Этотфайл взят изколлекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail:medinfo@mail.admiral.ru
ormedreferats@usa.net
orpazufu@altern.org
FidoNet2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
ВMedinfo для вас самаябольшая русскаяколлекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Сибирскийгосударственныймедицинскийуниверситет
Кафедраиммунологиии аллергологии
Заведующийкафедрой:
д.м.н., профессорКлимов В.В.
ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ
Ф.И.О.больного: x
Возраст: 24 года
Профессияи место работы: АО Томскстрой, ГРЭС 2, каменщик
Датапоступления: 7.10.1996 г.
Датавыписки: 24.10.1996 г.
Диагнозклинический:
Атопическийдерматит, сенсибилизация
кбытовым и пыльцевымаллергенам, период умеренногообострения.
Сопутствующеезаболевание: хроническийхолецистит, период ремиссии.
Куратор: студент СоболевА.В.
Факультет: ЛПФ
Курс: IV
Группа: 1312
Ассистент: Кошкарова Н.С.
1996г.
Формальныеданные
Ф.И.О.больного: x
Возраст: 24 года
Датарождения: 7.08.1972.
Пол: муж.
Национальность: русский
Местожительства: г. Томск,
Профессияи место работы: АО Томскстрой, ГРЭС 2, каменщик
Датапоступленияв стационар: 7.10.1996 г
Датавыписки: 24.10.1996 г.
Диагнознаправления: Атопическийдерматит, хронический
холецистит.
Диагнозклинический:
Атопическийдерматит, сенсибилизацияк бытовым и
пыльцевымаллергенам, период умеренногообострения.
Сопутствующеезаболевание: хроническийхолецистит, период ремиссии.
Результатылечения: улучшениесостояния, переход
основногозаболеванияв период ремиссии.
Прогноз: длительнаяремиссия приусловии прохождения
курсаспецифическойиммунной терапиибытовыми
ипыльцевымиаллергенамипосле стиханиясимптомов.
Анамнез
Жалобыпациента:
Предъявленыжалобы на появлениекорочек на кожелоктевых сгибови шеи,
сопровождающихсяшелушением, сухостью кожи, беспокоитвыраженныйзуд.
Отмечаетусиление этойкартины в квартире, особенно приуборке, а
такжев марте и сентябре, состояниеухудшаетсялетом на природе.При
контактес домашнимиживотнымивысыпанияусиливаются.На высоте
симптоматикипользуетсягормональнымикремами, которыеприносят
заметноеоблегчение.
Началои развитиеданного заболевания.
СтепановИ. А. считаетсебя больным в течение 2 лет--- с
августа1994 года, когдавпервые появилисьвысыпания накоже локтевых
сгибовс зудом. Обратилсяв поликлиникук дерматологуи прош ел курс
лечениягормональнымимазями, тавегилом.В результателечения
состояниеизменилоськ лучшему, однакочерез однунеделю вновь
ухудшилосьв связи с поездкойв сельскуюместность.Дерматологомбыл
направленна консультациюв МВБ к иммунологу.Больной был
госпитализированв отделениеиммунологиии аллергологии, где после
купированияострой симптоматикипровед ен курсСИТ пыльцевымии
бытовымиаллергенами. Был выписан без симптоматики.В течение двух
летникаких беспокойствсо стороны кожине наблюдалось.В середине
сентябрявновь появилсязуд кожныхпокровов локтейи шеи, через
неделюприсоединилисьвысыпания ссухостью ишелушением.Обратился
киммунологув МВБ и былгоспитализированв отделение.
Анамнезжизни
Родилсяи воспитывалсяв семье с благоприятнымисоциально-бытовыми
условиями, в сельскойместности. Всемье воспитывалсяодин, старшийи
младшийбратья умерлив младенческомвозрасте — причинысмертей не
известны.Питание полноценноеи достаточноево все периодыжизни. В
детствеперен ес корь.В течение одногогода стоит науч ете у
терапевтапо поводухроническогохолецистита. Курит, алкоголемне
злоупотребляет. Психические, венерическиезаболеванияотрицает.
Семейныйанамнез. Наследственность
Полноценныйсемейный анамнезсобрать неудалось в связис
неконтактностьюпациента. Хроническойпатологии усына отрицает.
Смотритетакже сведенияо наследственностив аллергологическом
анамнезе.
Аллергологическийанамнез
Родилсяв Белграде, откуда и приехалв Томск с семь ей в 1977 г.
Жив ет с женой ималеньким реб енком в отдельнойоднокомнатной
квартире.Среднемесячныйдоход на одногочлена семьисоставляетодну
минимальнуюзарплату. Реб енок здоров, обстановкув семье
расцениваеткак напряж енную. Вредныепривычки: курениеболее одной
пачкисигарет в день.Трудовая деятельностьсвязана своздействием
химическихаэрозолей, пыли, низкихтемператур.Продолжительность
работв условияхуказанныхпрофвредностейсоставляет2 года. Общий
трудовойстаж — 7 лет. Отмечаетсезонностьповышенной
заболеваемости--- весна, осень.
Инфекционныймононуклеоз, гепатит, холеру, брюшной тиф, другие
инфекциижелудочно-кишечноготракта отрицает.Менингита, сепсиса,
перитонита, остеомиелита, периоститане было. На уч ете в
туберкул езном, венерическомдиспансерахне состоял.Паразитарные
инвазии, хирургическиевмешательства, ожоги, тяж елыетравмы
отрицает.Отмечено ванамнезезлоупотреблениеантибиотикотерапиейв
детстве: эритромицин, пенициллин.Острых лекарственныхотравленийне
было.
Указанийна наличие всемье хроническихинфекционныхзаболеванийне
получено, случаи смертидетей от генерализованныхинфекций под
вопросом. Наличие в семьево всех поколенияхповышеннойчастоты
злокачественныхновообразований, аутоиммунныхзаболеваний(СКВ, РА,
рассеянныйсклероз, ревматизм)нет. Наследственныхзаболеваний,
аномалийразвития всемье не было.Отмечено наличиеу матери
атопическогонейродермита.
Отмеченыследующиеклиническиепризнакииммунологическойнедостаточности:
частыеангины, гастроэнтеропатологияс хроническойдиареей,
дисбактериозом, хроническийхолецистит,3-4 раза в год бывает
субфебрилитетпродолжительностьюдо тр ех сутокнеясной этиологии.
Другихпроявленийинфекционногосиндроманедостаточностииммунитета
нет.
Аллергологическийсиндром представленатопическимдерматитом,
сенсибилизациейк бытовым, пыльцевымаллергенам.Астматического
бронхита, бронхиальнойастмы нет.
Аутоиммунныйсиндром в видеаутоиммунныхзаболеваний---
ревматоидногоартрита, системнойкрасной волчанки, склеродермии,
системныхваскулитов, аутоиммунных
грануло-тро-м -бо -ци -то -пе-ний, гемолитическойанемии,
аутоиммунноготиреоидита, рассеянногосклероза, миастении,
неспецифическогоязвенногоколита, аутоиммунногогломерулонефрита,
инсулинзависимогосахарногодиабета и болезнейиммунных комплексов
— не представлен.
Иммунопролиферативныйсиндром в видеопухолей иммуннойсистемы не
диагностирован.
Изсопутствующихзаболеванийвыделен хроническийхолециститв стадии
ремиссии.
Объективноеисследование
Вес: 60 кг
Рост: 170 см
Типтелосложения: нормостенический
Положениепациента: активное
Сознание: полное, ясное.
Выражениелица: осмысленное.
Кожаи видимые слизистыеоболочки.
Кожа розового цвета.Тургор сохран ен. На локтевыхсгибах и
переднейобласти шеиотмечены участкивоспаленияс выраженной
сухостьюи шелушением.На перифериигиперемированныхучастков
имеютсялихеноидныепапулы и очагилихенификаций.Дермографизм
белый. Рубцов нет. Слизистыеоболочки конъюнктив, носовых ходов
розовые, чистые, отделяемогонет.
Волосы, ногти.
Волосыпигментированы, чистые. Перхотинет. Педикул еза не
выявлено.Нарушений роставолос в видечрезмерногороста на теле
илиоблысения необнаружено.Ногти гладкие, блестящие, без
поперечнойисчерченности, ухожены.
Подкожнаяжировая клетчатка.
Подкожнаяжировая клетчаткаразвита достаточно, распределенаравномерно.
Пастозности, отеков нет.
Патологическоголокальногоскопления жиране найдено.
Мышечнаясистема.
Мышцыконечностейи туловищаразвиты удовлетворительно, тонус и
силасохранены, болезненностинет. Участковгипотонии,
гипертрофии, парезов и параличейне обнаружено.
Костныйаппарат.
Костнаясистема сформированаправильно.Деформацийчерепа,
груднойклетки, тазаи трубчатыхкостей нет.Плоскостопиянет.
Осанкаправильная.Пальпация иперкуссиякостей безболезненная.
Суставы.
Всесуставы неувеличены, неимеют ограниченийпассивных и
активныхдвижений, болезненностипри движениях, хруста,
измененийконфигурации, гиперемии иотечностиблизлежащих
мягкихтканей.
Лимфатическиеузлы.
Приисследованиилимфатическихузлов отмеченоувеличение
шейныхузлов до 3 мм вдиаметре — безболезненные,
эластичные, подвижные.Также пальпируютсяпаховые лимфоузлы---
множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные,
неподвижные.Другие лимфатическиегруппы непрощупываются, что
соответствуетнорме.
Полостьрта.
Углырта расположенына одном уровне, губы розовые, без высыпанийи
трещин. Слизистыеоболочки ротовойполости розовые, чистые,
блестящие. Зубная формула--- 8:8/8:8, кариеса нет. Нал ета на
языкенет. Миндалиныне выходят запределы переднихдужек.
Шея.
Шеяправильнойформы. Щитовиднаяжелеза непальпируется.
Пульсациясонных артерийпрощупываетсяс обеих сторон.
Набуханияи пульсациияр емных веннет.
Ограниченийподвижностинет.
Груднаяклетка.
Груднаяклетка нормостеничнойконфигурации, ключицы расположенына
одномуровне. Надключичныеи подключичныеямки выраженыудовлетворительно,
расположенына одном уровне, при дыханиине изменяютсвоих форм.
Типдыхания смешанный.Дыхание ритмичное--- 16 в минуту.
Груднаяклетка эластична, голосовоедрожание ощущаетсяс одинаковойсилой в
симметричныхучастках. Хрустаи крепитациинет.
Приперкуссии надпередними, боковыми изадними отделамил егких в
симметричныхучастках перкуторныйзвук одинаковый, л егочный,
гаммазвучностисохранена.
Топографическаяперкуссия л егких безособенностей.
Приаускультациил егких определяется
физиологическоевезикулярноедыхание надпередними, боковыми и
заднимиотделами легких.Дополнительныхдыхательныхшумов не
выявлено.При изучениибронхофониинад периферическимиучастками л егких
слышнынеразборчивыезвуки, чтосоответствуетнорме.
Сердце.
Приосмотре областисердца сердечногогорба, усиленияверхушечноготолчка,
выпячиванийв области аорты, пульсации надлегочной артерией, а также
эпигастральнойпульсации вортостатическоми клиностатическомположенияхне
обнаружено.
Перкуссиясердца безособенностей.
Границысердца соответствуютнорме.
Высотастояния правогоатриовазальногоугла находитсяна III реберномхряще
унижнего егокрая, на 0.5 смправее правогокрая грудины.
Размерысердца: поперечник(сумма двухрасстоянийправой и левойграниц
сердцаот срединнойлинии тела) — 14 см, длинник(расстояниеот
правогоатриовазальногоугла до крайнейлевой точкиконтура сердца)
— 15 см. Ширинасосудистогопучка — 6.5 см. Сердцеимеет
нормальнуюконфигурацию.
При аускультации сердца в
ортостатическом и клиностатическомположениях при спокойном
дыхании и его задержкевыслушиваютсянормальные тоны сердца.
Ослабления, расщепленияи раздвоениятонов сердца, ритма галопа,
дополнительныхтонов (щелчокоткрытия митрального клапана,
добавочный систолический тон) и шумовсердца не обнаружено.
Аортаи сосуды.
Пульсации аорты не обнаружено. Извитости ивидимой пульсации
области височных артерий, ``пляски каротид", симптома Мюссеи
капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены.
Сосудистыхзв ездочек и ``caput medusae" нет. Венныйпульс не
определяется.Артериальныйпульс на обеихлучевых артерияхимеет одинаковую
величину.
Артериальноедавление.
СистолическоеДиастолическое
Праваярука 120 мм рт. ст.80 мм рт. ст.
Леваярука 120 мм рт. ст.80 мм рт. ст.
Пульсовоедавление — 40 ммрт. ст.
Живот.
Животнормальнойформы. Жидкостьв брюшной полостиметодом
флюктуациине определяется.Признаковрасстройствапортального
кровотока, тромбоза исдавления vv.cavae superior et inferior
необнаружено.Грыжевых выпячиванийв области пупка, паховых
областях, в области белойлинии животанет. Признаков
метеоризма, видимой перистальтики, грелочныхпигментацийво
времяисследованияне обнаружено.
Желудок.
Осмотробласти желудкане да ет информации.При перкуссии
нижняяграница определяетсяна 3 см выше пупка, что
подтверждаетсяпри аускультафрикции.Шум плеска неопределяется.
Большаякривизна расположенана 3 см выше пупка, стенка желудка
ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.
Кишечник.
Приповерхностнойл егкой пальпацииболезненностинет.
Сигмовиднаякишка расположенаправильно, диаметр 2 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчаниянет. Caecum расположенаправильно, диаметр 3 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчаниянет. Поперечноободочная кишкарасположена
вышепупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка
гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Восходящаячасть толстогокишечникарасположенаправильно,
диаметр2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет.Нисходящийотдел расположенправильно,
диаметр2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет.
Поджелудочнаяжелеза.
Pancreasне пальпируется, что являетсянормой.
Печень.
Перкуссия без особенностей.
Приповерхностнойпальпациипечени болезненностине выявлено.
Приглубокой — наглубоком вдохекрай печенивыходит из-под
краяреберной дугина 0.5 см по linea clavicularis
dextra.Край печениэластичный, гладкий, острый, ровный,
безболезненный.
Селез енка.
Перкуссиябез особенностей.
Поперечникселез енки — 6 см, длинник---12 см.
Селез енка не пальпируется, что соответствуетнорме.
Почкии мочевыводящиепути.
Леваяи правая почкине пальпируются.Мочевой пузырьне
определяется, перкуторныйзвук над лобкомбез притупления.
болезненностипри покалачиваниипо поясничнымобластям нет.
Лабораторныеисследования
Анализкрови клинический.Дата: 14/10/1996 г.
ПоказательРезультат Норма
Гемоглобин156 г/л М — 132.0--164.0 г/л, Ж--- 115.0--145.0 г/л
Эритроциты$5.0 cdot 10^ 12 $ М — $(4.5-5.0) cdot 10^ 12 $, Ж — $(3.7-4.7) cdot
10^12 $ р
Цветовойпоказатель1.0 0.86--1.05
СОЭ4 мм/ч М — 1--10 мм/ч,
Ж--- 2--15 мм/ч
Заключение: изменений нет.
Анализмочи клинический.Дата: 14/10/1996 г.
ПоказательРезультат Норма
Цветмочи соломенно--ж елтый соломенно--ж елтый
Прозрачностьпрозрачнаяпрозрачная
Относительнаяплотность 1.0101.010--1.025
Белокотр. до 0.012 г/л
Глюкозаотр. отр.
Эритроцитыотр. до 3 в п/зр.
Лейкоциты0-1 в п/зр. М — до 3 вп/зр.,
Ж--- до 5 в п/зр.
Эпителийплоский 0-1 в п/зр.до 1--2 в п/зр.
Заключение: изменений нет.
Анализкала клинический.Дата: 14/10/1996 г.
ПоказательРезультат Норма
Гельминтыи яйца глистовотр. отр.
Заключение: изменений нет.
Биохимическийанализ крови.Дата: 15/10/1996 г.
ПоказательРезультат Норма
Общийбелок плазмы69 г/л 65--85 г/л
Холестерин5.0 ммоль/л 3.9--6.5ммоль/л
Общийбилирубин 20.0мкмоль/л 8.5--20.5 мкмоль/л
Глюкоза4.0 ммоль/л 3.3--5.5 ммоль/л
АлАТ 0.29 мкмоль/ч мл0.1--0.68 мкмоль/ч мл
АСТ0.5 мкмоль/ч мл0.1--0.68 мкмоль/ч мл
Заключение: изменений нет.
Иммунологическийстатус
ПоказательРезультат Норма
Эозинофилы15 % (750) 0.5-5 % (100-300)
Палочкоядерные2 % (100) 1-6 % (100-300)
Сегментоядерные35 % (1750) 47-72 % (2200-4200)
Лимфоциты44 % (2200) 19-37 % (1200-2500)
Моноциты4 % (200) 3-11 % (200-600)
Т-лимфоциты66 % (1452) 40-88 % (800-3200)
Т-активные7 % (154) 22-39 % (400-700)
Т-супрессоры17 % (374) 10-20 % (150-600)
Т-хелперы49 % (1078) 30-50 % (800-2500)
ИРК1/3 1/3
В-лимфоциты34 % (748) 12-32 % (140-720)
IgM1.12 г/л 0.8-2.6 г/л
IgG13.2 г/л 7.8-16.8 г/л
IgA2.36 г/л 0.7-3.1 г/л
ЦИК0.075 опт. ЕД 0.034-0.1 опт.ЕД
НСТспонтанный16 % 5-12 %
Заключение: эозинофилиякак проявлениеатопическогопроцесса
ворганизме, снижение Т-активныхлимфоцитов, напряж енность
фагоцитоза.
Аллергологическоеисследование
АллергенРезультат
Бер еза, ольха ++
Тимофеевка, мятлик, полевица +++
Микстсорных + подсолнух +++
Д.пыль ++++
Библ.пыль +++
Дом.клещ ++
Т.к.ж.--
Гистамин +++
Заключение: бытовая, пыльцеваясенсибилизация.
Инструментальноеобследование
Электрокардиография.
Патологическихизменений необнаружено.
Ультразвуковоеисследованиепечени и желчногопузыря.
Печеньнормальныхразмеров иэхогенности.Край печениострый,
структураоднородная.Желчный пузырьне увеличен, стенка его
неравномерноутолщена. Вполости гомогенноесодержимое.
Диагноз: хроническийхолециститв стадии ремиссии.
Обоснованиедиагноза идиагноз.
Жалобыпациента, объективноеисследованиеи результаты
параклиническихтестов позволяют предположитьпатологиюиммунной
системыкак основную.На основаниижалоб больного, анамнеза и
результатовлабораторныхисследованийвыделен дермоинтестинальный
синдром, проявлениямикоторого являетсясочетаниенейродермитаи
диспепсическихрасстройств, вызванноеаллергией.Дифференциальным
моментомв диагностикеатопическогокомпонентаявилось исследование
иммунногостатуса иаллергологическиепробы, показавшиеналичие
характернойэозинофилии, сбой Т-системыи очевидныенарушения в
супрессорнойрегуляции клонаВ-лимфоцитов, ответственныхза синтез
IgE, а также наличиесенсибилизациик бытовым ипыльцевымаллергенам.
Наоснованиианамнеза и УЗИжелчного пузырявыставляемхронический
холециститв стадии ремиссиив качествесопутствующегозаболевания.
Клиническийдиагноз:
Атопическийдерматит, сенсибилизацияк бытовым и
пыльцевымаллергенам, период умеренногообострения.
Сопутствующеезаболевание: хроническийхолецистит, период ремиссии.
Этиологияи патогенез
Абсолютноочевиднымявляетсяунаследованнаяпредрасположенностьк
аллергодерматозаму пациента, таккак имеет местопоражение кожиу
матери.Однако, помимоэтого прослеживаютсяи другие неблагоприятные
факторы, которые моглиспособствоватьразвитию болезни:
профвредности, энтеропатология.
Известно, что кишечник, являясь мощным
антигеннымрезервуароморганизма, имеет значениев возникновении
многихаутоиммунныхзаболеванийи пораженийкожи. У пациентаимеется
поражениежелудочно-кишечноготракта, чтоопределяетсяналичием
хроническойдиареи в анамнезе.Это привелок усугублениюнарушения
проницаемости кишечной стенки, недостаточности секреторногоIgA,
чтоспособствовалоадсорбциибактериальныхи пищевых антигенов.
Усугубляющимфактором явилосьухудшениедетоксикационнойфункции
печени, проявившеесяв воспалительномпроцессе вбилиарнойсистеме.
Кишечныйдисбактериоз, хроническиеочаги инфекциив носоглоткеи
желчномпузыре имеютнаибольшеезначение вразвитиибактериальной
аллергии, которая повышаетвероятностьобразованиятканевых антигенов
иразвитияаутоаллергическогопроцесса. Придерматитевыявлено
преобладаниегиперчувствительностизамедленноготипа, что является
однимиз факторов, поддерживающиххроническоетечение заболевания.
Механизмывоздействияантигенов набольного дерматозомвключают
следующиемоменты:
продуцированиеспецифическихIgE,
высвобождениемедиаторовпри последующихконтактахантигена с
мастоцитамикожи,
неспецифическаястимуляциялимфоцитов.
Такжевозможно наличиев прошлом исейчас скрытых
недиагностированныхпаразитарныхинвазий, которыевместе
спродуктамисвоей жизнедеятельностисчитаютсясущественнымифакторами
сенсибилизацииорганизма.
Несомненнымявляется фактнарушенияпродукции IgEкак результат
недостаточностиТ-супрессоровэтого клонаи нарушенияиммунного
ответана антигеннуюстимуляцию.К тому же следынеполадок в
Т-системеможно видетьв иммунномстатусе в формеснижения Т-активных
лимфоцитов.
Лечение
Гипоаллергеннаядиета.
Гипоаллергенныеусловия быта, одежды, жилищадля уменьшения
контактас вдыхаемымии контактнымиаллергенами.
Сцелью элиминацииаллергенов, иммунных комплексов, токсических
метаболитовпоказано введение400 мл гемодеза1 раз в день втечении
тр ех дней в венукапельно.
Антигистаминовыепрепараты: зертек 10 мг, поодной таблетке1 раз
вдень в течениепяти дней.
Мембраностабилизирующаятерапия: задитен1 мг, по 1 таблеткедва
разав день в течениешести месяцев.
Модуляцияиммунитета: декарис 150 мгпо одной таблеткена ночь три
дняподряд, затемперерыв четыредня. Повторятькурс в течение
месяца.
Спленинпо два мл в мышцыв течение десятидней.
Послекупированияобостренияпоказан курсспецифическойтерапии
бытовымии пыльцевымиаллергенами.
Рекомендации
Гипоаллергеннаядиета.
Гипоаллергенныеусловия быта, одежды, жилища.
Исключениеполипрогмазии.
Повторениекурса СИТ через6 месяцев.
Консультироватьсяс иммунологомперед сезоннымивакцинациями.
Подписькуратора: СоболевА. В.
ПетровР. В. Иммунология: Учебник — М.:
Медицина,1982.
ТораковаВ. Р. Экзема инейродермиту детей.
ТетеневФ.Ф.
Физическиеметоды исследованияв клинике внутреннихболезней
(клиническиелекции). — Томск: Изд-во Том. ун-та,1995.
Справочникпрактическоговрача / Под ред.А.И. Воробь ева--- М.:
Медицина,1992. — В 2 томах. Т. 1,2.
МашковскийМ.Д. Лекарственныесредства. Вдвух частях.Ч. 1, 2. ---
М.: Медицина, 1993.
Материалылекций и семинаровпо иммунологиии аллергологии.
Методическиеразработкикафедры.