Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
ЛЕКЦИЯ№5.
ТЕМА: ЭНДОМЕТРИОЗ.
Эндометриозможет быть нетолько генитальным, но и экстрагенитальным, поэтому диагностикасложна.
Эндометриозможно рассматриватькак эндометриоидноподобное разрастание, развивающеесяза пределамигениталий.Участки эндометриоиднойткани мигрируютв несвойственныеее места, развиваютсятам, превращаютсяв опухолевидныеразрастанияи функционируютпочти также, как функционируетэндометрий.Постояннаясекреция этихучастков приводитк продукциикрови, что превращаетблизлежащиеткани в соединительнотканныерубцы, хроническийвоспалительныйпроцесс и т.д.Микроскопическиеи гистологическиеданные позволяютконстатировать, что эта неистиннаяопухоль, этоопухолевидное, гормонозависимоеобразование.Эндометриозможет бытьврожденным, но чаще приобретенный.Возникает врепродуктивныйпериод, и можетисчезать вменопаузальномпериоде, тоесть он непосредственносвязан с гормональнойфункцией. Эндометриозможет быть влюбых местах, но чаще всегов области гениталий.
Классификацияпо локализации:
Экстрагенитальный эндометриоз: коньюктивы глаз, эндометриоз пупка, эндометриоз кишки и других органов.
Генитальный эндометриоз
наружный (все что вне матки): эндометриоз яичников (шоколадные кисты яичников), эндометриоз фаллопиевых труб, эндометриоз угла матки, эндометриоз заднего свода влагалища, шейки матки, позадишеечный эндометриоз. Часто бывают эндометриоидные очажки, рассыпанные по брюшине малого таза — могут быть брюшине мочевого пузыря, брыжейке кишечника и т.д.
внутренний (как правило, эндометриоз тела матки или другое название аденомиоз).
Эндометриозявляется нетипичной, гормональнозависимойопухолью, иотличаетсяот злокачественныхопухолей, темчто не обладаетклеточныматипизмом.
Существуютразличныетеории возникновенияэндометриоза.
Одна из них имплантационная — эндометрий может имплантироваться из матки, а также распространяться лимфогенно и гематогенно. Например, при вскрытии эндометриодной кисты яичника. Имплантация эндометрия во время операции, связанных со вскрытием полости матки — кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки, то есть занос элементов эндометрия в несвойственные ему места.
Вторая теория — теория эмбрионального происхождения. Сущность заключается в эмбриобластическом происхождении опухоли из остатков Мюллерова протока. Доказательством этой теории может служить наличие эндометриоза в детском возрасте, сочетание его пороками развития мочевыводящих путей.
Существует теория дисфункции иммунной системы: известно, что при эндометриозе существует дисфункция иммунной системы, проявляющаяся Т-клеточным иммунодефицитом (нарушение бластотрансформации лимфоцитов). Считается, что такая супрессия обусловленна блокадой Т-клеток иммунными комплексами. Иммунностимулирующая терапия, поэтому применяется в лечении эндометриоза.
Миграционная теория. Считается, что клетки эндометрия попадают в кровеносное русло и распространяются в другие органы. Считается что эндометриоз пупка, костей, кишечника является мигрирующим.
Такимобразом, единойтеории нет.Однако существуетряд факторов, играющих рольв развитиизаболевания:
гормональные нарушения, которые связаны с нарушением синтеза и содержания стероидных и гонадотропных гормонов. Возникает повышенная продукция ФСГ, гиперэстрогения связанная с этими нарушениями, что приводит к активной функции эндометриоидных клеток.
воспалительный фактор. Трудно сказать, что является первичным, а что вторичным, либо воспалительные процесс способствовал активизации и миграции клеток эндометрия, либо сам эндометриоз способствует развитию перифокального воспаления и обеспечивается возникновения спаечного процесса. Известно, что любая локализация эндометриоза сопровождается воспалительной реакцией вокруг. Например, шоколадные кисты находятся в очень тесной связи с листками широкой связки, областью дугласового карман, и в силу своей тяжести они опускаются в дуглассов карман и развивается спаечный процесс. Маленький очажок на брюшине также сопровождается зоной инфильтрации, гиперемии вокруг очажка.
наследственные факторы. Также как при миоме имеет значение наследственный фактор (может прослеживаться в трех поколениях).
аномальное положение матки. Ретрофлексированное положение матки способствует забросу менструальной крови в первые дни, когда еще внутренний зев спазмирован. Через маточные трубы менструальная кровь забрасывается в брюшную полость. Атрезия цервикального канала, внутреннего зева — возникают после выскабливания (происходит реактивное воспаление и слипание стенок) ведет в гематометра, и заброс крови. Американские авторы подтвердили, что излитие менструальной крови в брюшную полость ведет к возникновению эндометриозу.
Клиническиепроявленияаденомиоза.Встречаетсячаще диффузный, чем узловой.Различают 3степени аденомиозав зависимостиот инвазии вразличные слои.Небольшоеврастание вмышечную ткань- первая степень.Вторая степень- врастание вовсю мышечнуюткань. Третьястепень — прорастаниедо серозногослоя. Это проявляетсяотдельно существующихполостей междумышечнымиволокнами. Этиполости бываютразных размеров, они как правилоокруженысоединительнотканнымиоболочками.Между соединительнотканнымиволокнами иотмечаютсяполости наполненныечерной тягучейжидкостью. Какправило, клиническиепроявленияаденомиозатяжелы, сопровождаютсярядом четкихпроявленийи симптомов.
В связи с гормональными нарушениями возникают мажущие кровянистые выделения до и после менструации.
Кровотечение во время месячных (обильные меноррагии), в связи с чем нарастает вторичная анемия.
Болевой синдром выражен при любых локализациях, носит циклический характер чем и отличается от кист яичников, миомы матки. Перед менструацией происходит активная секреция в очагах эндометриоза и возникают распирающие боли. Как только начинаются менструации происходит излитие крови, резорбция из этих очагов и боли стихают. Могут поражаться тазовые сплетения. Может быть ощущение тяжести внизу живота, чувство распирания; дизурические явления. Появляются тенезмы, и связанные с ними нарушения дефекации. Эти нарушения также носят циклический характер.
Кровотечение не уменьшается после диагностического выскабливания полости матки.
Приисследованиикроме небольшогоувеличенияматки мы ничегоне находим, чтоговорит о возможноначальнойстадии эндометриозе.При бимануальномисследовании: увеличениематки, неровнаяповерхность, плотная консистенция, болезненностьпри исследовании.
УЗИ: не дает яркойкартины.
Гистеросальпингография: извилистыеходы в толщемиометрия.
Большеникаких специальныхисследованийданных обэндометриозене дают.
Лечение.Показаниемк оперативномулечению являетсяналичие аденомиоза3 степени, прогрессирующееувеличениематки, сочетаниеаденомиозас наружнымэндометриозом, прогрессирующаягиперполименорея, отсутствиеэффекта отпроводимоголечения.
Предполагаемыйобъем операции: целесообразнопроводитьэкстирпациюматки, вопросо придаткахматки решаетсяво время операции( если женщинамолодая, товажно сохранитьшейку маткии яичника). Оченьважное значениеимеет обнаружениеэндометриоидныхкист яичника- шоколадныекисты. Клиническиепроявленияэндометриозапридатков невсегда имеютместо (50%). Уменьшениеили увеличение(перед менструацией)размер кистыувеличивается, что позволяетпроводитьдифференциальнуюдиагностикумежду с ретенционнымикистами, с кистомами.Эти кисты содержатизмененнуюкровь, могутбыть единичные, многокамерныеи т.д. Капсулаобычно плотная, содержимоетипа шоколада.
Диагностикасвязана споявляющимисяболями, бесплодием, данными УЗИи т.д.
Эндометриозматочных трубдиагностироватьочень трудно.При гистеросальпинграфииопределяютсязаконтурныетени, то естьот основногоконтура имеютсяизвилистыеходы.
Эндометриозбрюшины и клетчаткизаднего свода- ретроцервикальныйэндометриоз(позадишеечныйэндометриоз).По началу больныемогут не ощущатьэтого заболевания.Имеется больпри половыхконтактах, распирающиеболи во времяменструации, появлениетенезмов вовремя менструаций.Довольно частозапоры, болезненнаядефекация.Нередко возникаетстенозированиекишки, прорастаниекишки, кровотечениеиз кишки. Приректороманоскопии(является необходимымисследованиемпри такойлокализации)можно выявитьвтяжение слизистойстенки прямойкишки, иногдаочаги эндометриоза. Также закономернадля этой формыцикличностьболи.
Эндометриозшейки матки, как правиловиден, особеннов предменструальныедни. Связан стравматическимповреждением- диатермокоагуляция, диатермоэксцизияи т.п. На местенеизмененногоэпителия видныярко красныеглазки 1-2 мм вдиаметре. Этиглазки передменструациейначинают кровоточить, что можно увидетьпри осмотрев зеркалах.
Лечение.
Влечении эндометриозаоснову составляетгормональнаятерапия. Хорошозарекомендовалисебя синтетическиепрогестины- используютсяв циклическомрежиме, чащевсего используютсяноркалут, регивидон(в режиме 25 через5, или в режимеподдержаниявторой фазыцикла с 12 по 17дни). Применяетсяв течение 5-6 циклов.Курсы могутдлительнымиили прерывистымипо 5-6 месяцев.Можно сочетатьс оксипрогестеронкапронатом(по 250 мг) — поддержаниевторой фазыцикла. Лечениепроводитсясистематически, до полученияэффекта. Эндометриозрецидивируети поэтому лечениенадо постоянноповторять.
Сейчаспоявляютсяновые препараты- ингибиторыгипофизарныхгормонов (ФСГ, ЛГ) — таназол, золадекс. Этипрепаратыингибируютфункцию выработкугипофизотропныхгормонов, обеспечивающихдисбаланс приэндометриозе.Атрофируютсяочаги эндометриоза.Эти препаратывызываютмедикаментозныйкастрационныйсиндром (золодекснаиболее активенв этом плане).Золодекс действует28 дней, вводитсяпод кожу живота1 раз в 28 дней. Накурс лечениятребуется 6ампул (однаампула стоит250 долларов).
Используютвсегда спротивоспалительнымлечением — тиосульфатнатрия, электофорезс гидрокортизоном, лидазой, и т.д.Используютимммунокорректоры(декарис), УФОкрови, антиоксиданты- токоферол.Можно применятьрадоновыеванны.
Принеуспешномлечении надорешать вопрособ оперативномлечении. Послеоперативноголечения проводятпротиворецидивнуютерапию.
Позадишеечныйэндометриозгормональномулечению неподвергается.Самая главнаязадача — снятьвоспаление(противоспалительнаятерапия, рассасывающаятерапия), таккак оно частоспособствуетформированиюстриктураммочеточников, прямой кишкии т.д. С помощью лапароскопическойи эндоскопическойтехники можнокоагулироватьмелкие очагиэндометриоза, а далее проводятпротиворецидивнуютерапию.