Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬФ.И.О. xВозраст:49 летМестожительства: Профессия: инженерМестоработы: ПроектныйинститутДатагоспитализации:23 октября 1996 годаSTATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUSЖалобы: на постоянные, интенсивные, пульсирующиеболи в областипроекции левойверхнечелюстнойпазухи и в областипроекции клетокрешетчатоголабиринта, усиливающиесяпри выходе нахолодный воздух, на заложенностьноса слева, нагнойное отделяемоеиз левого носовогохода, на головнуюболь в областитемени, на слабостьи повышениетемпературытела до 37,5С.ANAMNESIS MORBIСчитаетсебя больнойс 29 октября, когдавпервые вечеромпочувствоваланоющие болив области проекциилевой верхнечелюстнойпазухи и заложенностьноса слева.Отметила повышениетемпературытела и начинающуюсяголовную боль.Утром следующегодня появилосьобильное слизистоеотделяемоеиз левого носовогохода. Началозаболеваниясвязывает спереохлаждением.В дальнейшемсамочувствиеухудшалось: боли в областипроекции левойверхнечелюстнойпазухи сталипостоянными, интенсивными, пульсирующими, стали усиливатьсяпри выходе наулицу, присоединилисьболи в областипроекции клетокрешетчатоголабиринта, появиласьслабость, разбитость, отделяемоестало слизисто-гнойным.В связи с этимобратиласьк лечащемуврачу, так какнаходиласьна лечении вэндокринологическомотделениибольницы им.Петра Великогопо поводу подостроготиреоидита.После его осмотрабольная быланаправленана консультациюк оторинолярингологу.На высоте болей31 октября больнаябыла осмотренаоторинолярингологом, был поставлендиагноз: «Острыйлевостороннийгайморит», иназначенодальнейшееобследованиеи пункция гайморовойпазухи с последующимлечением(сосудосуживающиесредства, антибактериальнаятерапия). Послеэтого самочувствиебольной улучшилось: боли сталиумеренней, снизиласьтемпературатела, уменьшиласьслабость.
ANAMNESIS VITAEРодиласьв 1947 году в Тихвинскомрайоне в семьерабочих 2-м ребенком.Физически иинтеллектуальноразвиваласьнормально, отсверстниковне отставала.С 7-ми лет пошлав школу. Училасьхорошо. По окончаниишколы поступилав политехническийинститут. Поего окончанииработает инженеромв проектноминституте.Материальнообеспечена, проживает втрехкомнатнойквартире ссемьей из 4-хчеловек. Питаниерегулярное-3раза в день, полноценное, разнообразное.ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯДетскиеинфекции.Аппендэктомияв 1985 году. Операцияустраненияискривленияносовой перегородкив 1985 году. В 1988 годулечение поповоду правостороннегогайморита икисты правойгайморовойпазухи. В 1990 годуудаление фиброаденомыматки. Язважелудка в 1994 году, в этом же годупиелонефрити нефроптоз.НАСЛЕДСТВЕННОСТЬБлижайшиеродственникиздоровы.СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗЗамужем, имеет двоихвзрослых сыновей.ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИНе курит.Алкоголь неупотребляет.Наркотики неупотребляет.АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗАллергическиереакции пищевыепродукты неотмечает. Измедицинскихпрепаратоваллергия нааскорбиновуюкислоту.ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗБеременностей-2, родов-2, абортов-0.Месячные с 13лет, регулярные, умеренные, безболезненные.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗГепатит, венерическиезаболевания, малярию, тифыи туберкулезотрицает. Запоследние шестьмесяцев кровьне переливалась, у стоматолога лечилась 3 неделиназад, инъекциине производились, за пределыгорода не выезжалаи контакта синфекционнымибольными неимела. Стулрегулярный-1раз в день, коричневый, оформленный, без примесей.СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗПоследнийбольничныйлист с 23 октября1996 года.STATUS PRAESENS OBJECTIVUSОБЩИЙ ОСМОТРСостояниеудовлетворительное.Сознание ясное.Положениеактивное. Кожныепокровы телесногоцвета, обычнойвлажности. Кожаэластичная, тургор тканейсохранен.Подкожно-жироваяклетчаткавыраженаудовлетворительно, толщина складкина уровне пупка1,5 см. Видимыеслизистыерозовые, влажные, чистые. Щитовиднаяжелеза чувствительнапри пальпации, плотная, увеличенав размерах, больше праваядоля. Пульс 90уд/мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительногонаполненияи напряжения.АД 120/70 мм.рт.ст.Тоны сердцаясные, звучные, ритмичные.Частота дыхания22/мин. При сравнительнойперкуссии надсимметричнымиточками выслушиваетсяясный легочныйзвук. Дыханиевезикулярное.Живот правильнойформы, мягкий, безболезненный.Печень по краюреберной дуги, край острый, эластичный, болезненный.Видимых измененийв области поясницыне обнаружено.Симптом покалачиванияпо поясничнойобласти отрицательный.НОС И ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСАНос обычнойформы. Кожныепокровы носателесногоцвета, обычнойвлажности.Отмечаетсягиперемия илегкая отечностькожи в областипроекции левойверхнечелюстнойпазухи. Пальпацияноса безболезненна.Выявляетсяболезненностьпри пальпацииобласти проекциигайморовойпазухи и клетокрешетчатоголабиринтаслева.Передняяриноскопия:Преддвериеноса справаи слева свободно, на коже егоимеются волосы.Справа слизистаяоболочка носарозовая, гладкая, умеренно влажная, раковины неувеличены, нижний и общийносовые ходысвободны. Носоваяперегородкастоит по среднейлинии, не имеетзначительныхискривлений.Слева слизистаяоболочка носагиперемирована, отечна, раковиныувеличены, выявляетсяскоплениегнойного секретав общем, большев среднем носовомходе, стекающимиз под среднейраковины.Дыханиечерез правыйносовой ходсвободное, через левый- затруднено.Обоняние неизменено.НОСОГЛОТКАЗадняяриноскопия:Хоаны и сводносоглоткисвободны, слизистаяоболочка глоткии раковин розовая, гладкая, задниеконцы раковинне выходят изхоан, сошникстоит по среднейлинии. Устьяслуховых трубзакрыты. Глоточнаяминдалинарозовая, неувеличена.ПОЛОСТЬ РТАФормагуб правильная.Слизистая губи твердого небарозовая, гладкая, влажная, чистая.Десна без изменений.Зубы сохранены.Язык обычныхразмеров, влажный, покрыт белымналетом, сосочкивыражены.
РОТОГЛОТКАСлизистаямягкого неба, небных дужекрозовая, влажная, чистая. Миндалиныне выходят запределы небныхдужек. Регионарныелимфоузлы непальпируются.ГОРТАНЬ И ГОРТАНОГЛОТКАОбластьшеи без видимыхизменений. Кожашеи телесногоцвета, обычнойвлажности.Пальпируютсяподчелюстныелимфоузлыовальной формы, длиной 2 см, шириной1 см, эластическойконсистенции, с подлежащимитканями неспаяны, подвижные, безболезненные.Непрямаяларингоскопия:Видны надгортанникв виде развернутоголепестка, двабугорка черпаловидныххрящей. Слизистаяих, а также слизистаявестибулярныхи черпалонадгортанныхскладок розовая, гладкая, чистая.Слизистаяголосовыхскладок белогоцвета, гладкая.Голосовая щельтреугольнойформы. Голосовыескладки ичерпаловидныехрящи подвижны.Слизистаяоболочкагортаноглотки(валлекул, грушевидныхсинусов) гладкая, розового цвета.Дыханиесвободное.Голос без изменений.УШИУшныераковины симметричны, без деформаций.Кожные покровыушных раковин, заушных областейи областейвпереди откозелка телесногоцвета, обычнойвлажности.Пальпациясосцевидногоотросткабезболезненная.Отоскопия:(правое и левоеухо) Наружныйслуховой проходпокрыт кожейрозового цвета, чистой, вперепончато-хрящевойчасти имеютсяволосы и небольшоеколичествоушной серы.Барабаннаяперепонкабледно-серогоцвета с перламутровымоттенком, наней визуализируетсякороткий отросток, рукоятка молоточкаи световойконус.Слуховойпаспорт.Тесты Правое ухо Левое ухо Шум в ухе - - Шепотная речь 6 м 6 м Разговорная речь 20 м 20 м Крик у раковины при маскировки противоположного уха трещеткой Барани + +
Камертон С128 30 с 30 с
Камертон С2048 60 с 60 с Костная проводимость в опыте Швабаха нормальная нормальная Латерализация звука в опыте Вебера нет нет Опыт Ринне + + Опыт Бинга + + Опыт Желле + + Проходимость слуховых труб проходима проходима Аудиограмма.
СТАТОКИНИТИЧЕСКИЙПАСПОРТ.Спонтанныевестибулярныерасстройства. Тесты Результаты исследования Головокружение нет Спонтанный нистагм нет Отклонение тела в позе Ромберга нет Отклонение рук при указательной пробе Барани нет Отклонение тела при ходьбе с открытыми глазами нет Отклонение тела при ходьбе с закрытыми глазами нет Нарушение фаланговой походки нет ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,18х10^12/л
Hb- 126 г/л
Цвет. показатель- 0,95
Лейкоциты- 9,2х10^9/л
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 73%
Лимфоцитов- 25%
Моноцитов- 1%
CОЭ- 25 мм/ч
Анализ мочи.
Цвет желтый Белок 0,033 г/л
Прозрачность слабо-мутная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 1-3 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зренияРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕВверхнечелюстнойпазухе слевагоризонтальныйуровень жидкости.Клетки решетчатоголабиринтавизуализированы.Лобная пазухапневмотизирована.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕУчитываяжалобы больнойна постоянные, интенсивные, пульсирующиеболи в областипроекцииверхнечелюстнойпазухи и в областипроекции клетокрешетчатоголабиринта, усиливающиесяпри выходе нахолодный воздух, на заложенностьноса слева, нагнойное отделяемоеиз левого носовогохода, на головныеболи в областитемени, на слабостьи повышениетемпературытела; учитываяанамнез заболевания: острое развитиевсех симптомов, и лечение больнойв эндокринологическомотделении поповоду подостроготиреоидита(предраспологающийфактор — снижениерезистентностиорганизма), длительноепереохлаждение; анамнез жизни- перенесенныйв 1988 году правостороннийгайморит, лечениеу стоматологатри неделиназад; данныеобъективногоисследования: выявление припередней риноскопиигиперемии, отека слизистойоболочки левогоносового хода, увеличенияраковин, скоплениягнойного секретав общем, большев среднем носовомходе, стекающимиз под среднейраковины; данныхклиническогоанализа крови- выявлениялейкоцитоза; и данных рентгенографии- выявления вверхнечелюстнойпазухе слевагоризонтальногоуровня жидкости, мы можем говоритьоб остром воспалениилевой верхнечелюстнойпазухи.Основнойдиагноз: Острыйлевостороннийгайморит.Сопутствующийдиагноз: Подострыйтиреоидит.ЛЕЧЕНИЕЛечениебольной:
Назначение сосудосуживающих средств (адреналин, нафтизин, санорин) для улучшения оттока секрета из верхнечелюстной пазухи.
Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1%-10 ml
D.S. По две капли в левый носовой ход 3 раза в день.
Назначение антибактериальной терапии, так как есть воспалительный процесс и гнойные выделения.
Цефотаксим.
Rp.: «Cefotaxim» 1,0
D.t.d.N. 10
S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство-
ра, вводить внутримышечно 3 раза в сутки.
#
Сульфопиридазин.
Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5
D.t.d.N. 20
S. На первый прием 2 таблетки, потом по 1 таблетки 4 раза в сут-
ки.
Диагностическо-лечебные пункции левой гайморовой пазухи с промыванием раствором фурациллина.
На область пазухи физиотерапевтические воздействия (УВЧ, ультрафиолетовое облучение).
ПРОФИЛАКТИКАПрофилактикатолько неспецифическая.Лечение подостроготиреоидита.РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНОМУЛечениевсех хроническихочагов инфекции.Закаливаниеорганизма ипрофилактикаинфекционныхзаболеваний.Прием поливитаминов.Полное восстановлениеработоспособностивозможно, приисключениипереохлаждения.1.11.96.