Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Лекцияпо психиатрии.
ТЕМА: ЭНДОГЕННЫЕЗАБОЛЕВАНИЯ.ШИЗОФРЕНИЯ.
Терминшизофренияочень широкоприменяетсяв быту. Человекустроен такимобразом, чтовсегда и вездев возникновенииболезней онсклонен искатьпричину. Причинабудет находиться.Будет говориться, что человекзаболел, послетого, как онперенес какое-тоинфекционноезаболевание- гриппы, психическуютравму.
Эндогенныезаболеванияявляются пусковыммеханизмом- триггеромзаболевания.Но не обязательноони являютсяэтиологическимфактором.
Дело, в том, что в случаяхэндогенныхзаболеваний, болезнь можетначинатьсяпосле провоцирующегофактора, но вдальнейшемее течение, ееклиника полностьюотрываютсяот этиологическогофактора. Развиваетсядальше по своимзаконам.
Эндогенныеболезни — болезни, которые основанына наследственнойпредрасположенности.Передаетсяпредрасположенность.То есть никакойфатальностинет, если в семьеесть душевнобольной. Это не значит, чтопотомство будетдушевно болеть.Чаще — не заболевает.Что передается? Ген — фермент-признак.Передаетсянедостаточностьферментныхсистем, котораядо поры, до временисуществует, ничем себя непроявляя. Апотом при наличиивнешних, внутреннихфакторовнедостаточностьначинает проявляться, происходитсбой в ферментныхсистемах. Адальше — «процесспошел» — человекзаболевает.
Эндогенныеболезни былии будут всегда! Экспериментв фашисткойГермании — оздоровлениенации — всехдушевнобольныхуничтожили(30-е годы). А к 50-60годам количестводушевнобольныхвернулось кпрежнему. Тоесть пошлокомпенсаторноеразмножение.
Сдавних временподнималсявопрос — генийи безумство! Давно заметили, что гениальныеи безумные людивстречаютсяв одной семье.Пример: у Эйнштейнабыл душевнобольной сын.
Эксперимент: в Спарте намеренноуничтожалислабых младенцев, стариков, больных.В историю Спартавошла как странавоинов. Не былоискусства, архитектурыи т.д.
Внастоящее времяпризнают триэндогенныхболезни:
шизофрения
маниакально-депрессивный психоз
врожденная эпилепсия
Болезниразные по клинике, по патогенезу, по патологическойанатомии. Приэпилепсиивсегда можнонайти очаг, обладающийпараксизмальнойактивностью.Этот очаг можнолокализовать, инактивироватьи даже удалить.
Маниакально-депрессивныйпсихоз — неточага, но известно, что затронуталимбическаясистема. В патогенезеучаствуютнейромедиаторы: серотонин, норадреналин.Лечение направленона уменьшениедефицитанейромедиаторовЦНС.
Другоедело шизофрения.Там тоже нашлинекоторыезвенья патогенеза.В патогенезекаким-то образом, задействованыдофаминергическиесинапсы, новряд ли имиможно объяснитьвсю симптоматикушизофрении- исковерканнаяличность, ток чему ведетдлинное заболевание.
Встаетвопрос о соотношениичеловеческойпсихики ичеловеческогомозга. Некотороевремя быломнение, чтопсихическиезаболевания- это заболеваниячеловеческогомозга. Что такоепсихика? Сказатьчто психика- это продуктжизнедеятельностимозга — нельзя.Это вульгарно-материалистическоемнение. Всегораздо серьезней.
Итак, мы знаем, чтошизофрения- это заболевание, которое основанона наследственнойпредрасположенности.Определениймножество.Шизофрения- это эндогенноезаболевание, то есть заболевание, которое основанона наследственнойпредрасположенности, обладающеепрогредиентнымтечением, иведет к специфическимшизофреническимизменениямличности, которыепроявляютсяв областиэмоциональнойдеятельности, волевой сферыи мышления.
Пошизофрениисуществуетмножестволитературы.В основномученые рассматриваютшизофрениюсо своих собственныхпозиций, какони ее представляют.Поэтому частодва исследователяне могут понятьдруг друга.Сейчас идетинтенсивнаяработа — новаяклассификацияшизофрении.Там все оченьформализовано.
Откудавзялась этаболезнь?
Жилвеликий ученыйЭ. Крепеллинв конце прошлоговека. Он провел колоссальнуюработу. Он былчеловек умный, последовательный, проницательный.На основе егоисследованийвсе последующиеклассификациибыли построены.Создал учениеоб эндогениях.Разработалпсихологическуюсиндромологию- учение о регистрах.Выделил шизофрениюкак болезнь, маниакально-депрессивныйсиндром какболезнь. В концесвоей жизнион отказалсяот понятияшизофрения.Выделял:
острые инфекционные психозы
острые травматические психозы
гематогенные психозы
Оказалось, что помимовыделенныхгрупп осталосьбольшая группабольных у которыхэтиология непонятна, патогенезне ясен, клиникаразнообразна, течение прогредиентное, а на патологоанатомическомисследованииничего необнаруживается.
Крепеллинобратил вниманиена то, что течениезаболеваниявсегда прогредиентнои что при длительномтечении заболеванияу больных появляютсяпримерно похожиеличностныеизменения — определеннаяпатология воли, мышления иэмоций.
Наоснованиинеблагоприятныхусловий соспецифическимизменениемличности, наоснованиипрогредиентноготечения Крепеллинвыделил этугруппу больныхв отдельнуюболезнь и назвалее dementiopraecox- ранее, преждевременнослабоумие.Слабоумие из-затого, что такиекомпонентыкак эмоция иволя идут наизнос. Все есть- пользоватьсяневозможно (справочникс перепутаннымистраницами).
Крепеллинобратил вниманиена то, что заболеваютмолодые люди.Предшественникии коллеги Крепеллинавыделяли отдельныеформы шизофрении (Кольбао — кататония, Геккель — гебефрения, Морель — эндогеннаяпредрасположенность).В 1898 году Крепеллинвыделил шизофрению.Эта концепцияне сразу былпринята в мире.Во Франции этуконцепцию непринимали досередины 19 века.До начала 30-хгодов концепцияне была принятав нашей стране.Но потом поняли, что это понятиенесет не толькоклиническийсмысл, диагностическийсмысл, но ипрогностическоезначение. Можностроя прогноз, решать вопросо лечении.
Самтермин шизофренияпоявился в 1911году. До этогопользовалисьпонятием — dementiopraecox.Блейлер (австр)в 1911 году выпустилкнигу — «группашизофрений».Он считал, чтоэтих болезнеймного. Он говорил:«Шизофрения- это расщеплениеума». Обращалвнимание нато, что пришизофрениипроисходитрасщеплениепсихическихфункций. Получаетсянесоответствиепсихическихфункций больногочеловека другдругу. Больнойшизофрениейможет говоритьо неприятныхвещах, а сампри этом улыбаться.Больной человекможет любитьи ненавидетьодновременно- расщеплениевнутри психическойсферы, эмоциональности.Две противоположныеэмоции могутсуществоватьодновременно.
Столькотеорий шизофренийсуществует- колоссально! Например, эндогеннаяпредрасположенность.Существуетпсихосоматическаятеория шизофрении- основана нанеправильномразвитии человека, зависящегоот взаимоотношенийего с родителями, от взаимоотношенийего с другимилюдьми. Естьпонятие шизофреническаямать. Существоваливирусные иинфекционныетеории шизофрении.ПрофессорКистович АндрейСергеевич (зав.Кафедрой) искалэтиологическийфактор инфекционногопроисхождения, который вызываетшизофрению.Он одним изпервых занималсяиммунологиейпсихиатрии, иммунопатологией.Его работы досих пор читатьинтересно. Онискал аутоиммуннуюпатологию.Пришел к тому, что в основевсех психическихзаболеванийлежат аутоиммунныйпроцессы.
Толькосейчас мы имеемвозможностьлечить с упоромна эти звеньяпатогенеза.
Шизофрениюрассматривалис точки зренияантипсихиатрии.Антипсихиатрия- это наука, котораяв свое времяпроцветала.Делались опытына больныхлюдях. Шизофрения- это не болезнь, а особый способсуществования, который выбираетсебе больнойчеловек. Поэтомулекарств ненадо, надо закрытьпсихическиебольницы, больныхвыпустить вобщество.
Нопроизошлонескольконеприятныхситуаций (суицидыи т.д.) и антипсихиатрияотошла в сторону.
Такжебыли соматогеннаятеория, туберкулезнаятеория.
Вконце концоввсе это отошло.
Клиникашизофренияразнообразна.Исследованияклиники расширялисьдо неимоверныхпределов. Крайниеварианты — существовалипериоды, когдадругие диагнозыкроме шизофрениине ставились, учитывая разнообразиеклиники. Напримерревматическийпсихоз называлсяшизофренияу больныхревматизмом.Это было в 60-70годах в нашейстране.
Второйполюс — шизофрениинет, а имеютсяформы инфекционныхзаболеваний.
ПрофессорОстанков сказал:«Шизофрения- это подушкадля лентяев».Если врач принимаетбольного иставит емудиагноз шизофрения, это значитэтиологиюискать не надо, в патогенезекопаться надо- не надо, клинпкуописал, лечитьнадо — не надо.Заложил этогобольного вдальний уголи забыл о нем.Потом черезгод — два можновспомнить иувидеть какбольной пришелв дефектноесостояние.«подушка длялентяя».
Таквот Останковучил: «нужнополностьюисследоватьбольного, иболезнь, пролечитьего всеми возможнымиметодами, итолько послеэтого можносказать, чтоэто шизофрения».
Сумасшествиевсегда притягиваетк себе вниманиесо всех сторон- в газетах мывидим времяот временисообщения отом, что какой-нибудьбольной что-тонатворил. Вгазетах и книгахмы видим описаниедушевно больных, а также в кино.
Какправило, играютна потребупублике. Криминалдушевно больныесовершают вомного раз реже, чем люди душевноздоровые. Этонас пугают. То, что описываетсяв книгах ипоказываетсяв кино, как правило, не соответствуетдействительности.Два фильма, вкоторых психиатрияпоказана, какона есть. Вопервых это«Полет надгнездом кукушки»- но это скорееантипсихиатрическийфильм, которыйпоставленименно тогда, когда психиатриявызывала в СШАвсяческиенарекания. Ното что происходитв больнице, больные, показанос колоссальнымреализмом. Ивторой фильм- это «Человекдождя». Актеризобразилбольного шизофрениейтак, что не убавить, не прибавить.И никаких претензий, в отличие от«Полета надгнездом кукушки», где идет призывантипсихиатрический, против психиатрии.
…Так вот, о шизофреническойсимптоматике.Много-многовремени с техпор как былпровозглашенэтот самыйдиагноз — шизофрения, ученые занималисьпоисками какбы основногошизофреническогорасстройства.Смотрели, а чтоже главногов шизофрении.Что? И вот в 30-хгодах целаяогромная литературанаписана поэтому поводу.В основномзанималисьэтим немецкиепсихиатры. Кединому мнению, соглашениюони не пришли.Мы с вами будемговорить спозиций проф.Останкова. Этобудет несколькосхематично, упрощенно, нотем не менеебыло сказано, что существуетосновная симптоматикашизофреническая- это обязательнооблигатнаясимптоматика, без которойдиагноза ставитьнельзя. Это трирасстройства:
расстройства в сфере эмоций, в частности — эмоциональная тупость
снижение воли вплоть до абулии и парабулии
атактические расстройства мышления
ПоОстанковутриада «триА»: эмоции — АПАТИЯ, воля — АБУЛИЯ, мышление — АТАКСИЯ.
Этообязательныесимптомы. С нихшизофренияначинается, они углубляются, усугубляются, и ими шизофрениякончается.
Существуютдополнительныесимптомы — добавочные, факультативныеили необязательные.Они могут быть, а могут и небыть. Могутбыть во времяприступа, имогут пропадатьво время ремиссии, частичноговыздоровления.
Кчислу факультативныхсимптомовотносятсягаллюцинации(главным образомслуховыепсевдогаллюцинациии обонятельные), бредовые идеи(чащеначинаютсяс идеи преследования, идеи воздействия, потом присоединяетсяидея величия).
Можетбыть и другаясимптоматика, но реже. Лучшесказать то, чего при шизофрениинет. Например, расстройствопамяти, снижениепамяти — этовсегда играетпротив шизофрении.Выраженныеаффективныерасстройства, депрессивныесостояния, эмоциональныесостояния — нехарактерны для шизофрении.Расстройствасознания — нехарактерныдля шизофрении, кроме онейроидногосостояния, которое бываетпри острыхприступах.Обстоятельноемышление(детализированное, конкретноемышление), когдане возможноотличить главноеот второстепенного- не характернодля шизофрении.Также не характернысудорожныеприпадки.
Выделяют2 типа теченияшизофрении.Бывает непрерывное- это болезньначинаетсяи до самой смертине оканчивается.И одновременнонарастаетшизофреническийдефект в видетрех А, развитиебреда, галлюцинаций.Бывает шизофренияприступообразно-прогредиентная.Возникаетприступ сгаллюцинацийи бреда, приступкончается имы видим, чточеловек изменился: галлюцинацийи бреда нет, онстал болееапатичным, более вялым, менее целеустремленным, воля страдает, мышление меняется.Мы видим, чтонарастаетдефект. Следующийприступ — дефектеще более выражени т.д.
Естьеще вялотякущая, периодическаяпри которойне бывает дефекта, но это абсурд- что при шизофрениинет дефекта.Мы это не разделяем.
Симптоматика.
Эмоциональныерасстройствапроявляютсяпостепенноу человека, ввиде нарастанияэмоциональнойхолодности, эмоциональнойтупости. Холодностьпроявляетсяпрежде всегов отношениис близкимилюдьми, в семье.Когда ребенокдо этого веселый, эмоциональный, любимый и любящийсвоего отцаи мать, вдругстановитсяотгороженным, холодным. Далеепоявляетсянегативноеотношение кродителям.Вместо любвиможет появлятьсясначала временами, а потом постоянноненависть кним. Чувстволюбви и ненавистимогут сочетаться.Это называетсяэмоциональнаяамбивалентность(две противоположныеэмоции сосуществуютодновременно).
Пример: живет мальчик, в соседнейкомнате живетего бабушка.Бабушка боле, мучается. Онее очень любит.Но она по ночамстонет, не даетему спать. Итогда он начинаетсяее тихо ненавидетьза это, но все-такилюбит. А бабушкамучается. Ичтобы она немучалась надоее убить. Человекотгораживаетсяне только отродственников, изменяетсяотношение кжизни — все, чтоего раньшеинтересовалоперестает бытьдля него интересным.Раньше он читал, слушал музыку, все лежит унего на столе- книги, кассеты, дискеты, покрываетсяпылью, а он лежитна диване. Временамипоявляютсяне свойственныеранее другиеинтересы, длякоторых у негонет ни данных, ни возможностей.Нет определеннойдальнейшейцели в жизни.Например, вдругувлеченностьфилософией- философическаяинтоксикация.В народе говорят- человека учился, учился и заучился.Но на самомделе, это нетак — он заболеваети начинаетзаниматьсяне свойственнымиему делами.
Одинбольно с философическойинтоксикациейрешил изучатьКанта и Гегеля.Он считал, чтоперевод Кантаи Гегеля сильноискажен в своейсути, поэтомуизучал книги-оригиналы наанглийскомязыке, написанныеготическимшрифтом. Изучал со словарем.Он ничего неусваивает.Также это проявляетсяв изучениипсихологиидля самоусовершенствования, в изученииразличныхрелигий.
Ещеодин больной: учился в институте, много читал.Он занималсяследующим: целыми днямипереставлялкниги — по автору, по размеру ит.д. Абсолютноему не нужноедело.
Вспомним, мы говорилиоб эмоциях.Сущность эмоциисостоит в том, что человекпри помощиэмоциональныхмеханизмовпостоянноадаптируется, реагирует сосредой. Таквот, когда эмоциинарушены, вотэтот механизмадаптациинарушается.Человек перестаетконтактироватьс миром, перестаетадаптироватьсяв нем и здесьнаступаетявление, котороев психопатологииназываетсяАУТИЗМом. Аутизм- уход от реальногомира. Это погружениев себя, это жизньв мире своихсобственныхпереживаний.Мир ему большене нужен ( онсидит и изучаетфилософию, живет в миребредовых идей).
Вместес этим развиваютсяи прогрессируютволевые расстройства.Очень тесносвязаны срасстройствамиэмоциональными.
Эмоционально-волевыерасстройства.Вместе с тем, что снижаютсяэмоции, снижаетсяпобуждениек деятельности.
Человеккрайне былактивным, онстановитсяболее и болеепассивным. Унего нет возможностизаниматьсяделом. Он перестаетследить за тем, что происходитвокруг, в комнатеего грязь, беспорядок.Он не следитза самим собой.Дело доходитдо того, чточеловек проводитвремя лежа надиване.
Пример: пациент болен30 лет. Был инженером, образованиевысшее. Он ушелв эмоциональнуютупость, апатию.Абуличен, сидитдома и отрабатываетсвой подчерк, переписываястарые прописи.Всегда не доволенсобой. Он переписываеткниги от началаи до конца. Повторяетграмматическиеправила. Егоне интересуеттелевизор, газеты, литература.У него свой мир- мир самосовершенствования.
Атактическоемышление — мышлениепаралогическое, которое протекаетпо законамбольной логики.Оно перестаетбыть способомсвязи междулюдьми. Больныешизофрениейни о чем не говорятни с собой, нис другими. Во-первых, им это не надо, во-вторых мышлениеу них нарушено.Каждый из этихбольных говоритна своем языкеи язык другихему не понятен.
Атактическоемышление — когдасохраняютсяграмматическиеправила, а смыслсказанногоостается непонятен. Тоесть соединяютсяслова, которыене объединимымежду собой.Появлются новыеслова, которыебольной самстроит. Появляютсясимволизмы- когда в словас известнымсмыслом вставляетсядругой смысл.«Никто не находилопыта манекена-мертвеца».
Существуеттри вида атактическогомышления:
резонерство
разорванное атактическое мышление
шизофазия
Человекживет вне мира.Вспомните«Человекадождя». Чем онживет? У негоесть своя комната, применик, которыйон слушает.Все! Вне этойкомнаты он житьне может. Чемон занимается? Он занимаетсятем, что по каким-тозаконам известнотолько емусамому.
ОтносительносимптоматикишизофренииКреппелин всвое времявыделил 4 основныеклиническиеформы шизофрении:
простая шизофрения — симптоматики состоит из простых основных облигатных симптомов. Болезнь начинается с изменения личности, которые постоянно прогрессируют и доходят до исходного состояния. Могут быть эпизоды бреда, эпизоды галлюцинаций. Но они не большие. И не они делают погоду. Заболевают в раннем, юном, детском возрасте. Болезнь протекает непрерывно, без ремиссий, без улучшений от начал и до конца.
еще более злокачественная, и начинается еще раньше, чем простая — гебефреническая шизофрения (богиня Гебе). Идет катастрофический распад личности в сочетании с вычурностью, дурашливостью, манерностью. Больные похожи на плохих клоунов. Вроде хотят рассмешить окружающих, но это настолько наиграно, что бывает не смешно, а тяжко. Ходят походкой не обычной — приплясывают. Мимика — гримасничание. Течет очень тяжело, быстро доходит до полного распада личности.
кататоническая форма начинается в 20-25 лет. Течет приступообразно. Приступы, где преобладают кататонические расстройства. Это проявления парабулии — извращения воли. Кататонический синдром проявляется в виде кататонического ступора, с восковой гибкостью, с негативизмом, с мутизмом, с отказом от еды. Все это может чередоваться с кататоническим возбуждением (нецеленонаправленное хаотичное возбуждение — человек бежит, крушит все на своем пути, речь — эхолалическая — повторяет слова других, повторяет движения других — экопраксия и т.д.). Таким образом идет смена ступора кататонического и кататонического возбуждения. Пример: больная пойдет в булочную подойдет к кассе и застынет — ни мимики, ни движений. Погибла — застыла на железнодорожных путях. Потом человек выходит в ремиссию, где видны изменения личности. После следующего приступа изменения в личности усиливаются. Бреда нет.
Отдельнаяболезнь — кататония.
чаще всего в настоящее время бывает — шизофрения бредовая — параноидная. Течет приступообразно, заболевают в юном возрасте. Появляется бред и псевдогаллюцинации (слуховые, обонятельные). Начинается с идеи отношения, идеи преследования. Люди вокруг изменили отношение, как-то по особому поглядывают, переговариваются, следят, установили прослушивающие устройства. Начинается воздействие на мысли, на тело — вкладывают мысли в голову, собственные мысли убрали из головы. Кто это делает? Возможно инопланетяне, возможно бог, возможно экстрасенсы. Человек весь под влиянием, он превратился в робота, в марионетку. Потом человек понимает почему с ним это происходит — потому что я не такой как все — бред величия. Это компенсаторная реакция. Так получается мессии, посланцы бога. Бред величия говорит о том, что наступила хроническая стадия. Возник парафренный синдром. Лечить человека трудно. В настоящее время мы ждем новой классификации шизофрении.