Лечение пароксизмальной формы фибрилляциипредсердий/ ПФФП/.
Вступление.
Лечениеаритмий сердца относится к проблемнымвопросам кардиологии из-за отсутствия единого подхода к лечению нарушений ритмасердца , а также проявлению проаритмогенного действия у самих антиаритмических препаратов /ААП / - в среднем до 10% случаев . Не все виды аритмий требуют экстреннойтерапии, в тоже время необходимо своевременно переходить от консервативныхметодов лечения к хирургическим. В возрасте старше 60 лет ФП наблюдается у 5% населения, среди лиц старше 75 лет — у 14%. ФП занимает второе , после экстрасистолий, место по распространенности средиаритмий. В Северной Америке зарегистрировано2,2 млн. больных ФП, в Европе-4,5 млн. Тольков Германии ею страдают почти 1 млн. человек. Затраты на лечение больных ФП в странах Евросоюза составляют 13,5 млрд евро в год ( ACC/AHA/ESC ) .
Диагноз.
ФП больной может не ощущать илиощущать как сердцебиение. Пульс беспорядочно аритмичен. Звучность тонов изменчива. Наполнение пульса также изменчивои часть сокращений сердца, особенно после коротких диастолическихпауз, не дает пульсовой волны. В этих условиях истинная частота сердечных сокращений может быть определенатолько аускультативнопо сердечным тонам, тогда как частота, определяемая при пальпации пульса, оказывается меньше (дефицит пульса). Физическая нагрузка увеличивает частоту желудочковых сокращений и ихнерегулярность. Такая симптоматикапозволяет заподозрить ФП. Длительно существующая ФП может привести к некоторому растяжениюпредсердий, выявляемому при рентгенологическом или эхокардиографическомисследованиях.
На ЭКГ зубец Р отсутствует, диастола заполнена беспорядочными по конфигурации и ритму мелкими волнами, которые более заметны вотведении V1. Их частота составляет 300 – 600 в минуту(обычно ее не подсчитывают).Желудочковые комплексы следуют в неправильном ритме, обычно они недеформированы. При очень частомжелудочковом ритме (более 150 ударовв минуту) возможна блокада ножки ПГ, обычно правой, предсердно-желудочковогопучка. Под влиянием лечения, а такжепри наличии наряду с ФП нарушения предсердножелудочковойпроводимости, частота желудочковогоритма может быть меньше. При частоте менее 60 ударов в минуту говорят о брадисистолической форме ФП . Изредка встречается сочетание ФП с полнойпредсердно-желудочковой блокадой. При этом желудочковый ритм редкий иправильный. У лиц с ПФФП при записи ЭКГ вне пароксизма, особенно вскоре после него, часто выявляют более или менее выраженную деформацию зубца Р.
Этиология ПФФП.
ФП-частое осложнение митральных пороковсердца, атеросклеротическогокардиосклероза, КМП . Острые (обратимые) причины ФП :хирургическое вмешательство (особенно на сердце или органах груднойклетки), поражение электротоком, острыйинфаркт миокарда, миокардит, остроелегочное заболевание, ТЭЛА. ФП наблюдается также при инфильтративном поражении миокарда в рамкахамилоидоза, гемохроматоза, а также при опухолях сердца. При недавно обнаруженной ФП необходимо исключить тиреотоксикоз илидругую дисфункцию щитовидной железы. Обсуждаютсятакже и другие причины – пролапсмитрального клапана с митральной регургитацией, кальцификациямитрального кольца и идиопатическое расширениеправого предсердия. У некоторыхпациентов, особенно молодого возраста, ФП может быть связана с наличием другой пароксизмальной наджелудочковойтахикардии, особенно часто при наличии синдромапреждевременного возбуждения желудочков (СПВЖ). Успешное лечение лежащего в основезаболевания может устранить ФП . Еще одним фактором риска, который стимулируетразвитие аритмии, являетсяупотребление алкоголя. Известен так называемый синдром «праздникасердца» (Holiday-heart-Syndroms), которыйхарактеризуется появлением нарушений сердечного ритма у пьющих людей безподтвержденной кардиомиопатии после массированногопотребления алкоголя, например, по различным поводам в конценедели
В редких случаях встречаетсянейрогенная ФП , вызванная вагусными, либо симпатическими влияниями. Выявление такого механизма начала ФП позволяет клиницисту выбрать фармакологический агент, способный сбольшей вероятностью предотвратить возобновление аритмии. Стало известно, чтомутации в хромосоме 10 (g22–24), а также генетический полиморфизм альфа- и бета-адренорецепторов приводят к возникновению семейныхслучаев мерцательной аритмии. Впервыеэто было доказано P. Brugada и соавт.(1997),описавшими три семьи. У 21 из 49 родственников наблюдалась ФП , двое из них умерли в возрасте 2 и 46 лет отострого нарушения мозгового кровообращения. Таким образом, исходя из результатов вышеприведенных исследований, можноутверждать, что ФП может иметьгенетическую предрасположенность.
В 30% случаев ФП возникает без предшествующей патологии сердца.
Патогенез ПФФП.
1.Возникновение в предсердиях множественных очагов эктопическогоавтоматизма.
2.Нарушение функции синусовогоузла.
3.Существование дополнительных путей проведения /синдром ВПВ /.
4.Гипертрофия иперегрузка ЛП.
5.Изменение функционального состояния центральной ивегетативной НС.
6.ПМК.
Таблица 1. Анатомические и электрофизиологическиефакторы, способствующие началу и/или поддержанию ФП
Анатомические факторы
Электрофизиологические факторы Насыщенность ионными каналами Нарушенное или прерывистое проведение по путям соединения Нарушенная симпатическая иннервация Дилатация предсердий Дилатация легочных вен Апоптоз предсердных кардиомиоцитов Интерстициальный фиброз Укороченный эффективный рефрактерный период предсердий Перегрузка предсердных кардиомиоцитов кальцием Триггерная активность или автоматизм предсердных кардиомиоцитов Снижение скорости внутрипредсердного проведения Неоднородная предсердная рефрактерность Расхождение проведения Гиперчувствительность к катехоламинам и ацетилхолину
В связи с этим убольных ИБС выделяют три варианта изменений миокарда предсердий.
1.Гемодинамический-перегрузка ЛП или обоих предсердий.
2.Аритмический-нарушение автоматизма ,проводимости, возбудимости.
3.Ишемический.
От этого зависит тактика лечения ФП.
Классификация ПФФП
Группа 1 - включает первый приступ как спонтаннозавершившийся, так и потребовавший фармакологической или электрической кардиоверсии.
Группа 2 – повторныеФП у нелеченных пациентов;
включает 3 подгруппы:
— бессимптомныеприступы, выявляемые случайно при ЭКГ-исследованииили суточном мониторировании сердечного ритма;
— редкие,возникающие не чаще 1 раза в 3 мес;
— частые – более 1 приступа каждые 3 мес.
Группа 3- включает повторные приступы ФП у пациентов,развивающиеся несмотря на прием антиаритмических препаратов с цельюпредотвращения приступов (в частности, блокаторов Na — и К-каналов); состоит из трех подгрупп:
— бессимптомная,
— в среднем менее 3 приступов за 3 мес,
— в среднем более 3 приступов за 3 мес.
Диагностическое обследование ( минимальное ) пациента с ПФФП
1. Анамнез и физикальноеисследование
1.1. Выявление присутствия и типа симптоматики
1.2. Определение клинического типа ФП: пароксизмальная, хроническая илинедавно возникшая
1.3. Определение времени первого приступа
1.4. Определение частоты, длительности, провоцирующихфакторов, типа купирования аритмии
1.5. Выявление заболевания сердца и других возможных причинФП
2. Электрокардиограмма (ЭКГ)
2.1. Гипертрофия левого желудочка
2.2. Длительность и форма Р-зубцапри синусовом ритме
2.3. Выявление изменений реполяризации,блокад, признаков перенесенного инфаркта миокарда и других аномалий
2.4. Наличие синдромов преждевременного возбужденияжелудочков, слабости синусового узла, ранней реполяризации и длинного интервала QT
3. Эхокардиография (ЭхоКГ)
3.1. Выявление патологии сердца
3.2. Размеры левого предсердия и других камер сердца
3.3. Состояние клапанного аппарата сердца, оценка степени регургитации
3.4. Степень гипертрофии левого желудочка
3.5. Оценка показателей сократительной функции левогожелудочка
3.6 Изучение состояния перикарда
3.7. Диагностика внутриполостных тромбов (возможна только причреспищеводной ЭхоКГ).
4. Определение функции щитовидной железы
5. Эффективность и переносимость ААП при ФПв прошлом по данным анамнеза.
Медикаментозная терапия ПФФП.
В начале леченияПФФП надо иметь в виду, что впервые в жизни возникший пароксизм должен быть купириван в стационаре, так как не известно еговлияние на ЦГД. При частых рецидивах, спонтанно купирущихся,не изменяющих ЦГД и общее состояние пациента – нет смысла купировать каждый приступ — надо заниматься профилактикой. Боротьсяза восстановление синусового ритма любой ценой уже нецелесообразно при выраженной кардиомегалии, нарушенияхАВ проводимости с редким ритмом желудочковых сокращений. У больных СССУ, всвязи высоким риском остановки синусового узла подвлиянием антиаримических средств, предполагается ИВР.
Классификация антиаритмических препаратов
(VaughanWilliamsE.M.)
Класс I.
Препараты, угнетающие проведение, опосредованное через быстрыенатриевые каналы.IaЗамедлениефазы 0 деполяризации мембраны. Задержка проведения. Удлинение реполяризации
ДИЗОПИРАМИД
ПРОКАИНАМИД
ХИНИДИНIbМинимальныйэффект на фазу 0 в нормальных кадиомиоцитах иподавление фазы 0 в очаге патологического процесса. Укорочение реполяризации.
ДИФЕНИЛГИДАНТОИН
ЛИДОКАИН
МЕКСИЛЕТИН
ТОКАИНИДIcВыраженноеугнетение фазы 0. Выраженное замедление проведения. Слабое воздействие на реполяризацию.
ФЛЕКАИНИД
МОРИЦИЗИН
ПРОПАФЕНОН
Класс II. Бета-адреноблокаторы
ПРОПРАНОЛ
НАДОЛОЛ
ПИНДОЛОЛ
ЭСМОЛОЛ
МЕТАПРОЛОЛ
АТЕНОЛОЛ
БИСОПРОЛОЛ
БЕТАКСОЛОЛ
АЦЕБУТАЛОЛ
Класс III Препараты,удлиняющие реполяризацию.
АМИОДАРОН
АЗИМИЛИД
БРЕТИЛИУМ
ДОФЕТИЛИД
ИБУТИЛИД
СОТАЛОЛ
ТЕДИЗАМИЛ
Класс IV Антагонистыкальция.
ВЕРАПАМИЛ
ДИЛТИАЗЕМ
МИФЕБРАДИЛ
Длякупирования ФП традиционноиспользуются ААП 1группы по классификации E.M.Vaughan Williams / 84 / . Эффективность ритмилена, хинидина, новокаинамида примерно одинакова. Использование этихпрепаратов нежелательно при исходных нарушениях проводимости и на фоне СССУ. Ваголитическое действие препаратов 1 гр. может привести квозникновению трепетания предсердий с коэффициентом проведения 1:1, желудочковой тахикардии типа ,, пируэт,, . Их кардиодепрессивное действие необходимо учитывать у больных с нарушением сократительной функциимиокарда, при ОИМ. Данные препараты отменяют при уширении QRS более чем на 50 %, или удлинении инт. QT более чем на 25 % .
Хинидин
В прошлом эталонный препарат 1 гр. А .Современная пролонгированная форма выпуска - кинидин-дурулес .Часто применяется схема назначения 1400 мг в сутки, по200 мг с интервалом 2 часа. Предварительно дается пробная доза 100 мг . Некоторые авторы получали восстановление синусового ритма у 95 % больных. В большинстве случаев купирование ФП происходит в первые сутки лечения. Ранее применялась доза 2400 мг/с. При мониторировании может наблюдаться ,, переходныйритм,, - эпизоды трепетания предсердий, узловой ритм, ритм коронарного синуса. В этом случае хинидин не отменяют. ФП переходит в синусовый ритм с ЧСС 60-80 в 1 мин.Брадикардияможет быть первым признаком СССУ. Побочные эффекты- тошнота,
рвота, понос, падение АД / ,,хинидиновые,, обмороки / . У пожилых больных, а
также имеющих ХСН — из-за снижения клиренса хинидина - требуется снижение
суточной дозы на 25% .
Способность препарата удлиннять инт. QT может привести к появлению ранней желудочковой экстрасистолии , повышению рискаПЖТ типа ,, пируэт,,
Этот тип аритмииможет привести к летальному исходу . Неотложная помощь-
введение раствора 25 % сульфата магния 2-4 гр. за 1-2 мин. . Либо наружная
ЭКС до элиминации хинидина .
Для урежения ЧСС хинидин сочетают с изоптином или с БАБ. При сочетании
хинидина с сердечными гликозидамивозрастает риск гликозидной интоксикации,
особенно у пожилых больных. Фенобарбитал понижает активность хинидина.
Новокаинамид.
Частоприменяется в/венно для купирования неосложненной ФП, незаменимдля скорой помощи. Обычно вводится до 10,0 мл / 1гр / НА каждые 20 мин , но не более2,5 гр. с постоянным контролем АД, ЧСС иЭКГ. Предварительное введение 10 мг реланиума потенцирует действие НА/Зайцев ОГ , 1988/ В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращается. В связи свозможностью снижения АД он вводится в горизонтальном положении больного, при заготовленном шприце с 0,1 мг фенилэфрина ( мезатона ).
К побочным эффектам относятся: аритмогенноедействие, желудочковые нарушения ритма вследствие удлинения интервала QT;замедление атривентрикулярной проводимости, внутрижелудочковой проводимости (возникают чаще вповрежденном миокарде, проявляются на ЭКГ уширением желудочковых комплексов иблокадами ножек пучка Гиса); артериальная гипотензия (вследствие снижения силысердечных сокращений и вазодилатирующего действия);головокружение, слабость, нарушения сознания, депрессия, бред, галлюцинации;аллергические реакции.
Противопоказаниями к применению НА являются: артериальная гипотензия, кардиогенный шок, хроническая сердечная недостаточность; синоатриальная и AV-блокады II и III степени, внутрижелудочковыенарушения проводимости; удлинение интервала QТ и указания на эпизоды пируэтнойтахикардии в анамнезе; выраженная почечная недостаточность; системная краснаяволчанка; повышенная чувствительность к препарату.
При исходно пониженном АД в один шприц с НА набирается 20-30 мкг мезатона (фенилэфрина. У пожилых больных такое сочетание может вызывать резкий подъем АД и даже приступ ОЛЖН. Поэтому желательно уменьшить дозу НА.
Токсический эффект новокаинамида устраняетсяв/в струйным введением 100 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната.
Ритмилен / дизопирамид /
Вводится в/ венно струйно 100-150 мг в течение 5 мин . При необходимости повторяют введение 50-100 мг через 2 часа. ФП купирует через 15-60 мин до 60% больных .
При приеме внутрь разовая доза 100-400 мг , средняя суточная доза 600-800мг.
Побочные действия:
1.Вазоконстрикция, повышение ОПСС, увеличение ДАД на 5-20 мм Ну.
2.Отрицательное инотропное действие , возникновение либо нарастание симптомов
ХСН у больных с дисфункцией ЛЖ .
3.Холинолитическое действие- сухость во рту , нарушения зрительной аккомодации,
Запоры, острая задержка мочи.
4.Замедление АВ- проводимости.
Редкие осложнения - острый психоз, холестатическая желтуха, гипогликемия.
Относительные противопоказания:
1.Синусовая брадикардия, включая СССУ.
2.Нарушение внутрижелудочковой и АВ- проводимости.
3.Выраженная сердечная недостаточноть .
В соответствии с рекомендациями Американской Ассоциации Кардиологов и Европейского Кардиологического Общества / 2001 / препараты 1 ,, С,, класса /этацизин ,пропафенон / являются первой линией средств леченияФП при отсутствии органического поражения сердца . R.N.Forogos считает , что уэтой группы больных указанныепрепараты имеют наиболее благоприятный баланс между эффективностью и безопасностью .
Этацизин.
Угнетает процессвосстановления быстрых натриевыхканалов мембраны кардиомиоцитов, частичнотормозит медленный входящий кальциевый ток.Удлиняетинтервал P-R, расширяет комплекс QRS в зависимости от дозы.Не изменяет интервал QT, исходное АД. Быстро всасывается из ЖКТ , определяется в крови через 30-60
минут, достигает максимальной концентрации через 3 часа . Прием этацизина однократно в дозе 100 мг восстанавливает синусовый ритм при ФП у большинства пациентов . . Препарат не влияет на ЧСС даже у больных с выраженной брадикардией / кроме СССУ/ . Нерекомендуется применять при С-А блокаде,
А-В блокаде 2-3степени, блокаде ножек пучка Гиса, ХСН ( при ФВ менее 40 % ), нарушениях функции печени и почек. Этацизин сочетается с кордароном ,
дигоксином и БАБ. Глютаминовая кислота нивелирует кардиодепрессивное
действие этацизина.
Пропафенон / ритмонорм /.
По результатам плацебо-контролируемых исследований пропафенон при внутривенном введении восстанавливают синусовый ритм в течение нескольких часов приблизительно у81% пациентов ( NacarelliGV, Dorian P, Hohnloser SH.et al. )
Однократный прием 300-600 мг ритмонорма внутрь может использоваться для прекращения устойчивой ФП вне стационара / ,, таблетка в кармане ,, /.
В стационаре вводится в/венно капельно в дозе 1-2 мг / на кг массы тела
в 5% растворе глюкозы в течение 30-60 мин. Предварительно необходимо
принять БАБ или недигидроперидиновый АК для предотвращения быстрого проведения через АВ-соединение , появление трепетания предсердий с высокой
частотой ритма желудочков .
Класс 11 ААП.
БАБ обладают довольно умеренной антиаритмической активностью .Так , эффективность обзидана составляет до 8 % / И.П. Замотаев , 1985г. / Чаще происходит замедление числа желудочковых сокращений за счет угнетения
АВ-проводимости , чтои используют на практике .
Класс 111 . Кордарон
Применение кордарона считается обоснованной тактикой фармакологической кардиоверсии ФП .- уровень доказательности А. Выгодно отличается от большинства других ААП возможностью применения у больных синдромом ВПВ и при ХСН за исключением кардиомегалии. Кордарон является препаратом выбора при лечении ФП у больных , имеющих органическое поражение сердца / Сметнев А.С 1990, Zipes D.P. 2000 / Вначале вводится в/венно
в дозе 5-7 мг/на кгмассы тела , в течение 30-60 мин. Затем повторяют введение
1,2- 1,8 г/сутки или назначают перорально в несколько приемов до достижения суммарной дозы 10 гр. Дальнейшая поддерживающая доза 200-400 г/сутки. Возможно кратковременное снижении АД — и только при очень быстром в/в введении – за счет снижения ОПСС , что сопровождается некоторым учащением ЧСС и увеличением сердечного выброса .
В стационаре возможны другие схемы: начальная доза 1,2- 1,8 г/сутки в несколькоприемов до суммарной дозы 10 гр. Затем поддерживающая доза 200-400 г/ сутки. Кардиоверсия обычно происходит в первые несколько дней лечения .
Амбулаторно назначается 600-800 г/ сутки до 10 гр. насыщения .Затем поддерживающая доза 200-400 г/ сутки.
С увеличением длительности приступа действие кордарона снижается. Важно , то что препарат эффективен при ФП , рефрактерной к лечению другими ААП /Шамов И.А. ,89 /. Аритмогенный эффект меньше , чем у других ААП -примерно 1-5 % больных. На ЭКГ возможно удлинение инт. QT , появление желудочковых тахиаритмий , в том числе типа ,, пируэт ,,
Взаимодействие кордарона сдругими лекарствами:
а/ БАБ, АКК- гипотензия, брадикардия,
б/ лидокаин — брадикардия,
в/ дизопирамид- риск новых аритмий,
г/ фентанил- гипотензия, брадикардия, уменьшение СВ,
д/ рифампицин- снижение концентрации кордарона. .
Класс 1У /верапамил ,дилтиазем /
Верапамил убольных ФП в отсутствие дополнительных путей проведения применяется для уменьшения ЧСС / класс рекомендаций 1 / .
Купирующий эффект , как правило , умеренный - до 20 % случаев . Противопоказан
при ВПВ , т.к. в этой ситуации увеличивает частоту сокращений желудочков
до 300 в 1 мин. , вплоть до фибрилляции желудочков .
Вводится в дозе 0,075-0,15 мг /на кг массы тела в течение 2 мин. , началодействия
Через 3-5 мин.
Таблица 2. Средние дозы ААП при в/венном введении.
Кол-во Средняя Скорость
Препарат разовая введения-
Мг в 1 амп доза минут
мг
_____________________________________________________________________________
Новокаинамид 1000 1000-1500 20-50
Пропафенон 50 1,5-2мг
На 1 кг массы 10-20
тела
Изоптин 5 5-10 1-3
Кордарон 150 5-7 мг /на кг
Массы тела 30-60
_____________________________________________________________________________
Если ПФФПвозникла до 48 часов, либо впервые, либо повторно исопровождается выраженнойтахикардией, умеренным нарушением ЦГД, субъективно плохо переноситсяпациентом — антиаритмическое средствовводятся парентерально.При неэффективности ОДНОГО антиаритмического препарата медикаментознаятерапия на догоспитальном этапе прекращается .
Противопоказанияк восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе:
•Длительность ФП более двух дней.
•Доказанная дилатация левогопредсердия (передне-задний размер 4,5 см по ЭхоКГ).
•Наличие тромбов в предсердиях илитромбоэмболические осложнений в анамнезе.
•Развитие пароксизма на фонеострого коронарного синдрома (при наличии стабильной гемодинамики).
•Развитие пароксизма на фоневыраженных электролитных нарушений.
•Декомпенсация тиреотоксикоза.
Показания для госпитализации.
а/ впервые зарегистрированная ФП .
б/ затянувшийся пароксизм,
в/отсутствие эффекта от медикаментозной терапии,
г/ пароксизм с высокой частотой желудочковыхсокращений и развитием осложнений аритмии ,
д/ частые рецидивы ФП (для подбора антиаритмической терапии). .
Больным ПФФП свыше 48 часов при хорошей переносимости, безнарушения ЦГД на три недели назначается варфарин.Раз в неделю контролируется МНО, в диапазоне 2,0-3,0. Следует учитывать,что по при значениях МНО меньше 2 эффективность профилактики ишемическогоинсульта снижается . С помощью БАБконтролируется ЧСС. Послеотрицательного ответа чрезпищеводного ЭХОКГ исследования ушка ЛПназначается пероральная кардиоверсия.
Рекомендации по фармакологической или электрической кардиоверсии ФП (ACC/AHA/ESC )
Класс IНемедленно выполнить электрическую