Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
ЛЕКЦИЯ№14
ТЕМА: ТОКСИКОЗЫБЕРЕМЕННЫХ.
Подтермином токсикозыбеременностипонимаетсявсе патологическиесостояние, которые возникаюттолько во времябеременностиприводят косложнениямбеременностии со стороныматери и состороны плода, чаще всегопрекращаютсяпосле беременности(лишь иногдапереходят вэкстрагенитальнуюпатологию).
Различаютранние и поздниетоксикозыбеременных.Раньше считалосьчто плодноеяйцо являетсяисточникомэкзотоксиномотсюда названиетоксикоз, ноникто еще ненашел токсинов.
Простарые теорииразвития токсикозасм. Учебник.
Современныетеории развитиятоксикоза: ранний и позднийтоксикозрассматриваютсякак срыв адаптацииженского организма- невозможностьженского организмаответить адекватнона развивающуюсябеременность.Чаще всеготоксикозыпервой и второйполовины беременностибудут у женщинс отягощенныманамнезом, хотяярких проявленийсоматическойпатологии можети не быть, абеременностьбудет являетсятем провоцирующимфактором которыйприводит ксрыву адаптациии проявит себяосложнениямиво время беременности.
РАННИЕТОКСИКОЗЫБЕРЕМЕННЫХ.
Встречаютсяу 60-50% всех беременныхженщин, но требуюткоррекциитолько у 10%.
Ранниетоксикозыбеременныхпроявляютсядиспептическиминарушениямив виде рвоты, слюнотечения; редковстречающиесяформы — дерматозбеременных, бронхиальнаяастма беременны, гепатоз беременных(вплоть до жировогогепатоза беременных).
Наиболеечасто встречающаясяформа гипертоническойболезни: рвота, и в зависимостиот частотырвоты, степениухудшениясостояния илабораторныхпоказателейразличают:
легкая степень
умеренная степень
тяжелая рвота (см. Учебник)
ПАТОГЕНЕЗ.Рвота беременныхприводит кдегидратации, изменениисостоянияобмена веществ, электролитногобаланса, чтосказываетсяна состояниибеременнойи плода. Определеннуюроль в развитиирвота играетдисбалансгормональногофона: при этомможет бытьнедостаточностьэстрогенов, пики хорионическогогонадотропинасовпадают срвотой, имеетместо снижениесекрециикортикостероидови повышениеактивностипарасимпатическойнервной системы.Придаетсяогромное значениеиммунологическомуконфликту междуматерью и плодом.И наиболеечасто рвотабеременныхбудет встречатьсяу женщины сзаболеваниямиЖКТ.
Рвотаприводит кдегидратациии потере электролитов.Обезвоживаниеприводит кснижению функциипочек: снижаетсяскорость клубочковойфильтрации, уменьшаетсясуточный диурез.В плазме кровиувеличиваетсяконцентрациякалия и натриятак как уменьшаетсяобъем внеклеточнойжидкости. Врезультатеголоданияразвиваетсягипопротеинемия.Основным источникомпитания становятсяжиры, расходующийсяв организмегликоген усиливаетраспад жиров, что ведет кнакоплениюкетоновых тел, повышаетсяскорость липолиза, свободныежирные кислотыобразуютсябольше чемдостаточно(может бытьутилизированопериферическимитканями). Свободныежирные кислотыпревращаютсяв печени в кетоновыетела, и можетразвитьсятяжелая гиперлипемиявплоть до жировойинфильтрациипечени. Кетацидозсам по себеявляется причинойрвоты, что усугубляетсуществующуюрвоту, а соответственноухудшает дегидратациюи нарушениеэлектролитногобаланса. Истощениерезервов жидкости: внутриклеточнойи внеклеточной- в результатеразвиваетсягипоксия тканейи органов, можетповышатьсяконцентрациямочевины, увеличиваетсягематокрит(из-за дегидратации)в несоответствиис количествомэритроцитови гемоглобина.Высокие цифрыгематокрити гемоглобинасвидетельствуюто тяжелых степеняхраннего токсикозабеременных.В результатеэтих процессовразвиваетсяметаболическийацидоз в сочетаниис гипокалиемией.Для того чтобыопределитьстепень тяжестирвоты беременныхнеобходимопроводитьисследования:
клинический анализ крови: повышение гематокрита, гемоглобина, эритроцитов, увеличение СОЭ.
Биохимический анализ крови: содержание общего белка и белок по фракциям, фибриноген, показатели тромбоцитов, ферменты печени.
Анализ мочи: увеличение удельного веса, величина суточного диуреза, мочевина, креатинин для того чтобы выявить степень вовлечения в процесс почек.
При всех этих механизмах патогенеза развитие раннего токсикоза беременных нарушает ЭКГ, которая также показывает степень нарушения электролитного баланса, ЭЭГ.
Строгий подсчет частоты рвоты в сутки с сопоставлением с суточным диурезом.
Оценка общего состояния: жалобы, пульс, сухость кожи и т.д.
Лечениелегкой степенирвоты можноне проводить.Лечения требуеттяжелая формаи умереннаярвота у женщинс риском развитияперехода втяжелую степень.
ЛЕЧЕНИЕ.
Регуляция деятельности ЦНС: дроперидол — нейролептик с выраженным противорвотным действием (внутривенно, внутримышечно 1 мл 0.25% раствора Droperidol). При внутривенном введении эффект очень быстрый, при внутримышечном введении эффект наступает через 3-4 часа. Аминазин сейчас используют реже, так как он оказывается отрицательное действие на печень. Настои трав, таблетированные препараты реланиума (40-50 мг, или Relanium 0.5% 2 мл), нозепам (10 мг).
Борьба с дегидратацией. При тяжелой рвоте инфузионная терапия не менее 1.5-3 л с сопоставлением с диурезом: солевые растворы (кристаллоиды), белки и препараты плазмы, 10-20% глюкоза, витамины группы В и С. При тяжелой рвоте преднизолон (гидрокортизон), эстрогены.
Антигистаминные препараты: димедрол (Sol. Dimedroli 1% 1ml), пипольфен (0.025 таблетки), супрастин ( 2% 1 мл, в таблетках по 0.025), дипразин (2.5% 1 мл в ампулах).
При наличии метаболического ацидоза — гидрокарбонат натрия 200 мл. Могут быть использованы — ацесоль, ортосоль, хлосоль, калия, натрия аспаргинат. Очень редко используют препараты брома. Реже используют полиглюкин, реополиглюкин -гиперонкотические препараты при высоких цифрах гематокрита не рекомендуются.
Тяжелаярвота требуетнеотложнойпомощи. Показаниемдля прерываниябеременностибудут являться:
тяжелое общее состояние
неэффективность лечения в ближайшие 6-12 часов
развитие острой желтой дистрофии печени
развитие ОПН
Таккак ранниетоксикозыбеременностичаще всегоразвиваютсяв 6-12 недель беременности, то способ прерываниябеременности- искусственныйаборт.
ПОЗДНИЕТОКСИКОЗЫБЕРЕМЕННОСТИ.
Терминпоздний токсикозбеременностине верен, несовременен.В настоящеевремя его называютОРН -гестозом(ОПГ-гестоз): сокращениеот О (oedema), P (proteinuria), H (hypertension).ОПГ (отеки, протеинурия, гипертензия)- эти симптомыпоявляютсяраньше чем вовторой половинебеременности.Автором этойтриады симптомовявляется немецкийакушер Цантгемейстер.
Лабораторнымиисследованиямиподтверждено, что ОРН симптомыпоявляютсяв 1 и в начале2 половины.
Былоустановленоуменьшениеобъема циркулирующейплазмы уже вовторой половинебеременности.Повышение АДпредшествуетповышениюгематокрита.Тромбоцитопениякак симптомочень тяжелогогестоза появляетсядо симптомовОРН. При доплерографииможно выявитьнарушениекровотока вматочно-плацентарномкруге кровообращения.Нарушениереологическихсвойств крови(повышениевязкости) можетбыть выявленос 20 недель, аклиника можетпоявиться после32-36 недель. Применениедоплерометрииможет выявитьнарушениекровобращенияс 16 недели беременности: синдром задержкиразвития плодакак симптомОРН — гестоза.Можно предсказатьгипотонию в64%.
Снижениесинтеза простациклинанаблюдаетсяс 20 недели беременностиу женщин у которыхразовьетсягестоз. Женщиныс угрозой развитиятоксикоза имеютболее высокоесреднее давление.
СреднееАД равно сист.АД + 2дистол.АД/3.
Наиболеенизкие цифрыэстриола в мочедают информациюо риске развитияОРН-гестоза.
ГРУППЫРИСКА ПО РАЗВИТИЮОРН-ГЕСТОЗА:
Женщины с заболеваниями почек.
Женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы — гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония, пороки сердца.
Женщины с эндокринопатиями и прежде всего ожирением и сахарным диабетом.
ПРЕТОКСИКОЗ.
Характеризуетсясостояниембеременнойженщины предшествующимгестозу, хотяне обязательнопретоксикозразвертываетсяв токсикоз.
ДИАГНОСТИКАПРЕТОКСИКОЗА.
Группа риска по развитию гестоза: тщательное диспансерное наблюдение, чем для женщин не имеющих соматической патологии.
Выявление:
патологическая прибавка веса после 20 недели беременности при отсутствии видимых отеков.
Повышение диастолического давления более 90 мм.рт.ст
снижение пульсового давления до 30 и меньше.
Асимметрия АД на двух руках (измерять всегда надо на двух руках). Асимметрия более 10 мм.рт.ст .
функциональные пробы измерения АД: проба с поворотом — повернуть женщину на левый бок, на правый и если после этого изменение АД более чем на 20 мм.рт.ст то значит эта женщина войдет в группу риска.
Снижение суточного диуреза до 900 мл/сутки и менее. При этом определяется уменьшение удельного веса мочи.
Небольшая протеинурия.
Более высокие цифры среднего АД. Норма среднего АД 90-100 мм.рт.ст, если более 105 то это патология.
Лабораторные показатели (гемоглобин, гематокрит и т.д. см выше).
ЛЕЧЕНИЕ:
Диета с ограничением солей натрия и с умеренным ограничением жидкости (1000 — 1200 мл в сутки). В настоящее время разгрузочные дни не назначаются.
Режим. Должна быть обязательно отрегулирована двигательная активность и хороший сон. Обязателен прием седативных средств.
Психопрофилактическая подготовка. Беременность и роды всегда являются стрессом поэтому показаны беседы с беременной женщиной, физические упражнения, плавание, рефлексотерапия).
Прием антиаггрегантом для улучшения маточно-плацентарного кровообращения (трентал таблетки по 0.1, курантил таблетки по 0.025, компламин).
Кислородотерапия с эклетроаналгезией для регуляции корковой нейродинамики, сосудистого тонуса.
Витамины для улучшения метаболизма в тканях: гиндевит, витамин Е, метионин, глутаминовая кислота, витамин С, рибофлавин, никотиновая кислота.
Для снижения проницаемости сосудистой стенки — аскорутин, галаскорбин, глюконат кальция.
При патологической прибавке веса: мочегонные чаи, оротат калия, спазмолитики (дибазол, папаверин), антигистаминные средства.
Препараты аспирина 60 мг/сутки начиная с 13 недели беременности у женщин из группы риска по развитию гестоза. Применение в таких доза основано на том что аспирин способствует выделению простациклин (естественного вазодилататора и антиаггреганта). Превалирование простациклина над тромбоксанами есть профилактика спазма сосудов.
Препараты кальция. У женщин с артериальной гипертензией имеет место повышение содержания кальция в клетках, что ведет к вазоконстрикции, а в плазме концентрация кальция уменьшается. Поэтому прием 2 г соли кальция в сутки начиная с 20 недель беременности широко применяется в США. Можно применять рыбий жир который содержит большое количество витаминов и кальция.
ОРН-ГЕСТОЗ.
ПАТОГЕНЕЗГЕСТОЗА.
Частотагестоза остаетсявысокой — 8-12% отвсех беременных.Гестоз рассматриваетсяв настоящеевремя как синдромдезадаптациии развиваетсяпрежде всегоу женщин имеющихсоматическуюпатологию: явную илипроявляющуюсяна фоне беременности.
Гестозычаще всегоразвиваютсяу первобеременныхженщин непрошедшихпрограммубеременности, поэтому самыетяжелые осложнениясвязанные сгестозом (летальностьв том числе)развиваютсяв большей мереу них. У повторнородящихгестозы такжеразвиваютсяно они уж носятхарактер нечистых гестозов, а сочетанныхпосколькуперенесенныйпервый гестозоставляет своюреакцию в организмеи может ужедальше проявлятьсягипертоническойболезнью, хроническимпиелонефритом.
Особенностисовременноготечения: длительноетечение, нафоне стертойкартины, у 15%отсутствиеэффекта отлечения, волнообразноетечение.
Этиологическимфактором являетсяплодное яйцо.Вылечить гестознельзя безпрерываниябеременности- или кесаревасечения, илиродов черезестественныеродовые пути, родовозбуждения.
Основныемоменты патогенезагестоза:
генерализованный спазм сосудов. К этому спазму приводят:
нарушение гипоталамических центров регуляции сосудистого тонуса что чаще всего имеет место у женщин с неустойчивой нервной системой, вегето-сосудистой дистонией, страдающих гипертонической болезнью.
Гиповолемия развивается в результате
высокой проницаемости сосудистой стенки, которая в принципе является нормой беременности — она нужна для лучшего обменного процесса между матерью и плодом. Но когда проницаемость становится патологией, то жидкость устремляется в ткани из сосудистого русла.
Повышенная гидрофильность тканей беременной.
Нарушение водно-солевого обмена в сторону повышения натрия в тканях в результате нарушения натриево-калиевого насоса.
Гипопротеинемия.
Такимобразом развивающуюсягипертензиюво время гестозанадо рассматриватькак компенсаторнуюреакцию, и онаявляется клиническойманифестациейгестоза (морфологическиеизменения ужедавно идут).Гиповолемияразвиваетсяпостепеннои поэтому когдамы уже имеемгипертензиюэто уже яркаядемонстрациягестоза.
Генерализованныйспазм приводитк гипоксии, игипоксическимсостояниямкоторые касаютсявсех органови тканей: гипоксияпочек, мозга, печени, плода.Нарушаютсявсе виды обмена- белок в организмевсегда расходуетсяна рост плода, а в условияхгипоксии гипопротеинемияусугубляется и поэтому ребенокразвивающийсяв условияхгипоксии игипопротеинемиибудет гипотрофичным(гипотрофияплода считаетсяпризнакомтяжелого гестоза).
Отеки:
Развитиюотеков способствует:
гипопротеинемия
высокая гидрофильность тканей
нарушение водно-солевого обмена
высокая проницаемость.
Протеинурия(гиалиновыецилиндры) возникаютза счет:
высокой проницаемости клубочков
снижения концентрационной способности почек
гипоксии почек
Длябеременностивообще свойственноповышениесекреции АДГ, оксикортикостероидови альдостерона. При гестозахеще более выраженовыделение АДГи альдостеронаи это усугубляетразвитие отеков.
Гипоксияпочек, спазмпочечных сосудовприводит кдополнительномувыбросу ренинаи повышенисоответственноАД. Гиповолемияспособствуетнарушениюреологическихсвойств кровив сосудах происходитфеномен sludge эритроцитов, нарушаетсякапиллярныйкровоток (страдаетмикроциркуляция).В тканях можетпоявлятьсямелкоточечныеи обширныекровоизлияния.При этом стандартныепробы на свертываемостьмогут не показатьотклонений, но более углубленноеисследованиекоагулограммыи прежде всегопродуктовдеградациифибриногенабудет являтьсяочень важнымскрининговымтестом дляопределениятяжести гестоза.Тромбоцитопения(может появлятьсяуже с 20 недели) является оченьважным прогностическимтестом в отношениитечения гестоза.Таким образомвся развивающаясяпатогенетическаяцепочка можетприводить кклиническимпроявлениям: печеночнаянедостаточность, ОПН, клиникамиокардиодистрофии, нарушениематочно-плацентарногокровообращения.
ОСЛОЖНЕНИЯ(САМЫЕ ТЯЖЕЛЫЕПРОЯВЛЕНИЯ):
эклампсия
кровоизлияние в мозг
преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты
ОПН и печеночная недостаточность
отек мозга
гипотрофия плода
отслойка сетчатки
Обследованиекоторое должнопройти каждаяженщина дляуточнениятяжести гестоза:
Клинический анализ крови: обратить внимание на гемоглобин, гематокрит, СОЭ, количество эритроцитов, тромбоцитов.
Определение функции почек: суточный диурез, при тяжелой преэклампсии — определение почасового диуреза, проба Зимницкого, Нечипоренко. Обратить внимание на удельный вес, количество белка, наличие гиалиновых цилиндром.
Проверка функции печени на основе биохимического анализа крови: коагулограмма, количество белка, печеночный ферменты.
Определение состояния сердечно-сосудистой системы — цифры АД, пульс, ЭКГ (признаки миокардиопатии).
Осмотр глазного дна (установить степень ангиопатии сетчатки).
ЭЭГ.
Доплерография, УЗИ (определение толщины плаценты, степени зрелости (при гестозе превышен срок гестации) мелкоточечные кровоизлияния в плаценту, определение степени гипотрофии плода.
Диагнозставят на основелабораторныхданных, клиническихпроявлений, а также по этимкритериям судято тяжести гестоза.