Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Фамилия: x
Имя: x
Отчество: x
Пол: женский
Возраст: 73 года
Домашний адрес :Томск
Место работы: пенсионерка( ранее — воспитатель детского сада)
Клинический диагноз: красный плоский лишай
lichen ruber planus
Основное заболевание: красныйплоский лишай
Сопутствующие заболевания:гипертоническая болезнь
ишемическая болезнь сердца, атеросклероз аорты, ограниченное поражение центральнойнервной системы сосудистого генеза
Дата поступленияв клинику: 18 декабря 1996 года
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
Сильный зуд в местах пораженной кожи — на шее, в области груди и спины, на сгибательных поверхностях предплечий, на тыле стоп. Ощущение жжения и зуд носят постоянный характер, иногда беспокоят по ночам. Зуд несколько стихает после прикладывания к местам поражения влажной марли. Мазями и другими лекарственными средствами зуд не купируется и иногда приобретает нестерпимый характер .
Боли в животе, носящие разлитой характер, распространенные от эпигастральной до лобковой области, ноющие, возникающие после приема пищи и проходящие самопроизвольно.Больная связывает их возникновение с перенесенной 2 года назад операцией удаления желчного пузыря .
Боли в области сердца, возникающие в горизонтальном положении на левом боку. Боли носят давящий, сжимающий характер и проходят примерно через 5 минут после перемены положения .
Отсутствие аппетита .
Головная боль, возникающая периодически, без связи с физической или умственной нагрузкой. Боль имеет сжимающий, стягивающий характер, купируется цитрамоном или баралгином .
Снижение настроения (в виде периодических приступов депрессии, тоски) .
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ .
Считает себя больной с конца октября 1996 года, когда на фоне длительно существующей стрессовой ситуации, сопровождающейся бессонницей, появилось ощущение жжения и зуд за ушами, на шее. Примерно через 5 дней эти явления распространились на область груди и в подмышечные впадины. Затем под молочными железами появилисьнебольшие ( до0.5 см в диаметре) красные пятна, которые тоже вызывали ощущениезуда. Примерно через неделю после возникновения эти пятна стали шелушиться.
Зуд распространился далее на межпальцевые промежутки на руках и затем-на область предплечий, локтевого сгиба, плеч.Затем процесс перешел на нижние конечностии распространялся по ним сверху вниз, причем на бедрах появилась сыпь, аналогичная той, что возникла под молочными железами. Эта сыпь впоследствии также начала шелушиться.
Первоначально больная купировала зуд обертываниями влажной тканью, но примерно через месяц после начала заболевания зуд приобрел нестерпимый характер, иногда доводя больную до суицидальныхмыслей .
Вначале декабря 1996 года больная обратилась к дерматологу кожно-венерологического диспансера, где ей был поставлен диагноз аллергического дерматита и назначена норсульфазоловаямазь. Проведенный курс лечения не дал улучшения состояния.Больная вновь обратиласьв диспансери ей было данонаправление на госпитализацию в госпитальныеклиники СГМУ, куда больная и была госпитализирована18 декабря 1996 года.
Влияния внешних факторов( времени года, питания, погоды) на течение процесса больная не отмечает.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.
Родилась вАлтайском крае, в селе Дуброво в 1923 году. В Томск переехала в 1946 году .
Вдетстве часто болела простудными заболеваниями( до 5-6 раз в год) и гнойничковыми поражениями ног ( голеней и стоп ) .
Окончила 8 классов сельской школы, затем — колпашевское педагогическое училище .
Вышла замуж в 31 год, с 1978 года- вдова. Беременностей и родов не было.
Отец, мать, брат и сестра больной умерли в пожилом возрасте ( старше 60 лет ) от ишемической болезни сердца(инфаркт миокарда).
Со слов больной, кожными заболеваниями никто из ближайших родственников не страдал .
Из аллергических реакций больная отмечает возникновениезуда и появлениеволдырей после употребления в пищу малины и свежих помидоров. Эти явления развиваются быстро ( за 20 — 30 минут ) и стольже быстро исчезают( за 2-4 часа ). После исключения из рациона данных продуктов подобные явления не повторялись.
Наличие вредных привычек ( курение, алкоголь, наркотики) больная отрицает.
Больная проживает одна в полублагоустроенной квартире ( без ванной ). Домашних животных недержит .
Примерно 20 лет больная состоит на учете в психоневрологическом диспансере по поводу периодической депрессии .
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Общее состояние:удовлетворительное
Положение: активное
Поведение:адекватное
Телосложение: нормостеническое
Соответствие роста и веса: рост(162 см ) соответствуетвесу (82 кг ) .
КОЖА.
Цвет: бледно-розовый
Жирность: не повышена
Влажность: снижена
Эластичность: снижена
Рисунок кожи: рельеф кожного рисункаусилен
Волосы: депигментированные, тонкие, повышенного выпадения волос не отмечено
Ногти: присутствует симптом "полированных ногтей", что характерно для наличия зуда.
Подкожная клетчатка:развитаумеренно, распределена равномерно. В области поражения отмечен отек и утолщение подкожного жирового слоя.
Лимфатические узлы: пальпируются группы заднешейных, подмышечных, кубитальных и паховыхлимфатических узлов. Остальные группы не пальпируются, что соответствует норме.
Тургор тканей: несколько снижен .
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА.
Видимых деформацийчерепа, грудной клетки, тазовых, длинных трубчатых костей и позвоночника не отмечено.При пальпации кости безболезненны, очагов размягчения нет.
Сила и тонусмышц снижены.
Пассивные движения в суставах — в полном объеме, объем активных движений ограничен.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Приаускультации над поверхностями легких слышен шум везикулярного дыхания. Патологических шумов, хрипови шума трения плевры не выслушивается.
Голосовоедрожание надсимметричными участками проводится одинаково .
При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый: ясный, легочной.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА .
Границы относительной тупости сердца:
-верхняя: III межреберье слева
-левая: на 1 см кнаружи от срединноключичной линии
-правая: на 1.5 смкнаружи от правого края грудины
При аускультации сердца выявлено некоторое приглушение первого тона на верхушке сердца. Второйтон громче на основании сердца .
АД: 150 / 90 мм рт ст(что соответствует обычному рабочему давлению больной) .
Пульс: 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульсанет. Эластичность стенки сосуда сохранена .
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА .
Зубысточены, желтовато-серогоцвета. Подвижности зубов и болезненности при накусывании не отмечается.Язык розовый, влажный, обложенв центре желтоватым налетом. Миндалины не выходят за края небныхдужек. Задняя стенка глотки не гиперемирована. Слизистая ртарозово-красная, умеренно влажная, налета и высыпаний не обнаружено.
Животпри осмотре имеет форму «распластанного», не возвышается над краями реберных дуг. На коже живота имеется послеоперационный шрам длиной 13 см (после холецистэктомии).
При поверхностной пальпации обнаружена болезненность в эпигастральной области .
При глубокой пальпации обнаружена болезненностьв области поперечной ободочной кишки, сигмовидной кишки.
Нижний край печенине выступает за край реберной дуги. При пальпации нижний крайпечени неровный, безболезненный.
МОЧЕ-ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Дизурических явлений нет. Симптом Пастернацкогоотрицателен с обеих сторон.
Наружные половые органыразвиты правильно, имеют признакивозрастнойинволюции (гипотрофия половых губ).
Вторичные половые признаки также подвержены возрастной инволюции — волосяной покров в подмышечных впадинах и вобласти лобка редкий, ткань молочных железзамещена жировой тканью. Менструации отсутствуют.
ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Видит, запахи различает. Слышит слабо(пользуется слуховым аппаратом).
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.
Сознание ясное.Настроение тревожное(болную беспокоит зуд). Сон нормальный( на фоне назначениянозепама)… Дермографизмбелый, появляется сразу, исчезает через 30 секунд.В позе Ромберга больная устойчива, отмечается мелкий тремор пальцев рук.
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ.
Дата: 27.12.96.
Течение заболевания: больная предъявляет жалобы на сильный зуд, на коже во многих местах( в подмышечных впадинах, под молочнымижелезами, наспине ) имеются элементы папулезнойсыпи с шелушащейся поверхностью.
Общее состояниеудовлетворительное, АД-120/80 мм рт ст( больная принимаетклофеллин ), сон спокойный, со стороны внутренних органов боспокоят боли в животе.
Назначения:
1.Tetracyclini 0,1
по 2 таблетки4 раза в суткив течение 7 дней
2.Diazolini 0,1
по 1 таблетке 2 раза в суткив течение 10 дней
3.Sol.Magnesii sulfatis 5%
по 50 мл внутрь 3 раза в день после еды
4.Nazepami0,005
по 1 таблетке утром и вечером в течение 10 дней
5.Clophellini 0,00015
по 1 таблетке2 раза в сутки через 12 часов
6.Sol.Natrii tiosulfatis 30 %
по 10 мл внутривенно 1 раз в день втечение 10 дней
Дата: 28.12.96.
Течение болезни: состояние больной улучшилось- зуд почти небеспокоит, боли в животеуменьшились. Характер кожной сыпи не изменился, новых элементов не появилось, имеющиеся морфологические элементы находятся в прежнем состоянии.
Общее состояние удовлетворительное, сон спокойный, настроение уравновешенное.АД- 130/80 мм рт ст, пульс — 48 уд/мин, дыхание везикулярное.
Дата: 30.12.96.
Течение болезни: больная предъявляет жалобы на сильную боль в животе, распространеннуюот эпигастральной области до лобкового сочленения, боль носит приступообразный характер. При консультации хирурга подозрение на «острый живот» снято. Рекомендована консультация гинекологадля исключениягинекологической патологии. Со стороны кожи изменений нет.АД-140/90 мм рт ст, пульс 64 уд/мин, дыхание учащено, везикулярное.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ.
Общийанализ мочи: 19.12.96
количество90 мл
цветсалатный
прозрачностьпрозрачная
удельный вес 1026
белокотрицателен
сахаротрицателен
лейкоциты1-3 в поле зрения
эритроцитынет
эпителийв большом количестве
Общийанализ крови: 19.12.96.
гемоглобин160 г/л
СОЭ2 мм/час
эритроциты4.8 Т/л
лейкоциты4.0 Г/л
эозинофилы5%
лимфоциты45%
моноциты12%
палочкоядерные0%
сегментоядерные38 %
Биохимический анализ крови: 19.12.96.
билирубин общий 12.8ммоль/л
прямой0
креатинин0.10
АлАТ0.64
АсАТ0.64
ЭКГ: 19.12.96.
Электрическая ось сердца расположена горизонтально.На фоне синусовой брадикардии- суправентрикулярныеэкстрасистолы. ЧСС — 55 уд/мин.Очаговаявнутрижелудочковая блокада, гипертрофия левого желудочка с явлениямиперегрузки.
Реакция Вассермана: 21.12.96.
Результатотрицателен
Анализ мочи на диастазу: 30.12.96.
диастаза мочи- 47 г/л
Эзофагогастродуоденоскопия: 30. 12.96.
Пищевод, розетка кардии без патологии. Желудок обычных размеров и формы, содержит слизь. Слизистая желудка розового цвета, блестящая, без дефектов и явлений воспаления, равномерноистончена навсем протяжении. Угол не деформирован. Привратникокруглой формы, не смыкается. Имеется заброс желчи в просвет желудка. Луковицадвенадцатиперстной кишки обычной формы и размеров. Слизистая двенадцатиперстной кишки на всем протяжении розовая, блестящая.
Диагноз: диффузная атрофия слизистой желудка.
КОНСУЛЬТАЦИИСПЕЦИАЛИСТОВ.
Терапевта: 19.12.96.
Жалобы на головокружение, слабость, головную боль, сердцебиение, зуд кожи .
Объективно: умеренная бледность, слизистые розовые. Тоны сердца глухие, слышен акцент IIтона над аортой.Живот сильно вздут. Печень выступает закрай реберной дуги на 1 см, безболезнена, край ее ровный.На ЭКГ — бифасцикулярная блокада .
Заключение: ИБС, бифасцикулярная блокада, атеросклероз аорты, хроническая цереброваскулярная болезнь на фоне артериальной гипертензии, атеросклероз мозговых артерий.
Хирурга: 30.12.96.
Состояние удовлетворительное, беспокоят боли в эпигастрии, иррадиирующиев правое подреберье.
В анамнезе — хронический холангиопанкреатит, желчный пузырь убран по поводу калькулезногохолоцистита. Печень увеличеназа счет левой доли, которая резко уплотнена, болезненна.
Диагноз: хронический панкреатит в стадии обострения, хронический гепатохолангит.
К лечению добавить:
1.Sol. Haemodesi 400 ml в/в капельно 1 раз в день
2.Atropini 0.5 подкожно 2 раза в день в 10.00 и в 22.00
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Данное заболевание необходимо дифференцировать с
псориазом
розовым лишаем
папулезными сифилидами
ограниченным нейродермитом
Элементами сходства данной патологии спсориазом являются:
Мономорфность сыпи и синхронность ее появления
Одновременная регрессия всех элементов сыпи при правильном лечении
Наличие шелушения на поверхности папул
Отличия отпсориаза :
1.Форма папул при красном плоском лишае полигональная(при псориазеотдельные папулы имеют округлую форму)
2.Шелушение при красном плоском лишае менее выражено
3.Цвет папулезных высыпаний — фиолетово-красноватый(при псориазе- розовый различной интенсивности)
4.При красном плоском лишае в центре папул имеется пупкообразноевдавление
5.Отсутствие трех феноменов псориаза
6.При красном плоском лишае элементы сыпи располагаются преимущественно на сгибательныхповерхностях конечностей
При красном плоском лишае на поверхности папул присутствует сетка Уикхема
Сходство с розовымлишаем Жибера состоит в :
Наличии шелушения на поверхности пятен
Наличии зуда в местах поражения кожи
Отличия :
1.Сыпь при розовом лишае имеет морфологическимэлементом пятно, а не папулу
2.Элементы сыпи при розовом лишае возникают не синхронно(вначале появляется материнская бляшка, а через 2-3 недели — дочерние)
3.Цвет высыпаний при розовом лишае- бледно-розовый с желтоватым оттенком
4.Форма сыпи при лишае Жибера- овальная и длинным диаметром элементырасполагаются по линиям Лангера
Сходство красного плоского лишая с папулезным сифилидом :
1.Морфологическийэлемент сыпи- папула
2.На поверхности папул имеется шелушение
3.Сифилитические папулы, как и папулы красного плоского лишая, оставляют после себягиперпигментацию кожи
Отличия :
1.Форма сифилитических папул — полушаровидная
2.Папулы красного плоского лишая имеют характерный блеск и сетку Уикхема
3.Папулы красного плоского лишая имеют характерное пупкообразное вдавление вцентре
4.Сыпь при красномплоском лишаеимеет склонность к образованиюбляшек
5.При красном плоском лишае отмечается сильный зуд
6.Цвет сифилитических папул — медно-красный, а папул красного плоского лишая- розово-фиолетовый
7.Сифилитическая сыпь может самопроизвольно регрессировать без лечения
8.Сифилитическая сыпь полиморфна
9.При сифилисе отмечается положительныйсимтом Ядассона
Сходство с ограниченным неродермитом:
Сильный мучительный зуд, беспокоящий больных и по ночам
Часто вовчечены в процесс сгибательные поверхности крупных суставов
Морфологический элемент сыпи — папула
Папулезные элементы сыпи склонны к группировке и слиянию
Отличия :
1.Папулы при нейродермите имеют более плотную консистенцию
2.Папулы при нейродермите покрыты отрубевидными чешуйками иимеют шероховатую поверхность
3.На месте папул при нейродермитевторично возникает лихенификация
4.При нейродермитеимеется четкое выделение 3 зон: лихенификации, изолированных папул, периферическую зону гиперпигментации
ЭПИКРИЗ.
Больная xбольна в течение 2 месяцев. В дерматологическую клинику поступила18 декабря 1996 года с жалобами на сильный зудпо всему телу, носящий нестерпимый характер, беспокоящий в течение всех суток. Зуд не купировалсяназначенными медикаментозными препаратами.
Установлен диагноз «красный плоский лишай».
Получала лечение:
тетрациклин 0.1 — по 2 таб. 4р/сут.в течение 7 дней
диазолин 0.1 — по 1 таб. 2р/сут. в течение 10 дней
магния сульфат 5% — по 50 мл внутрь 3р/день
назепам 0.005 — по 1 таб 2р/день в течение 10 дней
клофелин 0.00015 — по 1 таб 2р/сут утром и вечером
натрия тиосульфат 30% — по 10 мл в/в 1р/день
За время курациивыявилась положительная динамика в течении кожного заболевания: больную значительно меньше беспокоит зуд, элементы кожной сыпине прогрессируют.
Общее состояние больной оставалось нормальным, предъявлялись жалобы на боль в животе нерезкого, ноющего характера.При объективном исследовании всех системзначительных отклонений от нормы обнаружено не было .
30 декабря состояние больной резко ухудшилось, боли в животедостигли значительнойсилы, появилась клиника «острого живота». Больная была проконсультированахирургом, после чего подозрение на «острыйживот» было снято. Рекомендована консультация гинекологадля исключения гинекологической патологии .
ПРОГНОЗ.
При условии правильного лечения прогноз можно считать благоприятным.
РЕКОМЕНДАЦИИ.
По возможности необходимо избегать стресовыхситуаций, провести санацию очаговхронической инфекции в организме.Нужно соблюдатьгипоаллергенную диету, исключитьиз рационасенсибилизирующие продукты. Вне обострения заболевания показано санаторно-курортноебальнеологическое лечение (сероводородные, родоновые ванны).
ЛИТЕРАТУРА.
1.Скрипкин Ю.К.«Кожные и венерические болезни».
Москва, «Медицина», 1980 год
2.Павлов С.Т., ШапошниковО.К., Самцов В.И., Ильин И.И.
«Кожные и венерические болезни».
Москва, «Медицина», 1985 год
3.Розыева А.А. «Клинико-морфологические особенности красного плоского лишая и новые методы лечения».
Москва, 1981 год
4.Базыка Д.А.«Динамика клинико-морфологической картины различных форм красного плоского лишаяв процессекомплексной терапии больных».
Москва, 1983 год
ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ДИАГНОЗА.
На основании жалоб больной( на высыпания по всему телу, сильный зуд и шелушение), истории развития заболевания(появилось после перенесенногостресса, началосьс появления красных пятен и зуда, затем пятна эволюционировали в папулы, а зуд усилился), анамнеза(ранее наблюдались аллергические реакции на некоторые пищевые продукты, проявлявшиеся волдырнымивысыпаниями на коже) и объективного обследования(найдены характерные морфологические элементы в виде папул полигональной формы красно-фиолетового цвета с незначительным шелушением и сеткой Уикхема на поверхности, с пупкообразным вдавлением в центре и отрутствием 3 псориатических феноменов)можно предположить диагноз
красный плоский лишай.
Для подтверждения данного диагноза необходимо исключитьсходные заболевания.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС.
Процесс носит распространенный характер, поражена кожа спины, груди, подмышечных впадин, складки под молочными железами, сгибательныеповерхностиконечностей. Наибольшее количество элементовприсутствуетв складках под молочными железами и наспине. Расположение очагов симметричное. Наиболее типичные очаги представлены папулами, еоторые имеют полигональную форму, размеры до 1х1 см, поверхностьпапул гладкая, блестящая, красноато-фиолетовогоцвета. На поверхности папул имеется незначительное шелушение, границы очагов четкие. В центрепапул имеетсяпупкообразное вдавление, элементы сыпи склонны к слиянию. При смачивании папул водой на их поверхности определяется симптом «сетки Уикхема».
В подмышечных впадинах на месте регрессировавшихпапул имееются очаги гиперпигментации.
СОВРЕМЕННЫЙВЗГЛЯД НА ЭТИОЛОГИЮИ ПАТОГЕНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ.
Этиология и патогенез данного заболевания не могут считаться окончательно установленными. Авторы, высказывающиеся за инфекционную природу дерматоза, ссылаются на благоприятныерезультаты лечения антибиотиками, случаи семейногозаболевания, а также обнаружение некоторымиисследователями внутриклеточных вирусных включений. Имеется такжетеория неврогенногогенеза заболевания. Она подтверждается нередкими случаями возникновения заболеванияпосле стрессовойситуации, эффективностью у ряда больных гипноза или рефлекторно-сегментарной терапии, расположением сыпи в некоторых случаях походу нервов. В пользу этой теории говорят также наблюдаемые у многих больныхфункциональные нарушения деятельности нервной системы. Существует еще эндокринная теория возникновения болезни, при которой потологические изменения в коже объясняются гормональными сдвигами и обменными расстройствами в организме.Установленотакже наследственное предрасположениек данной патологии, передающееся по аутосомно-доминантному типу наследования.
Общими принципами лечения являются назначение в остром периодеантибиотиков: тетрациклина, хлортетрациклина по 600.000-800.000 ЕД в сутки, олеандомицина по 1.000.000. ЕД в сутки до суммарной дозы 8.000.000-10.000.000 ЕД.Показаны седативные средства: бром, валериана, внутривенные вливания хлоридакальция, инъекции витамина В1, прием внутрьникотиновой кислоты, котораязначительно снижает ощущение зуда. Хорошийэффект оказвыают гипнотерапия, электросон. В отдельныхслучаях эффективна косвенная УВЧ- терапия илидиатермия.Рекомендуется назначение препаратовхинолинового ряда, лучше в сочетаниис небольшимидозами кортикостероидов(15-20 мг преднизолона).