Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Историяболезни потравматологии.
Ф.И.О. x
Возраст:16 лет
Профессия
Местоработы -
Датапоступления8.04.97.
Местожительства: г. Сланцы
Жалобыпри поступлении: на боли паховойобласти слева.
Обстоятельстватравмы: 8.04.97. упалв подъезде наступенькилестницы. Упална ягодицы, также ударилсяголовой о стену.После паденияне смог поднятьсяна ноги, дополздо квартирыи потерял сознаниена несколькосекунд. Былатошнота и однократнаярвота, головнаяболь. По скоройпомощи поступилв областнуюклиническуюбольницу вотделениетравматологиии ортопедии.
Анамнезжизни. Родилсягороде Ленинградев 1981 году. Окончил8 классов среднейшколы. Не работает.
Перенесенныезаболевания- перенесенныхдетских инфекцийне помнит. В1996 году резанаярана правогоплеча (амбулаторноналожены швы).
Эпидемиологическийанамнез: туберкулез, венерическиезаболевания, сыпной и брюшнойтифы, гепатитотрицает.
Аллергическийанамнез: непереносимостьлекарственныхсредств и бытовыхвеществ неотмечает.
Страховойанамнез -
Привычныеинтоксикации: курит по 10-15 сигаретв день с 15 лет.Алкоголем незлоупотребляет.
Объективноеисследование:
Сердечно-сосудистаясистема.
Пульс64 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительногонаполнения.Одинаковыйна правой илевой руке.
Пальпациясосудов конечностейи шеи: пульс намагистральныхартериях верхнихи нижних конечностей( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артериистопы, а такжена шее ( наружнаясонная артерия)и головы ( височнаяартерия) неослаблен. АД130/100 мм. Рт. Ст.
Пальпацияобласти сердца: верхушечныйтолчок справана 3 см отступяот среднеключичнойлинии в пятоммежреберье, разлитой, неувеличеннойпротяженности.
Перкуссиясердца: границыотносительной сердечнойтупости
граница
местонахождение
правая
на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя
в 3-м межреберье по l.parasternalis
левая
на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Перкуторныеграницы абсолютнойсердечнойтупости
правая левого края грудины в 4 межреберье
верхняя у левого края грудины на 4 ребре
левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье
Аускультациясердца: тонысердца ясные, ритмичные, соотношениетонов сохраненово всех точкахаускультации.
Приаускультациикрупных артерий шумов не выявлено.Пульс пальпируетсяна крупныхартериях верхнихи нижних конечностей, а также в проекцияхвисочных исонных артерий.
Системаорганов дыхания.
Формагрудной клеткиправильная, обе половиныравномерноучаствуют вдыхании. Дыханиеритмичное.Частота дыхания18 в минуту.
Пальпациягрудной клетки: грудная клеткабезболезненная, эластичная, голосовоедрожание ослабленонад всей поверхностьюлегких.
Перкуссиялегких: присравнительнойперкуссиилегких над всейповерхностьюлегочных полей определяется ясный легочныйзвук, в нижнихотделах с легкимкоробочнымоттенком.
Топографическаяперкуссиялегких:
линия
справа
слева
l.parasternalis
5 ребро
-
l.medioclavicularis
6 ребро
-
l.axillaris anterior
7 ребро
7 ребро
l.axillaris media
8 ребро
9 ребро
l.axillaris posterior
9 ребро
9 ребро
l. scapulars
10 межреберье
10 межреберье
l.paravertebralis
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
Высотастояния верхушеклегких:
слева
справа
спереди
5 см
5 см
сзади
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижностьлегочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Аускультациялегких: дыханиевезикулярноенад всей поверхностьюлегких.
Системаорганов пищеварения.
Осмотрротовой полости: губы сухие, красная каймагуб бледная, сухая переходв слизистуючасть губывыражен, языквлажный, обложенсероватымналетом. Деснырозовые, некровоточат, без воспалительныхявлений. Миндалины за небные дужкине выступают.Слизистаяглотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ.Осмотр живота: живот симметричныйс обеих сторон, брюшная стенкав акте дыханияне участвует.При поверхностнойпальпациибрюшная стенкамягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокойпальпации влевой подвздошнойобласти определяетсябезболезненная, ровная, плотноэластическойконсистенциисигмовиднаякишка. Слепаяи поперечно-ободочнаякишка не пальпируются.При ориентировочнойперкуссиисвободный гази жидкость вбрюшной полостине определяются.Аускультация: перистальтикакишечникаобычная.
Желудок: границы неопределяются, отмечаетсяшум плеска видимой перистальтикине отмечается.Кишечник. Ощупываниепо ходу ободочнойкишки безболезненно, шум плеска неопределяется.
Осмотрстула: стулоформленный, без патологическихпримесей.
Печеньи желчный пузырь.Нижний крайпечени из подреберной дугине выходит.Границ печенипо Курлову 9,8,7. Желчный пузырьне прощупывается.Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнераотрицательный.Френикус симптомотрицательный.Поджелудочнаяжелеза непрощупывается.
Селезенкане пальпируется, перкуторныеграницы селезенки: верхняя в 9 инижняя в 11 межреберьепо среднейподмышечнойлинии.
Мочевыделительнаясистема.
Почки и область проекциимочеточниковне пальпируются, покалачиваниепо поясничнойобласти безболезненно.
Нервнаясистема.
Сознаниеясное, речьвнятная. Больнойориентированв месте, пространствеи времени. Сон и память сохранены.Со стороныдвигательнойи чувствительныхсфер патологиине выявлено. Сухожильныерефлексы безпатологии.Оболочечныесимптомыотрицательные.Зрачки расширены, живо реагируютна свет. Отмечаетголовные болив висках и затылкепоявляющиесяк вечеру.
Опорно-двигательнаясистема.
Телосложениеправильное.Осанка правильная.Половины теласимметричны.Надплечиярасположенына одном уровне.Деформацийгрудной клеткинет. Деформациилопаток нет, углы лопатокнаправленывниз.
Позвоночник: физиологическиеизгибы выраженыв достаточноймере, патологическихизгибов нет.
При пальпациисуставы безболезненны.Видимых деформацийсуставов нет.Подвижностьв суставах вполном объемеза исключениемлевого тазобедренного.
Измерениеконечностей: длина окружности симметричныхсегментовверхних и нижнихконечностейодинаковая.
Измерениеабсолютныхи относительныхдлин верхнихконечностей:
Сегмент
Относительная длина
Абсолютная длина
Справа
Слева
Справа
Слева
Плечо
34 см
34см
Предплечье
28 см
28 см
Вся конечность
67 см
67 см
62 см
62 см
Измерениеабсолютныхи относительныхдлин нижнихконечностей
Сегмент
Относительная длина
Абсолютная длина
Справа
Слева
Справа
Слева
Бедро
46 см
46 см
Голень
44 см
44 см
Вся конечность
94 см
94 см
90 см
90 см
Измерениеамплитудыдвижений. Активныедвижения всуставах верхнейконечностив полном объеме.Пассивныедвижения:
Плечевойсустав: сгибаниевперед 100
отведение110
разгибание15
вращение90
Локтевойсустав в полномразгибании180
сгибание40
Лучезапястный разгибание70
сгибание80
лучевоеотведение 20
локтевоеотведение 30
Тазобедренныйсустав:
сгибаниедо 20
разгибание20
отведение30
ротацияпрямой ногив тазобедренномсуставе 12
ротацияноги согнутойв тазобедренномсуставе 80
Коленныйсустав
в положенииполного разгибания180
сгибание50
Голеностопный
подошвенноесгибание 90
разгибание40
супинация30
пронация20
Status localis
В паховойобласти слева, по ходу паховойсвязки определяетсягематома. Паховаяобласть припальпацииболезненна.Амплитудадвижений втазобедренномсуставе уменьшена, движения болезненны.
Предварительныйдиагноз.
Закрытыйперелом костейтаза. Сотрясениеголовногомозга.
Данныелабораторныхи инструментальныхисследований.
Клиническийанализ крови.
Эритроциты-3,9х10^12/л
Hb- 140 г/л
Цвет.показатель-0,98
Лейкоциты-4,5х10^9/л
палочкоядерные-0%
сегментоядерные-53,3%
Лимфоцитов-43%
Моноцитов-2%
CОЭ- 9 мм/ч
Биохимическийанализ крови.
Общ.белок 81 г/л
Тимоловаяпроба 10 ВСЕ
АСТ 0,39 ммоль/л
АЛТ 0,92 ммоль/л
амилаза 27 г/л/ч
Билирубинобщ. 13 мкмоль/л
Сахар 17,7 ммоль/л (послееды!)
Мочевина 6,3 ммоль/л
К+4,8 ммоль/л
Са++2,45 ммоль/л
Хлориды95 ммоль/л
Анализмочи.
Цвет светло-желтый Белок 0 г/л
Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд.вес 1,015 Желч.пигменты (-)
Лейкоциты 0-2 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в полезрения
Эпителийплоский 1-4 в полезрения
Рентгенографияот 8.04.97. На рентгенограммекостей тазаопределяетсяразрыв симфиза, перелом верхнейветви седалищнойкости слевасо смещениемотломков до0.5 см вверх иоскольчатыйперелом вертлужнойвпадины безсмещения отломков.
Клиническийдиагноз и егообоснование.
На основаниижалоб пациентана боли в паховойобласти, обстоятельствтравмы (падениена ягодицы, удар головоюо стену), объективногоисследования: В паховой областислева, по ходупаховой связкиопределяетсягематома. Паховаяобласть припальпацииболезненна.Амплитудадвижений втазобедренномсуставе уменьшена, пассивные иактивные движенияв тазобедренномсуставе в уменьшенномобъеме, движенияболезненны; а также на основанииданных рентгенологическогоисследования: на рентгенограммекостей тазаопределяетсяразрыв симфиза, перелом верхнейветви седалищнойкости слевасо смещениемотломков до0.5 см вверх иоскольчатыйперелом вертлужнойвпадины безсмещения отломков, можно поставитьдиагноз закрытыйперелом костейтаза, разрывсимфиза, переломверхней ветвиседалищнойкости слевасо смещениемотломков до0.5 см вверх иоскольчатыйперелом вертлужнойвпадины безсмещения отломков.
Лечение.
При переломахпереднегополукольцабез смещениябольного укладываютна щит в положениипо Волковичу.С конца 1-й неделиначинают занятияЛФК, проводятфизиотерапевтическиепроцедуры. Срокпостельногорежима 5-6 недель.Двустороннийперелом типа“бабочки”(перелом лобковыхи седалищныхкостей с обеихсторон) со смещениемлечат в положениибольного поВолковичу. Присмещении Х-образногофрагмента вверхнеобходимотакже добитьсярасслабленияпрямых живота, прикрепляющихсяк лобковымкостям. С этойцелью под верхнююполовину туловищаподкладываютдополнительныеподуши, чтобысогнуть позвоночники сблизитьточки прикрепленияпрямых мышцживота. Еслине удаетсянизвести фрагментысломанныхкостей, проводятдополнительноскелетноевытяжение пооси бедра сгрузом 4-5 кг накаждую ногу.
При разрывесимфиза наиболеераспространенметод леченияна гамаке, концыкоторогоперебрасываютчерез рамы ина них подвешиваютгрузы. При этомсближениеполовин тазаможет осуществлятьсядвояко: либоконцы гамакаперекрещиваютсявпереди больноготак, чтобы тягабыла направленав противоположныестороны, либорамы устанавливаюттак, чтобы ширинамежду ними быламеньше расстояниямежду крыльямиподвздошныхкостей. Грузна концах гамакаподбирают стаким расчетом, чтобы обеспечитьсближениеполовин таза.
Хирургическоелечение разрывасимфиза чащепроводят впоздние срокипосле травмы, когда имеютсястатическиенарушения ввиде “утинойпоходки”. Вовремя операцииобнажают обелонные кости.После сближениясуставныхконцов сочленениясопоставляютлобковые кости.Достигнутоеположениефиксируютциркулярнымпроволочнымшвом, проведеннымпо внутреннемууглу запирательныхотверстий, илиметаллическойпластиной. Ранузашивают послойнонаглухо. Впослеоперационномпериоде проводятлечение нагамаке с перекрестнойтягой в течение6 недель.
Дневниккурации.Дата Ту Тв Текст дневника Назначения 20.04.97. 36,8 36,6 Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин АД 120/80 мм.рт.ст. Видимые слизистые розовые влажные чистые. Язык влажный чистый. Тоны сердца ритмичные, ясные. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Физиологические отправления в норме. Режим 1.
Диета №9.
21.04.97. 36,4 36,6 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Дыхание жесткое, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме. Назначения те же. 22.04.97. 36,7 36,6 Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Дыхание жесткое, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме. Назначения те же.
Эпикриз.
xпоступил втравматологическоеотделениеобластнойклиническойбольницы 8.04.97 сжалобами наболи в паховойобласти, болив тазобедренномсуставе придвижении, затрудненияпри ходьбе.
На основаниижалоб, объективногоисследования, данных рентгенографиибыл поставлендиагноз: закрытыйперелом костейтаза, разрывсимфиза, переломверхней ветвиседалищнойкости слевасо смещениемотломков до0.5 см вверх иоскольчатыйперелом вертлужнойвпадины безсмещения отломков.
Проводилоськонсервативноелечение. В настоящеевремя состояниеулучшилось: боли уменьшились, болезненностипри движении в тазобедренныхсуставах нет.
Пациентупоказано дальнейшеелечение в условияхстационара.
Списокиспользованнойлитературы.
Учебник по травматологии и ортопедии по ред. Г.С. Юмашева. М, Медицина 1990.
Учебник по военно-полевой хирургии, под редакцией проф. Э.А. Нечаева, Санкт-Петербург, ВМА имени Кирова, 1994.
Лекции по травматологии, военно-полевой хирургии, 1996-1997.