Этотфайл взят изколлекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail:medinfo@mail.admiral.ru
ormedreferats@usa.net
orpazufu@altern.org
FidoNet2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
ВMedinfo для вас самаябольшая русскаяколлекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Лекция:
Тема: Общиепринципы паллиативныхопераций нажелудке и кишке.
Паллиативнымиоперацияминазываютхирургическиевмешательства, которые направленына облегчениесостояниябольного и наустранениеугрожающей жизни симптомовпри невозможностиу больногоудаления пораженногоочага.
Кпаллиативнымоперациям нажелудке относят:
Гастротомия – вскрытие или рассечение желудка
Гастростомии – наложение желудочного свища при анатомической непроходимости пищевода
Гастроэнтеростомии – наложение желудочно-кишечного соустья при анатомической непроходимости привратника или 12 п. кишки
Кпаллиативнымоперациям натонкой кишкеотносят:
энтеростомии
Наложениекишечного свищав начальномотделе тощейкишки носитназвание — еюностомия
Наложениекишечного свищав дистальномотделе тонкойкишки вблизиилиоцекальногоугла носитназвание –илеостомия
Еюностомиюнакладываютдля искусственногопитания больного, когда исключаетсявозможностьналоженияжелудочногосвища. Еюностомиюдо сих пор выполняютпо способуВитцеля.
Илеостомиюформируют дляотведениякишечногосодержимогопри иноперабельнойопухоли слепойкишки или припаралитическойформе кишечнойнепроходимости.
К паллиативнымоперациям натолстой кишкеотносят:
наложение калового свища – колостомия. Операция выполняется как экстренное вмешательство при кишечной непроходимости в целях отведения кишечного содержимого. Чаще всего накладывают на сигмовидную кишку.
наложение искусственного заднего прохода anus praeternaturalis. Эта операция может являться частью радикальной операции экстирпации прямой кишки или паллиативной операцией при иноперабельной опухоли прямой кишки при ее кишечной непроходимости.
создание обходного анастомоза – соединением соустьем участка кишки центральнее опухоли с участком кишки к периферии от опухоли.
Прибегаютк схемам обходныхколостомическиханастомозовпо Грекову II
анастомоз между повздошной и поперечной ободочной кишкой
илеоколостомия колоколостомии
анастомоз между правой и левой половиной поперечной ободочной кишкой
анастомоз между поперечной и нисходящей ободочной кишкой
анастамоз между поперечной и сигмовидной кишкой
Хирургияжелудка и кишкиявляется сравнительномолодой отрасльюмедицинскойнауки и практики, получившейсвое развитиелишь с серединыпрошлого столетия, хотя отдельныепопытки оперативныхвмешательствв желудкепредпринималисьуже в 17 и 18 веках.
Один изтаких случаев, описанныйДаниэлем Беккеромв 1636 году, представленв монографииЮдина “Этюдыжелудочнойхирургии”, я вкраце процитируюего “В видуредкости случая, которому влитературеедва ли найдетсяподобный, Беккерсозвал собраниемедицинскогофакультетаКенигсберскогоУниверситета25 июня 1635 года.Убедившись, что сообщаемыйбольным анамнезо случайномпроглатыванииножа – не естьплод фантазиии что силы больногодопускаютоперацию, порешилисделать ее, давболеутоляющегоиспанскогобальзама. 9 июляпри большомстечении врачей, учащихся ичленов медицинскойкомиссии приступилик операции.ПомолившисьБогу, больногопривязали кдоске, деканнаметил углемместо разрезадлинной в четырепоперечныхпальца, на двапальца нижеребер, отступяот пупка влевона ширину ладони.Хирург ДаниельШабе вскрыллитотомомбрюшную стенку.Прошло полчаса, наступилиобмороки, больногоотвязывалии вновь привязывалик доске.
Попыткивытянуть желудокщипцами неудавались, наконец егозацепили острымкрючком, провелисквозь стенкулигатуру ивскрыли поуказанию декана.Нож был извлеченпри аплодисментахприсутствующих.Его длина 5,5 дюймов.На стенку животаналожили пятьшвов и повязкус бальзамом.В течении 14 сутокдавалось лишьтепловатоепитье, наступиловыздоровление.”
Еще раньшев 1602 г. подобнаяоперация былавыполненаМатиасом Флорианомв Браденбурге.
С 1602 по 1877г. в литературеописано 17 гастростомий.
Гастростомия– рассечениежелудка, относитсяк числу наиболеестарых операцийна желудке инаиболее простых.
Показанияк гастростомии:
инородные тела желудка
трихобезуар
ритобезуар
остановка кровотечения
удаление полипов слизистой оболочки желудка на ножке
диагностическая гастротомия
Оперативныйдоступ: чаще всегоприбегают кверхней срединнойлапаротомии.
Описаниеоперации:
В операционнуюрану выводятпереднюю стенкужелудка и подлинной осиего на уровнетела желудка, посредине междумалой и большойкривизнойпроводят рассечениенеобходимойдлинны серознойи мышечнойоболочки, останавливаюткровотечениеиз сосудовподслизистогослоя. Затемпосерединедлинны разрезас обеих стороннакладываютдва шва – держалки.Растягиваяи одновременноприподнимаястенку желудкарассекаютслизистуюоболочку. Этотприем предупреждаетвытеканиесодержимогожелудка, последнееудаляют с помощьюсалфеток илиэлектроотсоса.
В зависимостиот цели операциивыполняютнеобходимыеманипуляции, после их окончанияотверстие встенке желудказашивают 2хрядным швом, т.е. выполняютоперацию гастрорафию(наложениешвов). Первыйряд шва краевой, вворачивающий(по Шмидену илиТупе), черезвсе слои стенкижелудка, 2ойряд – серозно-серозныйили серозно-мышечныйпо Ламберу.
Гастростомия
Гастростомияболее сложнаяоперация нажелудке, чемгастротомия, и являетсяодной из самыхраспространенныхпаллиативныхопераций.
Гастростомиязаключаетсяв образованииискусственногопути сообщениямежду желудкоми внешней средой.
Идеятакой операциипринадлежитнорвежскомухирургу Egeberg, который высказалмнение (май1837г.), что еслипутем рассеченияжелудка можноудалять из негоинородные тела, то почему быне воспользоватьсяотверстиемв желудке длявведения в негопищи и лекарств.
Приоритетв теоретическомобоснованиии техническойразработкегастростомиипринадлежитпрофессоруМосковскогоуниверситетаВ.А. Басову. В1842 году он доложилв Московскомобществе испытателейприроды результаты8 опытов, проведенныхна собаках“Замечанияоб исскуственномпути в желудок”, в этом же годуопыты былиопубликованыв журнале “Запискипо части врачебныхнаук”.
Впервыегастростомиюна больномчеловеке выполнилфранцузскийхирург Седиллов 1849г., больнойумер от шока.Повторнаяпопытка, предпринятаяв 1853г. закончиласьлетальнымисходом на 10день от перитонита.
Первуюуспешную гастростомиювыполнил в1876г. Верней (Эр.)17 летнему больному, умершему через15 месяцев отчахотки.
Показания кгастростомии:
Непроходимость пищевода при иноперабельном раке (СЛ – I), рубцовых сужениях в результате ожога, с целью кормления больного и ретроградного бужирования пищевода.
Ранения пищевода – как предварительный этап основной операции на пищеводе.
Атрезия пищевода (полная врожденная непроходимость), как предварительный этап пластической операции на пищеводе.
Дивертикулы пищевода, доброкачественные опухоли, как предварительный этап основной операции.
Трахео-пищеводные илибронхо-пищеводные свищи.
Эмманация радия при раке крдиального отдела желудка.
В отдельныхслучаях показаниямик гастростомиимогут служитьвоспалительныепроцессы пищеводаи глотки, длительныекоматозныесостояниявследствиечерепно-мозговойтравмы, с нарушениемакта глотания.
Требованияк гастростомии:
Гастростомический канал должен быть достаточно широким для прохождения пищи.
Гастростомический канал должен быть прямым и занимать минимальную площадь желудка.
Гастростомический канал не должен самостоятельно облитерироваться при временном извлечении трубки.
Гастростомический канал должен достаточно хорошо герметизировать полость желудка для предупреждения обратного излияния желудочного содержимого на переднюю брюшную стенку.
Гастростомия, как операциянаправленнаяна спасениебольных отугрозы голоднойсмерти, прошлабольшой путьот простогоподшиванияжелудка к брюшнойстенке со вскрытиемего просветаи образованиемсвища до сложныхпластическихопераций созданиягастростомыс использованиемизолированнойпетли тонкойили толстойкишки.
К настоящемувремени в литературеопубликованосвыше 100 модификацийгастростомии, которая можетбыть наложенавременно илипостоянно, взависимостиот показанийк операции.
Всепредложенныеспособы гастростомииможно разделитьна следующиегруппы:
Гастростомический канал формируется из передней стенки желудка, при этом канал свища выстлан серозной оболочкой желудка и грануляционной тканью. Такой канал имеет форму трубчатого свища. (гастростомия по Витцелю, по Штамму-Сенну-Кадеру).
Гастростомический канал формируется путем извлечения в рану передней стенки желудка в виде конуса и подшивания его к брюшной стенке. При этом канал желудочного свища на всем протяжении выстлан слизистой оболочкой. Так формируют губчатый свищ по способу Топровера.
Пластические способы гастростомии с использованием изолированной петли тонкой или толстой кишки.
Остановимсяна отдельныхклассическихметодах гастростомий, представляющиенаибольшийпрактическийинтерес.
Гастростомияпо Витцелю
(таблицы№1 и 2)
МетодикаВитцелем предложенав 1891г. предусматриваетформированиетрубчатогосвища выстланногосерозной оболочкойжелудка.
Оперативныйдоступ — проводяттрансректальныйкожный разрезслева на 3-4 смотступя отбелой линииживота. Вскрываютсяпослойно брюшиннаяполость. (лапаротомия)
(табл. I)
В операционнуюрану выводитсяучасток переднейстенки желудка, к которойприкладываютрезиновуютрубку необходимогодиаметра (до1 см). Резиновуютрубку располагаютпо среднейоси желудка, отступя 10 смот пилорическогоотдела.
Резиноваятрубка обшивается5-7 серозно-мышечнымишвами длиннойне менее 5 см.
Узловыесерозно-серозныешвы накладываюттак, чтобы надтрубкой двепараллельныескладки переднейстенки желудкасомкнулисьдо полногосоприкосновениякраев.
Такимобразом создаюткосой трубчатыйканал длинной4-5 см, завязываясерозно-серозныеузловые швы, кроме 2х-3х последнихсо стороныпилорическогоотдела желудка.
Двумяанатомическимипинцетамиприподнимаютпереднюю стенкужелудка и рассекаютвсе слои скальпелем.Образуетсяотверстие вжелудке поразмерам адекватноедиаметру трубки.В это отверстиепогружают конецрезиновойтрубки в просветжелудка, завязываянад трубкойналоженныеранее серозно-серозныешвы.
У пилорическогоотдела желудкав месте погруженияконца резиновойтрубки можноналожить кисетныйшов и кисетнымшвом закрепитьпогруженныйв просвет желудкаконец резиновойтрубки.
(II табл.)
Затемнакладываютвторой рядсерозно-серозныхшвов над расположеннойв канале трубкой.
На этомзаканчиваетсяпервый этапоперации –формированиегастростомическогоканала на переднейстенке желудка.
(табл. II)
II этапоперации поВитцелю –гастропексия: обеспечениеполной герметизациибрюшной полостипутем срастанияпариетальнойбрюшины ивисцеральнойбрюшины переднейстенки желудка.
С этойцелью шестью-восьмью(6 — 8) узловымишвами подшиваютпариетальнуюбрюшину вокругтрубки к серознойоболочке желудка, чем достигаетсяполная герметизациябрюшиннойполости ужечерез 12 — 24 часапосле операции.
Далееследует послойноезашивание раныс фиксациейтрубки в верхнемуглу раны.
ПредложеннаяВитцелем методикагастростомиистрадает рядомсущественныхнедостатков:
Прежде всего у больного появляется необходимость постоянного ношения резиновой трубки, которая нередко выпадает из желудочного свища с последующим излиянием содержимого желудка, что приводит к мацерации кожи и промоканию белья. Повторное введение трубки в желудок через свищевой ход может быть затрудненным или невозможным ввиду самостоятельного закрытия свища, т.к. канал быстро облитерируется. Для вновь введенной трубки повторно делают операцию.
Введение резиновой трубки в просвет желудка вблизи пилорического отдела не позволяет больному принимать достаточное количество пищи. Такой желудок может удерживать незначительное количество пищи.
Резиновая трубка на передней стенке укрепляется двухрядным швом между большой и малой кривизной желудка. Обе кривизны сближаются и уменьшают объем желудка, что может привести к желудочной непроходимости.
Поэтомуметодика гастростомиипо Витцелю вее классическомварианте внастоящее времяне применяется.
Существенныеизменения вметодику Витцелявнесли Гермез, китаец Хо ДакДи, Юдин и Терновский.
Чащевсего гастростомияпо Витцелювыполняетсяв модификацииХо Дак Ди.
Резиноваятрубка вводитсяв просвет желудкачерез отверстиевблизи кардиальногоотдела, в остальномповторяя методикуВитцеля.
При этихусловиях внутреннееотверстиегастростомическойтрубки располагаетсяна уровне газовогопузыря. Авторполога, что этосоздает герметичностьтрубчатомусвищу и содержимоежелудка небудет выливатьсянаружу.
Однакообразованныйтаким образомсвищ удобенлишь для ретроградногобужированияпищевода прирубцовойнепроходимостиего, т.к. конецвведенной вжелудок трубкиобращен в сторонукардии.
Однакоприведеннаямодификацияне исключаетосновных недостатковклассическогоВитцеля.
необходимости постоянного ношения резиновой трубки
нарушение герметизации желудка при выпадении трубки
невозможности повторного введения выпавшей трубки ввиду самостоятельного закрытия свища
Гастростомияпо Штамму –Сенну – Кадеру.
Даннаяметодика разработанав 1894 – 1896 годахпредусматриваетобразованиепрямого гастростомическогоканала в просветжелудка.
Оперативныйдоступ: (Сл.II)
Левыйтрансректальныйкожный разрез.Переднюю стенкужелудка выводятв рану, натягиваютее так, чтобыобразовалсяконус. Отступяот вершиныконуса на 2 см, вокруг неепоследовательнонакладываютдва ряда кисетныхшвов на расстоянии2 см между ними.
Междудержалками, наложеннымина переднююстенку желудкау вершины конусарассекают всеслои желудка.В образовавшеесяотверстиевводят резиновуютрубку, фиксируяее к одной издержалок.
Затемрезиновуютрубку инвагинируютв полость желудкадо уровня первогоряда кисетногошва, которыйзатягиваюти завязываютна трубке отвершины к основаниюконуса, а далееподобным образоминвагинируюттрубку до второгоряда кисетногошва, которыйтакже завязывают.
Производятгастропексиюаналогичнокак по способуВитцеля.
Ранапередней брюшнойстенки послойнозашивается.
Приведеннаяметодика гастростомиипо Кадеру техническипроста, обеспечиваетболее полнуюгерметизациюполости желудкав случаях выпадениятрубки, посколькугастростомическийканал инвагинированв просвет желудка(эффект типа“чернильницы– невыливайки”).
Недостаток
Не исключаетнедостатковВитцеля –необходимостипостоянногоношения трубки, невозможностиповторноговведения выпавшейтрубки, т.к.гастростомическийканал выстланизнутри серознойоболочкойжелудка, способнойбыстро срастаться.
Гастростомияпо Топроверу
Впервыеданная методикаоперации былаопубликованав 1934 году, а в 1940 г.выпущена монографияавтора с подробныманализом способа.
В отличиеот изложенныхметодов операциигастростомиипредложенныйспособ по Топроверупредполагаетобразованиегубовидногосвища желудкадля длительногоиспользования.
Оперативныйдоступ – трансректальныйкожный разрезслева, наиболеечасто используемыйпри всех модификацияхгастростом.
(сл. II)
Переднююстенку желудкавыводят в ранув виде конуса.На вершинуконуса накладываютдва шва держалки, а затем накладываютпоследовательнотри кисетныхшва толстойлигатурой.
Причемпервый кисетныйшов на расстоянии2 см от вершиныконуса, а последующиена расстоянии1,5 см друг от друга.Между швамидержалкамивскрываютпросвет желудкаи в него вводятрезиновуютрубку диаметромв 1 см.
Вокругтрубки последовательнозатягиваютсяот основанияк вершине конусаи завязываютсявсе три кисетаначиная с первого.В результатеполучаетсягофрированныйцилиндр переднейстенки желудкавысотой 4 – 5 смс расположеннойв нем резиновойтрубкой.
Далеевыполняютгастропексию, подшивая науровне IIили III кисета( в зависимостиот толщиныпередней брюшнойстенки) стенкужелудка кпариетальнойбрюшине вокругцилиндра.
Затемнакладывают6 – 7 узловых швовна обе стенкивлагалищапрямой мышцыживота, такимобразом, чтообразуетсямышечно-апоневротическоекольцо вокруггастростомическогоцилиндра науровне II-гоили III-гокисета.
При зашиваниикожи иссекаютиз ее краев дваполулунныхучастка шириной0,5 – 1,5 см, в том месте, где предполагаютвшить губовидныйсвищ (верхнийили нижний уголраны).
Послезашивания кожиудаляют изполости желудкарезиновуютрубку и формируютгубовидныйсвищ, подшиваяк коже краястенки рассеченногожелудка.
В результатеоперации образуетсягастростомическийсвищ, выстланныйна всем протяжениислизистойоболочки желудка.По ходу свищаимеется 3 клапана, образуемыхиз складокслизистой иобуславливающихдостаточныйгерметизм.
Постоянноеношение резиновойтрубки приданном способеоперации излишне,нет опасностисамопроизвольногозарастаниясвища.
Вместес тем, следуетотметить, чтои гастростомия, выполненнаяпо способуТопровера, имеет рядсущественныхнедостатков.
Остановимсяна следующейгруппе паллиативныхоперациях –гастроэнтестомиях.
В концепрошлого векаширокую популярностьприобрелаоперациягастроэнтеростомия, впервые успешновыполненнаяв 1881 г в венскойклинике Бильрота, его ученикомВельфлером.
Сравнительнаятехническаяпростота выполненияоперации, низкаялетальностьи хорошиенепосредственныерезультатысразу послеоперации, способствовалитому, что наБерлинскомконгрессехирургов в 1906г Кронлейнобъявил гастроэнтеростомиюоперациейвыбора приязвенной болезнеи стенозирующемраке пилорическогоотдела желудка.
За разработкуоперациигастроэнтеростомиюВельфлер получилзолотую медаль.
По мнениюхирургов тоговремени, гастроэнтеростомиисоздавалиусловия длязаживленияязвы желудка.Предполагалосьчто ускореннаяэвакуация пищииз желудкачерез созданноесоустье инейтрализациякислого желудочногосока в результатепостоянногозабрасываниящелочногодоуденальногосодержимогов желудок поприводящейпетле обеспечивалипокой язве.
Гастроэнтеростомияполучила название“внутреннейаптеки”.Рассмотримпереднийвпередиободочныйжелудочно-кишечныйанастамоз, который предложилВельфлер.
Брюшиннуюполость вскрываютверхним срединнымразрезом, обходяпупок слева.По способуГубарева находятначальный отделтощей кишкипо связкамТрейтца т.е.доуденоеюнальныескладки брюшины, которые фиксируюттощую кишкук задней брюшнойстенке.
Для анастамозаберут петлютощей кишки, отмтоящую отflexura duodenojejunalis на 50– 60 см. Эту петлюдлинной 10 см.выводят впередибольшого сальникаи поперечноободочнойкишки. Петлюизоперистальтическипришивают кпередней стенкитела желудка.
Причемпо Вельфлерусоустье занимаетсреднюю частьподшитой петлитощей кишки.
В 30ые годы, когда накопилсябольшой опытприменениягастроэнтеростомий, были тщательноизучены отдаленныерезультатыи отношениек этой операциисущественноизменилось.
Ожидаемогозаживленияязв желудкане наступало, к тому же появилисьосложнения– пептическиеязвы приводящейпетли анастамоза, а также синдромприводящейпетли.
Изоперистальтическиналоженныйгастроэнтероанастамозприводил кобразованиюпорочногокруга, т.е.нарушениюдвижения содержимогоиз желудка.
Различаютдва случаяразвития порочногокруга:
Когда пищевые массы продолжают поступать через привратник, 12 п. Кишку в приводящую петлю и соустье анастамоза снова в желудок.
Когда пищевые массы попадают через соустье не в отводящее колено петли тощей кишки, а в приводящее колено, далее в 12 п. Кишку, там задерживаются или иногда возвращаются в желудок.
В настоящеевремя в классическомвариантегастроэнтеростомиюпо Вельфлеруне выполняют.Выполняюттолько в еемодификациис добавочнымэнтероэнтероанастамозомпо Брауну.
На 10 см.ниже желудочно-кишечногосоустья междуприводящими отводящимколенами формируетсямежкишечноесоустье по типу“бок в бок”.Ширина межкишечногосоустья должнабыть большепросвета кишкии составлять(1,5 диаметра).
Эта операцияв настоящеевремя выполняетсяи носит названиепереднийвпередиободочныйизоперистальтическийгастроэнтероанастамозпо Вельфлемус добавочнымэнтероэнтероанастамозомпо Брауну.
Данноесформированноесоустье являетсяоперациейвыбора прииноперабельнойопухоли привратникажелудка.
Показанияк операциигастроэнтеростомии:
Стенозирующие опухоли пилорического отдела желудка
(сл. V)пилоростеноз
Стенозы привратника вследствие рубцовых перерождений или другие формы пилоростеноза
Подготовка ослабленных больных к обширным операциям на желудке
Противопоказанияк каждому видугастроэнтеростомозовопределяютсяв ходе операциидля каждогобольногоиндивидуально.
Популярностьвыполненияоперациигастроэнтеростомиипривело к появлениюмногочисленныхмодификаций.Все они могутбыть разделенына две основныегруппы:
Гастроэнтероанастамозы впередиободочные передний и задний
Гастроэнтероанастамозы позадиободочные передний и задний
Переднийгастроэнтероанастамоз, так как соустьенакладываютна переднююстенку желудканезависимоот того впередиободочныйили позадиободочный.
Заднийгастроэнтероанастамоз, когда соустьенакладываютна заднюю стенкужелудка.
В настоящеевремя чащевсего выполняютзаднюю позадиободочнуюгастроэнтеростомиюпо Петерсенупри стенозепривратникажелудка.
Наложенныйгастроэнтероанастамозтаким образомявляется наиболеефизиологичным, т.к. так какформируетсоустье напредельнокороткой приводящейпетле в 7 см. посравнению свпередиободочной50 – 60 см.
Достоинствомжелудочно-кишечногосоустья поПетерсенуявляется ещеи то, что анастамозобеспечиваетбеспрепядственнуюэвакуациюжелудочногосодержимогоблагодарявертикальномунаправлениюанастамозаи более высокомуположениюприводящейпетли.
Желудочно-кишечноесоустье открываетсянепосредственнов отводящееколено петлитощей кишки.Такое положениесоустья препятствуетобразованиюу больногопорочногокруга.
Поэтомупри вертикальномположениибольного содержимоежелудка непопадает вприводящуюпетлю. И этимисключаетсяпричина образованияпорочного кругаили синдромаприводящейпетли.
Недостаткомвпередиободочнойгастроэнтеростомии, которая выполняетсяв настоящеевремя прииноперабельныхопухолях привратникаявляется образованиедлинной петлитощей кишки, которая неадаптированак кислому содержимомужелудка, чтоприводит кобразованиюпептическихязв приводящейпетли.
Фильм: Диагностикаи лечение ракажелудка.