История болезни - Офтальмология острый серозный иридоциклит

Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.

Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯГОСУДАРСТВЕННАЯМЕДИЦИНСКАЯАКАДЕМИЯ им.И.И. МЕЧНИКОВА

Кафедраофтальмологии
Зав. Кафедрой, профессор
АлексеевВ. Н.
Преподаватель:
КарелинаВ. Е.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

x,1972 года рождения.

Диагноз:OD: Острыйсерозныйиридоциклит.
OS: Здоров.

Санкт-Петербург,
1997г.
Паспортнаячасть:

Ф.И.О. больного:x
Возрастбольного: 25 года.
Место жительства: Санкт-Петерб
Образование: среднее-специальное
Профессия: столяр.
Место работы: РСУ № 50 Калининскогорайона.
Времяпоступленияв стационар:06 сентября 1997года, 1230.
Диагноз припоступлении: Острый серозныйиридоциклитправого глаза.

Жалобыбольного:

Жалобы наломящие болии чувство распирания, болезненностьпри взглядена свет (светобоязнь), слезотечение, покраснениесклеры в правомглазном яблоке, а также ухудшениезрения на правомглазу.

Анамнезболезни (Anamnesismorbi):

2 сентября1997 года во времяработы в правыйглаз попалкусочек стружки, после удалениякоторого вмедпунктебольной жалобне предъявлял.Однако 04сентября 1997 годау больноговнезапно появилисьсильные болиломящего характераи чувство распиранияв правом глазномяблоке, появилосьпокраснениесклеры, слезотечение, болезненностьпри взглядена яркий свет, появилосьпокраснениеотечность иболезненностьправого верхнеговека, появилосьощущение дымкиперед правымглазом.
Больнойобратился втравмпунктпо месту жительстваоткуда былнаправлен вДорожную больницудля обследованияи лечения.

Анамнезжизни (Anamnesisvitae):

Родился вЛенинградев 1972 году.В физическоми умственномразвитии отсверстниковне отличался.В семилетнемвозрасте пошолв школу и в 1989 годуокончил неполнуюсреднюю школу.В том же годупоступил в ПТУ№85 в 1992 году закончилего и был призванна службу ввооруженныесилы. Послеслужбы устроилсяпо специальностив РСУ №50Калининскогорайона гдеработает понастоящеевремя.
Холост. Проживаетс родителямив отдельнойтрехкомнатнойквартире.Социально-бытовыеусловия хорошие.

Осмотрпо системам(Statuspraesens):

Сердечно-сосудистаясистема:
При осмотрегрудная клеткав области сердцане деформирована, при пальпациибезболезненна.Сердечныйтолчок и эпигастральнаяпульсация неопределяются.Верхушечныйтолчок локализованныйв 5 межреберьиразмерами 2,5 х2,5 см, умереннойсилы.
Перкуторнограницы сердцаи сосудистогопучка в пределахнормы.
При аускультациитоны сердцаясные, ритмичные, соотношениятонов правильные.Частота сердечныхсокращений75 ударов в минуту.
Пульс удовлетворительногонапряженияи наполнения, ритмичный наобеих руках, частота 75 в минуту.
Дыхательнаясистема:
При осмотрегрудная клеткаправильнойконическойформы, бездеформаций.При пальпациибезболезненная, эластичная.Голосовоедрожание всимметричныхучастках одинаковое.
Перкуторнонад легкимиопределяетсяясный легочныйзвук, границылегких и подвижностьлегочных краевнеизменены.
При аускультациидыхание везикулярное.

Пищеварительнаясистема:

Полость ртасанирована.При осмотреживот обычнойформы, активноучаствует вакте дыхания.При пальпациимягкий, безболезненный.Границы печенине изменены.
Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительнаясистема:

Область почекне изменена, почки не пальпируются, поколачиваниепо областипочек безболезненное.
Мочевыделительнаяфункция ненарушена.

Объективноеисследование(Statuslocalis):
Наименование исследуемой функции глаза. Oculus dexter. Oculus sinister. Область орбиты. Кожа верхнего века гиперемиро­вана, отечна, при пальпации бо­лезненна. Край века шириной 3 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, ши­риной 7 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные. Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По перед­нему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глаз­ная щель длиной 28 мм, шири­ной 11 мм. Края орбиты глад­кие, при пальпации безболез­ненные. Слезопроводя­щий аппарат. Слезная железа не пальпируется. Отмечается слезотечение. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отде­ляемого из слезных точек нет. Слезная железа не пальпиру­ется. Слезостояния нет. Слез­ные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на об­ласть слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет. Конъюктива век и переходных складок. Отмечается выраженная инъеци­рованность. Отделяемого нет. Бледно-розового цвета, глад­кая, блестящая, отделяемого нет. Положение глазного яблока в орбите. Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаро­видной формы, движения в пол­ном объеме, слегка болезненные. Отмечается цилиарная болезнен­ность. Конвергируют симмет­рично. Отмечается выраженная перикорнеальная инъекция. Отде­ляемого нет. Положение правильное, глаз­ное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезнен­ные. Конвергируют симмет­рично. Конъюктива глазного яблока прозрачная, блестящая. Склера. Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные со­суды увеличены. Склера белого цвета, поверх­ность гладкая, передние цили­арные сосуды не изменены. Роговица. Прозрачная, блестящая, зеркаль­ная, чувствительность по сравне­нию с левым глазом выше (гипе­рестезия), на задней поверхности отмечаются преципитаты серова­того цвета, расположенные в форме треугольника обращенного вершиной кверху. Прозрачная, блестящая, зер­кальная, чувствительность со­хранена. Передняя ка­мера глаза. Глубиной 3 мм, влага передней камеры слегка опалесцирует. Глубиной 3 мм, влага передней камеры прозрачна. Радужка Грязного ржавого цвета, рисунок крипт и складки сглажены, зрачок сужен 2,5 мм круглый, располо­жен в центре радужки. Прямая и содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию ослаблены и сопровождаются уси­лением боли в глазу. Радужка коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содру­жественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая. Хрусталик. Прозрачный, положение правиль­ное. Прозрачный, положение пра­вильное. Рефлекс с глаз­ного дна. Определяется плохо. Розовый, стекловидное тело прозрачное. Глазное дно. Плохо просматривается.
Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, гра­ницы четкие, калибр и ход со­судов не изменен,
В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологи­ческие изменения не опреде­ляются. Внутриглазное давление паль­паторно. В пределах нормы. В пределах нормы. Visus 0,7 D.
1,0 D.

Диагноз:Oculus dexter: Острый серозныйиридоциклит.
Oculus sinister: Здоров.

Лечение:
Глазные капли: Sol. Atropini sulfatis 1% по 2 капли 2 раза в день;
Глазная мазь: Ung. Tetracyclini hydrochloridi 0,5% 2 раза в день;
Подконъюктивально: Sol. Hydrocortisoni 2,5% — 0,5 мл 2 раза в неделю;
Электрофорез на область правого глаза с фибринолизином 10000 Ед;
Внутримышечно: Ampioxi natrii 0,5 г 5 раз в сутки;
Внутрь: «Тавегил» по 1 таблетке утром и на ночь; Кальция глюконат 0,25 г 2 раза в день; «Декамевит» по 2 таблетки 3 раза в день; Аскорбиновая кислота по 0,25 г 3 раза в день; Токоферолла ацетат 1% по 1 капсуле 2 раза в день.

Прогноз:

При активномлечении прогнозблагоприятный, полное излечение, рассасываниеэксудата, восстановлениеостроты зрения.
При неправильном, неполном, илинерегулярномлечении возможновозникновениеосложнений(панофтальмит, полное заращениезрачка) и/илихронизацияпроцесса.