КАФЕДРАГоспитальнойПЕДИАТРИИ №1
ДГМА
Зав.кафедрой: профессорЛ.В. Ващенко
Руководительгруппы: СтепаненкоТ.И.
ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ
Диагноз: повышенноевнутричерепноедавлени, гипертензионныйсиндром.
Куратор:Студент 5-гокурса
102-Агруппы
ЯтинВ.А.
Началокурации 22.12.2000
Конецкурации 27.12.2000
Днепропетровск2000
Историяразвития ребенка
Ф.И.О.– Дворниченко__________ _____________.
Пол.– женский
Датарождения –20.12.2000 г.
Отец Мать
Ф.И.О.
Дворниченко М.М
Дворниченко Т.В.
Возраст
23
22 Професия
Водитель (АТП 1123)
Д/х Группа крови
II(+)
II(+)
Состояние здоровья
удовлетворительное
удовлетворительное
Вредные привычки
курит –
Наследственность
не отягощена
не отягощена
Материальные и бытовые условия семьи
удовлетворительное
удовлетворительное
Акушерскийанамнез
Беременность вторая.
Окончание предыдущей беременности (первой) – выкидыш.
нет
нет
нет
Токсикозов первой и второй половины беременности не было, дважды была госпитализирована в стационар по поводу преждевременной отслойки плаценты.
Срок гестации – 39 недель.
Продолжительность первого периода родов – 5 часов. При поступления в родильный дом был проведен амниоцентез, и через 20 минут начался второй период родов, продолжительностью 25 минут. Третий период родов продолжался 40 минут. Акушерских вмешательств не производилось.
Нормальная длительность безводного периода.
Без осложнений, пособия не проводились.
Оценка по шкале Апгар – 7 – 8 баллов.
После рождении ребенок в удовлетворительном состоянии, без особенностей.
Объективноеисследование( второй деньжизни)
Массатела – 2900 г.
Рост– 51 см.
Окружностьгруди 36 см.
окружностьголовы – 38 см(норма).
Общеесостояниеудовлетворительное.
Степеньзрелости ребенкасоответствуетвозрастнымпоказателям.
Нервнаясистема.Имеется повышеннаяпотливость.Сухожильныерефлексысимметричные, живые. Определяютсяследующиерефлексы: поисковый, орбикуло-пальпебральный, рефлекс Моро, верхний Ландау.Мененгиальныесимптомы отсутствуют.Дермографизмрозовый.
Мышечныйтонус с преобладаниемтонуса сгибателей, сила мышц верхнихи нижних конечностейсоответствуетнорме.
Двигательнаяактивностьнесколькоповышена.
Патологическихрефлексов нет.
Кожныепокровыбледно-розовогоцвета. Видимыеслизистыебледно-розовогоцвета, чистые, имеется иньецированиеконъюнктивыглаза, точечнымикровоизлияниями.Подкожнаяклетчаткавыражена умеренно.Тургор тканейудовлетворительный.Отеков нет.Лимфатическиеузлы не увеличены, при пальпациибезболезненные.
Черепимеетдолихоцефалическуюформу. Большойродничок 2,0/2,0 науровне костейчерепа, непульсирует.Края плотные.Форма суставовне изменена, болезненности, припухлости, гиперемии неотмечается, объем движенийво всех суставахсимметричен, соответствуетнорме. Разведениебедер нормальное.
Органыкровообращения.Насонных артерияхпульс синхронный, удовлетворительногонаполнения, ритмичный.Частота пульса125 ударов/мин.При осмотресердечнаяобласть неизменена. Сердечныйтолчок отсутствует.Верхушечныйтолчок пальпируетсяв V межреберьена 1 см кнаружиот левой среднеключичнойлинии, локализован, умереннойвысоты и силы, резистентный.Кошачьегомурлыканьянет.
Границы относительной сердечной тупости:
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая
по правому краю грудины
по левому краю грудины.
Левая
1см кнаружи от левой среднеключичной линии
по левой среднеключичной линии.
Верхняя
II ребро по левой окологрудинной линии.
III ребро по левой окологрудинной линии.
Приаускультациитоны сердцаясные, ритмичные.
Органыдыхания.Дыхание свободноечерез нос.Отделяемоеотсутствует.
Груднаяклетка цилиндрическойформы. Числодыхательныхдвижений 34 заодну минуту, дыхание ритмичное.Вспомогательнаямускулатураи крылья носане участвуютв акте дыхания, обе половиныгрудной клетки в акте дыханияучаствуютодинаково.Одышки нет.
Припальпациигрудная клеткаэластичная, безболезненная.
Приперкуссии –перкуторныйзвук – ясный, легочный.
Приаускультации– легких дыханиепуэрильное.
Органыпищеваренияи брюшной полости.Аппетитудовлетворительный.Слизистаяоболочка полостирта розовая, влажная, безпатологическихналетов и высыпаний.Зев без патологии.Язык не изменен.
Миндалиныне выступаютиз-за небныхдужек, не изменены.Живот округлойформы, мягкий, безболезненный, доступен глубокойпальпации вовсех отделах.
Печеньпальпируетсяна 1,5 см нижереберной дуги, безболезненная, край ровный, гладкий. Селезенкане пальпируется.
Мочеполоваясистема. Мочеиспусканиесвободное, безболезненное.Припухлостии гиперемиикожи в поясничнойобласти нет.Болезненностипри надавливаниина поясницунет. Почки непальпируются.Наружные половыеорганы сформированыпо женскомутипу, пороковразвития, признаковвоспалениянет.Данныелабораторныхи инструментальныхисследований
1. Общийанализ кровиот 21.12.00
Эр. –7,69т/л
Нb– 215г/л
ЦП –0,97
Лейк.– 11,0г/л
Эоз.– 3%
Пал.– 1%
Сегм.– 18%
Мон.– 5%
Лимф.– 73%
СОЭ– 30мм/ч
Общийанализ мочиот 21.12.00.
Цвет– сол.-желт
Реакция– кисл.
Удельныйвес – 1000
Белок– отс.
Лейк.– единич.
Плоские– единич.
Анализмочи от 21.12.00.
Желч.– отр.
Уробилин– отр.
Копрологическоеисследование.
Конс.– кашицеобразная
Цвет– зеленоватый
Мыла- +
Крахмал- +
Эритр.– нет
Эпит.– нет
Прост.– нет
Яйцаглистов – нет
УЗИорганов брюшнойполости: патологии нетОценкарезультатовлабораторныхи инструментальныхисследований
Вобщем анализекрови отмечаетсярезко ускоренноеСОЭ, лимфоцитоз.УскоренноеСОЭ, лимфоцитоз, а также увеличениемпечени вероятносвязаны свнутриутробныминфицированием.Для уточненияэтого был назначенанализ кровина внутриутробнуюинфекцию (результатыпока не известны).Копрологическийанализ и общийанализ мочипатологии невыявили.
Вскармливаниеребенка
В настоящеевремя находитсяна грудномвскармливании, без введенияжидкости врацион. Кормление8 раз в сутки, с перерывомв три часа.
Заключениепо вскармливаниюребенка: вскармливаниепроводитсяв соответствиис возрастомребенка.
Лечение
Такженужно проводитьнаблюдениеоколо 2-х недель.Если будутухудшениеобщего состояния, и дальнейшееповышениедавление необходимобудет провестилечение направленноена снижениевнутричерепногодавления, устранениегипертензивногосиндрома.
Наданный моментцелесообразноназначитьребенку терапиюнаправленнуюна устранениерасстройств, связанных сповышеннымвнутричерепнымдавлением.
Дневник
Дата22.12
ТС 36,4 Состояниеребенка удовлетворительное.Пульс 130 уд./м. Ночьпровела спокойно.ЧД 34\минуту.
Стулнормальный.Кормлениепроходит безособенностей.Со сторонывнутреннихорганов безизменений
Эпикриз(7-ой день жизни).
РебенокДворниченко, родилась 20.12.2000года в роддоме№2, Беременностьвторая. Окончаниепредыдущейбеременности(первой) – выкидыш.Токсикозовпервой и второйполовины беременностине было, дваждыбыла госпитализированав стационарпо поводупреждевременнойотслойки плаценты.Родилась присроке гестации 39 недель.
Продолжительностьпервого периодародов – 5 часов.При поступленияв родильныйдом был проведенамниоцентез, через 20 минутначался второйпериод родов, продолжительностью25 минут. Третийпериод родовпродолжался40 минут. Акушерскихвмешательствне производилось.
Нормальнаядлительностьбезводногопериода.
Безосложнений, пособия непроводились.
Оценкапо шкале Апгар– 7 – 8 баллов.
Послерождении ребенокв удовлетворительномсостоянии, безособенностей.
Ребенокготовится квыписке.