Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Педиатрия.Лекция№2
ТЕМА: ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕИНФЕКЦИИ.
Актуальностьпроблемы: острыекишечные инфекциизанимают вструктуредетской смертности4-е место, в структуредетских инфекционныхзаболеванийострые кишечныеинфекции занимают2-е место.
.Острые кишечныеинфекции характеризуютсяне только высокойзаболеваемостью, частотой случаев, но и к сожалениювысокой летальностью.Особенно высокалетальностьу детей 1-го годажизни.
Острыекишечные инфекции- это группаинфекционныхзаболеваний, вызываемыхпатогеннымэнтеробактериями, представителямиусловно-патогеннойфлоры (УПФ), многочисленнымивирусами ихарактеризующеесяпоражениемжелудочно-кишечноготракта с развитиемсимптомовтоксикоза идегидратации( обезвоживания, эксикоза).
Классификацияострых кишечныхинфекций удетей.
Поструктуре (этиологии)
Дизентерия ( шигеллез). Занимает первое место среди заболеваний у детей, особенно дошкольного и школьного возраста.
Сальмонеллезы. Занимают 2-е место в структуре острых кишечных инфекций по частоте. Поражаются дети всех возрастных групп.
Коли инфекции ( эшерихиозы).
Кишечные заболевания, вызванные стафилококком ( в основном патогенным штаммом Staphilococcus aureus), иерсиниями ( в частности Yersinia enterocolitica), энтерококком, кампилобактер, представителями условно-патогенной флоры ( протей, клебсиелла — абсолютно нечувствительна к антибиотикам, цитробактер), грибы рода Candida ( поражение всего ЖКТ вследствие того что у детей имеется физиологический иммунодефицит).
Вирусные кишечные инфекции. По данным американских авторов наибольшее значение имеют такие вирусы как: ротавирус. Также имеют значение в возникновении кишечного синдрома: аденовирус — тропен ко всем слизистым — поэтому одномоментно может быть ряд симптомов: насморк, кашель, конъюнктивит, выраженный понос и т.д. Энтеровирус это возбудитель энтеровирусных заболеваний которые могут протекать с менингитом, полиомиелитоподобным синдромом, в том числе с диарейным синдромом и сыпью. В основном инфицирование энтеровирусом идет при купании в водоемах в которые идет коммунально-бытовой сток.
Поклиническойформе заболевания( посиндромныйдиагноз).
Острый гастрит, когда заболевание характеризуется только синдромом рвоты, нет расстройств со стороны кишечника. Это бывает у детей старшего возраста при пищевых отравлениях.
Острый энтерит: отсутствует синдром рвоты, но есть синдром диареи — стул частый, жидкий.
Острый гастроэнтерит встречает чаще всего: есть синдром рвоты, обезвоживания, диареи.
В ряде случаев когда ребенок заболевает тяжелой формой дизентерии симптомокомплекс реализуется в нижних отделах и характеризуется острым колитом: тенезмы, бескаловый стул с примесью крови.
Острый энтероколит — поражение всего кишечника
ПОТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Типичныеформы: легкая, среднетяжелая, тяжелая.
Критерииопределениятяжести: тяжестьопределяетсяпо:
высоте температуры
частоте рвоты
частоте стула
выраженности симптомом интоксикации и обезвоживания
Атипичныеформы
Стертые формы: скудный симптомокомплекс — кашицеобразный стул 1-2 раза, субфебрильное однократное повышение температуры отсутствие рвоты, состояние удовлетворительное. Диагноз ставится по бактериологическому и серологическому подтверждению.
Бессимптомная форма: полная отсутствие каких-либо симптомов. Диагноз ставят по высеву ребенка.
Бактерионосительство. Многие педиатры когда не хотят иметь неприятностей с СЭС ( с выпускниками санитарного факультета) ставят диагноз бактерионосительство. Следовательно, к этому диагнозу надо относится осторожно: бактерионосительство — это полное отсутствие клинических проявлений, имеется лишь транзиторное, однократное выделение микроба. Ставить такой диагноз достаточно рискованно потому что возможности обследования в амбулаторных условиях нет, и лучше поставить диагноз — легкая форма.
Гипертоксическая форма. Заболевание развивается очень бурно, остро, с развитием иногда инфекционно-токсического шока (1-3 степени), характеризующееся выраженными токсическими симптомами и практически отсутствием местных изменений (кишечник интактен так как изменения не успевают развиться). При острых кишечных инфекциях инфекционно-токсический шок встречается редко.
ДИЗЕНТЕРИЯ (ШИГЕЛЛЕЗ). Внашей странеочень распространенноезаболевание.С 1980 по 1990 год заболеваемостьшла на убыль, если дети изаболевали, то это былилегкие монотонныеформы, единственноечто было неприятно- это высевы (носительство).Но начиная с1991-92 гг., в том числеи в Санкт-Петербургекатастрофическивыросла заболеваемостьдизентериейи утяжелилисьпроявлениязаболевания.Смертностьсреди взрослыхсоставляет200 на 100 тыс.
ЭТИОЛОГИЯ: дизентериявызывается:
ShigellaSonnei (в основном2-й ферментативныйтип) — в предыдущиегоды преобладалэтот штамм.Shigella Flexneri (штаммы 2аи 4в. Штамм 2а болеезлобный ипреобладает.)
вызываетнаиболее тяжелыеформы дизентерии.
ОСОБЕННОСТИТЕЧЕНИЯ ДИЗЕНТЕРИИУ ДЕТЕЙ ПЕРВОГОГОДА ЖИЗНИ.
Дети первого года жизни дизентерией болеют достаточно редко, что связано с отсутствием контактов, грудным вскармливанием и антительной защитой матери. Следовательно, если у грудного ребенка отмечается диарейный синдром, то о дизентерии надо думать в последнюю очередь.
Заболевание протекает преимущественно в среднетяжелой или легкой форме, достаточно монотонно, температура чаще субфебрильная, рвота редка (вообще рвота не очень характерна для дизентерии) стул носит характер энтеритного ( высокий стул — жидкий, с мелкой слизью, зеленого цвета, калового характера) — неклассический, с разной частотой.
У детей раннего возраста отсутствует такой классический симптом дизентерии как тенезмы ( позыв на низ). Вместо этого симптома имеет место эквиваленты тенезм: перед актом дефекации ребенок резко возбужден, стучит ножками, кричит, гиперемия лица, выражена потливость, тахикардия, иногда напряжен живот, а после акта дефекации все эти явления проходят.
Наслоение интеркурентных заболеваний: если ребенок заболевает дизентерией, то не так сама дизентерия истощает его, сколько интеркурентные заболевания: гнойные отиты, ОРВИ, пневмонии, гнойничковые поражения кожи, инфекция мочевыводящих путей и так далее.
Течение дизентерии характеризуется медленным (нередко затяжным — свыше 1.5 мес.) монотонным течением, в связи с частым развитием (до 90% случаев) дисбактериоза, что приводит к длительному выделению микроба (месяцами), что трудно поддается лечению ( лечение должно быть вариабельным).
ОСОБЕННОСТИТЕЧЕНИЯ ТОКСИЧЕСКОЙДИЗЕНТЕРИИ:
Чаще вызывается Shigella Flexneri и преимущественно у детей школьного возраста (так как маленький ребенок в силу недоразвитости иммунной системы не может так отреагировать на инфекцию). Начало острое: повышение температуры до 39-40 градусов (молниеносно), выраженная головная боль, резкое возбуждение в первые часы сопровождающееся клонико-тоническими судорогами. В ряде случае возможна потеря сознания, может быть рвота и при объективном осмотре положительны менингеальные симптомы. Это типичная клиника серозного или гнойного менингита, и лучше такого ребенка госпитализировать. Сложность диагностики заключается в более позднем ( через несколько часов или суток) появлении характерного кишечного синдрома — частого характерного стула, тенезм, болей в животе, что способствует неправильной госпитализации ребенка. В диагностике помогает:
указание на наличие контакта с больным острой кишечной инфекцией
ссылка на употребление молочных продуктов накануне заболевания. Так как именно молочные продукты занимают первое место в причинах возникновения инфекции так как молочная Среда является лучшей средой для развития Shigella Flexneri.
обязательная госпитализация ребенка для проведения дифференциального диагноза с менингитом, и при необходимости проведение люмбальной пункции.
проведение комплексного лабораторного обследования :
копрограмма
посевкала на дизгруппу, колипатогеннуюфлору, тифопаратифознуюгруппу. Проводится3-х кратно в первыечасы, суткизаболеваниядо началаантибактериальнойтерапии. Подтверждениебактериологическоебывает в 30% случаевпоэтому нужнообследоватькак минимумтрижды.
на5-7 день от началазаболеваниянадо провестисерологическоеисследование: РНГА с дизентерийнымдиагностикумом, с повторнымисследованиемчерез 7-10 дней.
Диагностическийтитр при дизентериивызваннойShigella Flexneri 1/200, при дизентериивызваннойShigella Sonnei — 1/100. Диагностическиважным являетсянарастаниетитра антителв динамике.
Принеобходимостипроводятректороманоскопию, которая оченьактуальна придизентерии.
ТЯЖЕЛЫЕФОРМы ДИЗЕНТЕРИИс преобладаниемместных явлений( колитическийили гемоколитическийсиндром). Современнаядизентерияпротекает какправило в такойформе. Началоострое: на первыйплан выступаютжалобы насхваткообразныеинтенсивныеболи в нижнейчасти живота.Преимущественнослева в проекциисигмовиднойкишки. Болиусиливаютсяперед актомдефекации — тенезмы. Нарядус этим болевымсиндромомпоявляютсяи нарастаютсимптомы интоксикации( температураот субфебрильнойдо высокихцифр, что определяеттяжесть течениязаболевания)возможна рвота, в том числеповторная, возможно появлениев первые часыдиарейногосиндрома — этоглавный доминирующийсиндром — эточастый, жидкийстул, содержащийпримесь грубойтяжистой слизи, достаточночасто с примесьюкрови, что иназываетсягемоколитом.В копрограммебольше количествослизи, форменныеэлемент крови: масса лейкоцитов(30-40), увеличениеэритроцитовне подлежащихсчету. С развитиемэрозивно-язвенногопроцесса в калепрактическиодна алая кровь(надо исключитьхирургическуюпатологию).
САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ.
Почастоте занимают2-е место, последизентериив структурезаболеваемости.В природе существуетболее 2000 возбудителейсальмонеллеза.По классификацииКауфмана-Уайтапреобладаютвозбудителивходящие вгруппы В ( Salmonellatyphimurium), группе D (Salmonella typhi abdominalis), группе С в меньшейстепени, группеЕ — практическиединичныеслучаи.
Сальмонеллезамиболеют в развитыхстранах чаще.Сейчас оченьчасто возбудителемявляется Salmonellaenteritidis .
Инфицированиепроисходитдвумя путями:
1.Пищевой путь: при употребленииинфицированныхпродуктов — чаще всего этомясные продукты- фарш мясной, студни, вареныеколбасы, яйца, кура, гусь, мясныеконсервы, рыба).Salmonella очень устойчиваво внешнейсреде.
2.Контакто-бытовойпуть.
Поклиническомутечению и путямзаражениявыделяют 2клиническихварианта течениясальмонеллезов:
1.Сальмонеллезы, протекающиепо типу токсико-инфекций.
2.Контактные(“госпитальные”) сальмонеллезы.
САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ, ПРОТЕКАЮЩИЕПО ТИПУ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ.
КЛИНИКА: заболеваютпреимущественнодети старшеговозраста — школьники.Характеризуетсяострым бурнымначалом: первыйсимптом которыйпоявляетсяэто повторная, многократнаярвота, тошнота, отвращениек пище, возможноповышениетемпературы( от 38 и выше), ипараллельнотакому началупоявляютсяболи в животе: преимущественнов эпигастрии, вокруг пупка, в ряде случаевбез определеннойлокализации, сопровождаютсяурчанием, метеоризмом, живот резковздут и чрезнесколько часовпоявляетсяжидкий, слизистыйстул, достаточнозловонный, сбольшим количествомгазов. Слизьв отличие отдизентерииочень мелкая, смешана с каловымимассами ( таккак поражаютсяверхние отделыкишечника).Стул типа “болотнойтины”. Частотастула разная: возможно до10 и более разв сутки. Обезвоживаниеразвиваетсядостаточнобыстро приотсутствиилечения ( надосделать промываниежелудка, датьпитье) или приочень тяжелойформе.
Течениепищевой токсикоинфекцииразличное: может бытьочень коротким, но может бытьдостаточнодлительнымс выделениемиз испражненийвозбудителя.
ЛАБОРАТОРНАЯДИАГНОСТИКА в отличие отдизентерии, при сальмонеллезеидет прорыввозбудителяв кровь и имеетместо бактериемия, поэтому диагностиказаключается:
На высоте лихорадки посев крови в желчный бульон. Кровь из вены в количестве 3-5 мл назначить в приемном покое при поступлении.
Копрограмма на наличие воспалительного процесса и ферментативных изменений .
Бактериологический посев кала на тифопаратифозную группу.
Посев мочи ( при выписке обязательно надо сделать так как часто из кала Salmonella не высевается, а в моче обнаруживается в больших количествах). Делать в период реконвалесценции и при выписке.
Серологическое исследование: РНГА с сальмонеллезным антигеном.
Можно и нужно сделать посев рвотных масс или промывных вод желудка. Если сделать сразу, то ответ чаще положительный.
Этотвариант сальмонеллезалечится достаточнолегко.
ГОСПИТАЛЬНЫЙСАЛЬМОНЕЛЛЕЗ.Регистрируетсяу детей преимущественнопервого годажизни, частоболеющих, ослабленных( то есть с плохимпреморбиднымфоном), новорожденных, недоношенных.Протекает ввиде вспышкив детских отделенияхв том числе вродильныхдомах, реанимационныхотделениях, хирургическихотделениях.Источникоминфекции являетсябольной илибактерионосительсреди персонала, ухаживающихматерей. Когдавозбудительпопадает кребенку контактно-бытовымпутем. Вспышкаохватываетдо 80-90% находящихсядетей в отделении, в связи с чемотделениеследует закрытьи провестизаключительнуюдезинфекцию.
КЛИНИКАразвиваетсяисподволь, постепенно.Инкубационныйпериод можетудлинятьсядо 5-10 дней. Появляетсясрыгивание, отказ ребенкаот груди, питья, вялость, адинамия, потеря в весе, сначала появляетсякашицеобразныйстул, а далеежидкий стулвпитывающийсяв пеленку, счастотой до10-20 раз в сутки.Развиваетсядегидратация.В связи с неэффективностьюантибиотикотерапии( микроб часторезистентен)происходитгенерализацияпроцесса свозникновениеммножественныхочагов инфекции:
— инфекциямочевыводящихпутей
— гнойный менингит
— пневмония
Самыйглавный очагэто энтероколит.
Особенностьюданного сальмонеллезав отличие отдизентерииявляется:
длительная лихорадка ( от нескольких дней до недель)
длительность интоксикации
увеличение печени и селезенки ( гепатолиенальный синдром)
Можетнаступитьлетальный исходот септическогодистрофическогосостоянияребенка.
ПРОФИЛАКТИКА
Обязательное обследование всего персонала
Обязательное обследование всех ухаживающих матерей
Немедленная изоляция ребенка из отделения в отдельный бокс
Наблюдение во время вспышки
С целью профилактики во время вспышки эффективно фагирование поливалентным жидким сальмонеллезным бактериофагом персонала, ухаживающих матерей, детей. Курс 3-5 дней.
ЭШЕРИХИОЗЫ(КОЛИ ИНФЕКЦИЯ)
Вызываетсягруппой возбудителейЭПКП (энтеропатогеннаякишечная палочка).Рядом с названиемE.Coli ставят вариантсеротипа ( поО-антигену).
Категорииэшерихий:
Перваякатегория(группа) — оченьпатогеннаядля детей до2-х лет ( особеннодля детей первогополугодия)
О-111, О-119, О-20, О-18
Этагруппа вызываеттяжелейшиекишечные расстройствас развитиемтоксикоза идегидратацией.
Втораякатегориявызывает заболеванияу детей старшеговозраста и увзрослых
О-151( “Крым”), О-124
Этивозбудителиназываются“дизентерийноподобные”так как поклиническоетечение заболеванияпохоже на дизентерию.
Третьякатегория“холероподобные”возбудители: штаммы О-1, О-9
Вызываюткишечные заболеванияу детей раннеговозраста, поклинике напоминающейхолеру.
ИСТОЧНИКИНФИЦИРОВАНИЯчаще являютсявзрослые мать, отец, персоналдля которыхданный возбудительне патогенен.
ПУТИИНФИЦИРОВАНИЯ: контактно-бытовой, возможен пищевой( при технологическомзараженииэшерихии могутсохранятьсяв продуктахгодами).
КЛИНИКА: инкубационныйпериод от 1-2 до7 дней. Началозаболеванияможет бытьразличным: острое, бурное: многократнаярвота, особеннохарактернафонтанирующаярвота, параллельнодисфункциякишечника.Появлениежидкого стулаоранжевогоцвета с белымикомочками, впитывающегосяв пеленку, спримесью слизи( в отличие отдизентериикровь не характерна).Очень частонаблюдаетсявыраженныйметеоризм, чтовызывает беспокойстворебенка, категорическийотказ от едыи питья, в связис потерей жидкостивозникаетдегидратацияс выраженнымиэлектролитныминарушениями( сначала потерянатрия, затемкалия). В этойсвязи появляютсявыраженныегемодинамическиерасстройствав виде: холодныхконечностей, бледно-мраморнойкожи, нередкос сероватымколоритом, мышечная гипотония, заостренныечерты лица, резко снижентургор кожи.Западениебольшого родничка, сухие слизистые: иногда шпательприлипает кязыку.
Грознымсимптомомдегидратацииявляется снижениедиуреза вплотьдо анурии, паденияАД, тахикардия, переходящаяв брадикардию, патологическийпульс.