне матки. Отсюдапредлежаниеплаценты даетболее высокийпроцент своегоприращения, чем при нормальнорасположеннойплаценте.
Кровотечениепри предлежанииплаценты начинаетсячаще всего вовторой половинебеременности.У 1/3 женщин — до30 недель, у 1/3 — от32 до 35 недель, уоставшейсятрети после35 недель. Такимобразом болееравномерноераспределениеэтого симптома.
Чемраньше начинаетсякровотечениепри беременности, тем более шансовв том, что этополное предлежаниеплаценты.
Характеристикакровотечения:
может начаться внезапно и может быть спровоцировано дефекацией, поднятием тяжести, резким кашлевым движением, половым сношением, влагалищным исследованием.
Кровотечение может быть обильным или незначительным, не всегда степень кровотечения говорить о полном или неполном предлежании плаценты.
Повторяющиеся кровотечения (при полном предлежании плаценты). То есть кровотечение может начаться в 30 недель, потом прекратится и начаться в 38 недель и т.д.
кровотечение всегда наружное, так как близко цервикальный канал, ворсины хориона отделены от матки и кровянистые отделения естественно идут во влагалище.
Кровотечение всегда алой кровью, так как теряет кровь мать, это артериальное кровотечение.
В результате кровотечений развивается анемический синдром у матери, хотя при сильном кровотечении, при нарушении ворсин хориона может в общий кровоток включаться кровь плода. Необходимо определить есть ли гемоглобин F или нет.
Такимобразом основнаяхарактеристикакровотеченияпри предлежанииплаценты:
во второй половине беременности
повторяющееся
алой кровью
всегда наружное
степень анемизации связана с объемом кровопотери
ДИАГНОСТИКАПРЕДЛЕЖАНИЯПЛАЦЕНТЫ.
Основанана:
жалобы беременных на появление выше описанных кровотечений.
Анамнез (входит ли в группу риска).
Проведение наружного акушерского исследования.
Высота стояния дна матки всегда выше положенного срока следовательно высокое расположение предлежащей части, плацента занимает много места).
Второй и третий приемы Леопольда не ответят на вопрос. Четвертый прием (отношение предлежащей части к костям таза) может помочь: так как находим подвижную над входом в малый таз предлежащую часть.
Выслушивание сердцебиения плода: выше пупка, в нижнем сегменты можно выслушать шум сосудов плаценты.
Осмотр шейки в зеркалах ничего не дает.
Влагалищное исследование. При закрытой шейке матки определяется тестоватость влагалищных сводов (переднего и боковых) потому что плацента обладает определенной консистенцией. Раньше всегда применялось влагалищное исследование для диагностики предлежания плаценты. В настоящее время есть УЗИ, в влагалищное исследование делают не всегда и относятся к нему серьезно.
УЗИ можно установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное).
Влагалищноеисследованиепровоцируеткровотечениеи у каждой четвертойженщины можетбыть спровоцированоразвитиегиповолемическогошока.
Еслиустановлендиагноз: полноепредлежаниеплаценты поданным УЗИ товлагалищноеисследованиепроводитьвообще не надо.
Еслипод данным УЗИустановлендиагноз неполноепредлежаниеплаценты товлагалищноеисследованиепроизводитьнеобходимо.
Такимобразом УЗИ- основной методыдиагностикиварианта предлежания.УЗИ необходимосделать всемженщинам изгруппы риска, затем сделатьповторно.
Дифференциальнаядиагностикамежду полными неполнымпредлежаниемплаценты основанане на объемекровопотери(так как кровопотеряможет бытьобильная какпри полном таки при неполномпредлежанииплаценты);
на сроках появления кровянистых выделений: при полном предлежании плаценты кровотечение развивается во 2-3 триместре. При неполном предлежании плаценты кровотечение чаще всего начинается с родов, или в самом конце беременности при появлении схваток в прелиминарном периоде.
При влагалищном исследовании мы можем найти, не только край плацентарной ткани, но и наличие плодных оболочек (пузыря). Это 2 основных критерия дифференциального диагноза.
Длявыработкитактики веденияродов надоточно знатьвариант неполногопредлежанияплаценты.
ОСОБЕННОСТИТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИПЛАЦЕНТЫ.
Высок процент развития преждевременных родов потому что появляется симптом кровотечения. Преждевременные роды чаще всего разовьются у женщин с полным предлежанием плаценты.
Беременность проходит на фоне анемического синдрома (вообще анемия беременных встречается в 50% случаев). Плод развивается в условиях хронической гипоксии — гипотрофичен (маловесный, но не отстает в умственном развитии).
При нормальном течении беременности прирост ОЦК составляет 1-1.2 мл, при предлежании прирост составляет не более 500 мл, это означает что высок риск развития гиповолемического шока даже при очень небольшой кровопотере ( так как нет резерва ОЦК для централизации и компенсации).
Очень часто имеет место поперечное или косое положение плода или тазовое предлежание, которое в свою очередь характеризуется определенными осложнениями.
ТЕЧЕНИЕРОДОВ.
Приполном предлежанииплаценты родычерез естественныеродовые путиневозможныи следовательнометод родоразрешенияодин — кесаревосечение.
ТАКТИКАВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХИ РОЖЕНИЦ СПРЕДЛЕЖАНИЕМПЛАЦЕНТЫ.кровотечение срок беременности тактика врача
обильное при полном предлежании плаценты независимо от срока беременности кесарево сечение, восполнение кровопотери
небольшое при полном предлежании плаценты менее 36 недель
наблюдение, токолитики, кортикостероиды.
Магнезия, но-шпа, ганглерон, дибазол, папаверин, бета-адреномиметики — нельзя так как они, обладают периферическим вазодилатирующим действием усилят кровотечение.
Борьба с анемией, при гемоглобине 80 г/л и ниже — гемотрансфузия.
Профилактика дистресс-синдрома плода (при кесаревом сечении ребенок умрет не от анемии которой не должно быть, а от болезни гиалиновых мембран). Применяют глюкокортикостероиды — преднизолон, дексаметазон (2-3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг/сут). Кровотечение при неполном предлежании плаценты независимо от срока вскрытие плодного пузыря. Если кровотечение остановилось то ведут роды через естественные родовые пути; если кровотечение продолжается то выполняют кесарево сечение.
Принеполном предлежанииплаценты итазовом предлежанииплода выполняетсякесарево сечениев плановомпорядке.
ТАКТИКАВЕДЕНИЯ РОДОВПРИ НЕПОЛНОМПРЕДЛЕЖАНИИПЛАЦЕНТЫ.
Кровотечениечаще начинаетсяс момента первыхсхваток. Влагалищноеисследованиенеобходимопровести вусловиях развернутойоперационной, с целью амниотомии, уточненияварианта предлежания.Амниотомияпроизводитсяс целью остановкикровотечения: тампонадаголовкой кровоточащихсосудов к костямтаза.
Ведениеродов при неполномпредлежанииплаценты черезестественныеродовые путивозможно если:
Родовая деятельность хорошая.
Имеется головное предлежание.
Если кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря.
Во всех других случаях выполняется кесарево сечение и восполнение кровопотери.
ОСОБЕННОСТИТЕЧЕНИЯ РОДОВПРИ НЕПОЛНОМПРЕДЛЕЖАНИИПЛАЦЕНТЫ.
Наиболее часто развивается гипоксия плода.
Слабость родовой деятельности не часто так как предлежание плаценты чаще развивается у повторнородящих, а повторные роды идут быстрее.
Самое главное осложнение в последовом и раннем послеродовом периоде — ДВС синдром, так как :
нижний сегменты матки имеет наименьшую сократительную способность по сравнению с дном и телом матки
потому что у женщины в результате повторяющихся кровотечений развивается тромбоцитопения (уменьшение свертывающего потенциала крови) следовательно может быть ДВС. Некоторые предлагают сразу после рождения плода производить ручное отделение плаценты
при предлежании плаценты наиболее часто имеет место приращение плаценты.
ТАКТИКАВРАЧА И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬДЕЙСТВИЙ ПРИПОДОЗРЕНИИНА ПРЕДЛЕЖАНИЕПЛАЦЕНТЫ.
Уточнить жалобы больной (основная жалоба — кровотечение повторяющееся, наружное, алой кровью).
Собрать анамнез, оценить общее состояние, и объем кровопотери (уточнить показатели гемодинамики).
Наружное акушерское исследование для того что уточнить:
высокое стояние дна матки
подвижная предлежащая часть
сердцебиение, шум сосудов плаценты
Осмотр шейки в зеркалах ( так как небольшие кровотечения могут быть связаны с полипом шейки матки, раком шейки матки, варрикозно расширенными венами).
УЗИ для уточнения варианта предлежания.
Наметить план ведения и метод родоразрешения, а он будет определяться объемом кровопотери и сроком беременности.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНОРАСПОЛОЖЕННОЙПЛАЦЕНТЫ.
Встречается1/120 родов ( в 1.5% случаев).В 30% случаев ПОНРПявляется причиноймассивногокровотеченияи геморрагическогошока, ДВС-синдрома.
ГРУППЫРИСКА.
Женщины с осложнениями течения беременности, гестозом так как у них нарушены реологические свойства крови, имеется хроническая стадия синдрома ДВС.
Женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Женщины с заболеваниями почек.
Заболевания крови: врожденные и приобретенные коагулопатии.
ПОНРПначинаетсяс мелкоточечныхкровоизлиянийкоторые могутсливаться собразованиемретроплацентарнойгематомы объемкоторое можетразным ( отнезначительногодо большого).Ретроплацентарнаягематомырасполагаетсямежду плацентарнойтканью и мышечнойстенкой матки.
КлиникаПОНРП будетскладыватьсяиз основногосимптома — кровотечение, которое:
начинается всегда с внутреннего кровотечения (дифференциальный диагноз с предлежанием плаценты).
У 1/4 женщин оно сопровождается с наружным кровотечением когда гематома располагается ближе к краю (имеется более легкая возможность спускания гематомы и появление наружного кровотечения).
Кровотечение проявляется симптомами гемодинамических нарушений, тяжесть которых определяется не наружным кровотечением, а внутренней ретроплацентарной гематомой: таким образом нет корреляции степени нарушений гемодинамики и наружного кровотечения. Симптомы: снижение АД, бледность кожи, тахикардия, коллапс развиваются уже при ретроплацентарной гематоме в 300 мл (объем гематомы 50-100 мл на гемодинамике не отражается).
Наружное кровотечение идет темной кровью со сгустками так как это венозное кровотечение.
Реагирует матка, плод (вплоть до гибели).
Реагирует матка — при наличии гематомы: тонус повышается, матка напряжена; определяется болезненность при пальпации; в области ретроплацентарной гематомы может быть выбухание матки.
ПОНРПВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИИ В РОДАХ.
Вовремя беременностичаще всегоПОНРП возникаетна фоне тяжелойпреэклампсии; как, проявлениеиммунологическогоконфликта междуматерью и плодом.
Впроцессе родов:
при чрезмерной родовой деятельности.
Дискоординации родовой деятельности.
Необоснованная родостимуляция.
Короткая пуповина (начинает рождаться плод и тянет пуповину).
При резком снижении внутриматочного давления, при многоводии вскрывают пузырь и происходит мощное излитие вод и возникает ПОНРП поэтому воды всегда выпускают медленно.
ДИАГНОСТИКАПОНРП.
Основанана:
оценке общего состояния женщины
оценке реакции плода
оценке реакции плода
УЗИ у беременных с гестозом позволяет определить очень рано возможность ПОНРП (мелкоточечные кровоизлияния, сливные кровоизлияния) при этом ставится вопрос о срочном родоразрешении.! Но УЗИ при яркой картине ПОНРП проводится не должно ( теряем время).
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬДЕЙСТВИЙ ПРИПОНРП.
Оценить жалобы больной.
Оценить общее состояние.
Оценить показатели гемодинамики то есть уточнить тяжесть состояния.
Наружное акушерское исследование:
оценить состояние матки (тонус, напряжение, выбухание, болезненность).
Оценить состояние плода
Влагалищное исследование для:
уточнения находится женщина в родах или нет
амниотомия (вопрос спорный).
Сделать вывод и наметить дальнейшую тактику ведения.
ПрипрогрессирующейПОНРП методостановкикровотеченияисключительноодин — кесаревосечение, независимоот состоянияплода (единственныйслучай когдакесарево сечениеделают дажепри мертвомплоде) так какосновная цельоперации — остановкакровотечения, а его мы можемостановитьтолько путемкесарева сечения.
СуществуетклассификацияПОНРП по степенитяжести: легкое, средней тяжести, тяжелое, котороеставитсяретроспективнопосле осмотраплаценты: можнонайти организованныесгустки — толькопри легкойстепени.
ПОНРПявляется оченьгрозным осложнениемпотому чточасто ведетк развитиюДВС-синдрома.ДВС развиваетсятак как :
группу риска составляет женщины с гестозом при котором есть хроническая стадия ДВС (гиперкоагуляция).
Из ретроплацентарной гематомы в кровоток поступает большое количество тромбопластических веществ и развертывается вся цепочка нарушений коагуляции.
Развитию ДВС способствует сама кровопотеря поэтому ПОНРП чаще чем кровотечение при предлежании плаценты является причиной материнской смертности.
Приосмотре маткипри ПОНРП прикесаревомсечении: мелкоточечныеи сливныекровоизлияния, вплоть до тогочто вся маткаприобретаетсинюшний оттенок, такую маткуописал Кувелер.Матка Кувелеране способнак сокращениюи она не реагируетна введениеутеротоников.Таким образомк синдрому ДВСприсоединяетсягипотоническоекровотечение, которое невозможноостановитьбез удаленияматки.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬДЕЙСТВИЙ ПРИПРОГРЕССИРУЮЩЕЙПОНРП.
Установить степень тяжести гемодинамических нарушений.
Установить жив плод или нет.
Перевести беременную в операционную и поставить постоянный катетер с определением почасового диуреза.
Определить время свертывания по Ли-Уайту: взять венозную кровь в пробирку и определить время свертывания. В норме время свертывания в пределах 7 минут, если больше то должно возникнуть подозрение на ДВС.
Наладить введение плазмы и кристаллоидных растворов и начать подготовку введения крови (1-3 л) желательно теплой, не более 3 л — это основная профилактика развития ДВС.
Приступить к кесареву сечению:
извлечь плод
оценить матку — если матка Кувелера то надо расширить операцию до экстирпации матки без придатков.
Восполнить кровопотерю, вывести беременную из геморрагического шока, если таковой развился.
RESUME: если есть симптомыкровотеченияпри ПОНРП илипредлежанииплаценты всятерапия должнабыть направленана остановкукровотечения, восполнениекровопотеривсегда нужноначинать свведения плазмыи кристаллоидов.
Дифференциальныйдиагноз основываетсяна:
различных группах риска
характере кровотечения
разном характере реакции матки и плода.