министерство здравоохраненияроссийскойфедерации
кубанскаягосударственнаямедицинскаяакадемия
кафедрафакультетскойтерапии
ревматологическоеотделение
зав. кафедрой д.м.н. Елисеева Л.Н.
преподаватель асс. Сорокина Г. Н.
Историяболезни
Ф.И.О.Цигельникова Нина Петровна, 54г
Основнойдиагноз:Деформирующийостеоартрозплечевых, локтевых, л/запястных, мелких суставовкистей, г/стопных,коленных суставов, ФНС — 0 ст.
Куратор:студентка5 курса
лечебного ф-та, гр. 12
КОПЫЛОВА О. С.
КРАСНОДАР-99
Паспортныесведения
1.Ф.И.О. Цигельникова Нина Петровна
2. Пол женский
3. Возраст 54 года
4. Национальность русская
5. Семейное положение замужем
6. Образование среднее
7. Профессия КП Крупское- телятница
8.Домашний адреc: Краснодарскийкр., р-н Выселковский, ст. Крупская,
ул. Ленина, д.319
9. Дата поступления 12.02.99г. 11.38
10. Дата выписки 24.02.99г.
11. Направлена ККП ВыселковскойЦРБ
ЖАЛОБЫ НАМОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ
Наноющие, интенсивныеболи, с преимущественной локализациейв дистальныхсуставах пальцеврук, находящихся в состоянииприпухлости; чувство онемения, распространяющеесяпроксимальнона руках долоктевых сгибов, и на ногах вобласти стоп, появляющееся вскоре после выхода на холод и физическойработы, и вовремя сна, отчего больнаячасто просыпается; выраженныеболи ноющего, ломящего характерав локтевых, коленных иголеностопныхсуставах, возникающиепри смене погоды, переохлаждениии усиливающиесяк вечеру; хруст при движенияхв коленных иголеностопныхсуставах; быструю утомляемость, снижениеработоспособности, слабость.
ANAMNESIS MORBI
Считаетсебя больнойс1990г.,45лет, когда послепереохлажденияпоявилосьчувство онеменияв кончикахпальцев руки боли в мелкихсуставах кистейи лучезапястныхсуставах, проходящиев тепле. Однакобольная продолжалаработать втяжёлых условияхсвязанных спереохлаждениеми физическимиперегрузками.
Позже, спустя 3-4 годаприсоединиласьболь ноющего, ломящего характерав локтевых, коленных иголеностопныхсуставах, возникающаяпри смене погодыи при переохлаждении; чувство покалыванияи болезненностив мелкихсуставах кистей, сопровождающаясяприпухлостьюи гиперемией. В связи, с чемв 1995 г. обратиласьк врачу по местужительства.Был установлендиагноз: деформирующийартроз плечевых, локтевых, лучезапястныхсуставов имелких суставовкистей. Лечиласьамбулаторно, чем не помнит. На фоне проведённогокурса состояниенезначительноулучшилось.И по причине продолжающихсяболей, чувстваонемения искованностив декабре 1996 г.была направленав ККБ ревматологическоеотделение сцелью уточнениядиагноза ирешения вопросао трудоспособности, где лечиласьстационарно, (какие препаратыпринимала непомнит). Отмечалаулучшение, однако болив суставахсохранились.При полномобследовании был установленклиническийDs: Деформирующийостеоартроз коленных иголеностопныхсуставов. ФНС Iтепени.
По решениюкомиссии переведенана более лёгкийтруд не связанныйс переохлаждениямии физическойперегрузкой.
Внастоящее времяпоступила вККБ ревматологическоеотделение всвязи с ухудшениембез видимыхпричин самочувствия; усилением, почастоте иинтенсивности, болевого синдромапреимущественнолокализующегосяв коленных, голеностопных, плечевых, локтевых, лучезапястныхсуставов имелких суставовкистей и стоп; дистальныесуставы пальцеврук, находятсяв постоянном состоянииприпухлости; чувство онеменияраспространилосьпроксимальнона руках долоктевых сгибов, и появилосьна ногах в областистоп. Больнаянаходится набольничномлисте с 19 января 1999г.
ANAMNESIS VITAE
Больнаявсю жизнь прожилав сельскойместности, занимаясьтяжелым физическимтрудом.
Наследственностьне отягощена.Туберкулез, венерическиеи психическиеболезни у себяи у родственниковотрицает. БолезньюБоткина неболела, сахарногодиабета нет.Аллергическийанамнез неотягощен. С 45лет язвеннаяболезнь двенадцатиперстнойкишки, в настоящеевремя стадииремиссии. В1993. 48лет, диагностированагиперплазиящитовиднойжелезы IIст. эутериоиднаяформа.
Гинекологическийанамнез: роды 2, аборты4, внематочнаябеременностьв 1976г., менопауза с 47-48 лет, сопровождаласьсильными приступообразнымиголовнымиболями. Детиздоровы. Курениеи злоупотребление алкоголя отрицает.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Общее состояниебольной удовлетворительное.Сознание ясное.
Больная правильноготелосложения, удовлетворительногопитания. Кожныепокровы разовые.Периферическиелимфатическиеузлы не увеличены.Отеков нет.
СИСТЕМАДЫХАНИЯ
Груднаяклетка правильнойформы, равномерноучаствует вакте дыхания.Тип дыханиясмешанный. ЧД20 в мин. Дыханиеритмичное. Присравнительнойперкуссии: ясный легочныйзвук.
Топографическаяперкуссия.Нижняя границалегких по всемвертикальнымтопографическимлиниям груднойстенки.
Правое Левое легкие
Парастернальнаялиния ____ м/ребрье ____ м/ребрье
Среднеключичнаялиния ____ ____
Передняяподмышечная ____ ____
Средняяподмышечная ____ ____
Задняя подмышечная ____ ____
Лопаточная ____ ____
Околопозвоночнаая остистыйотросток гр.позвонка
Высотастояния верхушеклегких спереди: правое — 3 см надключицей, левое- 3 см над ключицей.Высота стоянияверхушек сзадисоответствуетуровню 7 шейногопозвонка.
Экскурсиянижнего краялегких в см.
Правого Левого легкого
Среднеключичнаялиния 6 см ---
Средняяподмышечная 7 см 7 см
Лопаточнаялиния 6 см 6 см
Аускультативно в легких везикулярноедыхание, хрипыотсутствуют.Бронхофония: проведениеголосовогошума одинаковос обеих сторон.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯСИСТЕМА
Видимойпатологическойпульсациисосудов шеинет. Областьсердца не изменена.Пальпациясердечнойобласти.
Верхушечныйтолчок: локализуетсяв пятом левоммежреберьена 1,5см кнутриот левой средне-ключичнойлинии положительногохарактера.Нормальнойрезистентностишириной 2,0 см.
Перкуторно: границы относительнойсердечнойтупости:
1. Правая границаначинаетсяот верхнегокрая правого3 реберногохряща ( на 1 смправее краягрудины) проходитвертикальновниз до 5 правогореберногохряща.
2. Верхняяграница: проходитпо линии, соединяющейверхние краяправого и левого3 реберных хрящей.
3. Нижняя граница: идет от 5 правогореберного хрящадо верхушкисердца, проецирующейсяна уровне 5 левогомежреберьяна 1,5 см кнутриот левой средне-ключичнойлинии.
4. Левая граница: от верхнегокрая 3 левогореберного хрящапо серединелинии, соединяющейлевый крайгрудины с левойсреднеключичнойлинией, до верхушкисердца.
Перкуторно: границы абсолютнойтупости:
Правая граница: проходит полевому краюгрудины.
Левая граница: на 1,5 см кнутриот границыотносительнойтупости.
Верхняяграница: на 4ребре.
Ширина сосудистогопучка во второммежреберьеравна 5 см.
Аускультация сердца
Тоны сердцаясные. Ритмправильный.ЧСС 64 удара вминуту. АД 120/ 70мм.рт.ст.
Артериальныйпульсна лучевыхартериях:
1. синхроненна обеих руках
2. ритмичен
3. частота 64удара в мин.
4. напряженный
5. полный
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Животправильнойконфигурации.При пальпациимягкий. Приглубокой скользящейпальпациипальпируемыезоны эластичны, поверхностигладкие.
Исследованиепечени
Увеличениеи пульсациив области печениневыявлено.Внешних измененийживота в областижелчного пузыряи поджелудочнойжелезы ненаблюдается.
Пальпаторно: печень не увеличена.Нижняя границапо краю ребенойдуги. Желчныйпузырь непальпируется.Поджелудочнаяжелеза непальпируется.Верхняя абсолютнаяграница печеночнойтупости располагаетсяпо linea parasternalis dextra по нижнемукраю четвертогоребра, linea medioclavicularis dextra — шестое ребро,linea axillaris ant dextra — восьмоеребро.
Размеры печенипо Курлову:
по правойсрединно-ключичнойлинии — 9 см
по срединнойлинии — 8 см
по краю ребернойдуги — 10 см
Селезенкаперкуторнорасполагаетсямежду IX и XI ребрами, размером 4 на6 см.
ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Областьпочек не изменена.Почки не пальпируются.Симптом Пастернацкогоотрицательныйс обеих сторон.Мочеиспусканиеучащено и затруднено.
НЕРВНАЯСИСТЕМА
Больнойнаходится всознании, несколькозаторможени загруженмедикаментозно.Реагируетадекватно, рефлексы сохранены.
ЭНДОКРИННАЯСИСТЕМА
Щитовиднаяжелеза праваядоля несколькоувеличена вразмерах, припальпациимягкая, однородная, безболезненная; левая доля неизменена. Глазныесимптомы Грефе, Кохера, Мебиусаотрицательные.Физическоеи умственноеразвитиесоответствуетвозрасту. Вторичныеполовые признакисоответствуютполу.
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙАППАРАТ
Развитиеи тонус мускулатурынормальные.Мышечная силаудовлетворительная.Скелет пропорциональный.На пальцах рукбез болезненныепри пальпации, плотные кольцевидныеутолщения всехпериферическихсуставов, дистальныефаланги сгибаютсяне полностью.Переломов ванамнезе нет.Конфигурациядругих суставовв норме, отекиотсутствуют, объём движений не ограничен, в коленных, голеностопныхи локтевыхсуставах придвиженияхопределяетсяхруст.
ВЫДЕЛЕНИЕ СИМПТОМОВ И СИНДРОМОВ
Симптомы
Синдромы
Боли в суставах «механического типа»,
т.е. появляющиеся при нагрузке
Наличие в анамнезе механических
перегрузок суставов и тяжелых условий труда
3. Медленное, постепенное начало болезни
Преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов
Стойкая деформация суставов (узелки Гебердена)
Сравнительно не большое ограничение подвижности суставов
1. Суставной
Быстрая утомляемость
8. Снижение работоспособности, слабость
2. Синдромвегетативных дисфункций
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГООБОСНОВАНИЕ
Наоснованиипредъявляемыхбольной жалоб: на боли в суставах«механическоготипа»,т.е.появляющиесяпри нагрузке на суставы, усиливающиесяк вечеру и проходящиев покое; быструюутомляемостьи снижениеработоспособности; наосновании наличия в анамнезе механических перегрузок суставов и тяжелых условийтруда; медленного, начала болезни с постепенным нарастаниемсимптомов; преимущественногопоражениядистальных межфаланговых суставов кистей с их стойкой деформацией; объективныхданных: напальцах рукбез болезненныепри пальпации, плотные кольцевидныеутолщения всехпериферическихсуставов, с небольшим ограничениемподвижности;
поставленпредварительныйДиагноз: первичныйдеформирующийостеоартрозс поражениемголеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных, мелких суставовкистей, стоп; ФНС — 0ст.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови
Длятого, чтобыисключитьвозможностьвоспалительныхпроцессов, имеющих отражениена картинекрови;
Общий анализ мочи
Для определенияфункции почеки исключенияпиелонефрита, гломерулонефритаи мочекаменнойболезни;
Исследование крови на белковые фракции, общий белок и фибриноген
Дляисключениядизпротеинемии, встречающейся при воспалительныхзаболеванияхсуставов;
ЭХОКГ
Для исключениясердечнойпатологии;
5. РГ суставовголеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных, мелких суставовкистей, стоп- для определениякомплексарентгенологическихпризнаков, характерныхдля артроза;
6. Томография голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных, мелких суставовкистей, стоп — дляточногоопределениясостояниясуставныхповерхностейкостей, степеньи локализациюостеофитоза, интенсивностьподхрящевогоостеосклероза;
7.Консультация невропатолога в связи с синдромомвегетативныхдисфункций
8.Консультация эндокринолога всвязи с отягощенныманамнезом
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
14.02.99г. Общийанализ крови
Эр 4,0 — 10 Т/л Hb — 119г/л ЦП — 0,89
L — 7,8 — 10 Т/л тромбоциты116,0 — 10
базофилы- 1 эозинофилы- 7 полочкоядерные- 5
сегментоядерные- 57 лимфоциты- 28 моноциты — 2
СОЭ 12 мм/ч
14.02.99г Исследованиекрови на белковыефракции
Общий белок 55 г/л
Альбумины 50 % глобулины 1,0 % глобулины 12 %
глобулины 22 %
14.02.99г. Общий анализмочи
Цветсв/желтый, прозрачная, уд. вес 1012, реакциякислая,
Белок- нет, сахар — нет;
Осадок: эпителий 1-2-0, лейкоциты2-3-0, бактерии — нет, слизь — нет
16.02.99г. ЭХОКГ
Полость ЛЖ — 4,9 см не увеличена; полость ЛП — 3,9 см несколькорасширена, правые отделыне увеличены;
ТМЖП глобальнаясопряженностьмиокардаудовлетворительная(%АS> 28%);
створкимитральногоклапана правильнойформы; аортауплотнена, нерасширена3,2см, открытиеклапана полное- 19мм.
16.02.99г. Консультация эндокринолога
Намомент осмотращитовиднаяжелеза пальпаторно увеличена доIIст. мягкоэластичной консистенции; признаковнарушенияфункции нет;
Ds: эутириоиднаящитовиднаяжелеза до IIст.
19.02.99г Консультация невропатолога
Жалобы: на онемениерук, быструюутомляемость, снижениеработоспособности;
Объективно: Симетрично, глубокие рефлексыS- D1 оживлены; гипалгерияв руках и ногахпо полиневротическомутипу;
Динамометрия S = 5кг Д = 20кг; кисти сухие, теплые на ощупь, акроцианозконцевых фалангпальцев рук
Ds: Вегетативносенсорнаяполиневропатияпреимущественнорук; распространенныйостеохондрозпозвоночника
Рекомендуемое лечение: VitВ62,0 в/м N10
Гумизоль2,0 в/м N10
Новопасит по 1 ч.л. 3 раза вдень
19.02.99г. РГ кистейв ладоннойпроекции, стопв подошвеннойпроекции
На РГ кистейвыявляетсясужение межфаланговых суставныхщелей дистальногоряда; подковообразныезаостренияоснованийдистальныхфаланг (Геберденовскиеузелки); стопы безособенностей, структуракостей не изменена.
Заключение: Остеохондрозмежфаланговых суставов дистальногоряда пальцеврук
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСТЕОАРТРОЗА
ПРОВОДИТСЯС:
Ревматоидным артритом
Метаболическими артритами (подагра и пирофосфатная артропатия)
Псориатическим артритом
КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ И ЕГООБОСНОВАНИЕ
Наосновании ранееобоснованногопредварительногодиагноза, данных лабораторныхи инструментальныхисследований: комплекс РГ признаков — сужение суставнойщели, субхондральныйостеосклероз, деформациясуставныхповерхностей,
поражениядистальных межфаланговыхсуставов кистей (узелки Гебердена), и проведеннойдифференциальнойдиагностикиможно поставить
Ds. клинический: Деформирующийостеоартрозплечевых, локтевых, л/запястных, мелких суставовкистей, г/стопных, коленных суставов, ФНС — 0 ст.
ДНЕВНИК
Дата, АД,
ЧД, Ps, t C
Состояние больного
Назначения
14.02.99г 16.00- 22.00
ЧСС-68 в мин
АД-130/80 мм.рт.ст.
Ps 67уд./ мин.
t С — 36,7
Общее состояние удовлетворительное.
Больная жалуется на чувство онемения в предплечьях и кистях обеих рук; боли в мелких суставах стоп, головные боли; Объективно: кожные покровы бледные, сухие; в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин.
Cor: тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 68 в мин, АД 130/80 мм.рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги.
Стул оформленный.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание безболезненное, не затруднено.
Диета N10.
2.Медикаментозное лечение:
Rumaloni — 1 ml в/м N25 через день
Arteparoni — 1 ml в/м N16
2 раза в неделю
Mukartroni -1 ml в/м N5 через день
Tabl. Noroboli 0,005 N20
по 1 табл. 2 раза в день
Sol.Natrii adenosintriphosphatis 1% 1 ml N 6 1 раза в день в/м
Extr. Aloes fluidi 1 ml N10 в/м через день
ЛФК
19.02.99г. 15.00 — 17.00
ЧД — 17 в мин. ЧСС — 58 — 64 в мин.
АД — 130/80 мм.рт.ст.
Ps 62 уд./мин.
tC — 36,6
22.02.99г. 15.00
ЧД — 17 в мин. ЧСС — 66 в мин,
АД — 125/80 мм.рт.ст.
Ps 66в мин.
tC — 36,6
Общее состояние удовлетворительное. Сохраняется некоторое чувство онемения в предплечьях и кистях обеих рук; появилась бессоница и продолжаются головные боли;
Объективно: кожные покровы и выдимые слизистые оболочки розового цвета.
В легких дыхание везикулярно, в нижних отделах хрипов нет. Ритм сердца правильный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги.
Стул оформленный.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, периферических отеков нет.
Мочеиспускание безболезненное, не затруднено.
Состояние больной удовлетворительное. На фоне проводимого лечения самочувствие улучшилось, жалоб нет.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярно, хрипов нет. Ритм сердца правильный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги.
Стул оформленный.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание не затруднено.
Лечение продолжить.
1. Диета N10.
2.Медикаментозное лечение:
Rumaloni — 1 ml в/м N25 через день
Arteparoni — 1 ml в/м N16
2 раза в неделю
Mukartroni -1 ml в/м N5 через день
Tabl. Noroboli 0,005 N10
по 1 табл. 2 раза в день
Extr. Aloes fluidi 1 ml N5 в/м через день
Vit В6 2,0 в/м N10
1 раз в день Гумизоль 2,0 в/м N10
1 раз в день
Новопасит по 1 ч.л. 3 раза в день
Relaniumi 1,0 в/м N5 в 21.00 1 раз в день
3.ЛФК
1. Диета N10.
2.Медикаментозное лечение:
Rumaloni — 1 ml в/м N15 через день
Arteparoni — 1 ml в/м N10
2 раза в неделю
Mukartroni -1 ml в/м N10 через день
Tabl. Noroboli 0,005 N20
по 1 табл. 2 раза в день
Vit В6 2,0 в/м N5
1 раз в день Гумизоль 2,0 в/м N5
1 раз в день Новопасит по 1 ч.л. 3 раза в день
3.ЛФК
ЭПИКРИЗ
Больная ЦигельниковаНина Петровна54г. 12.02.99г. 11.38 поступилав плановомпорядке вревматологическоеотделение ККБ.Жалобы припоступлении: на боли в суставах«механическоготипа»,т.е.появляющиесяпри нагрузке на суставы, усиливающиесяк вечеру и проходящиев покое; быструюутомляемостьи снижениеработоспособности; в анамнезеналичиемеханических перегрузок суставов и тяжелых условийтруда; медленного, начала болезни с постепенным нарастаниемсимптомов; преимущественногопоражениядистальных межфаланговых суставов кистей с их стойкой деформацией; объективнона пальцах рукбез болезненныепри пальпации, плотные кольцевидныеутолщения всехпериферическихсуставов (узелкиГебердена), дистальныефаланги сгибаютсяне полностью.Конфигурациядругих суставовв норме, объёмдвижений неограничен, вколенных, голеностопныхи локтевыхсуставах придвиженияхопределяетсяхруст.
На основаниижалоб, историинастоящегозаболевания, данных объективногоисследованияи лабораторныхданных ( РГ, ЭХО) выделены суставнойсиндром, синдромвегетативныхдисфункций.
Клиническийдиагноз: Деформирующийостеоартрозплечевых, локтевых, л/запястных, мелких суставовкистей, г/стопных, коленных суставов, ФНС — 0 ст.
Лечение: 1. Rumaloni- 1ml в/мN25 через день
2.Arteparoni — 1ml в/мN16 по 2разав неделю
3.Mukartroni -1ml в/м N10 через день
4. Tabl. Noroboli 0,005 N30 по1 табл. 2 раза вдень
5.Extr. Aloes fluidi 1 ml N10 в/мчерез день
6.Vit В62,0 в/м N10 1 раз в день
7. Гумизоль2,0 в/м N10 1 раз в день
8. Новопасит по 1 ч.л. 3 раза вдень
9.ЛФК
Рекомендовано: продолжитьбазисный курс медикаментознойтерапии:
1.Rumaloni- 1ml в/м N20 по одной инъекциичерез день
2.Arteparoni — 1ml в/мN12 по 2разав неделю, затем2 раза в месяц втечении 4-х месяцев
3.Mukartroni -1ml в/мN5 через день, затем 2 раза и1 раз в
неделю, из расчета 25инъекций накурс
4.Tabl. Noroboli 0,005 N30 по1 табл. 2 раза вдень, 1-2 месяца;
крометого необходимо: соблюдать диетус малой энергетическойценностью, направленнойна профилактикуожирения; избегатьфизическихперегрузоки переохлаждения.Спустя 3-4 месяцапосле окончаниябазисного курсамедикаментознойтерапии рекомендуетсясанаторно-курортноелечение в Пятигорске, Ейске, Сочи. Сцелью профилактикирекомендуетсяизбегать вовремя работыфиксированныхпоз, по возможностичередуя сидениеза столом сходьбой, нагрузкисуставов сразгрузкой.Для укреплениямышц необходимозаниматьсялегкими физическимиупражнениямис обязательнымпоследующимотдыхом.
Прогноз:в отношениизаболевания- сомнительный(постепенноеснижениеработоспособностии развитиетугоподвижностисуставов); в отношениижизни благоприятный.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Внутренние Болезни. -
ВиноградовА.В. — М. Медицина,1988 г.
2. Внутренние Болезни. -
МаколкинВ.И… — М. Медицина,1978 г.
3. Лекарственныесредства. — МашковскийМ.Д. — М. Медицина,1986 г.
Клиническая ревматология -
НасоноваВ.А. — М. Медицина,1987 г.
5. Лекарственнаятерапия. — АрнаудовГ.Д.