ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬФ.И.О. ЖукВладимир МихайловичВозраст:44 летМестожительства: просп. Московский, д.195, кв.1Профессия: строительМестоработы: не работаетДатагоспитализации:31 января 1997 годаДиагнозпри поступлении: Вирусный гепатит.Клиническийдиагноз: Вирусныйгепатит В, среднейстепени тяжести.
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUSЖалобы: на тяжесть вправом подреберье, на головнуюболь, возникающуюк вечеру, нарушениеаккомодации, на сухость ворту, тошноту, слабость, напотемнениемочи и посветлениекала, на пожелтениекожных покровов.ANAMNESIS MORBIСчитаетсебя больнымс 27 января 1997 года, когда появилисьотвращениек курению, ухудшениеаппетита, нарушениеаккомодации, ломота в коленныхсуставах, потемнениемочи. 30 январяобратил вниманиена пожелтениекожных покровов.31 января желтушностькожи усилилась, стала темнеймоча, стул сталсветлым икашицеобразным.В связи с этимобратился вучастковуюполиклинику.После обследованиябольной спредварительнымдиагнозом:«Вирусныйгепатит» направленв больницу им.Боткина. Завремя пребыванияв больницесамочувствиебольного ухудшилось: усилиласьжелтуха, появилисьжалобы на головныеболи, на сухостьво рту, тошноту, слабость, тяжестьв правом подреберье.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗВенерическиезаболевания, малярию, тифыи туберкулезотрицает. Запоследние шестьмесяцев кровьне переливалась, инъекции непроизводились, выезжал в Белоруссию.В декабре 1996 годаи начале января1997 года лечилсяу стоматолога.В своем окружениииинфекционныхбольных неотмечает. Контактовс животнымине имел. Работасвязана с длительнымпребываниемв транспорте.ANAMNESIS VITAEРодилсяв 1952 году в городеКосово Брестскойобласти в семьерабочих 1-м ребенком.Физически иинтеллектуальноразвивалсянормально, отсверстниковне отставал.С 7-ми лет пошелв школу. Училсяхорошо. По окончаниишколы училсяв техникуме.После окончаниякоторого служилв армии. Послеслужбы работалпо специальности- строителем.Сейчас работасвязана с длительнымпребываниемв транспорте.Материальнообеспечен, проживает вдвухкомнатнойквартире один.Питание регулярное-3раза в день, полноценное, разнообразное.ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯОРВИ, ангины. В 15 летбыл переломпредплечья.НАСЛЕДСТВЕННОСТЬРодителиздоровы.СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗХолост, детей не имеет.ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИКуритс 18-ти лет. Алкогольне употребляет.Наркотики неупотребляет.АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗАллергическиереакции налекарственныепрепараты ипищевые продуктыне отмечает.СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗПоследнийбольничныйлист с 31 января1996 года.STATUS PRAESENS OBJECTIVUS8 деньболезни. 4 деньпребыванияв стационаре.Температуратела 36,8°С.ОБЩИЙ ОСМОТРСостояниесредней тяжести.Сознание ясное.Положениеактивное.Нормостеническоготипа телосложения, умеренногопитания. Внешнийвид соответствуетвозрасту. Кожныепокровы желтые, обычной влажности.Кожа эластичная, тургор тканейсохранен.Дермагрофизмбелый нестойкий.Выявляютсяединичныетелеангиоэктазии, расположенныена груди; пальмарнаяэритема. Подкожно-жироваяклетчаткавыраженаудовлетворительно, толщина складкина уровне пупка1,5 см. Волосянойпокров равномерный, симметричный, соответствуетполу. Ногтиовальной формы, розового цвета, чистые.Слизистаяглаз желтая, влажная, чистая.Склеры иктеричные.Слизистая щек, мягкого и твердогонеба, заднейстенки глоткии небных дужекжелтая, влажная, чистая. Миндалиныне выходят заприделы небныхдужек. Деснане изменены.Зубы без изменений.Язык обычныхразмеров, влажный, обложен белымналетом, сосочкивыражены.Пальпируютсяподчелюстныеи подбородочныелимфоузлыовальной формы, размерами 1 на0,5 см, эластическойконсистенции, с подлежащимитканями неспаяны, безболезненные.Осанкаправильная, походка безособенностей.Суставы обычнойконфигурации, симметричные, движения в нихв полном объеме, безболезненные.Мышцы развитыудовлетворительно, симметрично, тонус мышцсохранен. Рост172 см, вес 70 кг.СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМАОсмотрВерхушечныйтолчок визуальноне определяется.ПальпацияПульссимметричный, частотой 54 ударав минуту, ритмичный, удовлетворительногонапряженияи наполнения.Верхушечныйтолчок непальпируется.ПеркуссияГраницыотносительнойсердечнойтупости:
Правая-в4-м межреберьена 1 см кнаружиот правого краягрудины
Верхняя-науровне 3-го ребрамежду l. sternalis et l. parasternalissinistrae
Левая-в 5-ммежреберьена 1,5 см кнутриот среднеключичнойлинииГраницыабсолютнойсердечнойтупости:
Правая-полевому краюгрудины
Верхняя-науровне 4-горебра
Левая-на1 см кнутри отграницы относительнойсердечнойтупостиСосудистыйпучок не выходитза пределыгрудины в 1-м и2-м межреберьяхАускультацияТоны сердцаритмичные, ясные, звучные.Артериальноедавление 110/70 ммрт. ст.ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАОсмотрДыханиечерез нос, свободное, ритмичное, поверхностное.Тип дыхания-брюшной. Частотадыхательныхдвижений 16 вминуту. Формагрудной клеткиправильная, симметричная, обе половиныгрудной клеткиодинаковоучаствуют вакте дыхания.Ключицы и лопаткисимметричны.Лопатки плотноприлежат кзадней стенкигрудной клетки.Ход ребер косой.Надключичныеи подключичныеямки выраженыхорошо. Межреберныепромежуткипрослеживаются.ПальпацияГруднаяклетка эластичная, безболезненная.Голосовоедрожаниесимметричное, не изменено.ПеркуссияТопографическая перкуссия.Нижниеграницы правоголегкого:
поl. parasternalis- верхнийкрай 6-го ребра
поl. medioclavicularis- нижний край6-го ребра
поl. axillaris anterior- 7 ребро
поl. axillaris media- 8 ребро
поl. axillaris posterior- 9 ребро
поl. scapuiaris- 10 ребро
поl. paravertebralis- на уровнеостистогоотростка 11-гогрудного позвонкаНижниеграницы левоголегкого:
поl. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis--------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
поl. axillaris media- 9 ребро
поl. axillaris posterior- 9 ребро
поl. scapuiaris- 10 ребро
поl. paravertebralis- на уровнеостистогоотростка 11-гогрудного позвонкаВерхниеграницы легких:
Спереди на3 см выше ключицы.
Сзадина уровне остистогоотростка 7 шейногопозвонка.Активнаяподвижностьнижнего легочногокрая правоголегкого посредней аксилярнойлинии:
на вдохе4 см
на выдохе4 смАктивнаяподвижностьнижнего легочногокрая левоголегкого посредней аксилярнойлинии:
на вдохе4 см
на выдохе4 смСравнительнаяперкуссия:Над симметричнымиучасткамилегочной тканиопределяетсяясный легочныйзвук.АускультацияНад всемиаускультативнымиточками выслушиваетсявезикулярноедыхание. Хриповнет.ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯСИСТЕМАОсмотрЖивотправильнойформы, симметричный, участвует вакте дыхания, пупок втянут.ПальпацияПоверхностная:Живот мягкий, безболезненный.Выявляетсяболезненностьпри пальпацииправого подреберья.Глубокая:Сигмовиднаякишка пальпируетсяв левой подвздошнойобласти в видеэластическогоцилиндра, сровной поверхностьюшириной 1,5 см, подвижная, неурчащая, безболезненная.Слепая кишкапальпируетсяв типичномместе в видецилиндра эластическойконсистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, неурчащая, безболезненная.Поперечно-ободочнаякишка не пальпируется.Желудок непальпируется.Нижнийкрай печениострый, ровный, плотноэластичный, болезненный, выходит из подкрая ребернойдуги на 3 см; Поверхностьпечени гладкая.Желчный пузырьне пальпируется.Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные.Селезенка непальпируется.ПеркуссияРазмерыпечени по Курлову: по правойседнеключичнойлинии 13 см, попередней срединнойлинии 10 см, полевой ребернойдуге 8 см. Верхняяграница селезенкипо левой среднеоксилярнойлинии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМАВ областипоясницы видимыхизменений необнаружено.Почки не пальпируются.Симптом покалачиванияпо поясничнойобласти отрицательный.НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУССознаниеясное, речь неизменена.Чувствительностьне нарушена.Походка безособенностей.Глоточный, брюшной исухожильно-периостальныерефлексы сохранены.Оболочечныесимптомыотрицательные.Глазное яблоко, состояниезрачков и зрачковыерефлексы внорме.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕНа основаниижалоб больного(головные боли, возникающиевечером, нарушениеаккомодации, сухость во рту, слабость, тошнота, потемнениемочи и посветлениекала, желтушностькожных покровов, тяжесть в правомподреберье), данных анамнезаболезни, которыеотражают характерноеразвитие заболеванияс цикличностью: постепенноеначало, наличиепреджелтушногопериода, протекающегопо смешанному(астено-вегетативному-отвращениек курению, ухудшениеаппетита, нарушениеаккомодации, и артралгическому-ломотав коленныхсуставах) типуна протяжении4 дней с симптомамиинтоксикации, последующегожелтушногопериода, причемпри появлениижелтухи самочувствиебольного ухудшается, эпидемиологическогоанамнеза (вдекабре 1996 годаи начале 1997 годалечился устоматолога)и данных объективногообследования: выявлениеиктеричностисклер, желтушностивидимых слизистыхи кожных покровов, единичныхтелеангиоэктазийна груди, пальмарнойэритемы, обложенногобелым налетомязыка, брадикардии, болезненностипри пальпацииправого подреберья, увеличенияразмеров печенина 3 см, ее болезненностипри пальпации, можно заподозритьвирусный гепатиту больного, асмешанныйхарактерпреджелтушногопериода, нарастаниетяжести состоянияпосле появлениежелтухи ипредшествующеелечение у стоматологапозволяютдумать о вирусномгепатите спарэнтеральныммеханизмомпередачи (В, Сили G).ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯЛабораторныеисследования:
Клинический анализ крови. Назначаем для выявления симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.
Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они должны быть повышены). Обязателен показатель билирубина. Так как нарушается функция печени обязательно смотрим уровень протромбина.
Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени в моче могут быть желчные пигменты и уробилин.
Анализ кала на яйца глистов.
Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙРезультатылабораторныхисследований:
Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,8х10^12/л
Hb- 157 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 6х10^9/л
палочкоядерные- 2%
сегментоядерные- 49%
Лимфоцитов- 18%
Моноцитов- 12%
CОЭ- 7 мм/ч
В периферической крови выявляется лейкопения, обусловленная вирусным поражением организма, и умеренный моноцитоз, который может наблюдаться при вирусном гепатите, преимущественно В.
Биохимический анализ крови.
Общ. белок 66,3 г/л
Альбумины 49,3%
Глобулины: a1-6,0%, a2-7,1%, b-10,8%, g-27,0%
Тимоловая проба 11,6 ВСЕ
Сулемовая проба 1,5
АлАТ 1421 ЕД/л
Билирубин общ. 202 мкмоль/л
Протромбиновый индекс 80%
Фибриноген 2,9 г/л
Вирус гепатита поражает гепатоциты, поэтому биохимические показатели будут характерны для цитолитического, холестатического и мезенхимально-воспалительного синдромов, с нарушением многих функций печени. Выявляются гиподиспротеинэмия с преобладанием гамма-глобулинов, повышение активности АлАТ, снижение сулемовой пробы и повышение тимоловой пробы, гипербилирубинэмия, снижение протромбинового индекса.
Анализ мочи.
Цвет насыщено-желтый Белок 0
Прозрачность Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилиноиды 2
Уд. вес 1,026 Билирубин 2
Лейкоциты 3-4 в поле зрения
Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
Изменения в моче обусловлены гипербилирубинэмией и поражением печени. Находим уробилин и желчные пигменты, которые и дают темный цвет мочи.
Исследование кала.
Яйца глистов не обнаружены
Серологическое исследование.
Геп. А — HAV IgM (-) отрицательный
Геп. С — НCV диаплюс (-) отрицательный
Геп. В — HBsAg (+) положительный
Нахождение HBsAg подтверждает диагноз вирусного гепатита В и говорит, что больной находится в начальной фазе болезни.ДНЕВНИК Дата Состояние больного Назначения
3.02.97
8/5 Жалобы на тяжесть в правом подреберье, сухость во рту, тошноту, слабость. Состояние средне-тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы желтые. Склеры иктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Единичные телеангиоэктазии на груди. Пальмарная эритема. Пульс 58 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 3 см, поверхность печени гладкая. Моча темная. Стул светлый, кашицеобразный — 1 раз в день.
Режим 1-2
#
Диета № 5
#
Щелочное питье
#
Tab. Ascorutini
по 1 таблетки 3 раза в день
#
Sol. NaCl 0,9%-500,0
Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0
внутривенно капельно 1 раз в день.
4.02.97
9/6 Жалобы на тяжесть в правом подреберье, слабость, сухость во рту. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые желтые. Склеры иктеричные. Выявляются пальмарная эритема и единичные телеангиоэктазии на груди. Пульс 60 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется. Моча темно-желтая, стул светлый оформленный.
Режим 1-2
#
Диета № 5
#
Щелочное питье
#
Tab. Ascorutini
по 1 таблетки 3 раза в день
#
Sol. Glucosi 5%-500,0
Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0
внутривенно капельно 1 раз в день. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗВесьсимптомокомплексу данного больногопозволяетпоставить намдиагноз вирусногогепатита спарэнтеральныммеханизмомпередачи. Нодля постановкиокончательногодиагноза требуетсяпроведениедифференциальнойдиагностикимежду сходнымизаболеваниями, как инфекционными(желтушныеформы лептоспироза, псевдотуберкулеза), так и неинфекционными(острый алкогольныйгепатит, токсическиегепатиты, механическаяжелтуха).Проведемдифференциациюмежду вируснымгепатитом ижелтушнойформой лептоспироза, так как приэтих заболеванияхвыявляетсяжелтуха, болезненнаяувеличеннаяпечень, высокаябилирубинэмия.Но для лептоспирозаважны данныеэпидимиологическогоанамнеза: купаниев загрязненныхводоемах, контактс животнымигде-то за 30 днейдо заболевания, что больнойотрицает. Унего в эпидимиологическоманамнезе обращаетна себя вниманиелечение устоматолога.Различны ипреджелтушныепериоды. Прилептоспирозетоксическиепроявлениявыражены ярчеи имеют особенности: больные жалуютсяна высокуютемпературутела, сильнуюголовную боль, большую слабость; очень характерно- миалгии, особенноикроножныхмышц; температурадержится весьпреджелтушныйпериод, приэтом могутвыявляетсягерпетическиевысыпания, полиморфнаясыпь, увеличениелимфатическихузлов. При гепатитеВ или С (и у больного), выраженнойлихорадки можетне быть, выявляютсяболее астеническиесимптомы (отвращениек курению, ухудшениеаппетита, нарушениеаккомодации), артралгические- ломота в коленныхсуставах. Свозникновениемжелтухи симптомыинтоксикациипри лептоспирозеуменьшаются.При вирусномгепатите В илиС, наоборот — усиливаются, что мы и видиму больного: присоединениеновых жалобна головныеболи, сухостьво рту, тошноту.Но при лептоспирозев желтушномпериоде мыможем выявлятьгеморрагиии поражениепочек (анурию, болезненностьв поясничнойобласти, протеинурию, азотэмию), чегомы не видим убольного. Приобъективномобследованииу него выявленытелеангиоэктазиии пальмарнаяэритема, чтоне часто встретишьпри лептоспирозе.Для последнегоне характернаи брадикардия, имеющаяся убольного ипатогмоничнаядля гепатита.Окончательноотдеффиринцироватьэти заболеванияпозволят лабораторныеметоды. В клиническоманализе кровипри гепатитевирусной этиологиивыявляем лейкопению, замедлениеСОЭ, может бытьнебольшоймоноцитоз(такие же измененияу больного).При лептоспирозев крови определяетсянейтрофильныйлейкоцитози ускореннаяСОЭ. Очень важныбиохимическиепоказатели: при высокомуровне билирубинапри лептоспирозеумеренно повышенаактивностьАлАТ и АсАТ, вотличии отгепатита. Прилептоспирозеже наблюдаетсяповышениеактивностищелочной фосфотазы, небольшоеснижениепротромбиновогоиндекса, белково-осадочныепробы обычноне изменяются.У больноговысокая активностьАлАТ при высокомуровне билирубина, щелочная фосфатазав пределахнормы, протромбиновыйиндекс значительноснижен, измененыбелковоосадочныепробы, что даетеще один «плюс»в пользу вирусногогепатита. И, наконец, лабораторныеисследования, направленныена выявлениевозбудителя(бактериологический, серологический)дают выявлениеу больногоHBsAg, что позволяетокончательнопоставитьдиагноз вирусногогепатита В иисключитьлептоспироз.Оченьтрудна дифференциальнаядиагностикау данного больноговирусногогепатита имеханическихжелтух, так какначало заболеванияпостепенное, без выраженныхсимптомовинтоксикации, присутствуетжелтуха, посветлениекала, потемнениемочи, высокийуровень общегобилирубина, что характернодля обоихзаболеваний.Механическаяжелтуха развиваетсяв результате частичной илиполной непроходимостижелчевыводящихпутей с нарушениемпассажа желчив кишечник. Оначаще обусловленахоледохолитиазом, стриктуройбольшогодуоденальногососочка, опухольюголовки поджелудочнойжелезы и желчевыводящихпутей. В отличииот гепатитадля механическойжелтухи нехарактеренособенныйэпидемиологическийанамнез. Заболеванияразвиваютсяпостепенно, но для гепатитахарактернацикличность(преджелтушныйпериод, желтуха, период реконвалесценции, что и видим убольного), длямеханическойжелтухи — медленное, прогрессирующеенарастаниесимптомов. Такпри подпеченочнойжелтухе кожныйпокров приобретаетжелтовато-зеленуюокраску, а приобтурирующихжелчевыводящиепути опухолях- характерныйземлистыйоттенок. Приочень длительноймеханическойжелтухе кожныйпокров приобретаетчерновато-бронзовуюокраску. Привирусных гепатитахцвет кожи желтыйс шафрановымоттенком, меняетсятолько егоинтенсивность.При надпеченочнойжелтухе, обусловленнойжелчекаменнойболезнью, вначале заболеванияпоявляются, характерныеприступообразныеболи по типупеченочнойколики, иногдажелтуха появляетсяна фоне острогохолецистита.Боли же пригепатите, есливозникают, носят постоянный, тянущий характер, или больнойчувствуеттяжесть в правомподреберье(как данныйбольной). А вотпри опухоляхпанкреатодуоденальнойзоны желтухапоявляетсябез предшествующихболевых ощущений, что затрудняетдифференциальнуюдиагностику.Но при них выявляютположительныйсимптом Курвуазье, что для гепатитовне характернои не выявляетсяу больного.Кожный зуд примеханическихжелтухах выражен, при гепатитахон может бытьтолько приявлениях холестаза, и не наблюдаетсяу больного.Печень приобтурационныхжелтухах чащене увеличена, безболезненнаяи эластическойконсистенции.У больного онаувеличина, болезненна, плотноэластическая- что характернодля гепатита.В анализе кровиотмечают увеличениеСОЭ, лейкоцитоз(при остромхолециститев сочетаниис холелитиазом).При гепатитеи больного — лейкопения, СОЭ в норме илиснижено. Никогдау больногомеханическойжелтухой прибиохимическомисследованиине выявляетсягипо- и диспротеинэмия, как это бываетпри гепатитах, так как нарушаетсябелковообразовательнаяфункция печении явно выявляетсяу пациента.Трансаминазыповышены оченьнезначительнопри механическойжелтухи, а вотактивностьщелочной фосфатазыувеличена внесколько раз, белково-осадочныепробы не изменены.При гепатитахи у больногонаоборот. Решающимив дифференциальнойдиагностикиэтих заболеванийбудут инструментальныеметоды (дляподтверждениямеханическойжелтухи) исерологические(для подтверждениявирусногогепатита и егоидентификации).Данные за поражениепаренхимыпечени и нахождениеHBsAg позволяетотвергнутьмеханическуюжелтуху у данногобольного.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕУчитываяжалобы больного: на головныеболи, возникающиевечером, нарушенияаккомодации, сухость во рту, на тяжесть вправом подреберье, слабость, потемнениемочи и посветлениекала; учитываясведения изистории заболевания, которые отражаютцикличностьзаболевания(постепенноеначало, наличиепреджелтушногопериода, протекающегопо смешанному(астено-вегетативномуи артралгическому)типу на протяжении4 дней с умереннымисимптомамиинтоксикации, последующийжелтушныйпериод с ухудшениемсамочувствиябольного); учитываяэпидимиологическийанамнез: лечениев декабре 1996 годаи начале января1997 года у стоматолога; особо обращаявнимание наданные объективногообследования: выявление убольного приобщем осмотрежелтушностикожных покровови видимых слизистых, иктеричностисклер, единичныхтелеангиоэктазийв области груди, пальмарнойэритемы, приисследованиисердечно-сосудистойсистемы выявлениебрадикардии, пониженногоартериальногодавления, приисследованиипищеварительнойсистемы обнаружениеострого, ровного, плотноэластического, болезненногокрая печени, выходящегоиз под краяреберной дугина 3 см, гладкойповерхностипечени, увеличенияразмеров печенипо Курлову (13х10х8см ); и на данныелабораторныхисследований: на нормальноеСОЭ, лейкопению, умеренныймоноцитоз впериферическойкрови, на выявлениегиподиспротеинэмиис преобладаниемгамма-глобулинов, высокого уровняобщего билирубина, повышенияактивностиАлАТ, снижениясулемовой пробыи повышениятимоловойпробы, снижениепротромбиновогоиндекса прибиохимическомисследованиикрови, на наличиев моче уробилинаи желчных пигментов, и наконец наобнаружениеHBsAg при серологическомисследовании- мы можем сопределеннойточностьюсказать, чтоу больноговирусный гепатитВ. А умеренныесимптомы интоксикации(головные боли, сухость во рту, слабость, нарушениеаккомодации), уровень билирубинасвыше 200 мкмоль/л, снижение сулемовойпробы до 1,5 иснижениепротромбиновогоиндекса ниже75% позволяетпоставитьбольномусредне-тяжелуюформу течениязаболевания.Клиническийдиагноз: Вирусныйгепатит В, среднейстепени тяжести.ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕПрогноздля жизниотносительноблагоприятный, так как ужеесть морфологическиеизмененияпеченочнойткани, хотя ивоспалительногохарактера.Учитывая возрастбольного (44 года), средне-тяжелуюформу заболевания, поддающуюсятерапии, адекватноеповедениебольного, отсутствиеу него пристрастияк алкоголю инаркотическимвеществам, отсутствиесопутствующейпатологии, удовлетворительныебытовые условия, можно сказать, что процессможет полностьюрегрессировать, вплоть до полногоклиническоговыздоровлениябольного, присоблюденииим должнойдиеты. Но у больногогепатит В, которыйчасто можетпереходитьв хроническиеформы, с развитиемв дальнейшемцирроза печени, при влияниинеблагоприятныхфакторов (курение, несоблюдениедиеты, употреблениеалкоголя дажев небольшихколичествах).Не исключено, что у больногов периодевыздоровленияможет развитьсяпостгепатитныйсиндром, састено-вегетативнымижалобами. Послеклиническогои морфологическоговыздоровлениявозможно полноевосстановлениеработоспособности.ЭПИКРИЗБольнойпоступил вбольницу 31 января1997 года на 5-й деньболезни, 2-й деньжелтухи с жалобамина тяжесть вправом подреберье, слабость, нарушениеаккомодации, потемнениемочи, посветлениекала, пожелтениекожных покровов, с предварительнымдиагнозом:«Вирусныйгепатит» всостояниисредней тяжести.В больнице принарастаниижелтухи самочувствиебольного ухудшалось.Больной былобследовани ему были проведенылабораторныеисследования(клиническийи биохимическийанализы крови, анализ мочи, серологическоеисследование).При этом выяснено, что больной2 месяца назадлечился у стоматолога- подтверждениеэпидемиологии, выявлены желтушностькожных покровови видимых слизистых, иктеричностьсклер, единичныетелеангиоэктазиив области груди, пальмарнаяэритема, брадикардия, гипотония, острый, ровный, плотноэластический, болезненныйкрай печени, выходящий изпод края ребернойдуги на 3 см, лейкопения, умеренныймоноцитоз, гиподиспротеинэмияс преобладаниемгамма-глобулинов, высокий уровеньобщего билирубина-202мкмоль/л, повышениеактивностиАлАТ-1421 ЕД/л, снижениесулемовойпробы-1,5 и повышениетимоловойпробы-11,6, снижениепротромбиновогоиндекса до 70%, наличие в мочеуробилина ижелчных пигментов,HBsAg при серологическомисследовании, что позволилоподтвердитьи уточнитьдиагноз вирусногогепатита В, средней степенитяжести. Больномубыло назначенолечение: диетотерапия, щелочное питье, аскорутин, внутривенноекапельноевведение глюкозыс витаминами.На фоне лечениясамочувствиебольного улучшилось: уменьшилисьсимптомы интоксикациии желтуха. Больнойбудет выписаниз стационарапри нормализациибиохимическихпоказателей.Больномурекомендованонаблюдениеу врача-инфекционистав поликлиникиминимум 6 месяцеви соблюдениедиеты с исключениемалкоголя, острого, жирного, жаренного.