--PAGE_BREAK--Правильно выбранные и используемые средства оральной контрацепции обеспечивают постоянное подавление стероидогенеза и овуляции, синтеза овариальных андрогенов, а также, эстрогено-рецепторов эндометрия, выравнивание чрезмерных колебаний циклических гормонов, длительное предупреждение развития рака яичников и эндометрия. Симптомы мастопатии нередко уменьшаются или даже полностью исчезают уже в течение первых двух месяцев лечения данным методом. Однако объективные результаты лечения можно ожидать не ранее чем через 1–2 года после начала его применения. В то же время у части женщин во время употребления оральных контрацептивов боли в молочных железах и другие симптомы мастопатии могут даже усиливаться. Тогда приходится переключаться на другой вид контрацепции или менять средства оральной контрацепции.
При выборе контрацептивного средства важное значение имеют свойства и дозы его компонентов. Учитывая потенциальную роль эстрогенов в развитии мастопатии, надо отдать предпочтение препаратам с наиболее низким содержанием эстрогенов и высоким — гестагенов (0,03 мг этинилэстрадиола + 0,075 мг гестагена или 0,02 мг этипилэстрадиола + 0,150 мг дезогестрела и т. д., т. е. количество принимаемых эстрогенов не должно превышать 0,03 мг в течение всего курса). Оральная контрацепция, подобранная с целью лечения мастопатии, должна быть назначена на срок не менее 3 месяцев.
Не рекомендуется использовать так называемые mini-pilli, считая, что доза гормонов в них слишком ничтожна, чтобы воздействовать на течение мастопатии.
При выборе препарата надо учитывать как возраст женщины, так и степень выраженности симптомов болезни, сопутствующие заболевания, гормональный дисбаланс, метаболические нарушения. Чем моложе и в остальном здоровее женщина, страдающая умеренной циклической масталгией, тем смелее можно назначать низкодозные оральные контрацептивы. Чем старше женщина и выраженнее симптомы болезни, тем серьезнее надо взвесить соотношение эстрогенов/гестагенов в выбираемом оральном контрацептивном препарате. Следует отметить, что оральные контрацептивы не всегда дают желаемый результат — уменьшение мастодинии, поэтому случается, что от них приходится отказаться, и тогда можно попробовать назначить дополнительно 2,5 мг примолута или 5 мг медроксипрогестерон ацетата на все время приема оральных контрацептивов, т. е. 21 день подряд, а не только в лютеиновой фазе.
Терапевтическое действие гестагенов при лечении предменструального синдрома и кистозно-фиброзной мастопатии пытаются объяснить угнетением функциональных гипофизарно-яичниковых связей и уменьшением стимулирующего пролиферацию действия эстрогенов на ткани молочной железы. Предупреждают ли в действительности гестагены развитие рака молочной железы, пока окончательно не выяснено. Предполагается, что возможный защитный механизм их действия может быть различным для тканей молочной железы и эндометрия. Если первоначально с целью лечения мастопатии использовались преимущественно производные тестостерона (линестринол, норгестрел, даназол), то в последние годы предпочтение стали отдавать дериватам прогестерона — медроксипрогестерон ацетату (МПА), так как для них характерны более выраженные гестагенные свойства, умеренная антиэстрогенная активность, минимальное или практически отсутствующее андрогенное действие. Особенно показаны гестагены пациенткам с установленной недостаточностью лютеиновой фазы и вызванной этим относительной гиперэстрогенией, с ановуляторными кровотечениями, с миомой матки.
В большинстве случаев, если есть основание предполагать наличие функциональной недостаточности лютеиновой фазы, гестагены (например, 5 мг норетистерона или 10 мг МПА) назначают с 15–16-го дня цикла до 25-го дня, синхронизируя курсы лечения по крайней мере с 6–12 циклами. Для обеспечения дополнительного антиэстрогенного действия до овуляции гестагены желательно назначение уже с 10-го по 25-й дни цикла. Для полной же блокады овуляции и более сильного воздействия гестагенов эти препараты можно назначать уже с 4–5-го до 25-го дней цикла.
В менопаузе для лечения мастопатии гестагены назначают в режиме постепенного уменьшения дозы: начинают лечение с 10 мг МПА, в течение 2–4 недель, затем — 2 недели принимают по 5 мг в день, а потом столько же 2–3 раза в неделю.
Терапевтический эффект гестагенов можно ожидать примерно в 2 из 3 случаев, однако он наступает в течение 2 месяцев. Гестагены хорошо содействуют лечению мастодинии, к тому же после их использования часто можно объективно доказать уменьшение гиперплазии ткани молочной железы.
Андрогены, в частности даназол, как антагонисты эстрогенов также используются для лечения мастопатии. В основе действия даназола лежит его способность угнетать синтез гонадотропного гормона (что доказано пока только экспериментально на лабораторных животных) и некоторых эссенциальных энзимов при овариальном стероидогенезе. Ему присуще прогестагенное и слабое андрогеннос действие. Для лечения мастопатии его используют в меньших дозах, чем для лечения эндометриоза. Стандартной суточной дозой данного препарата принято считать 100–400 мг. Терапевтический эффект можно ожидать примерно в 2 из 3 случаев, к тому же его можно объективизировать: после успешного лечения даназолом уменьшается и выравнивается рентгенологическая плотность ткани молочной железы, реже повторно образуются макроцисты. Поэтому многие исследователи считают даназол препаратом выбора именно для лечения рецидивирующих макроцист.
Однако при лечении даназолом почти в четверти случаев возникают побочные эффекты различной степени выраженности — как чисто андрогенные (себорея, гирсутизм, угри, понижение тембра голоса, увеличение массы тела), так и антиэстрогенные (приливы); возможны побочные явления и другого рода — сонливость, депрессия, головные боли, судороги. Кроме того, для большой части пациенток психологически неприемлемо наступление аменореи, что со временем при использовании препарата в дозе 400 мг почти неизбежно. Так как даназол в терапевтических суточных дозах (200–400 мг) не дает контрацептивного эффекта, пациенток следует предупреждать о необходимости принятия дополнительных контрацептивных мер из-за присущего этому препарату тератогенного действия. Учитывая все вышеуказанные обстоятельства, многие авторы предлагают назначать даназол в так называемом режиме малых доз: первые 2 месяца по 200 мг, следующие 2 месяца по 100 мг в день, а затем столькоже, но лишь с 14-го по 28-й дни цикла.
Ингибиторы секреции пролактина, в частности бромкриптин, оправданно назначать только больным с лабораторно доказанной гиперпролактинемией. К тому же уровень пролактина в сыворотке желательно определять после внутривенного введения освобождающего фактора — тиреотропного гормона (TRH-тест). TRH-тест можно рекомендовать для отбора тех пациенток, у которых предполагаются какие-либо нарушения секреции пролактина и которым, естественно, можно назначать бромкриптин. В этих случаях дозу медикамента увеличивают очень медленно, начиная с 2,5 мг в сутки и повышая ее до 5,0 или 7,5 мг при регулярном контроле уровня пролактина в сыворотке. Не надо забывать, что в половине случаев данного лечения возникают такие побочные явления, как алопеция, головокружение, отечность, головные боли, что нередко обусловливает труднопереносимость данного препарата.
Аналоги LHRH существенно снижают уровень циркулирующих эстрогенов и тестостерона. К тому же наличие рецепторов LHRH в образцах ткани рака молочной железы и фиброцистической мастопатии позволяет предполагать, что LHRH специфически воздействует (аутокринным или паракринным путем) на рост клеток ткани молочной железы. Одним из показаний для назначения препаратов данной группы является тяжело протекающая рефракторная кистозно-фиброзная мастопатия. Это относительно дорогой и не совсем безопасный метод (наиболее частые побочные явления — аменорея, приливы, головокружение, повышение артерильного давления), в связи с чем, прежде чем его назначать обязательно следует тщательно взвесить каждую конкретную ситуацию. Позитивные изменения, вызванные аналогами LHRH при кистозно-фиброзной мастопатии, можно объективно оценить с помощью маммографии и ультразвукового исследования. Тем не менее, пока этот метод лечения надо назначать пациенткам, страдающим мучительной мастодинией с имеющим выраженные кистозно- фиброзные изменения, причем в том случае, если предшествующая гормональная терапия другими препаратами не дала положительного эффекта.
Развитие масталгии на фоне заместительной гормонотерапии – явление нередкое, поэтому часто возникает трудноразрешимый вопрос: что делать с женщинами имеющими мучительные климактерические симптомы и выраженную мастодинию в анамнезе в репродуктивном возрасте? Если учесть, что одним из главных вызывающих масталгию факторов является чрезмерная экспозиция эндогенных эстрогенов в ткани молочной железы, то дополнительное введение экзогенных эстрогенов может только ухудшать ситуацию. Нередко именно этим объясняются боли в молочных железах у женщин, начавших заместительную гормонотерапию. Выход может быть в тщательном подборе препаратов заместительной терапии (с оптимально сбалансированным сочетанием эстрогенных и гестагенных компонентов) или в дополнительном назначении гестагенов.
Лечение мастопатии при наличии рака молочной железы в анамнезе отличается рядом особенностей. Дело в том, что кистозно -фиброзные изменения могут развиться или прогрессировать в обеих (при органосберегающей операции) либо в оставшейся молочной железе, в таких случаях выраженная масталгия имеет место ничуть не реже, и тогда рекомендации могут быть самыми различными – назначение антиэстрогенов, гестагенов или аналогов LHRH. В выборе препарата следует исходить из конкретной ситуации – возраста больной, анамнеза болезни, сопутствующей патологии, пожеланий самой пациентки и т. д. А это в свою очередь обусловливает необходимость поиска новых, более эффективных лекарственных препаратов которые бы давали минимальные побочные эффекты и могли бы заменить традиционные срества лечения дисгормональной патологии молочных желез.
Для женщин старшей возрастной группы при менопаузе эффективен препарат Климадинон.
В последнее время для лечения мастопатии стали использоваться препараты, синтезированные из растительных компонентов, в частности, мастодинон. Это комбинированный гомеопатический препарат, представляющий собой раствор, в состав которого входит около 50 об.% этанола с вытяжками из лекарственных трав: (прутняк, цикламен, чилибуха, ирис, тигровая лилия). Данный препарат за счет допаминергического эффекта, снижает повышенный уровень пролактина, что способствует сужению протоков, снижению активности пролиферативных процессов и интенсивности процесса образования соединительно-тканевого компонента. Кроме того, он в значительной мере уменьшает кровенаполнение и, следовательно, отек молочных желез, способствует снижению болевого синдрома, обратному развитию патологических изменений тканей молочных желез, нормализации уровня пролактина, восстановлению функции яичников, облегчению течения климактерического синдрома, поддержанию здоровья женщин в период менопаузы.
Мастодинон принимают по 30 капель утром и вечером в течение 2–3 месяцев без перерыва, курсами.
В литературе приведены данные по изучению эффективности лечения дисгормональной патологии молочной железы мастодиноном в течение года. Причем перед его назначением было проведено комплексное обследование 80 пациенток позднего репродуктивного возраста (средний возраст 42,1+0,1) с применением наиболее информативных методов исследования, позволяющих определить состояние репродуктивной системы женщины. Обследование начинали с тщательного изучения анамнеза, регистрировали сведения о наследственности, перенесенных заболеваниях и т. д. Основным методом оценки являлась бесконтрастная маммография, она наиболее объективно отражает характер патологических изменений в молочной железе. В связи с тем, что во второй фазе менструального цикла под влиянием гормональных воздействий отмечается увеличение объема и плотности желез за счет кровенаполнения и повышения гидрофильности тканей, маммографию проводили в первую фазу цикла, когда молочные железы находятся в состоянии относительного покоя.
В качестве дополнительного исследования проводили УЗИ 54 пациенткам.
Таким образом, состояние молочных желез оценивали на основании жалоб пациенток, осмотра, данных маммографии и УЗИ молочных желез. Клиническое исследование желез осуществляли до начала терапии и в дальнейшем с интервалами в 3 месяца.
После комплексного обследования состояния молочных желез у 42 пациенток (52,5%) из 80 — диагностировалась ФКМ с преобладанием фиброзного компонента. На маммограммах выявлялась крупнопетлистая деформация стромального рисунка; наружный контур железистого треугольника представлялся фестончатым. На этом фоне дифференцировались множественные просветления различного калибра округлоовальной формы в сочетании с беспорядочно расположенными плотными фиброзными тяжами, локализованными преимущественно в передних отделах и наружных квадрантах. Чаще изменения были нерезко выраженными, носили преимущественно диффузный характер, вызывали болезненные ощущения в молочных железах, усиливающиеся во второй фазе менструального цикла.
Некоторые женщины отмечали обострение поверхностной чувствительности в ареолярной зоне за 7–8 дней до предполагаемой менструации. Пальпаторно молочные железы имели плотноэластичную консистенцию, тяжистую неравномерную структуру.
У 27 (33,7%) из 80 женщин были выявлены изменения, характерные для ФКМ, с преобладанием железистого компонента.
На рентгенограммах проявлялась гиперплазия железистых структур, в некоторых случаях сочетающаяся с выраженным фиброзным компонентом, с характерными мелкоочаговыми тенями неправильной формы, с нечеткими расплывчатыми контурами, рассеянными диффузно в обеих железах или располагающимися в виде плотных тяжей соответственно долькам и сегментам. Для данных пациенток были характерны нагрубание, чувство напряжения в молочных железах, на фоне болевого синдрома, резко усиливающегося в предменструальный период.
Пальпаторно выявлено диффузное уплотнение ткани молочных желез, причем чаще пальпировались гиперплазированные дольки различной плотности и эластичности. Регионарные лимфатические узлы не обнаружились ни в одном случае. Выделений из сосков не было.
У 11 (13,7%) пациенток была диагностирована мастопатия с преобладанием кистозного компонента. Более чем у половины женщин (85%) проявлялся умеренно выраженный симптом предменструального напряжения, на фоне отека, увеличения объема желез, болевых ощущений. В процессе терапии у большинства пациенток отмечался положительный клинический эффект (снижение болевого синдрома, уменьшение, а иногда и полное исчезновение нагрубания в предменструальном периоде). Кроме того, у 29 пациенток было отмечено положительное влияние терапии на психоэмоциональное состояние, что выражалось нормализацией сна, стабилизацией кровяного давления, исчезновением у большинства пациенток чувства тревоги, повышением активности, значительным улучшением настроения. Часть пациенток, не предъявлявших жалоб на функциональные нарушения, обратили внимание на улучшение общего состояния, повышение работоспособности и активности.
Однако у 17 (21,2%) женщин на фоне терапии сохранились те же жалобы, что и до ее начала.
В группе пациенток с кистозной формой заболевания субъективное улучшение было отмечено у 8 из 11 женщин. При клинико-рентгенологической оценке улучшение, проявляющееся в уменьшении объема и числа кистозных образований, имело место у 4 пациенток. При проведении УЗИ в динамике был отмечен регресс мелких кист, не превышающих в диаметре 0,5 см.
Подавляющее большинство женщин отметили, что мастодинон способствовал нормализации регулярного менструального цикла наряду с уменьшением сопутствующей симптоматики. Пожелали продолжить прием мастодинона 35% женщин, что обусловлено не только уменьшением предменструального напряжения, нагрубанием молочных желез, но и значительным улучшением общего состояния.
Таким образом, авторы отметили высокую эффективность данного препарата у пациенток с доброкачественными заболеваниями молочных желез в виде уменьшения клинических симптомов масталгии, нормализации психоэмоционального состояния у большинства пациенток, нормализации менструального цикла и улучшения общего состояния. Кроме того, у 15% женщин через год после начала наблюдения была отмечена положительная динамика клинико-рентгенологической картины.
продолжение
--PAGE_BREAK--