--PAGE_BREAK--Всім пацієнтам на доопераційному етапі виконувалися стандартні лабораторні дослідження крові і сечі. Основними методами дослідження були:
1. Проктологiчний огляд, який включає огляд перiанальної областi з пальпацiєю, пальцеве дослiдження анального каналу та ампули прямої кишки, аноскопiю, ректороманоскопію, яка виконувалася апаратами фірми ЛОМО “Р-50”, “Р-60”. Найбільшу інформативність ректороманоскопія мала в 13 (13,9%) випадках раку ректосигмоїдного згiну товстої кишки.
2. Іригографія, яка проводилася на апаратах РУМ–20 М, Рентген–30. Вивчали особливості розташування різних відділів товстої кишки, форму, гаустрацію, контури, ступінь зсуву окремих її частин, рухливість, ширину просвіту, прохідність, моторно-евакуаторну функцію, а після спорожнювання – рельєф слизової оболонки.
3. Фіброколоноскопія операційними колоноскопами фірми “Olympus” CF-20 із зовнішнім діаметром 10 мм, двома робочими каналами. У 28 з 76 хворих на рак товстої кишки ендоскоп не вдалося провести поза пухлину, у зв'язку з чим процедура була припинена. В усіх випадках раку товстої кишки під час процедури виконували біопсію пухлини з гістологічним дослідженням.
4. Морфологічне дослідження вилученого пiд час операцiї макропрепарату проводилося в обов'язковому порядку. Особливе значення воно мало у випадках колоректального раку і включало підрахунок кількості вилучених лімфовузлів, тобто якість лімфодисекції, вимір дистальної і проксимальної меж резекції від країв пухлини, дослiдження країв резекції. З метою оцінки поширення пухлинного процесу ми використовували класифікацію за Дюксом.
У 23 (30,3%) хворих на рак товстої кишки, зроблено комп'ютерну томографію. Вивчали наявність метастатичного ураження печінки, лімфатичних колекторів брижі тонкої і товстої кишки, парааортальних, позаочеревинних лімфатичних вузлів. Використовувався томограф фірми “General Electric” третього покоління, тип “СТ-9000-НТ”.
Також виконували ЕКГ, флюорографію, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, малого тазу на апаратах “Aloka SSD-500” і “Aloka SSD-650” секторальним і лінійним датчиками. По показаннях виконували фіброезофагогастродуоденоскопію апаратами “Olympus” серій OES, JFIT 30, JF 20.
Для всіх пацієнтів з метою підготовки до планової операції використовували наступні методи очищення кишечника: другий операційний стіл протягом 2 — 4 діб, фортранс напередодні операції 3 — 4 пакету внутрішньо у вигляді водного розчину, очищуючи клізми обсягом 2 — 2,5 л води протягом 2 діб.
Вiдкритi резекції товстої кишки виконували за загальноприйнятими методами.
Лапароскопічні резекції товстої кишки, у тому числi мануально асистованi, виконували з використанням відеоустановок фірм “Olympus”, “Karl Storz”. Використовували хірургічні набори лапароскопічних інструментів фірм “Ethicon”, “Tyco”, “Karl Storz”. Пневмоперитонеум накладали за допомогою голки Вереша. Внутрішньочеревний тиск підтримували на рівні 11 — 12 мм рт.ст.
Результати застосування різних методик операцій оцінювали за інтраопераційними критеріями (тривалість операції, наявність та частота інтраопераційних ускладнень, крововтрата та інш.), найближчими післяопераційними результатами, даними гістологічного дослідження для хворих на колоректальний рак, віддаленими післяопераційними результатами у термін від 30 місяців до 5 років.
Статистичну обробку проводили за допомогою стандартних комп’ютерних програм Microsoft Excel 2000, критерiю вiрогiдностi t — Ст'юдента та методів непараметричної статистики.
Результати власних дослiджень. Ефективність стандартних лапароскопічних методов резекції товстої кишки (СЛО) за результатами 41 резекції товстої кишки (2 пiдгрупа контрольної групи) було вивчено з метою визначення недолiкiв цiх методiв. З них у 37 випадках вводили 4 порти, а в 4 (9,8%) випадках виникла необхідність введення додаткового, п'ятого, порту на етапі додаткової мобілізації селезінкового згiну товстої кишки при передній резекції прямої кишки, а також додаткової мобілізації печінкового згiну у 2 випадках лівобічної геміколонектомії. У результаті було доведено зниження травматичності втручань при виконанні стандартних лапароскопічних резекцій товстої кишки у порівнянні із вiдкритими методами (якi склали 1 пiдгрупу контролю), що позитивно позначається на якості і тривалості раннього післяопераційного періоду. Довжина розрізу при лапароскопічних операціях була в 3,9 разів менше звичайного середнього лапаротомного розрізу, а загальна крововтрата – у 2,3 рази менше в порівнянні з відкритими операціями (p4,2 см і 5,2 см. Цей показник вказує на репрезентативнiсть груп за стадійностю пухлинного процесу. Середня кількість вилучених лімфовузлів у макропрепаратах у пацієнтів групи СЛО і групи вiдкритих втручань було, відповідно, 6,9 i 7,2 (p>0,05). Також не виявлено достовірної різниці між відстанню проксимальної і дистальної меж резекції від країв пухлини в обох групах – 11,4 см і 8,6 см при відкритих операціях і 10,9 см і 8,1 см при стандартних лапароскопічних операціях. Доведено, що виконані стандартнi лапароскопічні операції з приводу раку не мали відхилень від онкологічних правил резекції товстої кишки.
Однак, із запланованих 54 стандартних лапароскопічних операцій завершити операцію у такий спосіб вдалося, як вказано ранiше, у 41 (75,9%) хворого. У 3 (5,55%, n=54) хворих виконана конверсія: масивна кровотеча з брижових судин у 1 хворого, перфорація стінки кишки в 1 хворого і нестабільна гемодинаміка в 1 хворого.
У 10 (18,5%) з 54 хворих, що були заплановані для виконання стандартних лапароскопічних втручань вдалося продовжити лапароскопічну операцію за допомогою мануальної асистенції.
Аналізуючи ці невдачі в групі стандартних лапароскопічних операцій, ми визначили, що в проблемних випадках можна уникати конверсії за рахунок використання мануальної асистенції з застосуванням спеціальних пневматичних систем. Для доведення зазначеної тези про можливість відмовлення від конверсії при виконанні лапароскопічних резекцій товстої кишки в технічно складних випадках нами проведене дослідження, що включило в остаточному підсумку 32 пацієнта (2 група спостереження).
Розробка методiв лапароскопічної резекції товстої кишки з мануальною асистенцією проводилася поетапно. Перші 6 операцій за цією методикою були виконані за допомогою пневмосистем фірм “Dexterity” і “Smith & Nephew”. Ці пневмосистеми призначені для проведення руки хірурга в черевну порожнину без утрати пневмоперитонеума. Виявлені недоліки (час накладання 15 — 20 хвилин, порушення герметизму системи і втрата пневмоперитонеума при рухах руки, сдавлення передпліччя хірурга манжетою системи) спонукали нас до створення принципово іншого пристрою, який би забезпечив надійний герметизм для збереження пневмоперитонеума і був би конструктивно зручнішим при установці.
Поставлену задачу вирішили у такий спосіб. Систему виконали у вигляді роздувного двостінного полімерного циліндру, що запаяний в проксимальній частині. Пристрій “Шлюз ЛМ-1” (Деклараційний патент на винахід України. Пристрій для мануальної асистенції лапароскопічних операцій “Шлюз ЛМ-1” Опубл. 15.02.2002. № 48899 А. Бюл. № 8), складається з 6 нероздільних складових: 1) затискач повітряної магістралі; 2) повітряна камера (двостінний циліндр) – роздувнаманжета; 3) внутрішнє бандажне кільце діаметром 13,1 см; 4) зовнішнє бандажне кільце діаметром 13,1 см; 5) повітряна магістраль; 6) ручний нагнітач повітря.
Зовнішнє (4) і внутрішнє (3) гумові кільця мають зовнішній діаметр 13,1 см, що відповідає або трохи більше середньої ширини долоні людини. Причому, точного збігу ширини долоні і кільця не потрібно, тому що відсутній простір заповнюється манжетою, що роздувається. Товщина самих кілець 7 см. Внутрішнє кільце прилягає зсередини до парієтальної очеревини навколо мінірозрізу передньої черевної стінки, а зовнішнє – до шкіри навколо розрізу. Передбачено три варіанти відстані між кільцями манжети – 5, 7 і 9 см, що передбачає будь-яку товщину передньої стінки живота. Абсолютної відповідності товщини стінки живота і відстані між кільцями не потрібно, тому що невелика різниця усувається роздуванням манжети. Ізоляцію черевної порожнини від атмосфери і підтримку градієнту тиску забезпечує роздувна манжета – повітряна камера (2), створена з дублікатури стінки пристрою. Довжина камери 140 мм. Манжета м'яко обжимає зап'ястя, нижню третину передпліччя. Роздування повітряної камери здійснюється ручним нагнітачем повітря (6) по повітряній магістралі (5), після чого магістраль перекривається затискачем повітряної магістралі (1).
У 26 з 32 хворих групи мануально асистованих операцій використовували оригінальні пневмосистеми “Шлюз ЛМ-1”.
У всiх хворих, оперованих за методом мануальної асистенцiї, використовували 3 троакара, дiаметром 10-12 мм. Таким чином, мали можливiсть введення лапароскопа у рiзнi порти. Було розроблено стандартнi мiсця введення троакарiв для кожного рiзновиду операцiї з мануальною асистенцiєю. При цьому враховували вiдстань вiд мiнiрозрiзу черевної стiнки для накладання пневмосистеми. Топiку мiнiрозрiзiв, у середньому 6,3 ± 1,7 см, визначили стандартно у кожному рiзновидi втручань, враховуючи зручнiсть манiпуляцiй рукою у черевної порожнинi. У 8 хворих, яким виконували мануально асистованi резекцiї сигмоподiбної кишки, та у 3 хворих, яким виконували мануально асистованi переднi переднi резекцiї прямої кишки, мiжкишкове спiвустя накладали за оригiнальною методикою (патент України на винахiд. № 41754 А вiд 17.09.01 р.). Методика полягає у тому, що формували iнтракорпоральний iнвертований ручний безперервний однорядний анастомоз з використанням мiнiголкотримача Crile – Wood BM 150 mm, 6” или Doyen BM 125 mm, 5”, який утримували у руцi хiрурга, введеної через пневмосистему. Застосовували тiльки синтетичнi атравматичнi шовнi нитки. Цей спосiб дозволяє вiдвмовитися вiд застосування дорогих ендостеплерiв, є зручним, займає, у середньому, 10-15 хвилин.
Результати оперативних втручань, виконаних за розробленими нами методами лапароскопічних резекцій товстої кишки з мануальною асистенцією, дозволили визначити наступне:
1. Застосування системи “Шлюз ЛМ-1” є переважним у зв'язку зі швидкістю установки, практичністю. Середній час установки системи “Шлюз ЛМ-1” в 4,9 рази менше, ніж при використанні систем “Dexterity”, “Smith & Nephew”, і складає 3,7±1,2 хвилини проти 18,2±2,7 хвилин. Крім того, цільна конструкція оригінального порту забезпечує її більшу функціональність — відсутність випадків підтравлювання вуглекислого газу, тоді як у 2 випадках використання системи “Dexterity” і в 1 випадку — пневмопорту “Smith & Nephew” — реєстровані порушення герметизму системи. Також при використанні “Шлюз ЛМ-1” заслуговує на увагу можливість маніпулювання рукою хірурга протягом необмеженого часу без стиснення передпліччя в зоні роздутої манжети системи, у той час як у всіх 3 випадках використання системи “Smith & Nephew” браслет на середній третині передпліччя стискував руку, що створювало порушення кровообігу в ній.
2. При порівнянні інтраопераційних критеріїв, показників післяопераційного періоду в групі мануально асистованих операцій з даними групи вiдкритих втручань визначено, що частота випадків кровотечі з дрібних судин під час операції з необхідністю додаткового їх лігування склала 1 (3,1%), у контрольній — 10 (17,5%), що було у 5,4 рази менше; середньої довжини необхідного розрізу передньої черевної стінки 6,3±1,7 см проти 22,4±5,2 см (у 3,6 рази менше); крововтрати під час операції 194,5±41,4 мл до 477,9±87,0 мл (в 2,5 рази менше). Активізація перистальтики і початок ентерального харчування у зазначених хворих відбуваються в середньому в 1,8 рази і 1,6 рази швидше, терміни перебування в стаціонарі знизилися в середньому з 10,5±2,3 до 6,2±1,2 днів, що в було 1,7 рази менше, а призначення наркотиків на 2 добу знадобилося усього в 6 (18,5%) випадках на відміну від 23 (40,4,%) випадків у групі вiдкритих операцiй. Ускладнення в дослiджуванiй групi Були у 4 (12,5%) хворих, що в 2,1 рази менше (р
3. Використання методик мануально асистованої резекції товстої кишки не перешкоджало дотриманню правил резекції товстої кишки з приводу рака з онкологічних позицій. Розходження за такими показниками, як кількість лімфовузлів у макропрепаратах, відстань меж резекції кишки від країв пухлини, відсутність випадків проростання пухлини в краї резекції в контрольній і групі мануально асистованих операцій статистично недостовірні.
4. Віддалені результати мануально асистованих операцій свідчать про зниження травматичності цих операцій стосовно групи вiдкритих операцiй. У 5 (8,7%) хворих після відкритих операцій спостерігали післяопераційні грижі, а в групі мануально асистованих операцій таких хворих не було. У цій групі зареєстровано в 2,8 рази менше хворих із хронічною спайковою хворобою, що свідчить про зниження травми тканин і органів під час операції.
З 32 операцій за методикою мануально асистованих операцій, як зазначено вище, у 22 заздалегідь планували мануально асистовані методики, а 10 iнших виконані в зв'язку з технічними складнощами при стандартних лапароскопічних операціях.
Лише в 3 випадках (3,9%) треба було виконано конверсію. Якщо ж припустити, що в 10 випадках спостережень, коли лапароскопічні операції були перетворені в мануально асистовані, ми виконали би конверсію, то число конвертованих втручань зросло б до 13 (17,1%). Тобто застосування мануальної асистенції дозволило скоротити число конверсій на 13,2%, тобто в 4,4 рази.
Аналізуючи причини перетворення 10 втручань за лапароскопічною методикою в мануально асистовану, ми виділили кілька ситуацій, де мануальна асистенція дозволяє продовжувати операцію лапароскопічно:
1) Спайковий процес у черевній порожнині (2 випадки). Зрощення між органами погіршували огляд операційного поля і зменшували можливості тракції петель кишечнику, що різко обмежувало можливості будь-яких маніпуляцій. Установка пневмосистеми дозволяла поліпшити тракцію тканин рукою, пальпаторно визначати напрямок дисекції.
2) Діаметр пухлини менш 2 см та дiаметр пухлини чи інфільтрату більш 6 см (2 випадки). Через великі розміри патологічного утворення різко погіршувався огляд. Введення руки дозволяло зменшити негативні моменти двомірного зображення на моніторі за рахунок кращої тракції тканин, швидкого переміщення патологічного субстрату для здійснення мобілізації товстої кишки. При розмiрах пухлини товстої кишки менше 2 см не вдавалося за даними iнструментальної пальпацiї визначити її локалiзацiю, але ж за допомогою руки хiрурга це було здiйснено.
3) Хронiчна непрохідність товстої кишки (2 випадки). Роздуті петлі кишечника різко погіршували огляд, більш щільно, чим звичайно, заповнюючи обсяг черевної порожнини, а інструментальна тракція в обох випадках виявилася неефективною.
4) Необхідність виконання метастазектомії з печінки у хворих на рак товстої кишки (стадія D за Дюксом, 2 випадки). Маніпуляції лапароскопічними інструментами небезпечні через можливість кровотечі з паренхіми печінки і незручні через обмеження при розташуванні троакарів. Введення руки хірурга дозволило за рахунок тактильного контакту з ділянкою паренхіми, що висікається, швидко видалити поверхневі вузли.
5) Невдачі при мобілізації магістральних судин, а також при мобілізації сегменту товстої кишки, що видаляється (2 випадки). Мобілізацію вдалося виконати за рахунок поліпшення відеоогляду за допомогою мануальної тракції органів, а також за рахунок пальпації органів і тканин, що підлягають дисекції.
продолжение
--PAGE_BREAK--