I.Паспортныеданные
Ф.И.О.ребенка
Возраст
Датаи год рождения
Адреспостоянногоместа жительства
Датаи время поступленияв клинику
Какимучреждениемнаправлен
Диагнозпри направлении
Диагнозклинический:
а/основной
б/сопутствующий
в/осложнения
II.Анамнез.
Анамнеззаболевания
Жалобыпри поступлении
Сведенияо развитиинастоящегозаболевания.
Скакого временисчитаетсябольным, какразвиваласьболезнь, какоепроводилосьлечение и т.д.(подробно домомента курации).
Анамнезжизни.
1.Антенатальныйпериод.
Откакой беременностиродился ребенок, каких родов.Течение настоящейбеременности(токсикоз, тяжесть, инфекционныезаболевания, прием лекарств, угроза выкидыша, меры его профилактики, питание беременной, профессиональныевредности, какпроводиласьантенатальнаяпрофилактикарахита).
Течениеродов: длительностьI периода, II периода,III периода, акушерскиевмешательства, характер околоплодныхвод, оценкановорожденногопо шкале Апгар.
Числопредыдущихбеременностей, выкидышей, мед.абортов.
Течениепредыдущейбеременности.
Числородов, течениепредыдущихродов.
Умерлодетей (в какомвозрасте и откакого заболевания).
Заключениео развитииребенка вантенатальномпериоде.
2.Период новорожденности.
Доношенный, недоношенный, масса при рождении.
Длинапри рождениив см. Закричалсразу, послеоживления.
Степеньасфиксии (мерыоживления).
Желтушность(показаниябилирубина, лечебные мероприятияи т.д.).
Родоваятравма, на какойдень выписанребенок домой, массой в гр.Остаток пуповиныотпал на день, пупочная раназажила на день.Был приложенк груди через часов.
Перенесенныезаболеванияв период новорожденности.
Заключениео развитииребенка в периодноворожденности.
3.Вскармливаниеребенка.
Внастоящее времянаходится на___ вскармливании.Прикорм введенв ___ месяцев ввиде ___ по ___ мл.Был отнят отгруди в ___ мес.Питание ребенкав настоящеевремя (для детейстарше года).
Заключениепо вскармливаниюребенка.
4.Сведения одинамике физическогои психомоторногоразвития.
Когданачал держатьголову, сидеть, стоять.
Развитиеречи: гуление, первые слова, первые предложения.
Динамиканарастанияроста и веса.
Вес, рост в настоящеевремя. Сталпосещать детскиеясли в возрасте, детский сад.Отношение кдругим детям.Успеваемостьв школе.
Заключениео психомоторномразвитии, физическомразвитии ребенка.
5.Сведения опрофилактическихпрививках.
Когдаи какие прививкисделаны, какпротекалпоствакцинальныйпериод.
6.Перенесенныезаболевания.
Какиеи когда заболеванияперенес, какпротекализаболевания, осложнения, проводимоелечение, аллергическиереакции, накакие продуктыпитания, лекарства.
7.Жилищно-бытовыеусловия.
Уходза ребенком, жилая площадь, ее характеристика, экономическаяобеспеченность, взаимоотношенияв семье.
8.Сведения осемье ребенка.
Ф.И.О.Возраст. Образование.Профессия.Число детейв семье: а/отца, б/ матери. Состояниездоровья отца, матери, ближайшихродственников.Профессиональныевредности ивредные привычкиотца, матери.
Гениалогическоедерево.
III.ОБЪЕКТИВНОЕИССЛЕДОВАНИЕ.
Общеесостояниеребенка. Вес.Рост. Окружностьголовы, груднойклетки.
Кожныепокровы (цвет, пигментация, высыпания, иххарактер, кровоизлияния, петехии, экхимозы, опрелость, себорея, пиодермия, экземы, потливость, молочный струпи т.д.).
Слизистые(цвет, кровоизлияния, налеты, высыпанияи т.д.).
Подкожнаяклетчатка(истончение, избыточноеотложение жира, склерема).
Отеки(их локализация, степень выраженности, усиливаютсяк вечеру, утром).
Мышечнаясистема (развитаслабо, удовлетворительно, хорошо, порокиразвития мышц, атрофия, гипертрофия, гипотония, гипертония, миотония, параличи, парезы и т.д.).
Лимфатическиеузлы (их число, величина, консистенция, подвижностьи др.).
Костнаясистема (видимаядеформациякостей конечностей, позвоночника, укорочениеконечностей, форма черепа: долихоцефалическая, мезокрания, брахикрания, микроцефалия, краниостеноз, размеры и т.д.).
Размерыродничка, податливостьего краев, податливостькостей затылка, четки, “браслеты”.
Суставы: форма, болезненность, характерболезненности, припухлость, гиперемия, объем движений.
Органыдыхания.
Афония, осиплость, охриплость, гнусавость.
Формагрудной клетки: рахитическая, ассиметрическая, воронковидная, бочкообразная, деформированная, пороки развития.
Дыхание: сопящее, хрипящее, свистящее, клокочущее, стонущее, черезнос, открытымртом.
Числодыхательныхдвижений вминуту, характердыхания (учащенное, ритмичное, поверхностное, уреженное, углубленное, хаотическое, Чейн-Стокса, Биота, Кусмауляи др.).
Участиевспомогательноймускулатурыв акте дыхания.
Участиекрыльев носав акте дыхания.Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная.
Степеньдыхательнойнедостаточности.
Пальпациягрудной клетки.
Аускультациялегких: дыхание- везикулярное, жесткое, ослабленное; бронхиальныехрипы — влажные(мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые, крепитация), сухие (гудящие, жужжащие, шумтрения плевры).
Органыкровообращения.
Пульс- частота, ритм, наполнение, напряжение.
Осмотрсердечнойобласти: сердечныйтолчок, виденна глаз, не виден, сердечный горби др.
Ощупываниесердечнойобласти: верхушечныйтолчок, кошачьемурлыканье.
Границысердца: относительнойи абсолютнойсердечнойтупости.
Аускультациясердца.
Органыпищеваренияи брюшной полости.
Слизистаяполости рта: цвет, высыпания, язвы и др. Сводызева: бледные, гиперемированные, высыпания, налеты, пленки, инфильтрацияи т.д.
Язык: налеты, обложенность,“географический”язык, нет и др.
Зубы: верхние, нижние, их число, когданачали прорезываться, кариозные зубы, аномальнорасположенныезубы и т.д.
Миндалины: форма, величина, цвет, наличиепленок, их характер, лакуны, гнойныевыделения принадавливаниии др.
Жидкостьв брюшной полости: есть или нет, в каком количестве.
Печень: размеры припальпации иперкуссии, болезненность, какой край.
Селезенка: пальпируетсяили нет, ее размеры, характер поверхности, болезненностьи др.
Мочеполоваясистема: частота, задержка, болезненностьмочеиспускания, количествомочи в сутки, ее цвет, запах, симптом Пастернацкого, размеры наружныхполовых органови др.
Нервнаясистема.
Состояниепсихики, эмоции, вегетативныереакции, рефлексы.Мененгиальныесимптомы: ригидностьзатылочныхмышц, с. Курнига, с. Брудзинскогои др.
Органычувств.
Состояниезрения, слуха, обоняния, вкусаи др.
Предварительноезаключение(диагностическаясводка).
IY. Данныелабораторныхи инструментальныхисследований.
Оценкарезультатовлабораторныхи инструментальныхисследований.
Графическоеизображениесимптомовболезни илечения(температурныйлист).
Д П Т
50 140 41
40 120 40
30 110 39
25 100 38
15 80 36
Y.Дневники.
Дата Данныеобследованиябольного Назначения
ТС
Р
ЧД
АД
Заключение
YI.Дифференциальныйдиагноз.
YII.Диагоноз и егообоснование(окончательныйдиагноз).
Диагнозыв соответствиис классификациейболезней.
YIII.Этиопатогенез.
IX.Лечение и егообоснование.
Х.Эпикриз.
Подписькуратора. Замечанияпреподавателя,
оценка, подпись, дата.