КУРСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА: ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
ЗАВ.КАФЕДРОЙ: проф.д.м.н. НАЗАРЕНКО.П.М.
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ:асс. РАЗЕНЬКОВА.Г.
КУРАТОР:студентка 4группы V курсалечебного
факультетаЧухраева ЕленаАлександровна
ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ
Ф.И.О.
Волков Александр Николаевич
Возраст
14 лет
Место жительства
Суджанский р-н, с.Махновка, ул. Рязанская 19.
Дата поступления
22.03.1999
курации
05.05.1999 Клинический диагноз
Хронический остеомиелит. Секвестральная форма.
ЖАЛОБЫ
Намомент курациибольной предъявлялжалобы на
Боли в ноге
Невозможность согнуть ногу
Боли в области операционной раны
Намомент поступлениябольной предъявлялжалобы на
Боли в ноге
Невозможность согнуть ногу
Мокнутие в области постоперационного рубца, наличие гнойного отделяемого из него.
Жалобна другие системыорганов непредъявляет.
ANAMNESISMORBI
Считаетсебя больнымс 12.08.1998 года, когдавпервые появилисьболи в ноге, подняласьтемпературадо 39,60С, принимал аспирин, парацетамол, но гипертермияне купировалась.Был отправленв ЦРБ, а от тудапосле проведенногодиагностическогокомплекса вДОБ с диагнозомостеомиелит, где находилсяна стационарномлечении в 18.08 по18.09.98. больномубыла произведенаоперация повскрытиюостеомиелитическойфлегмоны бедра.В удовлетворительномсостояниивыписан домойпод наблюдениехирурга поликлиники.В постоперационномпериоде отмечаетмокнутие вобласти послеоперационногорубца. Позднеенаступилообразованиесвищевого хода, через которыйпостоянноотходило гнойноеотделяемое.22.03.99 госпитализировандля продолжениялечения. 30.03.99 былапроведенаоперация –корытообразнаяразекция судалениемсеквестровпод эндотрахеальнымнаркозом.
ANAMNESISVITAE
Родилсяв с. Махновка, Суджанскогорайона пятымребенком отшестой беременности, протекавшейбез патологии.Роды срочныев ягодичномпредлежании.Вес при рождении4600. Искусственноевскармливаниес 20 дней. Прививкисогласно графику. Рос и развивалсянормально. Вшколу пошелс 7 лет, учебадается легко. Материально-жилищныеусловия нормальны. Питается регулярно, дома. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, грипп. Семейныйанамнез: туберкулез, новообразования, венерические, кожные заболевания, психическиерасстройства, алкоголизму себя и близкихродственниковотрицает. БолезньюБоткина неболел. Генетическийанамнез неотягощен. Некурит, алкогольне употребляет.Мать здорова, вредных привычекнет.
Гормонамине лечился.
Аллергологическийанамнез безособенностей.Аллергическую реакцию налекарственныепрепараты неотмечает.
ОБЩИЙОСМОТР.
Общеесостояние удовлетворительное. Внешний вид соответствуетвозрасту. Сознаниеясное. Положениетела — активное.Телосложениенормостеническое.Температуратела нормальная.Выражение лицаспокойное.
Кожныепокровы обычнойокраски, теплые, сухие, без очаговдепигментации.Сосудистыхизменений не выявлено, видимыхопухолей необнаружено.Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Волосыне ломкие. Подкожнаяклетчаткаразвита нормально, распространенаравномерно.Отеков нет.Подкожнойэмфиземы нет.
Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, кубитальные, паховые, подколенные лимфатическиеузлы не увеличены, безболезненныпри пальпации.Кожа над ниминормальнойтемпературыи окраски.
Мускулатураразвита нормально, симметричнос обеих сторон, тонус нормальный, мышцы безболезненныпри пальпации.Судорог и мышечногодрожания нет.Мышечная силаодинаковаяс обеих сторон, нормальна.
Костине деформированы, безболезненныпри пальпации и постукивании.Симптом «барабанныхпальцев» отсутствует. Суставы нормальнойконфигурации, припухлостинет. Болезненностипри сгибаниив суставах конечностей, поворотах исгибании туловищанет. Движенияво всех суставахв полном объеме.Позвоночникне имеет патологическихизгибов. Болезненностьостистых отросткови паравертебральныхзон отсутствует.Подвижностьв норме, походкаестественная.Череп нормальнойформы и размеров.
Глазабез патологическогоблеска, склерыбелые, роговицынормальны, глазные синдромыотсутствуют.
Носправильнойформы, крыльяноса в актедыхания неучаствуют.Герпетическихвысыпаний нет.
Губынормальнойокраски, безгерпетическихвысыпаний, рубцов, трещин.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
Дыханиечерез нос свободное, отделяемогоиз носа и носовыхкровотеченийнет. Гортаньнедеформирована, припухлостейв области гортанинет.
Формагрудной клеткинормостеническая.Над- и подключичныеямки выраженыумеренно. Межреберныепромежутки умеренные, эпигастральныйугол прямой, лопатки и ключицывыступаютумеренно. Груднаяклетка симметрична.
Дыханиесмешанное. Обеполовины грудной клетки равномерноучаствуют вакте дыхания.Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД- 18 в минуту. Признаководышки не выявлено.
Припальпациигрудной клетки выявлена умеренная резистентность.Межреберныепромежуткиумеренно ригидны.Голосовоедрожание насимметричныхучастках неослаблено, одинаковое.
Присравнительнойперкуссии насимметричных участках груднойклетки звукясный, легочный.
Границылегких
Нижняя граница легких
Слева
Справа
Linea parasternalis
V межреберье
-
Linea mammilaris
VI ребро
-
Linea axilaris anterior
VII ребро
VII ребро
Linea axilaris media
VIII ребро
VIII ребро
Linea axilaris post.
IX ребро
IX ребро
Linea scapularis
X ребро
X ребро
Linea paravertebralis
XI ребро
XI ребро
Высотастояния верхушеклегких
Слева
Справа
Спереди
3,5 см
3,5 см
Сзади
на уровне VII
шейного позвонка
Ширинаполей Кренигасправа и слевапо 6 см
Подвижностьнижнего краялегких
Слева
Справа
Linea mammilaris
4 см
-
Linea axilaris media
6,5 см
6,5 см
Linea scapularis
4 см
4 см
Надсимметричными участками легких дыхание везикулярное.
Бронхофониянад симметричнымиучасткамилегких не ослаблена.Шум тренияплевры отсутствует.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Приосмотре областисердца выпячиванияобласти сердца, видимой пульсациине обнаружено.
Верхушечныйтолчок пальпируетсяв V межреберьеслева на 1 смкнутри от левойсреднеключичнойлинии, силаумеренная, резистентный.
Сердечныйтолчок и эпигастральнаяпульсация неотмечаются.
Дрожанияв области сердцане выявлено, зон гиперстезии и болезненностипри пальпациине обнаружено.
Границыотносительнойтупости сердца, выявленныеперкуторно
Справа
на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье
Слева
на 1 см кнутри от linea mammilaris в V межреберье
Вверху
III ребро по linea parasternalis sinistra
Границыабсолютнойсердечнойтупости, выявленныеперкуторно.
справа
левый край грудины
слева
на 2 см кнутри от linea mammilaris
вверху
IV ребро
Ширинасосудистогопучка — 5,5 см
Конфигурациясердца – нормальная
Тоны сердца ритмичные. ЧСС — 76 уд.в минуту. Дополнительных тонов, органических и функциональныхшумов не выслушивается.При осмотреартерий пульсации их не выявлено.Пальпаторностенки артерий эластичные, гладкие. Приаускультациипобочные шумыне выслушиваются. Артериальный пульс на лучевыхартериях синхронный, ритм правильный, наполнение умеренное, напряжение повышено. Пульс на артериях стоп синхроненс таковым налучевых артериях. АД на плечевыхартериях — 120/90мм.рт.ст. При осмотре и пальпациияремных вених расширенияи набуханияне выявлено, видимой пульсациинет. Сосудистыесимптомы ненаблюдаются.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Желудочно-кишечный тракт
Язык, десны и зевобычной окраски, налета нет.Язык сухой. Имеются кариозныезубы. Миндалиныне увеличены, налета нет.
Выпячиванийживота нет.Живот участвуетв акте дыхания. Венозная сетьне выражена.Видимой перистальтакижелудка нет. Пупок не выбухает.
Животне вздут, безболезнененпри поверхностнойпальпации.
Приповерхностнойпальпации: живот мягкий, безболезненный.Белая линияживота безизменений.Симптом Щеткина-Блюмбергаотрицательный.Симптом Менделяотрицательный.Болезненностив точке Мак-Бурнеянет. При определенииметодом флюктуациии перкуссиисвободнойжидкости необнаружено.
Приглубокой методическойпальпации пометоду Образцова-Стражескосигмовиднаякишка прощупываетсяв виде цилиндрашириной 3 см, не урчит, располагаетсяв левой подвздошнойобласти награнице среднейи наружнойтрети linea umbilicoileaca. Слепаякишка определяетсяна границесредней и наружнойтрети linea umbilicoiliaca справав виде умереннонапряженного, слегка расширяющегосякнизу цилиндрас закругленнымдном диаметром3-4 см, урчащегопри надавливании.
Подвздошнаякишка определяетсяв виде плотногоурчащего цилиндрадиаметром 1 см.
Поперечно-ободочнаякишка 2-2,5 см, неурчит, безболезненна.
Нижняяграница желудкане прощупывается, шума плесканет. Привратникв виде тяжа, слабо урчащегопри перекатывании.Печень и желчный пузырь
Приперкуссииграницы печенипо Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края V ребра;
Нижняя граница абсолютной тупости печени по правой среднеключичной линии на уровне края реберной дуги, по передней срединной линии – 2 см.
Припальпациинижней крайпечени мягкий, острый, ровный, безболезненный.
Размерпечени по Курловупо среднеключичнойлинии – 9 см, серединнойлинии – 8 см, покраю ребернойдуги слева –7 см.
Желчныйпузырь непальпируется.
СимптомыМюсси, Ражбе, Ортнера, Калька, Кера отрицательны.
Выпячиванийв области правогоподреберья, ограниченияучастия правойполовины животав дыхании невыявлено.
Селезенка
Выпячивания в области левого подреберья не выявлено.Селезенкане пальпируется.Размеры поКурлову 0-4-6 см.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯСИСТЕМА
Покраснения, припухлости, отечности впоясничнойобласти ненаблюдается.Симптом поколачиванияотрицательныйс двух сторон.Почки не пальпируются.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Гипоталамо-гипофизарнаясистема
Телосложение правильное, пропорциональное, по мужскомутипу. Упитанностьбольного нормальная.Увеличенияразмеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое, нормальное.Щитовиднаяжелеза
Щитовиднаяжелеза непальпируется.Безболезненапри пальпации.Тремор конечностейотсутствует.Глазные синдромыотсутствуют.Поджелудочнаяжелеза
Зонапроекцииподжелудочнойжелезы безболезненнапри пальпации.Паращитовидныежелезы
Судорожныйсиндром отсутствует.Парестезийнет. СимптомыХвостека иТруссо отрицательные.Надпочечники
Подкожнаяжировая клетчаткаразвита нормально, равномерно.АД = 120/90.
Половыежелезы
Вторичныеполовые признакиразвиты нормально.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Сознаниеясное, ориентацияв пространстве, времени, ситуациине нарушена.Интеллектсоответствуетуровню развития, не ослаблен.Участков гипо-, гипер- и парестезийнет. Патологическихрефлексов нет.Зрение, слух, вкус, осязаниев норме.STATUS LOCALIS
Правоебедро в гипсовойлонгете. Понаружной поверхностибедра наложенаасептическаяповязка. Конечностьне увеличенав объеме, отеканет. Отмечаетсяумереннаяболезненностьв областипослеоперационнойраны.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ:
Хроническийостеомиелит
ПЛАНОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови
Анализ крови на сахар
Биохимический анализ крови
Анализ крови на ВИЧ, RW
Общий анализ мочи
ЭКГ
Рентгенография
РЕЗУЛЬТАТЫОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общийанализ крови
Эритроциты
4,3х1012/л
Гемоглобин
135 г/л
ЦП
0,91
Тромбоциты
275.2 х109/л
Лейкоциты
9,9 х109/л
П/ядерные
7
С/ядерные
56
Эозинофилы
1
Лимфоциты
23
Моноциты
10
СОЭ
4
2. Биохимическийанализ крови
Общий белок
78,5 г/л
Креатинин
8,30
Мочевина
4,88
Альбумины
61,0
12,0
11,0
16,2
А/г
1,56
Na
130
К
5,8
Билирубин (о, п, н)
18,0- 6,2- 11,8
3. Анализкрови на сахар
глюкоза- 5,8
4. Общийанализ мочи
Цвет
Желтый
Мутность
Прозрачная
Плотность
1020
РН
Кислая
Эритроциты
0 в п/з
Лейкоциты
2-3 в п/з
Эпителий
0 в п/з
Белок
Следы
Цилиндры
Зернистые
0-1 в п/з
5. Анализкрови на
— ВИЧ- отрицательный
— RW — отрицательный
6. ЭКГ
Ритмсинусовыйправильный, синусоваятахикардия.ЭОС не смещена.Изменения впределах возрастнойнормы.
7.Рентгенографияправого бедра.
Всредней и частичнов нижней третидиафиза понаружному краюбедренной костиимеется костныйдефект корытообразнойформы размерами15,0х2,0 см. задняястенка, являющаясяего дном, утолщенапериостальныминапластованиями, компактныйслой неравномерноуплотнен, фрагментирован.
ОПЕРАЦИЯ
30.03.99была проведенаоперация –корытообразнаяразекция судалениемсеквестровпод эндотрахеальнымнаркозом.
Обработкакожи. По наружно-боковойповерхностирассеченымягкие тканидлиной 20 см, рассеченвнадкостницатолстая, плотная.Затем долотомот здоровыхтканей среднейтрети бедраи до метафизаубрана костнаяпластинка2,5х20 см. костьутолщена до1.5 см. костно-мозговойканал выполненмножественнымисеквестрамиразмером от1 до 6 см, игольчатыми, а также грануляциями.Подлость неоднократнообработанаперекисьюводорода.
Гемостаз.В просветеполости дренажнаятрубка от системыпереливаниякрови. Туалет. Рана ушитапослойно, наглухо, швы на кожу.Асептическаяповязка. Гипсоваялонгета.
КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ
Хроническийостеомиелитправого бедра, секвестральнаяформа
Диагнозпоставлен наосновании:
жалоб больного на боли в ноге, невозможность согнуть ногу, мокнутие в области постоперационного рубца, наличие гнойного отделяемого из него.
Истории болезни: считает себя больным с 12.08.1998 года, когда впервые появились боли в ноге, поднялась температура до 39,60С, принимал аспирин, парацетамол, но гипертермия не купировалась. Был отправлен в ЦРБ, а оттуда после проведенного диагностического комплекса в ДОБ с диагнозом остеомиелит, где находился на стационарном лечении в 18.08 по 18.09.98. больному была произведена операция по вскрытию остеомиелитической флегмоны бедра. В удовлетворительном состоянии выписан домой под наблюдение хирурга поликлиники. В постоперационном периоде отмечает мокнутие в области послеоперационного рубца. Позднее наступило образование свищевого хода, через который постоянно отходило гнойное отделяемое. 22.03.99 госпитализирован для продолжения лечения.
Лабораторных и инструментальных данных: Рентгенография правого бедра выявила, что средней и частично в нижней трети диафиза по наружному краю бедренной кости имеется костный дефект корытообразной формы размерами 15,0х2,0 см. задняя стенка, являющаяся его дном, утолщена периостальными напластованиями, компактный слой неравномерно уплотнен, фрагментирован.
Данных, полученных в результате оперативного вмешательства. 30.03.99 была проведена операция – корытообразная разекция с удалением секвестров под эндотрахеальным наркозом. По наружно-боковой поверхности рассечены мягкие ткани длиной 20 см, рассеченв надкостница толстая, плотная. Затем долотом от здоровых тканей средней трети бедра и до метафиза убрана костная пластинка 2,5х20 см. кость утолщена до 1.5 см. костно-мозговой канал выполнен множественными секвестрами размером от 1 до 6 см, игольчатыми, а также грануляциями.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Режим постельный
Диета №15
Инфузионная терапия (глюкоза внутривенно капельно (400 мл 1 раз в день+ 6 ЕД инсулина)
Кефзол по1,0 2 раза в день
Линкомицин 1,0 2 раза в день
Аскорутин по 1 таб. 3 раза в день
Поливит по 1 таб. 2 раза в день
Глюконат Са по 1 таб. 3 раза в день
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙДИАГНОЗ
Остеомиелитнеобходимодифференцировать
с флегмоной бедра, что легко достигается при рентгенографии,
c туберкулезом. В отличие от остеомиелита начало туберкулеза постепенное, без высокой температуры. Рано отмечаются атрофия и контрактура сустава. Свищи обычно связаны с суставом и имеют вялые стекловидные грануляции. На рентгенограмме преобладают процессы остеопороза, отсутствуют большие секвестры (они напоминают тающий сахар), выраженного периостита не бывает. В стадии репарации отмечается восстановление костных трабекул (но вначале они носят спутанный характер), незаметно переходящих в нормальную ткань, уменьшение остеопороза.
С саркомой Юинга, которая протекает волнообразно. Во время приступа повышается температура и усиливается боль. Чаще опухоль поражает диафизы длинных трубчатых костей. Рентгенологически этот вид опухоли характеризуется луковицеобразным контуром на ограниченном участке диафиза, рассеянным пятнистым остеопорозом, кортикальным остеолизом без секвестрации и сужением костномозгового канала. Остеогенная саркома характеризуется отсутствием зоны склероза вокруг очага, отслойкой кортикального слоя и надкостницы в виде «козырька», а также «спикулами» — игольчатым периоститом.
С остеоид-саркомой. Остеоид-остеому часто бывает очень трудно отдифференцировать от остеомиелита. Она характеризуется выраженным ободком перифокального уплотнения трабекул вокруг очага разрежения и обширными периостальными наложениями при отсутствии значительной деструкции. Для нее характерна ночная боль в области пораженной кости. Иногда диагноз ставят только при помощи биопсии.
травматическими повреждениями, которые можно выделить уже на стадии сбора анамнеза и при рентгенографии.
ДНЕВНИККУРАЦИИ БОЛЬНОГО
05.04.99
Жалобына боли в областипостоперационнойраны, вынужденноеположениетела.
Общеесостояниеудовлетворительное.Кожа и видимыеслизистыеобычной окраски.Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердцаритмичные, звучные. Пульс76 уд/мин, АД 120/80. Язык сухой, укорня обложенбелым налетом.Живот не вздут, при пальпациибезболезнен
.
Правоебедро в гипсовойлонгете. Понаружной поверхностибедра наложенаасептическаяповязка. Конечностьне увеличенав объеме, отеканет. Отмечаетсяумереннаяболезненностьв областипослеоперационнойраны.
Стули диурез сослов больногоне нарушены.
06.04.1999
Жалобына боли в областипостоперационнойраны, невозможностьходить.
Общеесостояниеудовлетворительное.Кожа и видимыеслизистыеобычной окраски.Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердцаритмичные, звучные. Пульс70 уд/мин, АД 110/80. Язык сухой, укорня обложенбелым налетом.Живот не вздут, при пальпациибезболезнен.
Правоебедро в гипсовойлонгете. Понаружной поверхностибедра наложенаасептическаяповязка. Конечностьне увеличенав объеме, отеканет. Отмечаетсяумереннаяболезненностьв областипослеоперационнойраны.
Стули диурез сослов больногов норме
ЭТАПНЫЙЭПИКРИЗ
БольнойВолков А.Н., 14 лет, поступил вгородскуюдетскую больницу№2 с диагнозомхроническийостеомиелит, секвестральнаяформа. Припоступлениибольной предъявлял жалобы на болив областипостоперационногорубца, мокнутиеего, выделениегнойного отделяемого.
Считаетсебя больнымс 12.08.1998 года, когдавпервые появилисьболи в ноге, подняласьтемпературадо 39,60С, принимал аспирин, парацетамол, но гипертермияне купировалась.Был отправленв ЦРБ, а от тудапосле проведенногодиагностическогокомплекса вДОБ с диагнозомостеомиелит, где находилсяна стационарномлечении в 18.08 по18.09.98. больномубыла произведенаоперация повскрытиюостеомиелитическойфлегмоны бедра.В удовлетворительномсостояниивыписан домойпод наблюдениехирурга поликлиники.В постоперационномпериоде отмечаетмокнутие вобласти послеоперационногорубца. Позднеенаступилообразованиесвищевого хода, через которыйпостоянноотходило гнойноеотделяемое.22.03.99 госпитализировандля продолжениялечения. Послепроведенногодиагностическогокомплексабольному 30.03.99была проведенаоперация –корытообразнаяразекция судалениемсеквестровпод эндотрахеальнымнаркозом… Понаружно-боковойповерхностирассеченымягкие тканидлиной 20 см, рассеченвнадкостницатолстая, плотная.Затем долотомот здоровыхтканей среднейтрети бедраи до метафизаубрана костнаяпластинка2,5х20 см. костьутолщена до1.5 см. костно-мозговойканал выполненмножественнымисеквестрамиразмером от1 до 6 см, игольчатыми, а также грануляциями.Подлость неоднократнообработанаперекисьюводорода.Гемостаз.В просветеполости дренажнаятрубка от системыпереливаниякрови. Ранаушита послойно, наглухо. Наложенышвы на кожу, асептическаяповязка, гипсоваялонгета. Больнойполучает лечениекефзолом, линкомицином, аскорутином, поливитом, глюконатомСа, инфузионнуютерапию. Больномурекомендованопродолжениелечения в условияхстационара.
Прогноздля жизни –благоприятный.
Прогноздля здоровья — благоприятный.