Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
МИНИСТЕРСТВОЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИ
ИВАНОВСКАЯГОСУДАРСТВЕННАЯМЕДИЦИНСКАЯАКАДЕМИЯ
КАФЕДРАКОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХБОЛЕЗНЕЙ
Заведующийкафедрой: доцентЭ.Д.Головинов
Преподаватель: ассистентГ.Д.Сучкова
ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ
x,67 лет.
Диагноз: Распространеннаямикробнаяэкзема, подостраястадия;
предположительноонихомикозстоп.
Куратор: Студент 7 группыIII курса общеврачебногофакультета
ГоликовА.М.
Времякурации: 17-24/IV 1997 г.
Датасдачи историиболезни: 12/V 1997 г.(всрок)
ИВАНОВО- 1997
.
— 2 -
I.ПАСПОРТНАЯЧАСТЬ
Ф.И.О.:x
Возраст:67 лет.
Пол: мужской.
Национальность: русский.
Семейноеположение: женат.
Образование: начальное.
Профессияи место работы: пенсионер.
Домашнийадрес: г. Иваново
Датапоступления:11 апреля 1997 г.
II.ЖАЛОБЫ
Жалобына высыпанияна коже тыла правой стопы, нижней трети
правойголени, передней поверхностилевой голени, а также на
тылеобеих кистей.Высыпаниясопровождаютсязудом различнойин-
тенсивности.Кроме того, больного беспокоитпожелтениеи кроше-
ниеногтей стоп.
Жалобобщего характерабольной непредъявляет.
III.ANAMNESIS MORBI
Пациентсчитает себябольным с января1997 года. Со словболь-
ного, процесс началсяс появленияочага покрасненияна коже ты-
лаправой стопы, сопровождавшегосясильным зудом.Затем появи-
лись мелкие папуло-везикулезныевысыпания(сходные с таковыми
намомент курации), после вскрытиякоторых образовалисьмокну-
щиеэрозии. В дальнейшембольной отмечаетраспространениепро-
цессана кожу правойголени с образованием коричнево-красных
корок.В период развитиязаболеваниябольного беспокоилабес-
сонница, связанная ссильным зудомпораженныхучастков, атакже
слабостьи недомогание.
Развитиезаболеваниябольной связываетс расчесомзудящего мес-
та, после чего, поего мнению, появились всевышеперечисленные
признакии симптомы.Конкретнойпричины назватьне может.
Самолечениембольной незанимался. Припоявлениипервых призна-
ковзаболеванияи ощущениибеспокойстваобратился вполиклинику
N11 к дерматологу, который поставилдиагноз 'микотическаяэк-
земав стадии обострения'и назначилследующеелечение (сослов
больного): глюконат кальция, димедрол, мазь«Лоринден С», УФО.
Значительногоулучшениялечение недало. Крометого, незадолго
догоспитализации произошло обострение процесса споявлением
вторичныхвысыпаний натыле обеихкистей и переднейповерхности
левойголени, после чего больной был направленв ивановский
ОКВДдля дальнейшеголечения. Помнению больного, рецидив прои-
зошелв результатенерациональнойтерапии первичныхочагов.
.
— 3 -
Насанаторно-курортномлечении больнойне находился.Кожные за-
болеванияу родственниковотрицает. Встационар ОКВДпоступил
11/IV97г. До моментакурации проводилось следующее лечение:
цинковаямазь, растворнатрия тиосульфата10% внутривенно, цет-
ринпо 1 таблеткена ночь, дексаметазон3 мг утром. Терапевти-
ческиемероприятияпроводилисьэффективносо значительнымулуч-
шениемсостояниябольного иразрешениемвоспалительногопроцес-
са.
IV.ANAMNESIS VITAE
Пациентродился в рабочейсемье, 1-м ребенком.Рос и развивался
соответственновозрасту. Вдетстве перенескорь ОРВИ. Экссуда-
тивныйдиатез, вирусныйгепатит, туберкулез, венерическиезабо-
леванияотрицает.
Женат, имеет двоихдетей — сына идочь.
Проживаетв благоустроеннойквартире.Материально-бытовыеусло-
вияудовлетворительные, питание регулярное. Свободное время
проводитна приусадебномучастке илиотдыхает дома. Не курит,
алкогольупотребляетв умеренныхколичествах.
Образованиеначальное (4класса). С 14 летработал прессовщиком
нашвейной фабрике, затем грузчикомна комбинатеискусственной
подошвы.С работы уволилсягод назад.
Профессиональныхвредностей, стрессовыхситуаций наработе и в
семьене отмечает.
Перенесследующиезаболевания: ОРВИ, бронхит, чесотка, травма
левогоглаза с последующимудалением в1951 году.
Аллергическихреакций у себяи родственниковне отмечает.
Наследственностьне отягощена.Кожные заболеванияу родственни-
ковотрицает. Издругих заболеванийродственниковотмечает жел-
тухуи инфаркт миокардау сына.
V.STATUS PRAESENS
1.Общее состояние больного.
Общеесостояниебольногоудовлетворительное, самочувствиехоро-
шее. Выражение лицаосмысленное.Сознание ясное.Положение ак-
тивное. Поведение обычное. Речьне нарушена. Рост — 176 см.
Масса- 69 кг. Телосложениепо нормостеническомутипу, пропор-
циональное. Патологическихизмененийголовы и лицанет. Темпе-
ратуратела 36,6.
2.Общие свойствакожи.
Видимоздоровые участкикожного покроварозовой окраски, чис-
тые, умеренно влажныеи эластичные, рисунок неусилен, кровена-
полнениедостаточное. Кожа теплая.
Подкожно-жироваяклетчаткаразвита умеренно, распределенарав-
номерно. Толщина кожнойскладки напереднебоковойповерхности
живота1,5 см. Консистенцияупругая. Тургормягких тканейсох-
ранен.Пастозностии отеков нет.
Кожныефолликулы неизменены. Отмечаютсяотдельные пигментные
невусы. Патологическихэлементов нет.
— 4 -
Волосыгустые, русыес проседью, мягкие, эластичные.Оволосение
по мужскому типу. Ногти на рукахправильнойформы, розового
цветас естественнымблеском. Деформацийи утолщенийнет.
Видимыеслизистыебледно-розовогоцвета, чистые, влажные.
Дермографизмрозовый, скрытыйпериод — 10 с., явный- около 2
мин., локализованный, не возвышаетсянад уровнемкожи. Мышеч-
но-волосковыйрефлекс локализованный, проявляетсяв виде «гуси-
нойкожи» на местепроведенияхолодным предметом, держится 5 с.
Тактильная, болевая, температурнаячувствительностьсохранена,
гиперестезиинет.
3.Состояниелимфатическихузлов.
Видимогоувеличениязатылочных, заушных, подчелюстных, подборо-
дочных, задних и переднихшейных, над- иподключичных, тора-
кальных, подмышечных, локтевых, паховыхи подколенныхлимфати-
ческихузлов нет. Передниешейные, подмышечныеи паховые узлы
припальпациибезболезненные, эластичные, подвижные, размеры -
до1 см. Остальныегруппы узловне пальпируются.
4.Костно-мышечнаясистема.
Развитиемышц туловищаи конечностейхорошее. Одноименныегруп-
пы мышц развитысимметрично. Атрофии игипертрофиимышц нет.
Тонуссгибателейи разгибателейконечностейсохранен. Парезови
параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненностьпри
пальпацииотсутствует.
Костныйскелет пропорциональный, симметричноразвитый, телосло-
жениеправильное. Болезненностьпри пальпациигрудины, трубча-
тыхкостей, позвоночникаотсутствует.
Конфигурациясуставов неизменена. Припухлостей, отеков нет.
Болезненностипри пальпациисуставов нет.Объем активныхи пас-
сивныхдвижений всуставах сохранен.
5.Система органовдыхания.
Форманоса не изменена, гортань недеформирована.Дыхание через
носсвободное, отделяемогонет. Охриплостиголоса и афониинет.
Дыханиеритмичное, частота дыхательныхдвижений — 18/мин., ды-
ханиебрюшное. Груднаяклетка цилиндрическойформы, симметрич-
ная.
Припальпациигрудная клеткаэластичная, безболезненная; голо-
совоедрожание слабое, в симметричныеучастки легкихпроводится
одинаково.
Присравнительной перкуссии надсимметричнымиучасткамилегких
выслушиваетсяясный легочныйзвук.
.
— 5 -
Данныетопографическойперкуссиилегких:
---------------------------T-----------------T-----------------¬
¦ Линии ¦ Правое легкое¦ Левое легкое ¦
+--------------------------+-----------------+-----------------+
¦Высотастояния верхушек ¦ ¦ ¦
¦легких спереди ¦3см выше ключицы¦3см выше ключицы¦
¦ сзади ¦ ост.отр.C 4VII 0 ¦ ост.отр.C 4VII 0 4 0 ¦
¦Ширинаполей Кренига ¦ 5 см ¦ 5 см ¦
¦Нижняяграница легких: ¦ ¦ ¦
¦Окологрудиннаялиния ¦ V ребро ¦ — ¦
¦Среднеключичнаялиния ¦ VI ребро ¦ — ¦
¦Передняяподмышечнаялиния¦ VII ребро ¦ VII ребро ¦
¦Средняяподмышечнаялиния ¦ VIII ребро ¦ VIII ребро ¦
¦Задняяподмышечнаялиния ¦ IX ребро ¦ IX ребро ¦
¦Лопаточнаялиния ¦ X ребро ¦ X ребро ¦
¦Околопозвоночнаялиния ¦ ост.отр.Th 4XI 0 ¦ ост.отр.Th 4XI 0 4 0¦
L--------------------------+-----------------+------------------
Экскурсиякрая легкогопо среднейподмышечнойлинии — 6 см.
Приаускультациив симметричныхточках выслушиваетсявезикуляр-
ноедыхание; бронхофонияясно не выслушивается; побочных дыха-
тельныхшумов не обнаружено.
6.Сердечно-сосудистаясистема.
Пульсдостаточногонаполненияи напряжения, синхронный, ритмич-
ный.Частота пульса76 ударов/мин.Артериальноедавление 130/80
мм.рт.ст. Выпячивания в области сердцаи крупных сосудовне
наблюдается.
Верхушечныйтолчок локализованв V межреберье, ширина — 2 см,
нерезистентный. Сердечныйтолчок неопределяется. Надчревная
пульсацияне наблюдается.
Границыотносительнойсердечнойтупости:
Правая- на 1,5 см кнаружиот правого краягрудины в IV межре-
берье.
Левая- на 1 см кнутриот линии Mediоclavicularissinistra в V
межреберье.
Верхняя- III ребро на 1 смлевее линииParasternalis sinistra.
Границыабсолютнойсердечнойтупости:
Правая- левый крайгрудины.
Левая- 1,5 см кнутри отлинии Mediоclavicularis sinistraв V
межреберье.
Верхняя- IV межреберьена 1 см левеелинии Parasternalis si-
nistra.
Поперечниксосудистогопучка — 6 см воII межреберье.
Поперечниксердца — 12 см.
Вкаждой точкеаускультациивыслушиваются2 тона. I тон лучше
выслушиваетсяу верхушки, II- у основания.Тоны сердцаритмич-
ные, приглушенные. Акцентирования, патологическихшумов, рас-
щепленийи раздвоенийтонов нет.
.
— 6 -
7.Система пищеварения.
Аппетитудовлетворительный. Акты жевания, глотания ипрохожде-
ния пищи по пищеводуне нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты,
рвотынет. Стул неизменен.
Зев, миндалины, глотка безизменений. Форма живота округлая.
Перистальтикане нарушена. Живот участвуетв акте дыхания.Ас-
цитанет.
Приперкуссиипередней брюшнойстенки выслушиваетсятимпаничес-
кий звук, в областипечени и селезенки- бедренныйзвук. При
поверхностнойориентировочнойпальпации — живот мягкий, спокой-
ный, безболезненный. Симптомы раздражениябрюшины отрицатель-
ные.Напряжениямышц переднейбрюшной стенкине выявлено.Диас-
тазапрямых мышцживота нет. Пупочное кольцоне расширено.По-
верхностныеопухоли и грыжине пальпируются.
Результатыглубокой скользящейпальпации:
— сигмовиднаякишка — пальпируетсяв виде цилиндрадиаметром 2
см, безболезненная, смещаемая; поверхностьровная, гладкая;
консистенцияэластичная; неурчащая.
— слепая кишка- пальпируетсяв виде тяжа диаметром 2,5 см,
безболезненная, смещаемая; поверхностьровная, гладкая; консис-
тенцияэластичная; неурчащая.
— поперечнаяободочная кишка- пальпируетсяв виде цилиндради-
аметром3 см, безболезненная, смещаемая; поверхностьровная,
гладкая; консистенцияэластичная; урчащая.
— восходящаяи нисходящаяободочные кишки- пальпируютсяв виде
цилиндрадиаметром 2,5см, безболезненные, смещаемые; поверх-
ностьровная, гладкая; консистенцияэластичная; неурчащие.
— большая кривизнажелудка — пальпируетсяв виде валикана 3 см
вышепупка, безболезненная; поверхностьровная, гладкая; кон-
систенцияэластичная; ощущениесоскальзыванияс порожка.
Верхняяграница печенисовпадает снижней границейправого лег-
кого, нижняя проходитпо правой ребернойдуге. Размерыпечени
поКурлову: 10, 9, 8 см.Нижний крайпечени пальпируетсяна 0,5
смниже ребернойдуги, эластичный, острый, безболезненный.По-
верхностьровная, гладкая.
Желчныйпузырь непальпируется. Пузырные симптомыотрицатель-
ные.Селезенка непальпируется.Перкуторно: продольныйразмер -
8см, поперечный- 4 см.
Аускультативноперистальтическиешумы обычные.
8.Мочеполовыеорганы.
Болейи неприятныхощущений ворганах мочеотделения, пояснице,
промежности, над лобкомнет. Мочеиспусканиене затруднено.Ди-
зурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраскамочи не изменена.
Отековнет. Болезненностипри надавливании на поясницу нет.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкогоотрицательныйс
обеихсторон. Мочевойпузырь безболезненный.
9.Эндокриннаясистема.
Потоотделениене усилено, дрожания конечностейнет. Волосяной
покровраспределенравномерно. При пальпациищитовиднаяжелеза
неувеличена, безболезненная, глазные симптомытиреотоксикоза
ненаблюдаются.
Аномалийв телосложениии отложениижира нет.
— 7 -
10.Нервная системаи органы чувств.
Память, сон не нарушены. Отношение кболезни адекватное.Нару-
шенийвкуса и обоняниянет. Отсутствуетлевый глаз.Пациент от-
мечаетснижение слухаи зрения здоровымглазом.
Нистагманет. Реакциязрачков наконвергенциюи аккомодациюсо-
ответствующая. Сухожильныерефлексы живые, патологическихреф-
лексов, клонусов нет.Менингеальныесимптомыотрицательные.
Поверхностнаяи глубокаячувствительностьсохранена.
VI.STATUS LOCALIS
Процессраспространенный, асимметричный.Элементы сыпираспола-
гаютсябеспорядочнона поверхностипораженныхучастков кожи.
Высыпанияполиморфные. На коже обнаруживаются как первичные
морфологическиеэлементы — сосудистыепятна, серопапулы, микро-
везикулы, единичныепустулы, таки вторичные- точечные мокну-
щиеэрозии, серозно-гнойныеи геморрагическиекорки, очагилихе-
нификации.
Полиморфизмложный. Типвоспаления- подострый. Высыпные эле-
ментылокализуютсяна коже тылаправой стопы, нижней третипра-
войголени, переднейповерхностилевой голени, на тыльной по-
верхностиобеих кистей.
_Пятна: .эритематозные, крупные, ярко-красногоцвета, резкоотг-
раниченные, неправильнойформы, исчезаютпри диаскопиии появ-
ляютсявновь.
_Папулы: .экссудативные, милиарные (небольше просяногозерна),
округлойформы, четкоотграниченные, красного цвета, возвышаю-
щиесянад уровнемкожи, плотнойконсистенции, с тенденциейк
слиянию.
_Микровезикулы: .бледно-желтогоцвета, округлойформы, размерами
до1,5 мм, четкоотграниченные, возвышающиесянад уровнемкожи;
покрышкидряблые, пузырьки с серозно-гнойнымсодержимым, при
надавливаниилегко вскрываютсяс образованиемточечных эрозий.
_Пустулы: .нефолликулярные, единичные, размером 0,3-0,5 см, бе-
ло-желтогоцвета, четкоотграниченные, возвышающиесянад уров-
немкожи, полушаровиднойформы; поверхностьшероховатая, кон-
систенцияплотная. Покрышкигнойничковдряблые, легковскрыва-
ются.Содержимоегнойное.
_Эрозии: .точечные, мокнущие, возникшие врезультатевскрытия ве-
зикул, пустул, на местепапул прирасчесываниикожи. Форма не-
правильная, цвет от бледно-розовогодо бледно-желтого. Эрозии
имеютсклонность к слиянию собразованиемфестончатыхочагов с
четкимиграницами.
_Корки: .серозно-гнойные и геморрагические, образовавшиесяпри
подсыханииэкссудата ипосле расчесываниязудящих участков ко-
жи, бледно-желтого и красно-бурогоцвета. Встречаютсякак то-
чечныетонкие, так иболее крупныеплотные и ссохшиесякорки.
.
--PAGE_BREAK--
— 8 -
Совокупностьпервичных и вторичных морфологических элементов
создаеткартину патологическогопроцесса в видекрупнофестонча-
тых, резко отграниченных, мокнущих сплошныхочагов безпрослоек
здоровойкожи, склонныхк периферическомуросту. Картинанаибо-
леевыражена накоже нижнейчасти правойголени и стопыи соп-
ровождаетсяуплотнением кожи и усилениемкожного рисунка- ли-
хенификацией.
Кромеперечисленныхвысыпаний, обнаруженыотсевы в видемелких,
шелушащихсяучастков кожи, единичных пустул вокруг основных
очагов.
Помимохарактерныхэкзематозныхвысыпаний, убольного обнаруже-
ныизменения, характеризующиепредполагаемоесопутствующееза-
болевание- онихомикоз, а именно поражениеногтевых пластинок
пальцевобеих стоп: ногти желто-серогоцвета, тусклые, крошащи-
еся; а также шелушениекожи подошв и межпальцевых складок а
подошвах, участки гиперкератоза.
VII.ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХИ ДРУГИХ МЕТОДОВИССЛЕДОВАНИЯ
1.Общий анализкрови от 12/IV 97г.
Гемоглобин- 132 г/л
Лейкоциты- 3,6 Г/л
Эозинофилы- 1%
Сегментоядерные- 64%
Лимфоциты- 33%
Моноциты- 2%
СОЭ- 4 мм/час
Заключение: лейкопения, моноцитопения.
2.Исследованиекрови на RW от12/IV 97г.
Результатотрицательный.
3.Исследованиемочи от 12/IV 97г.
Цветсоломенно-желтый
Реакциякислая
Удельныйвес — 1013
Прозрачная
Белок- отрицательно
Сахар- отрицательно
Эпителиальныеклетки плоские- 2-4 в поле зрения
Лейкоциты- 0-2 в поле зрения
Слизь++
Бактерии+
Заключение: без патологии.
4.Забор патологическогоматериала нагрибы.
Заключение: споры грибовна ногтевыхпластинкахи в межпальце-
выхпромежуткахне обнаружены.
.
— 9 -
VIII.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ
Наосновании жалоббольного, данныханамнеза, объективногообс-
ледования, лабораторныхи других методов исследования можно
поставитьпредварительныйдиагноз: микробнаяэкзема; предполо-
жительноонихомикозстоп.
IX.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙДИАГНОЗ
Больномупоставлен предварительныйдиагноз 'микробнаяэкзема'.
Дляокончательнойпостановкидиагноза этозаболеваниенеобходи-
моотдифференцироватькак внутринозологическойединицы, напри-
мер, с микотическойэкземой, таки со сходнымзаболеваниемдру-
гойгруппы — аллергическимдерматозом.
Микробнаяэкзема имеетряд признаков, характерныхтакже и для
_микотическойэкземы … В обоихслучаях первичнымиморфологически-
миэлементами являются экссудативная папула, микровезикула,
эритема, а позже появляютсясерозные игеморрагическиекорки,
мокнущиеэрозии (симптомсецернирующихэкзематозных колодцев).
Такжехарактернырезкие, фестончатыеграницы очагов, обусловлен-
ныеотслойкойэпидермисав виде бахромки. Всегда имеетсявыра-
женнаяинфильтрациякожи с лихенизацией. Для обеих формэкземы
характернаасимметричностьпатологическогопроцесса (особеннов
начале)с преимущественной локализацией на голенях истопах.
Основнойжалобой являетсязуд.
Вместес тем у больногоесть признаки, нехарактерныедля мико-
тическойэкземы: наличиефликтен и пустулв виде отсевовна по-
раженномучастке и попериферии, атакже отсутствиесенсибили-
зациигрибами в анамнезе(перед началом воспалительных явле-
ний), подтвержденноеданными лабораторныхисследований.
Признаки, свойственныемикотическойэкземе и отсутствующие у
больного- это развитие процесса нафоне существующихочагов
микозас формированиемсенсибилизациик грибам, а такжеобнару-
жениегрибов в материале, взятом наисследованиес пораженных
мест, на основаниичего и ставятокончательныйдиагноз.
Такжемикробнуюэкзему следуетдифференцироватьс _ аллергическим
_(экземоподобным)дерматитом ..
Приаллергическомдерматитехарактернойжалобой являетсязуд, а
сампроцесс можетначинатьсяасимметрично, что являетсясходным
сданными, полученнымииз беседы сбольным и его осмотра. Но
помимоэтого у данногобольного естьпризнаки, нехарактерные
длядерматита. Этополиморфностьвысыпаний, склонностьк пери-
ферическомуросту, диссеминированию, имеющих отсевы, с преиму-
щественнойлокализациейна голенях истопах, длительное,«кап-
ризное»течение заболевания.
Сдругой стороны, существуетряд отличительныхчерт, свойствен-
ныхдерматиту, ноотсутствующиху больного, аименно: мономорф-
ныеэритематозно-везикулезныевысыпания, быстрое и бурноетече-
ниепроцесса с локализацией на месте контактас аллергеном
(большейчастью на кистях), после прекращениядействия которого
процессбыстро угасает.
— 10 -
X.КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ И ЕГООБОСНОВАНИЕ
Основныежалобы больнойпредъявляетпо поводу высыпанийна коже
тылаправой стопы, нижней третиправой голени, передней поверх-
ностилевой голении тыльной поверхностиобеих кистей, сопро-
вождающихсязудом, а такжепоражениеногтей стоп.
Изданных анамнезаи из беседы сбольным конкретнуюпричину за-
болевания, а также возможныепредрасполагающиефакторы выявить
неудалось. Поэтомуможно предположитьзанесениемикробной фло-
рыв результатемеханическогоповреждениякожных покровов, либо
наличиехроническихочагов пиодермии, оставшихсяпосле чесотки,
вследствиечего развилсяэкзематозныйпроцесс, основныепризна-
кикоторого выявленыпри объективномобследованиибольного.
Стадияосновного заболевания определяетсякак подострая, так
какв ходе курациивыявлено уменьшениевоспалительных явлений,
выраженнаяинфильтрациякожи с лихенизацией, что характернодля
окончанияострого периода, а также снижениеинтенсивностизуда.
Точныйдиагноз сопутствующегозаболеванияпоставитьтрудно, так
какпри лабораторномисследованиигрибок на ногтевыхпластинках
ив межпальцевыхскладках обнаруженне был.
Такимобразом, больномуможно поставить клинический диагноз:
распространеннаямикробнаяэкзема в подостройстадии; предполо-
жительноонихомикозстоп.
XI.ЭТИОЛОГИЯ ИПАТОГЕНЕЗ
Основноезначение вэтиологии ипатогенезезаболеванияпридает-
сянервной системе, эндокринно-метаболическимнарушениям, ин-
фекционно-аллергическимфакторам, генетическойотягощенностии
иммуннойнедостаточности.Значение различныхэндогенныхи экзо-
генныхвлияний являетсяспорным, а таккак все онивыступают в
оченьсложных взаимоотношениях, то экзему считаютполиэтиологи-
ческим, мультифакториальным заболеванием. Основную жероль в
патогенезеэкземы придаютиммунным сдвигам.Слабость иммунитета
приналичии инфекционныхагентов проявляетсяперсистенциеймик-
робныхи бактериальныхантигенов с формированием хронического
рецидивирующеговоспаленияв эпидермисеи дерме. В светесовре-
менныхпредставленийо взаимосвязииммунной системыс функцио-
нальнымсостоянием ЦНС, вегетососудистыми процессамиследует
признать, что патогенетический процесс формирования экземы
включаеткомплекс не конкурирующих, а дополняющихдруг друга
нейро-иммуно-вегетодистонических, инфекционно-аллергических и
метаболическихмеханизмов. Формированиеэкземы на основегене-
тическойпредрасположенности, зависящей отприсутствияв хромо-
сомахгена иммунногоответа, создаетпредпосылкидля наследова-
нияее в последующихпоколениях. В формировании же микробной
экземыведущую роль играет сенсибилизацияк микроорганизмам,
источникомкоторой служат хронические инфекционные поражения
кожи, например, микозыстоп, кандидозы, стрептодермии, или оча-
гифокальнойинфекции другихорганов.
— 11 -
Присборе анамнеза у курируемогобольного неудалось выявить
предрасполагающиенейроэндокринные, инфекционно-аллергические,
наследственныеи иммунологическиенарушения. Нов анамнезе есть
заболеваниячесоткой, наиболеечастым осложнениемкоторой явля-
етсяпиодермия, хроническийочаг которойи мог явитьсяосновой
дляразвития микробнойэкземы.
Крометого, возможнойпричиной моглопослужитьзанесениеинфек-
циисамим больнымпри механическомповреждениикожных покровов,
напримерпри расчесах.
XII.ГИСТОПАТОЛОГИЯ
Приданном заболеванииотмечаетсяочаговый спонгиози паракера-
тозв эпидермисе, а также периваскулярнаяклеточнаяинфильтра-
циясосочковогослоя дермы.
Спонгиозпредставляет собой межклеточныйотек шиповидногослоя
соскоплениемсерозногоэкссудата, который раздвигаетэпители-
альныеклетки и растягиваетмежклеточныемостики. Прогрессиро-
ваниепроцессасопровождается разрывом отдельных мостиков и
формированиеммикровезикул, которые быстровскрываютсяс обра-
зованиемточечных мокнущихэрозий. Таким образом формируется
симптом«серозныхколодцев».
Паракератоз- это нарушениепроцесса ороговения, вследствиече-
гов очаге пораженияне образуетсязернистый, элеидиновыйи ро-
говойслои, и на поверхностишиповидногослоя рыхлорасполага-
ютсянедостаточноороговевшиеклетки.
Клеточнаяинфильтрациясосочковогослоя дермыпредставляет со-
бойскоплениеклеточноголимфогистиоцитарногоинфильтратав со-
сочковомслое. Клиническиэто проявляетсяобразованиемпапул.
XIII.ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОГОБОЛЬНОГО (сэлементамиУИРС)
Режимбольного — общий.
ВстационареОКВД больномубыло назначено следующее лечение:
препаратыобщего действия- тиосульфатнатрия, цетрин, дексаме-
тазон; местная терапия- цинковая мазь.
Приданном заболеваниив качествепатогенетическойтерапии не-
обходимоприменениедесенсибилизирующихи противовоспалительных
средств.
_Общаятерапия.
1.Натрия тиосульфат(Natrii thiosulfas).
Натриятиосульфатобладаетпротивотоксическим, противовоспали-
тельными десенсибилизирующимдействием. Припримененииэтого
препаратапроисходитснижение реакции организма на гистамин,
выделениекоторого изтучных клетокснижается.Также уменьшает-
сяпроницаемость капилляров, предупреждается развитие отека
тканей, облегчаетсятечение аллергическихреакций. Крометого,
препаратвлияет на стадиивоспалительногопроцесса — уменьшает
воспалительныеявления, ускоряет протекание воспалительного
процессаи его разрешение.
— 12 -
Rp.Sol. Natrii thiosulfatis 30% — 10 ml
D.t.d.N.6 in ampullis.
S.Вводить внутривенномедленно по5 мл.
2.Цетрин (Cetrin).
Цетринотносится к десенсибилизирующим противогистаминным
средствам, проявляетседативныеи снотворныесвойства. Механизм
действиязаключаетсяв блокадеН 41 0-гистаминовыхрецепторов.
Rp.Cetrini — 0.01
D.t.d.N.20 in tabulettis.
S.По1 таблетке наночь.
3.Дексаметазон(Dexamethasonum).
Препаратгруппы глюкокортикоидов, фторпроизводноепреднизолона.
Обладаетсильным противовоспалительным и антиаллергическим
действием.Подавляет всефазы воспаления, стабилизируямембраны
итормозя выходпротеолитическихферментов, угнетая медиаторы
воспаления, уменьшаявоспалительныеявления — отек, гиперемию и
экссудацию.Кроме того, препарат ограничиваетсинтез и освобож-
дениеинтерлейкинов, предотвращая развитие аутоаллергических
процессов.
Rp.Dexamethasoni — 0.0005
D.t.d.N.10 in tabulettis.
S.По2 таблетки утромпосле еды.
_Местнаятерапия.
Длянаружной терапииназначенацинковая мазь. Данная формасо-
ответствуетхарактерупроцесса: подостроевоспаление, сопровож-
дающеесязастойной гиперемией, инфильтрацией, паракератозом.
Мазьиндифферентная, содержит окисьцинка. Оказываетпротиво-
воспалительный, подсушивающийи дезинфицирующийэффект. Приме-
няетсяпри подостройи хроническойэкземе.
Механизмдействия мазизаключаетсяв усилениикровообращенияза
счетуменьшениятеплоотдачии согреваниякожи, что способствует
разрешению инфильтрата. Под слоем мазипроисходитнакопление
влаги, что способствуетразрыхлениюрогового слояэпидермисаи
болееглубокомупроникновениюлекарственныхвеществ. Кромето-
го, мазевая основаразмягчаетчешуйки и корки, способствуетих
удалениювместе с имеющимисяв них микроорганизмами.
Rp.:Zinci oxydi — 3.0
Vaselini — 27.0
M.f.unguentum.
D.S.Наружное.
Общееи наружноелечение экзематозногопроцесса назначаетсяин-
дивидуальнос учетом эндогенныхи экзогенныхфакторов, лежащих
воснове развитияболезни. Методынеспецифической патогенети-
ческойтерапии разнообразны. Это преждевсего антигистаминные
препараты- диазолин, супрастин, фенкарол, дипразин, тавегил,
— 13 -
перитол, зодитен, бикорфен в комплексес кальция глюконатом,
кальцияпантотенатом, димедрол. Частьэтих препаратовобладает
ещеи седативнымэффектом.
Rp.Dragee Diasolini 0.1 N.20
D.S.По 1 драже 2 разав день послееды.
Rp.Tab. Suprastini 0.025 N.20
D.S.По 1 таблетке3 раза в деньпосле еды.
Привыраженном отечном синдромеприменяютмочегонныесредства.
Эффективнымисредствамидегидратационного и детоксикационного
действия являются гемодези полибиолин, обладающиек тому же
противовоспалительными десенсибилизирующимвлиянием. С целью
иммуномодулирующего действия рекомендуетсяназначатьдекарис,
метилурацил, тактивин, тимолин, натрия нуклеинат, пирогенал.
Rp.Levamizoli — 0.05
D.t.d.N.10 in tabulettis.
S.По 1 таблетке2 раза в день.
Длялечения микробнойэкземы используютантибиотики (с учетом
чувствительностимикрофлоры) и сульфаниламидные препараты в
комплексес иммуномодуляторами. Особенно показандиуцифон по4
мл5% растворавнутримышечночерез день, 12инъекций. Специфи-
ческуюиммунотерапиюбольным микробнойэкземой проводят стафи-
лококковыманатоксином, антистафилококковым гамма-глобулином,
стафилококковойвакциной. Приналичии варикозногосимптомокомп-
лексатрофическихязв рекомендуетсяиспользоватьксантинолани-
котинат, пармидин, трентал, дипрофен. Антибиотикии иммуномоду-
ляторынеобходимо сочетать сантигистаминнымии десенсибилизи-
рующимипрепаратамис целью профилактикиаллергическихосложне-
ний.
Rp.Parmidini — 0.25
D.t.d.N.15 in tabulettis.
S.По 1 таблетке3 раза в день.
Вслучае упорного, тяжелого теченияэкземы можноприменить в
течение2-3 недель преднизолон(или другойглюкокортикоид), на-
чинаяс 15-25 мг/сут. и снижаядозу на 1/3-1/4 таблетки.Однов-
ременноследует назначитькалия оротати кальция глюконат или
кальцияпантотенат.
Rp.Tab. Prednisoloni 0.005 N.20
D.S.По 1 таблетке3 раза в день.
Rp.Sol. Calcii gluconatis 10% — 10 ml
D.t.d.N.10 in ampullis.
S.По 5-10 мл внутримышечно.
Влечении экземы у детей используют все вышеперечисленные
средства, но в связи стем, что у нихобычно имеетсядисбакте-
риози ферментопатии, им показаны бифидум-бактерин, бификол,
— 14 -
бактисубтил, колибактерин.При необходимостиможно использовать
коли-протейныйи стафилококковыйбактериофаг.
Наружноелечение назначаетсяв соответствиис характеромвоспа-
лительногопроцесса. Приостром воспалениииспользуютпримочки
ивлажновысыхающиеповязки спротивовоспалительными, антибакте-
риальными, вяжущими растворамив небольшойконцентрации, чтобы
небыло раздражающегодействия, попринципу «намокрое — мок-
рое» и «раздраженного не раздражай». Для примочекприменяют
жидкостьБурова (1-2 столовыеложки на стаканводы), 2% раствор
борнойкислоты, 0.25% раствортанина, 3% растворнатрия тетра-
бората,0.25% раствор цинкасульфата, 1-2%раствор амидопирина.
Rp.Liquoris Burovi — 100 ml
D.S.Для примочек. Перед употреблениемразвести 2 столовые
ложкина стакан воды.
Детямгрудного возрастане рекомендуется назначать примочки,
содержащиерезорцин илиборную кислоту, ввиду опасностиих ток-
сическогодействия приабсорбции черезэрозии. Хорошоуменьшают
отечностьи гиперемию, содействуютэпителизацииэрозий примочки
изотвара чая, подорожника, корня алтея, ромашки, мать-и-маче-
хи.При микробномпроцессе впервую очередьприменяютпротиво-
микробныерастворы — 2-5%раствор резорцина,0.05-0.5 % раствор
этакридиналактата, 0.02% растворфурацилина,0.01-0.1% раствор
калияперманганата, 10-15% раствор димексида.В перерывемежду
наложениемпримочек очагитушируют 0.5-2%растворомнитрата се-
ребра, фукорцином, 2% растворомбриллиантовогозеленого и сма-
зываютрастительнымили цинковыммаслом. Примочкииспользуютдо
исчезновениямокнутия.
Rp.Sol. Resorcini 2% — 100 ml
D.S.Для примочек.
Послеснятия явлений острого воспаления, устранениячешуек и
корокприменяют пастыи мази.
Пастыне наносят научастки мокнутия, волосистуючасть головыи
другиеповерхностикожи с волосянымпокровом. Ихтакже нецеле-
сообразноназначать присухой коже, выраженнойинфильтрациии
подкомпресс. Наиболеечасто при экземеиспользуют 2-5% бор-
но-нафталанную,3% ихтиоловую, 5-10% нафталанную, 3-5-10%
АСД-ихтиол-нафталаннуюпасту с добавлением2-5% анестезинаи 1%
димедрола.
Rp.:Acidi borici — 1.0
Naphthalani — 1.5
PastaeZinci — 30.0
M.f.pasta.
D.S.Наружное.
Приподострой иособенно хроническойэкземе применяютмази. У
больныхс чрезмернойчувствительностьюкожи используютиндиффе-
рентныемази — цинковую, глицериновую, нафталанную.При отсутс-
твииявлений повышеннойчувствительностиприменяют мази, содер-
— 15 -
жащиесеру, ихтиол (2-5-10%), деготь, АСД(5-10%), а также
2-5-10%борно-нафталанную,1-3% индометациновую,5% карофилено-
вую.Целесообразно добавлять противозудные вещества — 0.5-1%
ментола,2-5% анестезина,1-2% димедрола.При выраженнойсухос-
тив мази вводятраствор ретинолав масле, подсолнечное, перси-
ковоемасло. Глюкокортикоидныепрепараты, применяемыев виде
мазей, кремов, суспензий(0.5% преднизолоновая,1-2.5% гидро-
кортизоновая, синафлан, синалар, деперзолон)оказываютвыражен-
ноепротивовоспалительноеи противозудноедействие. Примикроб-
нойэкземе используютглюкокортикоидные мази с антибиотиками
илидезинфицирующимивеществами: «Синалар N», «ЛокакортенN»,
«ЛоринденС», «Оксикорт»,«Гиоксизон»,«Геокортон»и др.
Rp.:Ung. Prednisoloni 0.5%
(Ung.Flucinari) __
Lanolini aa 10.0
Ol.Helianthi __
Aq.destill. aa 10 ml
M.f.unguentum.
D.S.Наружное.
Rp.:Ichthyoli — 5.0
Lanolini__
Vaseliniaa 25.0
M.f.unguentum.
D.S.Наружное (10%ихтиоловаямазь).
Rp.Ung. «Lorinden C» 25.0
D.S.Наружное.
Прихронических формах экземыв период стиханиявоспалительных
явленийиспользуютУФО (субэритемные, а затем эритемные дозы
через1-2 дня, на курс10-15 сеансов).Рекомендуютсятакже фо-
нофорезмазей, оксигенотерапия.На участкивыраженнойлихениза-
цииназначаютаппликацииозокерита, парафина, лечебныхгрязей
по10-20 процедур накурс. В рядеслучаев эффективныи другие
методы: рефлекторная (косвенная)физиотерапия, косвенная диа-
термия, иглорефлексотерапия, лазеротерапия.
XIV.ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ(ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ)
17/IV97г.
1.Пульс — 76/мин
Частотадыхания — 18/мин
Температуратела — 36.6
2.Повторный опроси повторноеклиническоеобследованиебольно-
го.
Жалобына слабый зуд. Общее состояниеудовлетворительное. Не-
большоемокнутие налевой голени, положительнаядинамика воспа-
лительногопроцесса направой голении стопе: образованиемно-
жествакорочек и их редукция. Физиологические отправления в
норме.
— 16 -
3.Назначения.
— Диета: молочно-растительнаяс ограничениемжидкости, легкоус-
вояемыхуглеводов исоли.
— Sol. Natrii thiosulfati 30% 5 ml внутривенно.
— Cetrini по 1 таблеткена ночь.
— Dexamethasoni по 2 таблеткиутром.
— цинковая мазьна очаги 2 раза.
18/IV97г.
1.Пульс — 68/мин
Частотадыхания — 16/мин
Температуратела — 36.4
2.Повторный опроси повторноеклиническоеобследованиебольно-
го.
Жалобына слабый зуд. Общее состояниеудовлетворительное.Про-
цессна левой голенипрогрессирует, сопровождаетсяслабым мок-
нутием.Физиологическиеотправленияв норме.
3.Назначения.
— Диета: молочно-растительнаяс ограничениемжидкости, легкоус-
вояемыхуглеводов исоли.
— Sol. Natrii thiosulfati 30% 5 ml внутривенно.
— Cetrini по 1 таблеткена ночь.
— Dexamethasoni по 2 таблеткиутром.
— цинковая мазьна очаги 2 раза.
21/IV97г.
1.Пульс — 72/мин
Частотадыхания — 18/мин
Температуратела — 36.4
2.Повторный опроси повторноеклиническоеобследованиебольно-
го.
Жалобне предъявляет. Общее состояниеудовлетворительное.Зуд,
мокнутиепрошли. Высыпанияна конечностяхбез изменений.Физио-
логическиеотправленияв норме.
3.Назначения.
— Диета: молочно-растительнаяс ограничениемжидкости, легкоус-
вояемыхуглеводов исоли.
— Sol. Natrii thiosulfati 30% 5 ml внутривенно.
— Cetrini по 1 таблеткена ночь.
— Dexamethasoni по 2 таблеткиутром.
— цинковая мазьна очаги 2 раза.
XV.ПРОГНОЗ И ТРУДОВАЯЭКСПЕРТИЗА
Прогноздля жизни, трудоспособностии реабилитациив процессе
выздоровленияблагоприятный. Больномурекомендуется соблюдать
режимдня, молочно-растительнуюдиету с ограничениемжидкости,
легкоусвояемыхуглеводов исоли, правилаличной гигиены, вести
здоровый образ жизни, избегатьтравматизациикожи, занесения
инфекции. Для предупреждениярецидивовследует избегать конф-
ликтныхситуаций, нервно-психическихперенапряжений.
— 17 -
Дляскорейшегоразрешенияпатологического процесса необходимо
придерживатьсяпроводимоголечения, а послеего окончания
необходимопоставитьбольного надиспансерныйучет и проводить
наблюдениеввиду возможногоразвития рецидивов.
XVI.ПРОФИЛАКТИКАЗАБОЛЕВАНИЯ
Вцелях профилактикимикробнойэкземы больномунеобходимо соб-
людатьрежим дня, правилаличной гигиены; придерживатьсямолоч-
но-растительнойдиеты с ограничением жидкости, легкоусвояемых
углеводови соли, острыхпродуктов, алкогольныхнапитков, с вы-
сокимсодержаниемвитаминов.
Необходимоизбегатьтравматизациикожи, а такжеконфликтныхси-
туаций, нервно-психическихперенапряжений, которые могутпослу-
жить фоном для развитиязаболеванияи его обостренийв случае
хроническоготечения.
Впериод ремиссиирекомендуетсясанаторно-курортноелечение.
Состороны врачанеобходимопроводить всевозможныемероприятия
попредупреждению развития экземыв результатенерационального
леченияочагов хроническойинфекции сповреждениемкожных пок-
ровов.
Больногонеобходимопоставить надиспансерныйучет и системати-
ческинаблюдать.
XVII.ЭПИКРИЗ
x,67 лет находитсяна стационарномлече-
ниив ивановскомОКВД с 11 апреля1997 года по поводураспрост-
раненноймикробнойэкземы, подостройстадии; подозрениена они-
хомикозстоп.
Намомент курациибольной предъявлялжалобы на высыпанияна ко-
жетыла правойстопы, нижнейтрети правойголени, переднейпо-
верхностилевой голени, а также на тылеобеих кистей.Высыпания
сопровождалисьзудом различнойинтенсивности.Кроме того, боль-
ногобеспокоилопожелтениеи крошениеногтей стоп.Жалоб общего
характерабольной непредъявлял.
Приобъективномобследованиина коже тылаправой стопы, нижней
трети правой голени, передней поверхностилевой голени, на
тыльнойповерхностиобеих кистей были обнаружены сосудистые
пятна, серопапулы, микровезикулы, единичныепустулы, точечные
мокнущиеэрозии, серозно-гнойныеи геморрагическиекорки, очаги
лихенификации. Были такжеобнаруженыотсевы в видемелких, ше-
лушащихсяучастков кожи, единичныхпустул вокругосновных оча-
гов.
Помимохарактерныхэкзематозныхвысыпаний, убольного былооб-
наруженопоражениеногтевых пластинокпальцев обеихстоп: ногти
желто-серогоцвета, тусклые, крошащиеся; а также шелушениекожи
подошви межпальцевыхскладок а подошвах, участки гиперкерато-
за.
.
— 18 -
Былипроведеныследующиеисследования: общий анализкрови (зак-
лючение: лейкопения, моноцитопения), общий анализмочи (заклю-
чение: без патологии), анализ кровина RW (результатотрица-
тельный), забор патологическогоматериала нагрибы (заключение:
споры грибов на ногтевыхпластинкахи в межпальцевыхпромежут-
кахне обнаружены).
ВстационареОКВД больномубыло назначено следующее лечение:
препаратыобщего действия- раствор натриятиосульфата30% 5 мл
внутривенно, цетрин по 1 таблеткена ночь, дексаметазонпо 2
таблеткиутром; местнаятерапия — цинковаямазь. Лечениепере-
носитсябез осложнений.
Врезультателечения отмеченоулучшениесостояния: исчезли зуд,
мокнутие, высыпанияпокрылиськорочками, которые редуцируются.
Рекомендовано:
1.Ухаживать закожей и предупреждатьее повреждение.
2.Придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением
жидкости, легкоусвояемыхуглеводов исоли.
3.Соблюдать режимдня, вести здоровыйобраз жизни.
4.Избегать стрессовыхситуаций.
5.Регулярноедиспансерноенаблюдение.
6.Санаторно-курортноелечение.
.
— 19 -
XVIII.СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙЛИТЕРАТУРЫ
*ВладимировВ.В., Зудин Б.И. Кожные и венерические болезни.
Атлас.-М.: Медицина,1980,- 288с.
*Головинов Э.Д., Переверзев Ю.М. Учебнаяистория болезнив
клиникекожных и венерическихболезней.: Методическиеразра-
боткидля студентов, интернов, субординаторови клинических
ординаторов.-Иваново, 1992,- 32 с.
*Григорьев П.С.Учебник кожныхболезней.- Медгиз,1933,- 518 с.
*Дифференциальнаядиагностикакожных болезней.Руководстводля
врачей/Под ред. Б.А.Беренбейна, А.А.Студницына.-М.: Медици-
на,1989,- 672 с.
*Каруна Б.И. Экзема.-Киев, 1989,- 283 с.
*Кожные и венерическиеболезни. Руководстводля врачей в 4-х
т.-Т.2 /Под ред.Ю.К.Скрипкина.-М.: Медицина,1995,- 544 с.
*Комплексныеметоды терапиибольных экземой. Методическиере-
комендации.-Харьков, 1972,- 112 с.
*Курбат Н.М., Станкевич П.Б. Рецептурныйсправочникврача.-
Минск: Вышэйшая школа,1996,- 495 с.
*Лекарственныесредства. Справочник/под ред. М.А.Клюева.-М.:
АгентствоКнижный ДомЛокус, Гомель: Агентство«РИД», 1995,-
704с.
*МашковскийМ.Д. Лекарственныесредства. Изд.8-е, перераб. и
дополн.-М.: Медицина,1977, т. I, II.
*ПереверзевЮ.М. Гистопатолотиякожи и морфологическиеэлемен-
тыкожной сыпи.: Учебно-методическоепособие для самостоя-
тельнойподготовкистудентов кпрактическимзанятиям.- Ивано-
во,1988.- 40 с.
*Практикум подерматовенерологии: Учебное пособие/Л.Д.Тищен-
ко, Г.К.Гагаев, А.В.Метельский, О.В.Алита.- М.: Издадельство
УДН,1990,- 125 с.
*Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни.- М.: Медици-
на,1980,-552 с.
*Тумаркин Б.М. и др. Основынаружной терапиив дерматовенеро-
логии/Б.М.Тумаркин, К.П.Венедиктова, Ю.М.Переверзев, Э.Д.Го-
ловинов.-Иваново, 1982,- 38 с.
*Щуцкий И.В. Патогенези лечение экземы.-Киев, 1974,- 247 с.
XIX.ДАТА Подписькуратора
11мая 1997 года.
.