Кафедранервных болезнейпед.факультета
Зав.кафедрой профессор, д.м.н.Петрухин А.С.
Преподавательасп.Котий С.А.
ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ
Ф.И.О.больного:XXX
Датапоступленияв стационар:19.03.2002
Датакурации: с 22.03.2002по 25.03.2002.
КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ
Основноезаболевание: Невропатиялицевого нерва справа.
Сопутствующиезаболевания:Гипертоническаяболезнь.
Куратор: студентка 4курса 444 группыпед.ф-та РГМУ
ИгнатенкоЛ.А.
Москва,2002 год
1.ПАСПОРТНАЯЧАСТЬ
1.ФИО-XXX
2.Пол-женский
3.Дата рождения-XXX
4.ПМЖ: XXX
5 профессия:XXX
6.Датапоступления:19.03.2002.
7.Дата курации: с22.03.2002 по 25.03.2002
2.ЖАЛОБЫ
На перекошенноелицо, незначительноеслезотечениеиз правогоглаза, невозможностьулыбки, не можетсомкнуть правыйглаз.
3.ИСТОРИЯНАСТОЯЩЕГОЗАБОЛЕВАНИЯ
(ANAMNESISMORBI)
18марта настоящегогода, послепереохлаждения, почувствоваладискомфорт, проявляющийсястреляющимии ноющими болямив правом ухеи незначительнуюголовную боль.Наследующий деньбольная обнаружилаперекос лица, несмыканиеправого века.опущениеугла рта справа.Послечего обратиласьк врачу по местуработы и былагоспитализирована.Такжебольная отмечаетпоявившеесяслюнотечение, котороепрекратилось21 марта.
4.ИСТОРИЯЖИЗНИ (ANAMNESISVITAE)
Родиласьв Москве в 1938году.Имеетвысшее техническоеобразование, работаетведущим инженеромв АО МГТС.Перенесла2 беременностипод контролемврача, которыезакончилисьрождениемдочерей.Жилищно-бытовыеусловия хорошие.Живетодна.Режимпитания несоблюдает.Отдаетпредпочтениемясу.Вредныепривычки отрицает.
Перенесенныезаболевания: свинка в 1967 годуи операция поудалению миомыматки.Отмечаетсяаллергия напервый лучвесеннегосолнца.Туберкулез, венерическиеболезни, малярию, гепатит, брюшнойтиф отрицает.
5.НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Неотягощена.
6.НАСТОЯЩЕЕСОСТОЯНИЕ(STATUSPRAESENS)
ОБЩИЙОСМОТР:
Общеесостояниепациента:средней тяжести
Сознание:ясное.
Положение:активное.
Телосложение:нормостеническое, осанка прямая.
Температуратела: 36.7 С
Выражениелица: спокойное
Кожныепокровы:бледно-розовогоцвета, чистые
Ногти, волосы и видимыеслизистые:ногти обычнойформы, розовогоцвета;
волосыблестящие; видимые слизистыерозового цвета, влажные, чистые.Зев: розовогоцвета, чистый.Склеры: обычногоцвета (белые), блестящие.
Лимфатическиеузлы:неувеличены.
Подкожно-жироваяклетчатка:развита умеренно.
Костно-.иышечнаясистема:Без патологии.
СИСТЕМАОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Приосмотре форманоса не изменена, носовое дыхание незатруднено.Деформациии припухлостив области гортанинет, голос громкий, чистый. Груднаяклетка нормостеническойформы: эпигастральныйугол прямой, лопатки плотноприлегают кгрудной клетке.Обе половиныгрудной клеткисимметричны.
Типдыхания — смешанный, обе половиныгрудной клеткисимметричноучаствуют вакте дыхания, ЧДД=18 в минуту.Грудная клеткаэластична, безболезненна, голосовоедрожание насимметричныхучастках груднойклетки одинаково.При сравнительнойперкуссиихарактер перкуторногозвука на симметричныхучастках груднойклетки ясныйлегочный. Притопографическойперкуссии: границы легкихне изменены.Аускультация:
везикулярноедыхание. Побочныхдыхательныхшумов нет.Бронхофониянад симметричнымиучасткамигрудной клеткиодинакова собеих сторон.
СИСТЕМАОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Приосмотре:. Верхушечныйтолчок пальпируетсяв V межреберьена 1 см кнутриот левой срединно-ключичнойлинии, ограниченный- площадь 1 см, умеренной силыи величины, положительный.Сердечныйтолчок неопределяется.Пульс лучевойартерии ритмичный, удовлетворительногонапряженияи наполнения, частота пульсав минуту-100 ударов.Границыотносительнойи абсолютнойтупости сердцане изменены.При аускультацииритм сердечныхсокращенийправильный, ЧСС=Ps=100’.Тоны сердцаритмичные, приглушены.АД(рабочее)-160/90ммрт.ст.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙТРАКТ
Языкс налетом, влажный.
Животовоидной формы, участвует вакте дыхания, венозный рисуноки видимаяперистальтикаотсутствуют, грыжевых выпячиванийнет. Стул регулярный.Приперкуссииживота над всейповерхностьюбрюшной полостиопределяетсятимпаническийперкуторныйзвук.Асцитанет. При пальпацииживот мягкий, безболезненный, расхождениепрямых мышцживота нет.Симптом Щеткина-Блюмбергаотрицательный.
ПЕЧЕНЬИ ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Печеньпо краю ребернойдуги. Желчныйпузырь непальпируется.
СЕЛЕЗЕНКАИ ПОДЖЕЛУДОЧНАЯЖЕЛЕЗА
Приперкуссииразмеры селезенкине изменены.Пальпаторноселезенка иподжелудочнаяжелеза неопределяется.При аускультацииживота выслушиваетсяпериодическаяперистальтикакишечника. Шуматрения брюшиныв правом и левомподреберьяхнет.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯСИСТЕМА
Приосмотре поясничнойобласти: цветкожи не изменен, болезненностипри пальпациинет. При осмотреобласти мочевогопузыря надлобком выбуханиянет. Мочеиспусканиесвободное, безболезненное.Почки не пальпируются.Болезненностив областимочеточниковыхточек нет.СимптомПастернацкогоотрицательныйс обеих сторон.При перкуссиимочевого пузыряпосле его опорожнения-тимпаническийперкуторныйзвук.
ЭНДОКРИННАЯСИСТЕМА
Кожаэластична, имеет умереннуювлажность, наладонях и подошвахвлажностьслегка повышенна.Щитовиднаяжелеза не увеличена.Вторичныеполовые признакисоответствуютполу. Оволосениепо женскомутипу.
НЕРВНАЯСИСТЕМА И ОРГАНЫЧУВСТВ.
Общемозговыесимптомы:сознание ясное, ориентирована.Головныхболей, тошноты, рвоты, судорогнет.
Менингиальныесимптомы:позасвободная.Ригидностимышц затылканет. СимптомыКернига, Брудзинского(верх., сред, ниж.), а также Мейтусаи Фанкониотрицательные.Светобоязнь, гиперестезия, гиперакузияотсутствует.
Исследованиечерепно-мозговыхнервов
Iпара — обонятельныйнерв. Обоняниесохранено D=S.Гипер-, гипо-, ан-, дизосмияотсутствует.Обонятельныхгалюцинацийне отмечается.
Ппара — зрительныйнерв. Остротазрения снижена.Полязрения не сужены(концентрическоесужение полейзрения, выпадениеотдельныхучастков-скотома, гемианопсия: гомонимнаяи гетеронимная- битемпоральнаябиназальная, квадрантная- отсутствуют).Цветоощущениесохранено.Отсутствуютврожденные(ахроматопсия, дисхроматопсия, дальтонизм)и приобретенные(ксантопсияи др.) расстройствасветоощущения.Глазное дно: дискизрительныхнервов бледно-розовые, артерии сужены, вены полнокровны, извиты.
III,IV, VI пара — глазодвигательный, отводящий, блоковый нервы.Глазные щелиасимметричные(D>S).Глазныеяблоки подвижны, движения вполном объеме, синхронные.Пареза взоране отмечается.Диплопия отсутствует.Зрачки среднегоразмера, S=D, диаметр зрачков3 мм, округлойформы, реакцияна свет прямаяи содружественнаяживая.Конвергенцияне нарушена.Аккомодацияв норме. СиндромАргайла Робертсона, Бернара -Горнера, Гертвига — Мажандиотрицательные.
Vпара — тройничныйнерв. Движениянижней челюстине ограничены.Напряженияжевательныхмышц нет, трофикане нарушена.Боли и парестезиив лице отсутствуют.Пальпация вточках выходаветвейбезболезненна.Чувствительностькожи лица сохранена.Надбровный, конъюнктивальный, корнеальныйи нижечелюстнойрефлексы снижены,D>S.
VIIпара — лицевойнерв. Асимметриялица, лагофтальмсправа, слезотечение.Напораженнойстороне справа: сглаженностьносогубнойскладки и усилениеасимметриипри надуваниищек и оскаливаниизубов (опущениеправого угларта), свисаетщека и асимметриялобных складокпри подниманиибровей; на пораженнойстороне уголрта неподвижен, невозможнаулыбка, жидкаяпища выливаетсяизо рта.Глазныеяблоки равномерноувлажнены. Вкусна передних2/3 языка не нарушен.
VIIIпара — преддверно- улитковыйнерв. Отсутствуютжалобы на звони шум в ушах.Острота слухане снижена D=S, гипакузия, акузия отсутствуют.Вестибулярнаясистема:головокружениев покое и придвиженииотсутствует.Нистагмне отмечается.Жалоб на тошнотуи рвоту нет.
IX, Х пара – языкоглоточныйи блуждающийнервы. Глотаниене затруднено.Фонация и артикуляцияне изменены(отсутствуетгнусавостьголоса). Отсутствуетпоперхивание.Мягкое небоподвижно. Небныеи глоточныерефлексы живые,S=D.Саливацияумеренно повышена.Вкус на задней1/3 языка на горькоеи соленое сохранен.Голос громкий, чистый.
XIпара — добавочныйнерв. Головарасположенапосредней линии…Подниманиеплеч не затруднено.Сила, напряжениеи трофикагрудино-ключично-сосцевидноймышцы не снижена.Кривошеинет.
XIIпара — подъязычныйнерв. Языкрасположенво рту и привысовываниипо среднейлинии.Атрофияи фибриллярныеподергиваниямышц языкаотсутствуют.Дизартрии неотмечается.
Симптоморальногоавтоматизмаотсутствует.
Двигательнаясфера
Приосмотре атрофиимышц, истинныхгипертрофиймышц, псевдогипертрофийнет.Фибриллярныеи фасцикулярныеподергиванияв мышцах нет.Контрактури ретраксиинет. Пассивныедвижения вверхних и нижнихконечностяхв полном объеме.Объем активныхдвижений вобеих конечностяхполный.Парезов, параличейнет. ПробаМингаццини-Барреотрицательны.Ходьба незатруднена.Силамышц в дистальныхи проксимальныхотделах справаи слева — 5 баллов.Тонус мышц неизменен.
Сухожильныеи надкостничныерефлексы
С верхних конечностей:
-Карпорадиальный(С5-С6)
-Сдвуглавой мышцы(С5-С6)
-Стрехглавоймышцы (С6-С7) живые, симметричные(D=S), зоныне расширены.
Брюшные:
-Верхний(Th7-Th9)
-Средний(Th8-Th10)
-Нижний(Th11-Th12) живые, симметричные(D=S)
С нижних конечностей:
-Коленный( L2-L4)
-Ахиллов(L5-S2)
-Подошвенный(L5-S2)
-Анальный (S5) живые, симметричные, зоныне расширены
Патологическиерефлексы
Кистевые(Россолимо, Якобсона-Ляска, Жуковского), стопные: рефлексы Бабинского, Россолимо, рефлексыГордона, Оппенгейма, Шеффера, Жуковского, Бехтерева (I,II) не вызываются.
Клонусыстопы, коленнойчашечки, кистисправа и слеваотсутствуют.
Координациядвижений
Статическаяпроба: в позеРомберга устойчива.Локомоторныепробы:
пальценосовую, пяточно-коленнуювыполняетудовлетворительноправой и левойконечностями.Интенционныйтремор отсутствует.Проба на адиадохокинезотрицательна.Атаксия искандированнаяречь отсутствует.
Чувствительность
Болевая, температурная, тактильная, мышечно-суставноечувство, чувстводавления, чувство массы, вибрационная чувствительность, чувство локализации, дискриминационная чувствительность, кинестетическаячувствительность, двухмерно-пространственноечувство сохраненыпо сегментарному, проводниковомуи периферическомутипу. Астереогнозиинет. Болезненностив точках Эрба, Гара, Балленет.Симптомовнатяжения(Ласега, Нери, Мацкевича, Вассермана)нет.В зонах Захарьина-Гедаболезненностинет.
Вегетативно-трофическаясфера
Кожныепокровы: окраскаумеренно бледная, без трофическихизменений, отеков, повышенногопотоотделения.Подкожныйжировой слойразвит умеренно. Дермографизм красный, умеренно выраженный, не распространенный, появляетсячерез 30 сек, исчезает через2-3 мин. Оволосениепо женскомутипу. Ногтиобычной окраски, трофическихрасстройстви признаковхроническойгипоксии нет.Болезненныхучастков вобласти солнечногосплетения нет.
Тазовыефункции:Функции тазовыхорганов контролирует.
Высшиекорковые функции
Нарушениягнозиса (агнозия: слуховая, зрительная, обонятельная, вкусовая, аутопагнозия, пространственнаяагнозия, псевдоамелия, псевдополимелия, анозогнозия), праксиса (моторная, идеаторная, конструктивная)отсутствуют.Речь сохранена(отсутствуетафазия: моторная, сенсорная, амнестическая).Функции письма, чтения, счетане нарушены.Память: грубыхнарушений нет(некотороеснижение памятина даты, последовательностьсобытий в прошлом).Внимание: способностьк концентрациивнимания сохранена.Интеллект неснижен. Эмоциональнаясфера без грубыхнарушений.Поведениеадекватное.Сон не нарушен.
7.СВОДКАНЕВРОЛОГИЧЕСКИХСИМПТОМОВ
Ассиметрия лица
Опущен правый угол рта
На пораженной стороне сглажена носогубная складка
Смыкание глазной щели справа неполное (лагофтальм)
Щека правая одутловата, свисает
В спокойном состоянии заметное перекашивание рта влево
Смыкание глазной щели справа неполное (лагофтальм)
Невозможно наморщивание лба, нахмуривание бровей на пораженной стороне
Снижение на пораженной стороне надбровного, конъюктивального и корнеального рефлексов
Слезотечение из правого глаза
На пораженной стороне угол рта неподвижен, невозможна улыбка
Жидкая пища выливается изо рта
8.КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ И ЕГООБОСНОВАНИЕ:
ОсновноезаболеваниеНевропатиялицевого нерва.
Сопутствующеезаболевание: Гипертоническаяболезнь IIстепени.
Клиническийдиагноз былпоставлен наосновании: жалоб больнойпри поступлении: на ассиметриюлица, слезотечениеи опущение углаглаза справа; невозможностьпроизвестиулыбку.Изистории развитиянастоящегозаболевания:заболеваниюпредшествовалопереохлаждениебольной, в частностиголовы, послечего к вечерупоявилисьнеприятныеощущения вухе, выражающиесяболевым синдромом, ана утро появилисьосновные симптомызаболевания.Из неврологическогостатуса выявлено:наличиеу больной асимметриилица, лагофтальмасправа, слезотечения,.Напораженнойстороне справа: сглаженностьносогубнойскладки и усилениеасимметриипри надуваниищек и оскаливаниизубов (опущениеправого угларта), свисаетщека и асимметриялобных складокпри подниманиибровей; на пораженнойстороне уголрта неподвижен, невозможнаулыбка, жидкаяпища выливаетсяизо рта.
Это указываетна поражениеn.facialisсправав видеразвитияпериферическогопаралича мимическихмышц и слезотеченияпри не нарушеннойчувствительностипораженнойстороны.
ТОПИЧЕСКАЯДИАГНОСТИКА:
поражение лицевого нерва до места отхождения n.petrosus major или поражение самого n.petrosus major приводит к сухости глаза, гиперакузии и нарушению вкуса.
поражение на уровне волокон n.stapedius приводит к гиперакузии.
поражение барабанной струны или поражение лицевого нерва выше ее отхождения приводит к потере вкуса на передних 2/3 языка и сохранности нормальной саливации .
при поражении корково-ядерных волокон с одной стороны развиваетсяцентральный паралич мимической мускулатуры нижней части лица на противоположной очагу стороне.
поражение ядра лицевого нерва сопровождается поражением лицевоймускулатуры на стороне очага и контралатеральнаяспастическая гемиплегия.
при поражении корешка лицевого нерва паралич может сочетаться с симптоматикой поражения 5,6 8 нервов.
поражение над местом отхождения барабанной струны сопровождается гиперакузией и нарушением вкуса.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙДИАГНОЗ:
опухоль слухового нерва- сопровождается парезом лицевой мускулатуры, снижением слуха на пораженной стороне с явлениями раздражения в виде звона в ушах, треска, свиста в ухе, также поражением 5,6,9,10,12 пар черепных нервов.
Кровоизлияние в области моста- проявляется параличом противоположной половины тела, а также выявляется альтернирующая гемиплегия.
Такимобразом, послепроведенногодифференциальногои топическогодиагноза можносказать, чтоу больной имеетсяпоражениепериферическогонейрона лицевогонерва нижеотхожденияchordaetympaniи можно поставить
Диагноз:Остраянейропатиялицевого нервасправа.
9. РЕЗУЛЬТАТЫЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХМЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯИ КОНСУЛЬТАЦИИСПЕЦИАЛИСТОВ
Электрокардиография.( 19.03.02)
Ритм правильный, синусовый, ЧСС105уд/мин.P-Q-0,16ceк;ORS-0,08сек PQ=0,16.Заключение:Синусоваятахикардия.Имеются признакиумеренныхизменений вмиокарде, нагрузкана правое предсердие.
Биохимический анализ крови (20.03.02)
Общий белок74 г/л
Мочевина7,1 ммоль/л
Холестеринобщий 6,8 ммоль/л
Билирубинобщий 32,1 мкмоль/л
Билирубинсвязанный 2,5мкмоль/л
Сывороточноежелезо 19,3 мкмоль/л
АлАт 30,2 нмоль/с~л
АсАт 34,3 ….
Глюкоза 6,4ммоль/л
СОЭ 23
П/яд 2 С/яд 51
Моноциты 7
Лимфоциты 38
Эозинофилы2
Анализ мочи(20.03.02)
Относ.плотн.1024
Реакция кислая
Белок 0,05
Уробилиногеныповышены
Эпителийплоский – умеренноповышен
Лейкоциты35-40 в п/зр
Эритроциты3-4 в п/зр
10.ЛЕЧЕНИЕ
Лечение гипертонической болезни: Tab.Enap 5 мг х2 раза в день
Витамины группы В: -В1 5%- 2,0 мл в/м
-В6 5%-2,0 мл в/м
Таб.Indometacini 0.25 ( п/восп., обезб.)
Кокарбоксилаза 0,1 мг в день
Прозерин по 0,015 г 2-3 раза в день (блокатор холинэстеразы)
ФЗТ на правый сосцевидный отросток
Стол № 10
Массаж
Фуросемид 0,04
Глюкокортикоидная терапия ( преднизолон 30-60 мг) Никотиновая к-та 1% 4-6 мл в/к в район околоушной железы