Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Желчно-каменнаяболезнь.
Анатомияи топографияжелчного пузыря.
Левый и правый печеночные протоки при слиянии в месте выхода из долей печени образуют общий печеночный проток (длиной 3-4 см).
Общий желчный проток расположен латерально по отношению к общей печеночной артерии и кпереди от воротной вены.
Общий желчный проток имеет четыре части:
супрадуоденальную (от слияния общего печеночного с пузырным протоком до наружного края двенадцатиперстной кишки);
ретродуоденальную (от наружного края двенадцатиперстной кишки до головки поджелудочной железы);
панкреатическую (проходующя позади головки поджелудочной железы или через ее паренхиму);
интрамуральную (проходящюю в толще стенки двенадцатиперстной кишки).
Открываетсяпроток в двенадцатиперстнуюкишку на фатеровомсосочке.
Варианты соединения общего желчного и панкреатического протоков:
подходят к двенадцатиперстной кишке в виде единого протока
протоки соединяются в стенке двенадцатиперстной кишки
общий желчный и панкреатический протоки впадают в двенадцатиперстную кишку по отдельности
Сфинктер Одди общего желчного протока расположен в месте прохождения протока через ампулу фатерова сосочка; регулирует поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.
Кровоснабжение желчных протоков:
внутрипеченочные протоки получают кровь непосредственно от печеночных артерий;
кровоснабжение супрадуоденальной части общего желчного протока вариабельно. В большинстве случаев кровоток направлен от ворот печени. Наиболее значимы сосуды, лежащие по краям желчного протока на 3-х и 5 часах.
Желчный пузырь находится в пузырной ямке на нижней поверхности печени. Он служит ориентиром границы правой доли печени.
Анатомические части желчного пузыря: дно, тело, карман Хартмана (расположен между шейкой и телом желчного пузыря — часть пузыря, расположенная кзади).
Стенка желчного пузыря состоит из гладкомышечных клеток и соединительной ткани. Просвет выстлан высоким цилиндрическим эпителием.
Кровоснабжение желчного пузыря:
артериальная кровь поступает к желчному пузырю по желчнопузырной артерии — ветви правой печеночной артерии (реже собственно печеночной артерии);
венозный отток от жлечного пузыря происходит преимущественно по пузырной вене, впадающей в воротную вену.
лимфа от желчного пузыря оттекает как в печень, так и в лимфатические узлы ворот печени.
пузырный проток, общий печеночный проток и пузырная артерия образуют треугольник Кало. Желчные пути имеют сфинктеры, регулирующие желчевыделение: сфинктер Люткенса в шейке желчного пузыря, сфинктер Миризи в месте слияния пузырного и общего желчных протоков.
Иннервация:
двигательная иннервация осуществляется посредством волокон булждающего нерва и постганглионарных волокон из чревных ганглиев. Уровень преганглионарной симпатической иннервации — Тh8-Th9.
Чувствительная иннервация осуществляется симпатическими волокнами от корешковых ганглиев на уровне Тh8-Th9
КлапаныХайстера — складкислизистойоболочки пузырногопротока. Несмотряна название, они не несутклапанныхфункций.
Желчно-каменнаяболезнь (холелитиаз).
Эпидемиология: в Европе и Америкевстречаетсяу 20-30% взрослыхженщин и несколькоболее 10% у мужчин.С возрастомзаболеваемостьжелчнокаменнойболезнью сильновозрастает.Из всех заболеванийжелчного пузыряи желчных путейна долю холелитиазаприходитсяпримерно 50-60%, ана долю хроническогонекалькулезногохолециститаприблизительно30%, дискинезиявстречаетсясвыше чем у10%.
Этиология.
Образованиежелчных камнейпроисходитв желчном пузырев результатеосажденияплотных частичекжелчи. Большаячасть камней(70%) состоит изхолестерина, билирубинаи солей кальция.
Холестериновыекамни желчногопузыря: большинствокамней пузыряобразует холестерин, осаждаясь изперенасыщеннойжелчи (особеннопо ночам, в периодмаксимальнойконцентрациив пузыре). У женщинриск образованиякамней в желчномпузыре увеличиваютприменениепероральныхконтрацептивов, быстрое снижениемассы тела, наличие сахарногодиабета, резекцияподвздошнойкишки. Холестериновыекамни бываюткрупными, сгладкой поверхностью, желтого цвета, часто легчеводы и желчи.При УЗИ выявляютсимптом плавающихкамней.
растворимость холестерина в желчи зависимт от его концентрации, содержания желчных солей и лецитина. Холестерин и лецитин нерастворимы в водных растворах.
Повышение концентрации холестерина и снижение концентрации желчных солей или лецитина способствует образованию холестериновых камней.
Теоретически повышение концентрации лецитина и желчных солей в желчи должно препятствовать образованию холестериновых камней. У 13% больных, принимающих внутрь желчные кислоты (например, хенодезоксихолевую) в течение 2 лет, камни лизируются полностью, в 41% случаев происходит частичное растворение камней.
Пигментныекамни желчногопузыря, состоящиеиз преимущественноизи билирубинатакальция, обнаруживаюту больных схроинческимгемолизом(например, присерповидно-клеточнойанемии илисфероцитозе).Инфицированиежелчи микроорганизмами, синтезирующимибета-глюкоронидазу, также способствуетобразованиюпигментныхкамней, таккак приводитк увеличениюсодержанияв желчи прямого(несвязанного)билирубина.Пигментныекамни имеютгладку поверхность, зелеый иличерный цвет.
Солевыесмешанные камни(состоящие избилирубинатакальция) чащеобразуютсяна фоне воспаленияжелчевыводящихпутей.
инфекционные процесс повышает в желчи содержание кальция и бета-глюкоронидазы (фермент, превращающий связанные билирубин в свободный).
Кальций, соединившийся с свободным билирубином, оседает в виде камней (кальциевой соли билирубина)
В норме желчь содержит антагонист глюкуронидазы, препятствующий образованию конкрементов.
Присокращениижелчного пузыряконкрементымигрируют.Обтурациюкамнем пузырногопротока ведетк выключениюжелчного пузыряи возникновениюобтурационногохолецистита, водянки желчногопузыря.
Вариантытечения желчно-каменнойболезни.
Бессимптомный холелитиаз.
Хронический калькулезный холецистит (болевая форма).
Острый холецистит.
Осложнения холецистита.
Холедохолитиаз (камни общего желчного протока).
Бессимптомныйхолелитиаз.
Подходык его лечениюпротиворечивы.
При истинном бессимптомном холелитиазе (за исключением больных с сахарным диабетом и серповидно-клеточной анемией) достаточно диетического питания. У 50% больных бессимптомным холециститом в конце концов возникают признаки болезни, а в ряде случаев — осложнения.
Больных с холелитиазом на фоне сахарного диабета необходимо в обязательном порядке оперировать в связи с риском развития острого холецтста. последний сопровождается осложнениями (в том числе летальными) в 15% случаев.
При наличии нескольких мелких плавающих камней в 50-70% случаев можно ожидать их растворения через 12-24 мес на фоне приема урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислоты.
Литотрипсия возможна у 20-25% больных при функционирующем желчном пузыре, мелких камнях (меньше 3 см) и отсутствии острых симптомов.
Холецистит.
Классификацияхолециститов:
Острый холецистит: острый калькулезный холецистит и острый бескаменный холецистит
Острый катаральный холецистит
Флегмонозный холецистит
Гангренозный холецистит
Хронический холецистит:
Хронический бескаменный холецистит
Хронический калькулезный холецистит
Острыйкалькулезныйхолецистит.
Этиология: в 90-95% случаевострый холециститразвиваетсяпри обструкциикамнем шейкижелчного пузыряили пузырногопротока. Непосредственноесдавлениеконкрементомслизистойоболочки приводитк ишемии, некрозуслизистойоболочки инарушениювенозногооттока. Позжевозникаетинфильтрациянейтрофилами, обусловленнаянебольшимколичествомбактерий, изначальносодержащихсяв желчном пузыре.Также к воспалениюможет привестибактериальнаяинфекция.
Классификация:
Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками.
Флегмонозный холецистит — гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.
Гангренозный холецистит — частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. При перфорации стенки пузыря желчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема желчного пузыря — гнойное воспаление желчного пузыря.
Клиническаякартина.
Жалобы:
на коликообразные боли, возникшие внезапно или которые развились после продолжительных, постепенно увеличивающихся болей в правой надчревной области. Локализация болей: под правой реберной дугой, в подложечной области или в правом верхнем квадранте живота. Боли могут быть опоясывающими и проводится в спину; по мере развития патологического процесса боли становятся более мучительными и постоянными;
тошнота и однократная рвота;
повышение температуры до 38-39 градусов
Анамнез:
печеночные колики
возникновение болей после нарушения диеты — употребление жирной свинины, майонеза, жареных блюд, холодных напитков, иногда болевой синдром возникает после волнений и нервного потрясения. Каждая из этих причин может вызвать сильные сокращения желчного пузыря с ущемлением камня в шейке или в пузырном протоке и их закупоркой.
Симптомы:
при осмотре можно выявить незначительную желтушность кожных покровов, которая может продолжаться после приступа колики до 2 дней. Желтуха имеет обтурационный характер, она развивается чаще всего на почве воспалительной инфильтрации в Ligamentum hepatoduodenale и в воротах печени. Причиной желтухи в некоторых случаях может быть вторичный холангит и холедохолитиаз.
при осмотре живота больной щадит правую половину при дыхании, при поверхностной пальпации положительны симптомы раздражения брюшины (чаще при флегмонозном или гангренозном остром холецистите);
при пальпации живота определяются следующие симптомы:
симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья;
симптом Кера — болезненность при пальпации в правом подреберье, резко усиливающаяся на вдохе;
симптом Ортнера — боль при покалачивании внутренним краем кисти по реберной дуге.
болезненность при надавливании на точку Мюсси (находится между проекциями на кожу ножек правой грудино-сосцевидной мышцы).
локальный симптом Щеткина-Блюмберга.
Данные лабораторного исследования:
лейкоцитоз, повышение СОЭ отмечаются на 2-е сутки заболевания, при эмпиеме желчного пузыря отмечается нейтрофильный лейкоцитоз;
у больных с острым холециститом повышено содержание сывороточной щелочной фосфатазы в 23% случаев, билирубина — в 45%, АСТ — в 40%, АЛТ — в 13%.
в моче присутствует уробилиноген, а при желтухе — билирубин
Данные инструментального исследования:
Рентгенография малоинформативная. На обзорном рентгеновском снимке иногда удается выявить контрастные камни. Холецистография дает отрицательные результаты так как часто холецистит сопровождается закупоркой пузырного протока.
УЗИ желчного пузыря выявляет наличие камней, позволяет определить размеры органа и толщину его стенки, наличие околопузырного инфильтрата и консистенцию содержимого желчного пузыря.
Радиоизотопное сканирование. Отсутствие визуализации желчного пузыря при радиоизотопном сканировании предполагает обструкцию пузырного протока.
ЭКГ и рентгенография грудной клетки проводится для дифференциальной диагностики.
Дифференциальнаядиагностика.
Дифференциальныйдиагноз проводятсо следующимизаболеваниями:
Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/ил двенадцатиперстной кишки.
Инфаркт миокарда.
Панкреатит
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Правосторонняя нижнедолевая пневмония
Аппендицит
Гепатит
Инфекционные заболевания
Лечение.
Выполняютхолецистэктомию.Операции разделяютпо срокам выполнения:
срочные операции проводят в течение 72 часов с начала заболевания
отсроченные операции проводят приблизительно через 6 недель после консервативного лечения острных воспалительных явлений (антибактериальная, дезинтоксикационная инфузионная терапия)
Экстреннаяоперация: экстреннойоперации подлежатбольные с острымхолециститом, осложненнымперитонитом
Срочнуюоперацию (1-2 суткинаблюденияи консервативнойтерапии) проводятбольным ссохраняющимсяна фоне консервативнойтерапии симптоматикой.
Плановуюоперацию выполняютв случае эффективностиконсервативноголечения приступаострого холецистита.
Консервативноелечение — «холод, голод и покой».
Постельный режим
Диета — водно-чайная пауза.
Спазмолитики
Инфузионная терапия для снятия интоксикации и восполнения водно-электролитных и энергетических потерь.
Двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому.
Холецистэктомия.
Доступ: по Федорову- начинают отсрединной линииниже мечевидногоотростка, ведутнесколькосантиметроввниз, а затемвправо паралелльнореберной дуге, на 2-3 см ниже ее.В медиальнойчасти указанныхразрезов пересекаютпрямую мышцуживота, в толщекоторой перевязываютa. Epigastrica superior. Влатеральнойчасти раныпоследовательноразрезаютнаружную, внутреннююи поперечнуюмышцы живота, поперечнуюфасцию и брюшину.
Послевскрытия брюшнойполости правуюдолю печениприподнимаюткверху, апоперечноободочнуюи двенадцатиперстнуюкишки оттесняюткнизу. Печеньудерживаютспециальнымпрямоугольнымзеркалом илинепосредственнорукой с помощьюмарлевой салфетки.Производятосмотр и пальпациюжелчного пузыря, желчных путейи окружающихорганов.
Удалениежелчного пузыряот шейки. Оттянувпечень кверху, а двенадцатиперстнуюкишку книзу, натягиваютпеченочно-двенадцатиперстнуюсвязку. Вдольее правогокрая, от уровняшейки пузырявниз до двенадцатиперстнойкишки, осторожнонадсекаютпередний брюшинныйлисток связки; раздвигаяклетчатку, обнажают общийпроток и местовпадения в негопузырногопротока. Выделяютпузырный проток, обычно образующийнесколькоизгибов. Навыделенныйпроток накладываютшелковую лигатуру, а к периферииот нее, ближек шейке пузыря, на проток накладываютизогнутый зажимБильрота. Чтобыне повредитьстенку желчногопротока, лигатурунакладываютна расстоянии1.5 см от местаслияния протоков; оставлениеболее длиннойкульти нежелательно, так как этоможет привестивпоследствиик образованиюампулообразногорасширения(новый «желчныйпузырь») скамнеобразованием.После наложениялигатуры изажима пузырныйпроток междуними пересекают, культю прижигаютйодом и прикрываютмарлевой салфеткой.В верхнем углураны находятнаправляющуюсявправо и несколькверху пузырнуюартерию; ееизолируют итщательноперевязываютдвумя шелковымилигатурамии пересекают; следуюет остерегатьсязахватить влигатуру правуюветвь печеночнойартерии откоторой пузырнаяартерия отходит.Затем приступаютк выделениюжелчного пузыря.Если он резкорастянут жидкимсодержимым, целесообразнопредварительноопорожнитьего пункциейи закрыть местопрокола кисетнымшвом или наложитьна него окончатыйзажим Люэра.С помощью зажимашейку пузыряоттягиваютот печени так, чтобы ыло видноместо переходависцеральнойбрюшины пузыряна печень. Поэтой линиибрюшину осторожнорассекают вдольодного краяпузыря. Когданадрез сдела, пальцем илитупфером тупоотслаиваютстенку пузыряот его ложа; отделениепузыря облегчаетсягидравлическойпрепаровкой0.25% растворомновокаина.Далее рассекаютбрюшину вдольдругого края.Выделение можносделать иначе: разрез переднеголисткапеченочно-двенадцатиперстнойсвязи продолжаютна стенку пузыряв виде двухполуовалов, идущих вблизиоси желчногопузыря и сходящихсяу его дна. Каждыйиз получившихсялоскутов висцеральнойбрюшины отпрепаровываютот поверхностипузыря к егокраям. Когдакрая пузыряобнажены, онлегко вылущиваетсяиз своего ложатупым путем.После удаленияпузыря листкибрюшины ушиваютнад печеночнымложем пузырянепрерывнымили узловымкетгутовымшвом, продолживего вдоль разрезапеченочно-двенадцатиперстнойсвязки; темсамы перитонизируютложе пузыряи культю протока.Изолирующиесалфетки удаляют, к ложу желчногопузыря и к культеподводят 2-3 марлевыеполоски-тампонышириной 3 смкаждый; их доводятдо дна ранывыподят череоперационнуюрану. Удаляютих постепеннымвытягиваниемначиная с 9-11 дня.Валик убирают; для расслаблениябрюшной стенкинемного приподнимаютверхнюю частьтуловища иприступаютк закрытиюоперационнойраны. Брюшнуюстенку зашиваютпослойно: непрерывнымкетгутовымшвом — брюшину, узловыми шелковымишвами — пересеченнныемышцы и стенкивлагалищапрямой мышцыживота, кожу.
Удалениежелчного пузыряот дна производятв обратномпорядке: сначалвыделяют желчныйпузырь, а затемосуществляютприемы выделенияи лигированияпузырной артериии протока. Дляэтого выделенныйпузырь оттягивают; тогда выявляетсяпузырная артерия, которую изолируюти пересекаютмежду двумялигатурамиописанным вышеспособом. Послеэтого выделяют, лигируют ипересекаютпузырный проток.Дальнейшийход операциитакой же, какпри выделениипузыря от шейки.Выделениепузыря от днаменее целесообразно, так как приэтом мелкиекамни из полостипузыря легкозагнать в протоки.
Рентгенографиюобщего желчногопротока черезпузырный протокс констрастированием(интраоперационнаяхолангиография)выполняют приподозрениина миграциюкамней в общийжелчный протокили нарушениеего проходимостидругой этиологии.
Холецистотомия- метод выборапри лечениисоматическитяжелых больныхс заболеваниямисердечно-сосудистойи дыхательнойсистем в стадиидекомпенсации.Выполняют привыраженномвоспалительномпроцессе иналичии механическойжелтухи длядекомпресиижелчевыводящихпутей. Вскрываютдно желчногопузыря, удаляютжелчь и камни.В желчный пузырьвводят зонддля эвакуацииинфицированнойжелчи. Прилапароскопическойхолецистотомиижелчный пузырьдренируютпункционно.