Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
ЛЕКЦИЯ№4.
ТЕМА: ЛЕЧЕНИЕ АНЕМИЙ.ФЕРМЕНТНЫЕПРЕПАРАТЫ.
Классификацияанемий:
Попричинам:
дефицитные анемии (железодефицитные анемии, В12 и фолиево-дефицитные анемии, белководефицитные и др.).
постгеморрагические (острая постгеморрагическая и хроническая постгеморрагическая).
гемолитические (наследственный сфероцитоз, талласемия, серповидноклеточная анемия и др.).
Постепени регенерации:
гипорегенераторные (ретикулоцитов в крови меньше нормы — дефицитные анемии, хроническая постгеморрагическая анемия).
гиперрегенераторные (гемолитические анемии, острая постгеморрагическая анемия).
Поцветному показателю:
гипохромные (железодефицитные анемии)
гиперхромные (В12 и фолиево-дефицитная анемия).
ПРИЧИНЫЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙАНЕМИИ.
Хроническаяпотеря крови.
Желудочно-кишечные кровотечения
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
дивертикул пищевода
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
дивертикулы и полипоз толстой кишки
геморрой
прием аспирина, индометацина, антикоагулянтов
врожденные геморрагические телеангиоэктазии
нематодоз
Маточные кровотечения:
потери в менструальном цикле,
фибромиоматоз,
эндометриоз,
опухоли.
Другие причины:
пароксизмальная ночная гемоглобинурия
гемосидероз легкого
Опухоли
рак прямой и толстой кишки
рак пищевода, желудка, тонкой кишки
гипернефрома
рак мочевого пузыря
Повышенная потребность в железе:
беременность и период лактации
младенчество
подростковый возраст (ювенильный хлороз)
дифилоботриоз
Недостаточное поступление железа:
гастродуоденит
колит
гастрэктомия
алиментарная недостаточность железа, вегетарианство, голодание
ахлоргидрия
Железодефицитныеанемии. Имеютмного причинвозникновения: недостатокпоступающегожелеза с пищей, повышениепотребностив железе (прибеременности, лактация), недостаточноевсасывание, голодание(дефицит белковойпищи приводитк уменьшениювсасывания).такжепричинами могутнеусвоениежелеза за счетпоражениякишечника(энтериты, энтероколиты- нарушениетранспортажелеза), придлительноймассивнойантибиотикотерапии(дисбактериоз); кровопотериострые и хронические.Анемии могутсвязаны с быстрымростом. Такжепричинамианемий могутинфекционныезаболевания.
Гемолитическиеанемии могутбыть связаны с применениемтоксическихвеществ, лекарственныхпрепаратови др.
Гиперхромныеанемии появляютсяпри недостаткефолиевой кислотыи витамина В12.Как правилопричиной этиханемии являетсяпатологияжелудка (атрофияслизистой, высокая резекцияжелудка и др.), при глистныхинвазиях (широкийлентец), примассивныхпораженияхвсего ЖКТ (холера).
Наследственныеанемии. Связаныв дефицитомтех или иныхферментов.
Такжесуществуютанемии связанныес патологиейпечени и почек.При патологиипечени возникаетнедостатоктранспортныхбелков.
Такжеесть псевдожелезодефицитныеанемии — железав крови достаточно, но оно не усваиваетсяв костном мозге.Эта анемиявозникает приотравлениисвинцом, гипотиреозе, врожденныханомалияхразвития. Препаратыжелеза этимбольным противопоказаны.
Общиезапасы железав организмечеловека составляютот 2 до 6 грамм, содержанияжелеза у мужчинвыше, что связанос тем, что у женщинимеет местопостояннаяежемесячнаякровопотеря.Железо содержитсяв эритроцитах, цитохромах(ферменты), некоторыхгидролазах.Железо депонированов костном мозге.В сутки организмчеловека теряет1 мг железа. Впериод менструацииженщина теряет 15-25 мг железа. Всуточной диетесодержитсядо 20 мг железа, а всасывается1-3 мг. Для покрытиясуточных потерьжелеза концентрацияжелеза в просветекишки должнабыть в 10-15 развыше. Если содержанияжелеза будетв пище меньше, то и всасываниебудет происходитв меньшей степени.
Всасываниежелеза происходитв основном в12перстной кишке.Всасываетсяв форме гемовогои негемовогожелеза. Лучшевсасываетсяв виде двухвалентногожелеза. Трехвалентноежелезо практическине всасывается, и должно превращатьсяперед всасываниемв двухвалентноежелезо. Этопереход осуществляется с участиемсоляной кислоты, аскорбиновойкислоты и другихорганическихкислот.
Впроцессе всасыванияучаствуютразличные белки- при переносечерез слизистую, при переносеиз кишки вкроветворныеорганы. Белок, который переноситжелезо черезслизистуюпереноситжелезо толькоодин раз, а затемподвергаетсяразрушению.Для синтезановой порциибелка необходимпериод 4-6 часов.Этот факторвероятно являетсятем фактором, который ограничиваетвсасываниежелеза из ЖКТ.Поэтому считаетсявсасываниежелеза улучшаетсяпри изменениичастоты приемапрепаратовв течение суток.
ПОКАЗАНИЯК ПРИМЕНЕНИЮПРЕПАРАТОВЖЕЛЕЗА.
железодефицитная анемия при снижении железа сыворотки ниже 14.3 мкмоль/л, гемоглобина менее 100 г/л, эритроцитов менее 4.0 х 1012.
острые и хронические тяжелые инфекционные заболевания так как при них железо расходуется на нейтрализацию токсинов, железо фиксируется в области воспаления, фагоцитируется фагоцитами.
Лечениежелезодефицитныханемий всегданачинают спероральногоприема железа.Только приособых показанияхпереводят напарентеральныйприем.
Результатылечения оцениваютпо:
изменение содержания ретикулоцитов. Считается ретикулоцитарный криз появляется на 3-7 сутки от начала лечения препаратами железа. Содержание ретикулоцитов может при этом возрастать до 10-20 промилле. Максимальная ретикулоцитарная реакция наступает на 7-10 сутки от начала лечения.
прирост гемоглобина начинается с 5 суток при правильном лечении. Если в течение этого периода прироста гемоглобина нет, то это говорит о плохом усвоении препаратов железа. Нормальным считается прирост гемоглобина 1% в сутки, или на 0.15 г в сутки.
восстановление числа эритроцитов и цветного показателя.
Приправильномлечение восстановлениенормальногогемоглобинадолжно произойтик 3-6 неделе отначала лечения.Полная нормализациягемоглобинакрови происходитна 2-3 месяце отначала лечения.Восстановлениезапаса железанаступает на4-6 месяц от началалечения. Такимобразом, курслечения железодефицитнойанемии долженсоставлятьне менее 4-6 месяцев.Если в течениемесяца гемоглобинне имеет тенденциик восстановлению, то надо проанализироватьвсю тактикулечения и сделатьвыводы.
Послепроведениякурса леченияпрепаратамижелеза рекомендуютдля закрепленияэффекта повторятькурсы 2-3 разачерез полгода.Таким образом, весь процесслечения анемиисоставляетоколо 2 лет.
ПРЕПАРАТЫЖЕЛЕЗА.
Всепрепаратысодержат нескольковидов солейжелеза. Чащевсего сульфатжелеза (феррокаль, тардиферон, ферроплекси т.д.); аскорбинатжелеза, лактатжелеза, трехвалентноежелезо (оченьредко).
Существуетдва показателяв выборе дозыпрепарата: общее содержаниесоли железаи содержаниесвободногожелеза. Например, гемостимулинсодержит солижелеза 240 мг, асвободногожелеза 50 мг; ферроплекс — соли 50 мг, свободногожелеза 10 мг. Делов том, что приназначениипрепаратовжелеза дозарассчитываетсяне по солевомусоставу, а посодержаниюсвободногожелеза.
Минимальнаясуточная дозасвободногожелеза должнасоставлятьне менее 100 мг. Оптимальнойсуточной дозойявляется 150-200 мг.Если оптимальнаядоза хорошопереноситсято можно увеличитьдозу до 300-400 мг(максимальнаяпероральнаядоза). При этомобычно, скоростьувеличенияприроста железав крови будетсоставлять0.3 — 0.5 г% в сутки. Еслиувеличиватьдозу еще большек положительномуэффекту неприводит таккак всасываниене увеличивается.Терапевтическийдиапазон дозсоставляет100-400 мг. Выбор зависитот индивидуальнойпереносимостижелеза, выраженностианемии.
Обычносуточная дозаделится на 3-4приема. Приназначениивысоких доз(более 200 мг), тоцелесообразноделить такиедозы на 6-8 приемов, так как считаетсячто переносимостьвысоких дозулучшаетсяпри дробномприеме. Длятого чтобыулучшитьпереносимостьпрепаратовжелеза, улучшитьих всасываниерекомендуютза час до приемапрепаратовжелеза приниматьпанкреатин, фестал и другие ферментныепрепараты.Можно применятьмед. Если приприеме железадо еды появляютсядиспепсическиерасстройствато можно назначатьжелезо через2 часа послееды.
Дляулучшенияусвоения железаможно рекомендоватьфитопрепараты- лист смородины, крапивы двухдомной, череда трехраздельная, шиповник, листземляники.
Еслиприроста гемоглобинанедостаточно, то это говорито том, что у больногопродолжаетсякровотечение, может бытьнарушено всасывание.
Преждечем перевестибольного напарентеральныйприем железанеобходимовсе вспомогательныефакторы, улучшающиеусвоение железа- анаболики(ретаболил, нерабол и др.).Анаболическиестероиды:
улучшают пластические процессы поэтому улучшают синтез белков;
увеличивают скорость оборота железа,
увеличивает образование и выделение гемопоэтина,
стимулируют выделение эритропоэтина.
Анаболикиназначают втечение 3-х месяцев.Назначают 1 разв неделю.
Такженазначаютвитамины. Преждевсего этожирорастворимыевитамины — витаминА. Витамин Апоказан обязательнопри патологииЖКТ, потому чтоон являетсяэнтеральнымвитамином — восстанавливаетструктуру ифункцию эпителия, улучшает регенерациюслизистой.Суточная доза5000 ЕД, можно увеличитьдо 15000 ЕД. Осторожностьдолжна бытьпри назначениидетям, так каквитамин А влияетна синтез костнойткани.
ВитаминЕ, также влияетна структуруэпителия — ускоряетсярегенерация.Витамин Е такжевлияет на:
эластичность мембран эритроцитов,
увеличивает продолжительность жизни эритроцита
улучшает подвижность эритроцитов, они более легко меняют свою форму, лучше продвигаются по сосудам
участвует в синтезе гема
Суточнаядоза 100-300 мг, максимальнаядоза 500 мг. Длявитамина возможнапередозировка.
ВитаминВ2:
участвует в синтезе глобина и эритропоэтина
ВитаминВ6:
участвует в синтезе глобина и эритропоэтина
участвует в транспорте железа через слизистую кишки
ВитаминВ1:
участвует во включении железа в гем
ВитаминС:
влияет на слизистую кишки — поддерживает структура эпителия, восстанавливает эпителий
участвует в транспорте железа, влияет на кинетику железа
способствует переход трехвалентного железа в двухвалентное
способствует включение железа в гем
участвует в переход фолиевой кислоты в фоленовую кислоту.
Если при анемииимеется патологияпечени то необходимотакже назначатьвитамин В3и В5(пантотенаткальция), В15(пангамоваякислота).
Такженазначаютмикроэлементы:
препараты магния. Магний влияет на структуру клеточной мембраны, мембраны эритроцитов. Поэтому важен при сферо и микроцитозе. Обычно назначают аспаркам, панангин, сульфат магния внутримышечно.
кобальт — входит в состав гема. Назначают коамин.
Показанияк назначениюпрепаратовжелеза парентерально:
перальный путь введения не сопровождается эффектом
у больного имеется поражение кишечника
массивная кровопотеря
Длявнутривенноговведения используютферрум леквнутримышечнои внутривенно.При переводена парентеральныйприем обязательнонадо контролироватьуровень сывороточногожелеза. Безэтого показателявводить внутривеннопрепаратыжелеза противопоказано(кроме массивнойкровопотери).Если сывороточноежелезо высокое, то это говорито нарушенномусвоении егогемопоэтическимиклетками. Желательноопределятьобщую железосвязывающуюспособность, коэффициентсвязыванияжелеза. Еслисывороточноежелезо составляетболее 25 ммоль/л, то это говорито том что дефицитажелеза нет.
Приназначениипарентеральныхпрепаратовнеобходимопомнить, чтотем препаратыкоторые показаныдля внутримышечноговведения нельзявводить внутривеннои наоборот.
Припереводе спероральногона парентеральныйприем, пероральноежелезо должнобыть отмененоза 2-3 дня.
Максимальнаядоза для парентеральноговведения 100 мг.Обычно эту дозурекомендуютвводить 1 разв три дня. Максимальнаячастота введенияэтой дозы черездень. При аллергическихреакциях ванамнезе, тоначинают вводитьс 25 мг, и постепеннодоводят до 100мг + антигистаминныепрепараты.
Дозарассчитываетсяпо нормограмме. В аннотациипрепаратаприложенаформула расчетаобщей дозы исуточной дозы, где учитываетсягемоглобин, ЦП, рост, вес ит.д.
Вводятсяпрепаратымедленно втечение 5-8 минут.
ОСЛОЖНЕНИЯПРИ ЛЕЧЕНИИПРЕПАРАТАМИЖЕЛЕЗА:
ОСТРЫЕсвязаны спередозировкой.При приемевнутрь:
диспепсические расстройства (тошнота, рвота, запоры)
коллаптоидные состояния, что связано с изменением проницаемости тканей при введении больших доз железа
коматозные состояния
некроз слизистой кишечника при назначении одномоментно больших доз железа перорально
ацидоз
поражение печени
Припарентеральномвведении:
тошнота, рвота
аллергические реакции
боли за грудиной, особенно при быстром введении препарата. Иногда препараты железа внутривенно вводят под прикрытием анальгетиков — промедол. Боль связана с массивным поступлением железа в органы кроветворения.
усиление потоотделения
покраснения шеи и лица
аритмии — AV-блокада
депигментация кожи при длительном применении
ХРОНИЧЕСКИЕосложнениявозникают приизбыточномвведении железа
гемохроматоз — отложение железа в органах и тканях — печень, поджелудочная железа (фиброз, диабет) прежде всего. Назначают препараты, которые выводят железо — катацин кальция, дисферал (60 мг/кг).
ПЕРНИЦИОЗНАЯАНЕМИЯ.
Приэтой форменазначаютпрепаратывитамина В12и фолиевойкислоты. Припоражениитолько эритроцитарногоростка то этоВ12дефицитнаяанемия, принедостаткефолиевой кислотыстрадаютэритроцитарный, тромбоцитарный, лейкоцитарныйростки.
Фолиевуюкислоту нельзяназначать вбольших дозах, так как приэтом прогрессируютили появляютсяразличныеневрологическиерасстройства.
Рольвитамина В12:
завершает кроветворение — способствует переходу мегалобластов в нормобласты
стабилизирует мембраны эритроцитов
входит в состав тиоловых ферментов
участвует в переход фолиевой кислоты в фоленовую кислоту.
Примегалобластическойанемии лечениеначинают сбольших доз500-1000 мг. Такую дозывводят в течение10-14 суток до появленияретикулоцитарногокриза. Послекриза эту дозуназначают черездень до исчезновениямегалобластовв крови. Затемпереводят на250 мг 1 раз в неделюдо полноговосстановленияколичестваэритроцитов.Затем 250 мг ежемесячно, и затем 250 мг вполгода. Приэтом в течениенесколькихлет делаютанализ крови, и при появлениимегалобластовкурс повторяют.
Приназначениифолиевой кислотыобязательноназначатьвитамин С ивитамин В6(пиридоксин), так как ониспособтвуютпереходу фолиевойкислоты в фоленовуюкислоту. Дозафолиевой кислоты5-15 мг в сутки.
Контрольпо периферическойкрови. При нормальномлечении ретикулоцитывозрастаютна 2-4 день от началалечения, а полнаянормализациячерез 1-1.5 месяца.
ФЕРМЕНТНЫЕПРЕПАРАТЫ.
Внастоящее время в клиническойпрактике используютферменты нетолько дляперооральногоприменения(фестал, панкреатин, мексаза, мезим-фортеи т.д.).
Всеэти препаратыхарактеризуются:
различным набором ферментных препаратов — амилазы, липазы и т.д.
качественный состав. Содержатся ферменты поджелудочной железы, желчь, ферменты кишечника, ферменты желудка (пепсин). В зависимости от нарушения степени пищеварения выбирают тот или иной препарат.
Выборпрепаратаосновывается:
на анамнезе — какие продукты питания плохо переносит больной,
по копрограмме
выбор должен быть индивидуален
Положительноедействие проявляетсяна 2-3 день.
Такженазначаютдругие веществаулучшающиефункцию желез- растительныепрепараты(золотой корень, полынь, тысячелистник, крапива и др.).Назначаютаппилак, препаратысодержащиестрихнин. Такжерекомендуютуменьшить приемкофе, чая.
Такжеферментныепрепаратыприменяют длясистемныхзаболеваний.У нас применяютв основномкобэнзим, которыйсодержит ферментыживотногопроисхожденияи растительного(ананас, древовидныйарбуз). Предлагаютприменяют приочень многихзаболеваниях: артриты, сердечно-сосудистыезаболевания, аутоиммунныезаболеванияи др. Такжерекомендуютдля профилактикионкологическихзаболеваний.
Возможныпобочные реакции: диспепсическиереакции, коллаптодиныесостояния идр.