Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Паспортнаячасть:
ФИО:x
Возраст:49 лет
Профессия: техничка
Местожительства: Коченево
Жалобы.
Припоступлении больная предъявляла жалобы пос-
тоянноедрожание обеихрук, усиливающихсяпри эмоциональном напряжении(как положительного, так и отрицательного характера); эпизодыдрожания мышцнижних конечностей, особенно правойголени, связанныес длительным хождением; выраженную немотивированнуюслабостьв правой руке.Кроме вышеперечисленного, обращает вни-
маниена практическипостояннуюголовную боль, преимущественно в затылочнойобласти давящегохарактера, хорошо купирующуюся приемом анальгетиков; эпизодическивозникаетчувство онемения, «ползаниямурашек» в обеихстопах и нижнихтретях голенипо типу «полусапог», а также в видеотдельных полоспо медиальнымповерхностямголеней. Периодическибывают приступынесистемногоголовокружения, связанного, по мнению больной, с изменениемАД (на высотеприступаоднократнобыло зафиксированоАД 90/60 мм.рт.ст нормальныецифры 110/70 мм.рт.ст.); последние 4года, по сравнению с прошлым, сталарезко раздражительна, в указанныйпериод отмечает прогрессирующее снижение способности концентрироваться на какой-либопроблеме, снижениепамяти и внимания, нарушение сна(плохое засыпание, частые просыпанияв серединеночи).
Намомент осмотра характер жалоб не изменился, отмечаетобщую слабость, усиление чувстваонемения нижних конечностейуказанной вышелокализации.
Anamnesismorbi.
Считает себябольной с осени1989 г., когда после тяжелыхфизическихнагрузок (связанныхс уборкой урожая) появилась постояннаяноющая больв левом предплечье, которой больнаяне предалаособого внимания.Через месяц там же появилась постояннаядрожь, усиливающаясяпри физическойнагрузке иэмоциональныхволнениях инапряжениемышц. Обратилась к терапевту поликлиники, поставлендиагноз невроз(со слов больной), назначен курс иглорефлексотерапии, не принесшийвыраженногоэффекта. Осмотренаневропатологом, госпитализированас диагнозом«паркинсонизм?», после курсапроведенноголечения с некоторымулучшениемвыписана наамбулаторноелечение. В январе1990 г. была повторнонаправленак невропатологу, для исключенияболезни Коновалова-Вильсона госпитализирована, где в течение 1 месяца проходилалечение безулучшениясостояния. Вмарте 1991 г. былавыполненастереотаксическаяталамотомия справа.
Послеоперационныйпериод гладкий, отмечает исчезновениевсей симптоматики.Через 2 неделипосле оперативноговмешательства рецидив в видепоявления всехранее беспокоящихбольную симптомов. С 1991г. ежегодногоспитализируется для курса поддерживающей и восстановительнойтерапии. В 1993 г.из-за семейных проблем не
госпитализировалась- отмечает резкоеухудшениеобщего состояния, нарастаниевыраженноститремора левойруки, появление парастезийнижнихконечностей.В 1995 г. отмечает появление напряжения и дрожаниямышц правойруки.
Поводомнастоящейгоспитализацииявилось направление участковогоневропатологана плановоелечение.
Anamnesisvitae.
Родиласьв 1949 году в г. Лениногорске восточно-казахстанскойобласти. Былапервым ребенкомиз троих в семье.Росла и развиваласьздоровым ребенком.Из детскихболезней: нечастые простудные, в возрасте11-12 лет перенесларевмокардит, в течение 1месяцанаходиласьна стационарномлечении, затемв течение 3 летполучалакурс противорецидивнойтерапии. Издиагностированныхзаболеваний: хр. цистит.Туберкулез, острые заразные, венерическиезаболеванияу себя и родныхотрицает. Травмне было. Из операций: стереотаксическаяправосторонняяталамотомияот 1991 года. Про-
фессиональныевредности неотмечает. Вредныхпривычек, хроническихинтоксикацийнет.Аллергоанамнез не отягощен.Отмечает укусклеща весной1996 года, изменения общегосостоянияне было, замедицинскойпомощью необращалась.Было 3беременности;2 родов неосложненного течения; 1 медицинскийаборт.
Генеалогическоедерево:
/>/>
1поколение
/>/>
/>/>/>/>/>/>/>/>/>
2 поколение
Наследственнойпатологии невыявлено.
Statuspraesens communis.
Больная в ясном сознании, активном положении. Состояниеудовлетворительное.На вопросыотвечает внятно, адекватно, речевые командывоспринимаетзамедленно.Ориентированаво времени ипространстве.Конституционально-нормостеник, нормального питания. Температура-36,6, ЧСС- 75 в минуту, пульс на обеих лучевых
артерияхсимметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения
инапряжения, средней величиныи формы. ЧДД- 18 в минуту, АД-130/75. Рост 170см, вес 65 кг
Видимыеслизистыерозовой окраски, кожные покровычистые, те-
лесногоцвета, сухие, тургор снижен.Патологическая пигментация,
сыпь, расчесы невыявляются.Волосянойпокров не выражен. Ногти
обычнойформы, неломкие.Подкожно-жировойслой не выражен. Види-
мыхотеков и пастозностикожи нет. Подкожные вены хорошозамет-
ные, нерасширенные.Поверхностныелимфоузлы неувеличены.
Головаправильнойформы, нормальнойвеличины. Рубцыи дефор-
мациине отмечаются.Выражение лицазастывшее, половины лицасим-
метричные, глазные щелинормальныхразмеров, симметричные, скле-
рыбелые, инъекциясосудов невыражена, конъюнктивафизиологичес-
койокраски. Глазныеяблоки занимаютсрединное положение. Реак-
циязрачков на свет- прямая: живая, равная, D=S; содружествен-
ная: живая, равная,D=S. Аккомодация и конвергенция сохранены.
Носправильнойформы, изъязвленийнет, крылья носа симметричны,
движутсясинхронно. Губысимметричные, углы губ наодном уровне,
физиологическойокраски, сухие.Слизистаяполости рта без кро-
воизлияний, пятен, изъязвлений; розовая. Деснырозовые, некрово-
точащие.Зубы — умеренныйкариес.
Языкобычной формы, симметричный, не увеличен, суховат, обло-
женсеро-белымналетом у корня.Зев без высыпанийи налетов, ро-
зовойокраски, мягкоенебо в тонусе, не свисает; язычок симметри-
чен, расположенпо центру. Миндалины не увеличены. Слизистая
глоткигладкая, гиперемии, налетов, изъязвлений нет. Видимой
пульсациисосудов шеинет. Щитовиднаяжелеза нормальнойвеличины,
неуплотненная, безболезненная. Общее мышечное развитие нор-
мальное, дрожания мышцнет. Пальпациямышц безболезненная,
мышечнаясила сохранена; правая рукаи левая рука-5 баллов, D=S; пра-
ваянога и леваянога- 5 баллов,D=S. Осанка неизменена, поход-
каахейрокинез.Позвоночники кости недеформированы, пальпация и
поколачиваниебезболезненны.Позвоночникподвижен во всех отде-
лах, умеренно болезненв шейном и впоясничном. Суставы обычной
конфигурации, не увеличены, крепитация, местная гипертермия,
флюктуациянад ними невыявляются. Объем активных и пассивных
движенийв суставахсохранен. Движения координированы, рефлексы
сохранены, патологическиерефлексы невыявляются, в позе Ромбер-
гаустойчива.
Грудная клеткаправильнойформы. Дыханиеповерхностное, рит-
мичное, тип дыхания-верхнереберный.Обе половиныгрудной клетки
симметричноучаствуют вакте дыхания, вспомогательнаягруппа мышц
незадействована.Пальпаторно: грудная клеткаригидная, безболез-
ненная; голосовоедрожание неизменено. Перкуторно: над всей по-
верхностьюлегких- ясныйлегочной звук; гамма звучности с обеих
сторонспереди и сзадисохранена. Над основной массой легочной
тканиаускультативновыслушиваетсявезикулярное дыхание, побоч-
ныхдыхательныхшумов нет.Бронхофонияне изменена.
Приосмотре видимых деформаций в прекардиальной области,
пульсациив области проекции сосудистого пучка нет; сердечный
толчокне определяется.Верхушечныйтолчок пальпируетсяв облас-
тиV межреберьяна 2 см кнутриот среднеключичной линии слева,
ширинойдо 1,5 см, низкойвысоты, умереннойсилы и резистентнос-
ти.Аускультативнона верхушкесердца- тоныритмичные, ясные, от-
мечаетсясистолическийшум; на основании-акцент II тонанад аор-
той, патологическиешумы и тоны невыслушиваются.
Животправильнойформы, в актедыхания неучаствует; мягкий,
безболезненныйво всех отделах, симптомов раздражения брюшины
нет, пульсациясосудов и видимая перистальтика не выявляется.
Объемныеобразования, ограниченные выпячивания, расхождения по
среднейлинии живота, желчный пузырь, селезенка не пальпируются.
Печеньперкуторнопо краю ребернойдуги.
Приосмотре поясничнойобласти гиперемии, припухлости, отеч-
ностикожи нет. почкине пальпируютсяво всех положениях. Сим-
птомпоколачиванияотрицательныйс обеих сторон.
Неврологическийстатус.
Iпара- обонятельныйнерв (n. olfactorius): больная разли-
чаетвсе виды ароматическихзапахов одинаковоправым и левым но-
совымходом, D=S.
IIпара- зрительныйнерв (n. opticus): остротазрения: Visus
1,6/1,6с кор. +3,0/+3,0= 1,0/1,0. Зрительныеполя:
OS OD
¦65 ¦65
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
85--------+--------55 55-------+--------85
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
65 65
III,IV, VI пары- глазодвигательный, блоковый, отводящий
нервы(nn. oculomotorius, trochlearis et abducens): зрачки круг-
лыеc ровными краями, нормальнойвеличины с обеих сторон, D=S.
Реакциязрачков насвет- прямая: живая, равная, D=S; содружес-
твенная: живая, равная,D=S. Реакция зрачков на конвергенцию с
аккомодациейживая, равная,D=S. Симптом Арджиль-Робертсона не
выявляется.Объем движенийглазных яблокполный, D=S. косоглазие,
нистагм, птоз не определяются.
Vпара- тройничныйнерв (n. trigeminus): чувствительностьна
обеихполовинах лицаи переднейтрети головысохранена, D=S.Кор-
неальныйи конъюнктивальныйрефлексы живые, равные, D=S. Жевание
осуществляетсяв полном объеме, ограничениедвижения нижней
челюстине определяется.Вкус на симметричных половинах передних
двухтретях языкасохранен.
VIIпара- лицевойнерв (n. facialis): принаморщивании лба,
нахмуриваниибровей образующиесяскладки симметричны; при оскали-
ваниизубов углы ртана одном уровне; носогубнаяскладка невыра-
жена, симметрична.Отмечаетсясимптом Мари.
VIII пара- слуховойи вестибулярныйнервы (n. vestibulococh-
learis): острота слухадля шепотнойречи слева и справа состав-
ляет6 м., D=S; для разговорной25 м. для левогои правого уха,
D=S.В позе Ромбергаустойчива, головокружениянет.
IXи Х пара- языкоглоточный, блуждающийнервы (nn. glossopha-
ryngeuset vagus): вкус на заднейтрети языка сохранен, глоточ-
ныйи небный рефлексыживые и равные,D=S. Мягкое небов тонусе,
несвисает; язычоксимметричен, расположенпо центру. Актглота-
нияне нарушен.Фонация сохранена.
XIпара- добавочныйнерв (n. accesorius): поднятие плеч,
сведениелопаток, поворотголовы в сторонывыполняется в полном
объеме, одинаково собеих сторон,D=S. Сила мышц справаи слева 5
баллов,D=S.
XIIпара- подъязычный нерв (n. hypoglossus): ограничения
движенияязыка в стороны, девиации невыявляются. Акт членораз-
дельнойречи не нарушен.
Двигательнаясфера
Вруках: объемактивных и пассивных движений полный, при
пассивномразгибаниилевой кисти выявляется симптом «зубчатого
колеса», темп движенийзамедленный, сила мышц слева и справа 5
баллов,D=S; тонус повышен,S>D; рефлексыкарпорадиальный, с дву-
х-и трехглавыхмышц живые, равные, D=S.
Вногах: объемактивных ипассивных движений полный, темп
движенийдостаточный, сила мышц слеваи справа 5 баллов,D=S; то-
нусповышен, D>S; коленный, с ахилловасухожилия, подошвенныйжи-
вые, равные, D=S. Патологическихстопных знаковнет.
Симптомыоральногоавтоматизмане выявляются.
Координациядвижений
Отмечаетсятремор верхнихконечностейи правой нижней, мел-
коритмичногохарактера счастотой 4 всек., выраженныйв покое и
практическиисчезающийпри произвольныхдвижениях. При выполне-
ниипальце-носовойпробы правойи левой рукойи коленно-пяточной
правойи левой ногойна всем ее протяжениидрожание не выявляет-
ся, нарушениявыполненияпроб нет. Скандированнаяречь, адиадо-
хокинезне выявляются.Двигательнаяинициативностьбольной резко
снижена.В обычной исенсибилизированнойпозе Ромбергаустойчива.
Походказамедленная, инициальнаяфаза движениязатруднена, опре-
деляетсяахейрокинез.Пропульсия, ретропульсия, латеропульсия не
выявляются.
Чувствительнаясфера
Болезненностьнервных стволовпри пальпациии вытяжении не
отмечается, симптомы Ласега, Вассермана не определяются, выяв-
ляетсяположительныйсимптом Нери.Болезненностив болевых точ-
кахВалли нет, кромеумереннойболезненностив паравертебральных
точках шейного отдела позвоночника. Температурная чувстви-
тельность, мышечно-суставноечувство, стереогнозсохранены, оди-
наковыв симметричныхучастках тела. Чувствительность правой и
левойполовины телаодинакова, D=S.Анестезия, дизестезия, гипер-
патияв отношении всех видов чувствительности не выявляются.
Больнаяотмечает парастезиив обеих стопахи нижних третях голе-
нипо типу «полусапог», а также в виде отдельных полос по ме-
диальнымповерхностямголеней.
Функциятазовых органов
Дизурическихрасстройствнет, мочеиспускание безболезненно;
задержкуили учащениестула не отмечает, стул регулярный, нор-
мальнойконсистенции; императивныхпозывов на акт мочеиспускания
итенезмов нет.
Оболочечныесимптомы.
Ригидностьзатылочныхмышц не выявляется.Симптомы Кернигаи
Брудзинскогоне отмечаются.
Вегетативно-эндокриннаясистема
Дермографизмрозовый, быстрый; потоотделениене усилено; пи-
ломоторныйрефлекс невыражен. Щитовидная железа не увеличена,
«большихпризнаков»тиреотоксикозанет; расстройствменструально-
гоцикла нет.
Речь
Устная речь: пониманиезатрудненои замедлено; произношение-
выраженныхнарушений нет.Письменнаяречь: чтение-скорость чте-
нияи усвоениепрочитанногоматериала снижены; письмо- нарушен
процессначертаниябукв. Анартрии, афазии, дизартрии нет. Речь
ближек монотонной, немодулированная.
Психическаясфера
Корковыепроцессы несколько ослаблены, плохая переключае-
мостьи произвольностьпсихическихпроцессов, отмечается невыра-
женная«вязкость»мышления. Сознаниеясное, ориентированаво вре-
мени, пространстве.Внимание и ассоциативные процессы снижены.
Поведениеадекватное, настроениеапатичное.
Дневник:
8.04.98.Состояниеудовлетворительное, сознание ясное, положениеактивное. АД110\70.
Предъявляетжалобы наголовокружение.
9.04.98Самочувствиехорошее, АД110\80, пульс 78 ударовв мин.
Предъявляетжалобы на нарушениесна.
10/04/98Состояниеудовлетворительное, сознание ясное.АД 110\70, пульс 75 ударовв минуту. Жалобына головокружение, шум в ушах, потливость.
Ведущийсиндром: наосновании жалоб больной на дрожание обеих
рук, усиливающихся при эмоциональном напряжении (как положи-
тельного, так и отрицательногохарактера); эпизоды дрожания мышц
нижнихконечностей; объективныхданных: гипомимия, симптом «зуб-
чатогоколеса» припассивномразгибаниилевой кисти, повышенный
тонусмышц верхних(особенно левойруки) и нижних конечностей;
треморверхних конечностейи правой нижней, мелкоритмичного ха-
рактерас частотой 4 всек., выраженныйв покое и практическиис-
чезающийпри произвольныхдвижениях; снижение двигательная ини-
циативности, замедлениепоходки, затрудненностьинициальной фазы
движения, ахейрокинезможно сделатьвывод о наличииу больной ги-
покинетического-гипертоническогосиндрома.
Обоснованиетопическогодиагноза:
Вышеперечисленныесимптомы, характерныедля гипертоническо-
го-гипокинетическогосиндрома, а также отсутствие клинических
признаков поражения пирамидной системы и нарушения чувстви-
тельностипозволяютпредположитьпоражениеэкстрапирамидной сис-
темы, а именно патологиюпаллидума.
Клиническийдиагноз: На основаниижалоб больнойна тремор обеихрук,
постояннуюголовную боль, объективныхданных: гипомимию, тремор
руки правой ногимелкоритмическогохарактера, практическиисчезающийпри произвольныхдвижениях, симптом “зубчатогоколеса” припассивномсгибании левойкисти, повышенныйтонус мышц руки ног, можнопоставитьпредварительныйклиническийдиагноз — дрожательныйпаралич (paralisisagitans) или болезньПаркинсона.
Дифференциальныйдиагноз:
БолезньПаркинсонаследует дифферинцироватьот гепато-лентикулярнойдегенерации
Вильсона-Коновалова, для этой болезнихарактерентремор, гипомимия, отсутствиепирамидныхзнаков, однакопакркинсоноподобныевариантыгепато-лентикулярнойдегенерацииотличаетсяналичием роговичногокольца Кайзера-Флейшераи патологиипеченочныхпроб. Поводомпредположенияпаркинсонизмамогут статьмногочисленныезаболевания, сопровожд.тремором. Треморпри рассеяномсклерозе, гдедрожание носитсмешаныйинтенционно-статическийхарактер. Можетнапоминатьдрожаниепаркинсоников.Решает диагностикуналичие пирамидныхзнаков и мозжечковаяатаксия. Сенильныйтремор характеризуетсяотсутствиемдругих отклоненийв неврологическомстатусе. Аналогичнымобразом дифференцируетсяс паркинсонизмомэссенциальныйсемейный треморМинора. Заболеваниеносит наследственныйхарактер иначинаетсянередко в детстве.Он сочетаетв себе элементыи статическогои интенционногодрожания. Характернойособенностью, отличающеймедикаментозныйпаркинсонизм(применениебольших дознейролептиков–резерпин, аминозин). Отболезни Паркинсона, служит не редкоесочетаниеакинетико-регидногосиндрома соральнымигиперкинезами, приступообразнымнапряжениеммышц ротовойполости, языка, глотки, жевательныхмышц, иногдас нарушениемголоса и дыхания, судорогойвзора, спастическойкривошеей. То на основаниивыше перечисленногоможно поставитьокончательныйклин. Диагноз– болезнь Паркинсона.
Патологич.анатомия.
Примакроскопич.Изучении срезовмозга обычнобросается вглаза депегментациясубстанцииnigraи locus ceruleus.Гисто-патологич.изменения приболезни Паркинсонамаксимальновыражены вчерном веществемозговой ножки, где наблюдаетсяуменьшениенейронов.Специфическойнаходкой дляидиопатическойболезни Паркинсонасчитаетсясфероидныегиалиновыевключенияпигмент содержащихганглиозныхклетках, известныепод названиемтелец Льви.
Этиологияи патогенез:
Этиологическаяклассификация– различают6 основных форм: наследственная, постэнцефалическая, атепросклеротическая, токсическая, травматическая, бластематозная.
Генетическиемеханизмы, лежащие в основесемейных случаевболезни паркинсонане ясны. Патогенетическиеосновы: основувсех формпаркинсонизмасоставляютрезкое
уменьшение, подчас до 10%нормальногоуровня, концентрациидофамина вбазальныхганглиях ичерной субстанции, где в обычныхусловиях егоконцентрациямаксимальнапо сравнениюс другими отделамимозга. По мнениюБарбье в мозгеимеется постоянноеравновесиемежду антагонистическидействующимикатехоламинамии серотонином, с одной стороны, и ацетолхолиноми гистаминомс другой. Припаркинсонизмепадает содержаниепервый двухв-в, и поэтомувозрастаетотносительныйуровень ацетилхолинаи гистамина.КонкретныемеханизмыТрансформацииуказанныхбиохим. Нарушенийпри паркинсонизмерасстройстветонуса и моторикине ясны, равнокак и локализацияэтих основныхсимптомов.
Прогнози течение:
Заболеваниехроническое, медленнопрогрессирующее.Течение данногозаболеваниядоброкачественно.Если больнаябудет ежегодноприходить курсподдерживающейвосстановительнойтерапии, топрогноз болееблагоприятен.
Лечение:
1.L-DOPA0,125 послееды
2.VitВ6
3.лечебнаяфизкультура
4.массаж
Подписькуратора______________(КоротковаЕ.В.)