Этотфайл взят изколлекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail:medinfo@mail.admiral.ru
ormedreferats@usa.net
orpazufu@altern.org
FidoNet2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
ВMedinfo для вас самаябольшая русскаяколлекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Паспортнаячасть.
Ф.И.О.:
Возраст: 74 года
Профессия: учитель русскогоязыка и литературы
Местожительства: г. Санкт-Петербург
Датапоступленияв клинику: 20.08.97г.
Жалобы.
Намомент осмотрабольная предъявляетжалобы на слабость
вногах, шум вушах, головокружение, снижение зрения. Со
стороныдругих органови систем жалобнет.
Anamnesis morbi:
Считаетсебя больнойс декабря 1977 года, когда впер-
выепоявилисьсимптомы заболевания: жажда, булемия, кожный
зуд, слабость, больнаяотметила потерювеса, через 2месяца
убольной появилисьэпилептойдныеприпадки. Состояниебольной
резкоухудшалостьи в феврале1978 года больная была доста-
вленав клинику ЛСГМИ.Убольной былвыявлен инсулинозависимый
сахарныйдиабет. Послепроведенноголечения состояниебольной
улучшилось: исчезли полидипсия, слабость, кожныйзуд. Больная
прибавилав весе. У больнойс периодичностью2 раза в месяц
наблюдалисьгипогликемическиесостояния которые проявлялись
онемениемкончика языка, губ, с возникновениемчувства голода.
Данныесимптомы исчезалипосле употребления легкоусваеваемых
углеводов(сахараи хлеба).Послевыписки изстационарабольная
была поставленана учет к эндокринологу.С этого времени
сталаприниматьинсулин ленте.
Со слов дочери больной последнее ухудшение состояния
наблюдалось в июле 1997 года. Когда появились следующие
жалобы: жажда, полиурия, слабость. Занеделю до госпитали-
зации появиласьрвота на тощак. 20 августа 1997 в состо-
янии кетоацидотической комы, больная была доставлена в
больницуПетра Великого.Припоступлениибольная безсознания,
тонусмышц снижен, дыхание Куссмауля, запах ацетонаизо рта.
После проведение мероприятий направленных на устранение
кетоацидотической комы состояние больной сталоулучшаться.
Больной была назначена инсулинотерапия (инсулин протафан),
диетотерапия(девятый стол), учитываяневрологическийанамнез
для профилактики судорог больнойназначен фенобарбитал.За
время пребывания в стационаресостояниебольной улучшилось.
Anamnesis vitae.
Родилась в г. Ленинграде.Росла и развиваласьнормально.
Закончила Ленинградскийпедагогическийинститут им.Герцена.
В возрасте 23 летстала работатьучителем русского языка и
литературы в старших классах средней школы.Затем перешла
работатьна подготовительныекурсы в Политехническийинститут.
Геникологическийанамнез: Менструацииначались с 12лет,
регулярные, безболезненные.Начала половую жизнь в 22 года.
Беременности в 24 года и в 38 лет. Менопауза с 50 летнего
возраста.Гинекологическиезаболеванияотрицает.
Материально-бытовыеусловия хорошие, питается 3 раза
вдень, принимаетгорячую пищу.
Перенесенные заболевания: остеохондроз шейного и
грудногоотделов позвоночникас 1992 года
Вредныепривычки отрицает.
Семейныйположение: замужем, мужумер в 1977 годуот
циррозапечени. Имеет2 дочерей.
Наследственностьне отягощена.
Аллергологическийанамнез: назапахи, пищевые
продукты, лекарственныепрепараты ихимическиевещества
аллергическиереакции отрицает.
Эпидемиологическийанамнез:
туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизинтериюи
венерическиезаболеванияотрицает.
Запоследние 2года за пределыС-Петербургаи
Ленинградскойобласти невыезжала. Операцийпо пере-
ливаниюкрови не было.Контактас ВИЧ-инфицированными
неимела.
Страховойанамнез:
Инвалид2 группы с 1978 года.
Statuspraesens objectivus.
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное.
Положениеактивное. Рост165 см, вес 72 кг. Тип конституции
нормостенический. Внешний видбольной соответствуетпаспо-
ртномувозрасту.
Кожные покровы: сухие, бледные. Ногтиовальной формы,
ломкость, деформация ногтевых пластинокотсутствует.Волосы
густые, сухие, блестящие, не секутся.Видимые слизистыеобо-
лочки носа, рта, коньюктивбледно-розовогоцвета, блестящие,
чистые. Склеры белые.Тургор тканейснижен. Питаниеудовле-
творительное. Подкожножировая клетчатка развита умеренно,
распределена равномерно. Толщина жировой складки в области
пупка3.0 см, области лопаток 1.0 см. Имеется пастозность
вобласти лица.
Периферическиелимфатическиеузлы: затылочные, околоушные,
подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные,
паховые, подколенные- неувеличены, безболезненны, обычной
плотности, подвижны.
Мышечныйкорсет развитудовлетворительно, тонус и сила
мышц снижены, одинаковыс обеих сторон.Кости не деформиро-
ваны.
Суставы правильной формы, движения в полном обьеме,
безболезненные.Ногтевые фалангипальцев неизменены.
Черепокруглой формы, средних размеров.Позвоночникимеет
физиологические изгибы. Лопаткиассиметричны, нижний угол
правойлопатки располагаетсяна 2 см. выше нижнегоугла левой
лопатки, вертикальная ось позвоночника отклонена влево в
грудномотделе. Приосмотре шеи- щитовиднаяжелеза не увели-
чена.
Исследованиесердечнососудистойсистемы
Осмотробласти сердца.
Форма грудной клетки в области сердца не изменена.
Верхушечный толчок визуальнои пальпаторно определяется в
5-ом межреберье, по linea medio clavicularis, усиленный,
площадью3.0 см¤. Сердечныйтолчок непальпируется.Кошачье
мурлыканьево втором межреберьесправа у грудиныи на
верхушкесердца неопределяется.«Пляска каротид»отсутствует.
Пальпируетсяфизиологическаяэпигастральнаяпульсация.
Припальпациилучевых артерийпульс одинаковыйна обеих руках,
синхронный, ритмичный, частотой 98 ударовв минуту,
удовлетворительногонаполнения, не напряженный, форма и
величинапульса не изменены.
Приперкуссииправая границасердечнойтупости определяется:
4-оммежреберье- на 1.5 см. кнаружиот правого краягрудины;
в3-ем межреберьена 0.5 см. кнаружиот правого краягрудины.
Верхняяграница относительнойсердечнойтупости определяется
междуlinea sternalis и linea parasternalis на уровне3-го
ребра.
Леваяграница относительнойсердечнойтупости определяется:
в5-ом межреберьена linea medioclavicularis; в 4-ом
межреберьена linea medioclavicularis; в 3-еммежреберье
на1 см кнаружи отlinea parasternalis.
Границыабсолютнойсердечнойтупости.
Праваяграница: в 4-оммежреберьепо левому краюгрудины.
Верхняяграница: на4-ом ребре, междуlinea sternalis и
parasternalis.
Левая: на 0.5 см. кнутриот левой границыотносите-
льнойсердечнойтупости.
Сосудистыйпучок располагается- в 1 и 2-ом межреберье,
невыходит за краягрудины.
Приаускультациина верхушкесердца первыйтон ясный,
соотношениемежду первыми вторым тономсохранено.Выслушивается
систолическийшум.
Наоснованиисердца второйтон ясный, чистый, соотношение
междупервым и вторымтоном не изменено, акцент II тона
нааорте и легочнойартерии отсутствует.
Артериальноедавление намомент осмотра110/70
Системаорганов дыхания.
Груднаяклетка правильнойформы, нормостеническоготипа,
симметричная. Обе половины ее равномерно и активно
участвуютв акте дыхания.Тип дыхания- грудной. Дыхание
ритмичноес частотой 24дыхательныхдвижений вминуту,
среднейглубины.
Пальпация:
Груднаяклетка безболезненная, ее эластичностьснижена. Голосовое
дрожаниеослаблено, одинаковоес обеих сторон.
Топографическаяперкуссиялегких.
Нижниеграницы легких.
------------------------------T------------T---------¬
¦ ¦ правое ¦ левое ¦
+-----------------------------+------------+---------+
¦l.parasternalis ¦ верх. край¦ — ¦
¦ ¦ 6-го ребра¦ ¦
¦l.medioclavicularis ¦ ниж. край ¦ — ¦
¦ ¦ 6-го ребра¦ ¦
¦l.axillaris anterior ¦ 7 ребро ¦ 7 ребро ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦l.axillaris media ¦ 8 ребро ¦верх.край¦
¦ ¦ ¦ 9 ребра¦
¦l.axillaris posterior ¦ 9 ребро ¦ниж. край¦
¦ ¦ ¦ 9 ребра¦
¦l.sсapularis ¦ 10 ребро ¦ 10 ребро¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦l.paravertebralis на уровнеостистогоотростка 11 ¦
¦ грудногопозвонка ¦
L-----------------------------------------------------
Высотастояния верхушеклегких: спередина 3 см. выше
ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного
позвонка.Ширина перешейковполей Кренига6 см. Активная
подвижностьнижнего краялегких по lineaaxilaris media 3
см.справа и слева.При сравнительнойперкуссии надвсей
поверхностьюлегких определяетсякоробочныйзвук.
Аускультация: над всей поверхностьюлегких выслуши-
ваетсядыхание с жесткимоттенком.
Побочныхдыхательныхшумов нет.
Пищеварительнаясистема.
Слизистыещек, губ, твердого неба розовогоцвета.
Деснырозовые, обычнойвлажности.
Осмотрязыка: языкобычных размеров, розовый, влажный,
обложенбелым налетом, сосочки сохранены.Полость рта
несанирована.Имеются кариозныезубы.
Живот.
Животокруглой формы, симметричный. При поверхностной
пальпации живот мягкий, безболезненный.
Глубокаяпальпация. Влевой подвздошнойобласти оп-
ределяется безболезненная, эластичная, смещающаяся,
слегкаурчащая, с ровнойповерхностьюсигмовиднаякишка
диаметром2 см. Слепая кишкадиаметром 2.5см пальпируетсяв
правойподвздошнойобласти, безболезненная, подвижная,
слегкаурчащая.
Поперечно-ободочнаяопределяетсяна уровне пупкав
видемягкого, эластичногоцилиндра, диаметром3 см, не
урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной
поверхностью.
Большаякривизна желудкаметодом баллотирующейпальпа-
цииопределяетсяна 3 см. выше пупка.
Печеньпри пальпациине выходит изпод края реберной
дуги.Край ее ровный, острый, безболезненный.Размеры
печенипо Курлову11*9*8 см.
Селезенкане пальпируется.Безболезненная.Перкуторно
верхнийполюс по linea axillarismedia на уровне 9ребра,
нижнийполюс по linea axillarismedia на уровне 11ребра.
Мочевыделительнаясистема.
Почкине пальпируются.Симптом Гольдфлямас правой и
левойстороны отрицательный.Пальпация походу мочето-
чникабезболезненна.
Предварительныйдиагноз:
На основании жалоб, анамнеза, данных объективного иссле-
дованияу больногоможно заподозритьсахарный диабетпервого
типа(инсулинозависимый).
Сопутствующиезаболевания.
Остеохондрозшейного и грудногоотделов позвоночника,
хроническийхолецестит.
Планведения больногои обоснованиетерапии:
1.Лечение диетойв сочетаниис инсулинотерапией.
2.Контроль залечением.
а)Суточная мочана сахар
б)Дневные колебаниясахара крови
3.Лабораторныеинструментальныеисследования.
а)холестеринкрови
б)почечные ипеченочныепробы
в)определениесодержанияэлектролитовв крови
4.Консультацияокулиста.
5.Консультацияневропатолога.
Эпикриз.
Больнаяx, поступила 20.08.97 в
состояниикетоацидоза.При поступлениибольная без сознания,
дыханиеКуссмауля, запах ацетонаизо рта, тонусмышц снижен,
тургор тканей снижен. После проведенной инсулинотерапии,
устранениядегидратациии ацидоза состояниебольной улучшилось.
Порезультатаманализа жалоб, осмотра, данныхлабораторного
исследования, был поставлендиагноз:
Сахарныйдиабет первоготипа.
Рекомендации:
Нарядус дальнейшимпроведениеминсулинотерапии(инсулином
пролангированногодействия)рекомендуетсясоблюдениедиеты
(9стол — Энергетическаяценность 3000Ккал/сутки)
Исключитьлегкоусваеваемыеуглеводы — сахари сахаросоде-
ржащиепродукты (варенье, мед и т.д.), изделияиз белой
муки(макароны, сдоба, печенья)
Ограничитьхлеб до 300 г/сутки, картофель до200 г/сутки,
каши60 г/сутки.
Рекомендуетсяприниматьпрепаратыулучшающиетрофику
головногомозга — пирацетам, аминалон.
Антесклеротическиепрепараты — липостабил, фенофибрат.
Подвижныйобраз жизни.
Курортно-санитарноелечение.
Наблюдатьсяу эндокринологапо месту жительства.
Основнойдиагноз:
Эссенциальныйсахарный диабетпервого типа(инсулинозависимый)
Диабетическаяэнцефалопатия.
Сопутствующиезаболевания: эпелепсиянеясного типа, остеохондроз
шейногои грудногоотделов позвоночника, хроническийхолецестит.