Паспортнаячасть.
Ф.И.О. ТуренкоЛюдмила Алексеевна
Возраст
19 летПол
женскийПрофессия
бухгалтер.Домашнийадрес
Ст. Брюховецкаяул. Герасименкод. 74.Времяпоступленияв клинику
7. 04. 99. Диагнозпри поступлении
Киста правогояичника.
II.Данные субъективногообследования
Жалобыбольного:
На нерегулярныеи очень болезненныеменструации.Боли локализуютсявнизу животаи имеют интенсивныйхарактер.
Анамнеззаболевания:
Считаетсебя больнойс декабря 1997 года, т. к. больнаяотметила нарушениеменструальногоцикла, котороепроявлялосьв том, что менструациизадерживалисьна неделю илидве, в первыедни менструациивозникала оченьсильная больвнизу живота, больная дажемогла потерятьсознание. 1.06.99.после того какво второй разпотеряласознание(первыйраз в предыдущуюменструацию), экстреннопоступила вККБ, где былпоставлендиагноз: Кистаправого яичника.Врач рекомендовалхирургическоелечение. Послекупированияболей отправилдомой и назначилвремя консультации.За это времядолжна былапройти менструация.Но когда больнаяприехала, тоон ей сказал, что в операциинеобходимостинет, и был проведёнкурс лечениядиклофенакомв течение 10 днейи «Дюфастоном»в течение 3 месяцев.Менструациибыли регулярными, безболезненнымиво время лечения, после отменыпрепарата снованарушилсяменструальныйцикл, и появилисьинтенсивныеболи. Обратиласьна консультациюв ЦМР. С 10.03.99. по26.03.99. прошла курсрассасывающейтерапии в стационареЦМР. Были назначены: гентамицин, диклофенак, глюконат кальция, алоэ, аутогемотерапия, физиопроцедуры(электрофорезс лидазой). Былорекомендованооперативноелечение. 7.04.99. поступилав ЦМР для хирургическоголечения.
Анамнезжизни:
Наследственностьне отягощена.
Родиласьв срок. Вскармливаласьестественно.Росла и развиваласьв соответствиис полом и возрастом.Ходить началав 11 мес. В психомоторномразвитии неотставала отсверстников.
Из детскихинфекций перенеславетряную оспу, эпидемическийпаротит, частоболела ОРЗ.
Гемотрансфузииотрицает.Аллергическихреакций небыло.
В 1990 году произведенааппендэктомия,1990 году и в 1993 –аденоидэктомия,1995 год — выравниваниеносовой перегородки.Операции прошлибез осложнений.
Mensis с12 лет, нерегулярные, продолжительность7 дней, через35 – 42 дня, болезненныв первые 2 дняс первой менструации, обильные. Последняяменструация28.03.99.
Живёт половойжизнью с 18 летвне брака. Сначала половойжизни менструальнаяи выделительнаяфункции неизменились.Противозачаточныесредства неприменялись.
Беременностейне было.
23.12.97. экстреннопроизведенаоперация поповоду разрывакисты левогояичника, заживаниешва вторичнымнатяжением.
Туберкулёз, ЗППП, вирусныйгепатит, психическиезаболеванияу себя и родственниковотрицает.
Вредныхпривычек неимеет.
Условия трудаи быта хорошие.
III.Данные объективногоисследования.
Общийосмотр.
Состояниебольной удовлетворительное.Положениеактивное. Сознаниеясное. Температуратела 36,7С.Телосложениеправильное, пониженногопитания. Рост165 см, вес 50 кг. Кожныепокровы физиологическойокраски, чистые, тургор нормальный.Кровоизлиянийна коже и слизистыхоболочках нет.Подкожно-жироваяклетчаткаразвита слабо, мускулатураразвита умеренно.Отёков нет.Лимфатическиеузлы не пальпируются.Щитовиднаяжелеза невизуализируется.Суставы безболезненныпри активныхи пассивныхдвижениях, конфигурацияих не изменена.
Органыдыхания.
Дыханиечерез нос незатруднено.Тип дыханиясмешанный. ЧДД 16 в минуту. Формагрудной клеткинормостеническая, деформацийнет, при пальпациибезболезненна. Перкуторно- ясный легочнойзвук. Аускультативновыслушиваетсявезикулярноедыхание, хриповнет .
Нижниеграницы лёгких:
Линии Справа Слева Парастенальная V межреберье V межреберье Срединно-ключичная VI ребро VI ребро Передняя подмышечная VII ребро VII ребро Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро Задняя подмышечная IX ребро IX ребро Лопаточная X ребро X ребро Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка
Сердечно-сосудистаясистема.
Выпячиванийи пульсациисонных артерийнет. Пальпаторноверхушечныйтолчок располагаетсяв V межреберьена 1,5 см кнутриот срединно-ключичнойлинии. Сердечныйтолчок неопределяется. Границы относительной и абсолютнойсердечнойтупости неизменены.
Граница
Относительная тупость
Абсолютная тупость Правая
На 1 см кнаружи от правого
края грудины Левый край грудины Верхняя Верхний край III ребра Хрящ IV ребра Левая На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии
Поперечниксердца — 11 см.Конфигурациясердца не изменена.
Аускультативно.Тоны сердцагромкие, ритмичные. Частота сердечныхсокращений70 ударов в минуту, патологическиешумы не выслушиваются.
Пульс ритмичный, слабого наполненияи напряжения.АД — 120/70 мм.рт.ст.
Пищеварительнаясистема.
Язык влажный, чистый. Зевнормальнойокраски. Формаживота обычная. Видимая перистальтикаотсутствует.
При поверхностнойпальпации животмягкий, зонповышеннойкожной чувствительностинет; расхожденияпрямых мышцживота, феномен«мышечнойзащиты» отсутствуют; симптом Щёткина- Блюмбергаотрицательный.
При глубокойметодическойпальпации: сигмовиднаякишка прощупываетсяв виде урчащеговалика, безболезненна; слепая кишкапальпируетсяв виде цилиндратолщиной в 2пальца, безболезненна; подвздошнаякишка урчит; поперечно-ободочнаякишка легкопередвигаетсявверх и вниз.Инфильтратов, опухолей нет.
Печеньпальпируетсяу края рёбернойдуги: край острый, поверхностьгладкая, безболезненна.Размеры печенипо Курлову9см-8см-7см .
Желчныйпузырь непальпируется.
Поджелудочнаяжелеза и селезёнкане пальпируется.
Стул безособенностей.
Мочеполовыеорганы.
Приосмотре поясничнойобласти покраснения, припухлостине выявленно.Напряженияпоясничныхмышц нет. Симптомпокалачиванияотрицателенс обеих сторон. Мочевой пузырьне пальпируется. Дизурическихрасстройствнет .
Эндокриннаясистема.
Щитовиднаяжелеза приосмотре невизуализируется.Вторичныеполовые признакисоответствуютвозрасту иполу. Оволосениепо женскомутипу.
Нервнаясистема.
Сознаниеясное ориентированав месте, времении ситуации.Внимание устойчивое, память на текущиеи прошлые событиясохранена.Мышление логичное, речь последовательная.Менингеальныесимптомыотрицательные.Патологии состороны ЧМН, чувствительнойи двигательнойсфер не выявлено.
Гинекологическоеисследование.
Наружныеполовые органыразвиты правильно.Оволосениелобка по женскомутипу, большиегубы прикрываютмалые половыегубы, рубцови деформацийнет. Слизистаявхода во влагалищебело-розовогоцвета, уретра не изменена.Бартолиновыи парауретральныежелезы безособенностей.В зеркалах:слизистаявлагалищачистая, розовогоцвета, складчатостьслизистойсохранена.Выделенияслизистые.Шейка маткиконическая, слизистаячистая, розовогоцвета. Наружныйзев точечный.Бимануальноевлагалищно-брюшностенноеисследование:слизистаявлагалищаскладчатая, стенки растяжимые, рубцовых измененийнет. Матка вanteflexio, нормальнойвеличины иформы, плотная, ограниченоподвижная, безболезненная.Придатки слеватяжисты, справаи позади маткиопределяетсяопухолевидноеобразование6х5 см тугоэластическойконсистенции, безболезненное.Своды свободные.
Предварительныйдиагноз и егообоснование.
На основаниижалоб больной(на нерегулярныеи очень болезненныеменструации), анамнеза заболевания(считает себябольной с декабря1997 года, когдаменструациистали оченьболезненнымии нерегулярными, во время которыхбольная моглапотерять сознание, ощущала слабость, головокружение, перемены настроения. 1.06.99. экстреннопоступила вККБ, где былпоставлендиагноз: Кистаправого яичника.Был проведёнкурс лечениядиклофенаком, назначен «Дюфастон»в течение 3 месяцев.Менструациибыли регулярными, безболезненнымиво время лечения, после отменыпрепарата снованарушилсяменструальныйцикл, и появилисьинтенсивныеболи. Обратиласьна консультациюв ЦМР. С 10.03.99. по26.03.99. прошла курсрассасывающейтерапии в стационареЦМР. Были назначены: гентамицин, диклофенак, глюконат кальция, алоэ, аутогемотерапия, физиопроцедуры(электрофорезс лидазой). Былорекомендованооперативноелечение), анамнезажизни (mensisс 12 лет, нерегулярные, продолжительность7 дней, через35 – 42 дня, болезненныв первые 2 дняс первой менструации, обильные; 23.12.97.экстреннопроизведенаоперация поповоду разрывакисты левогояичника, заживаниешва вторичнымнатяжением), результатовгинекологическогоисследования(придатки слеватяжисты, справаи позади маткиопределяетсяопухолевидноеобразование6х5 см тугоэластическойконсистенции, безболезненное)можно поставитьпредварительныйдиагноз: КИСТАПРАВОГО ЯИЧНИКА.
Данныелабораторныхи инструментальныхисследований.
Общий анализ крови 5.04.99 г.
Эритроциты
3.6х1012/л
Гемоглобин
118.5 г/л
Цветной показатель
0.9
Тромбоциты
300000
Лейкоциты
4.1х109/л
Базофилы
—
Эозинофилы
1 %
Нейтрофилы: Миэлоц .
---
Юные
---
Палочкоядерные
4 % Сегментоядерные
65 %
Лимфоциты
23 %
Моноциты
7 %
СОЭ
15 мм/час
Общий анализ мочи 8.04.99г.
цвет светло жёлтый
реакция кислая
удельный вес 1017
прозрачность п/п
белок нет
сахар нет
ацетон нет
Микроскопияосадка .
Эпителиальные клетки
Плоские 1-1-2 в п/з
Лейкоциты 5-3-3 в п/з
Эритроциты отр.
Цилиндры 0-2-1 в п/з
Гиалиновые
Зернистые
5. Кл-ки почечногоэпителия отр.
Слизь +++
Бактерин отр.
Соли отр.
МОР 5.04.99 г.
отрицательная
Мазок из влагалища 6.04.99 г.
Лейкоциты 8-12
Эпителиальныекл-ки 1-3
Флора — смешанная
Мазок на gn, trich
Отрицательный
исследование свёртывающей системы крови 7.04.99 г.
толерантностьплазмы к гепарину– 7мин
рекальцинацияплазмы – 15''W16''
протромбиновоевремя – 105''
степеньтромботеста– 4 степень
фибринолитическаяактивность– 3 часа
общий фибриноген–2,6 г/л
фибриноген''В'' – отриц.
Исследование крови на резус — принадлежность 7.04.99 г.
АВ (IV)Rh «+»
Глюкоза крови 6.04.99 г.
5,6 ммоль/л
Исследование сыворотки крови 6.04.99 г.
Биллирубин 17,101мкмоль/л
Общий белок 74 г/л
Белковыефракции — нетрасстройства
ЭКГ
Ритм синусовый, замедленный.Нормальноеположениеэлектрическойоси. Замедленнаявнутрижелудочковаяпроводимостьпо правой ножкеп. Гисса.
ЛОР-врач:
Перфорацияносовой перегородки.Синехии н/носовогохода.
Стоматолог:
Полость ртасанирована.
Дифференциальныйдиагноз.
Фолликулярнуюкисту необходимодифференцироватьс серозной(цилиоэпителиальной)гладкостеннойкистомой. Каки при кисте, так и при кистомеотмечаютсяболи в нижнихотделах животаи в пояснице, а так же приотносительнобольших размерахили межсвязочнорасположенныеопухоли возникаютдизурическиеявления. Нокистома чащеобнаруживаетсяв возрасте 45лет, тогда каккиста возникаетчаще в молодомвозрасте. Кистапри бимануальномисследованииимеет меньшиеразмеры, чемкистома. Кистомане обладаетгормональнойактивностью, следовательноменструальныйцикл при нейне нарушен, тогда как прикисте отмечаетсяего нарушение.Но решающеезначение вдифференциальнойдиагностикеимеет гистологическоеисследование.Так же фолликулярнуюкисту необходимодифференцироватьс субсерозноймиомой на ножке.Миома чащевозникает уженщин 30 – 35 лети старше, тогдакак киста возникаетчаще в молодомвозрасте. Прибимануальномвлагалищно-брюшностенномисследованииу больных смиомой находятувеличеннуюи болезненнуюматку, а у нашейбольной, в результатевлагалищно-брюшностенногоисследованияопределяется– матка нормальнойвеличины, плотная, безболезненная.В крови присубсерозноймиоме отмечаютлейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарнойформулы влевои увеличениеСОЭ, чего нету данной больной.В процесседиагностическогопоиска возникаетнеобходимостьдифференцировкифолликулярнойкисты от дермоидной.Дермоиднаякиста как ифолликулярнаячаще встречаетсяв молодом возрасте, симптомы этихзаболеванийсхожи. Привлагалищномисследованииженщин с дермоиднойкистой определяетсяопухолевидноеобразованиенеравномернойконсистенции, с неровнойповерхностью, которая какправило располагаетсясбоку и кпередиот матки и обладаетбольшой подвижностью.А у нашей больнойсправа и позадиматки определяетсяопухолевидноеобразованиетугоэластическойконсистенциис гладкойповерхностью.
Окончательныйдиагноз и егообоснование.
На основаниипредварительногодиагноза, проведённогодифференциальногодиагноза можнопоставитьокончательныйклиническийдиагноз:
Киста правогояичника.
Этиологияи патогенезданного заболевания.
Ретенционныекисты яичниковпредставляютсобой образованиев результатенакопленияжидкости всоответствующейполости. Увеличениеразмеров кистыпроисходитне за счётразмноженияклеточныхэлементов, ав результатенакопленияжидкости, являющейсятранссудатомплазмы крови.Кисты яичниковвстречаютсяв любом возрасте, но чаще у молодыхженщин. Фолликулярнаякиста яичниканаблюдаетсянаиболее часто.
Патогенезсвязан со снижениемэстрогеннойфункции яичников, что приводитк возрастаниюуровня гонадотропныхгормонов, причём изменяетсясоотношениемежду ЛГ и ФСГв сторону повышенияуровня последнего.Также имеютзначениевоспалительныепроцессы.
Фолликулярнаякиста в своёмразвитии проходитнесколькостадий. Подвлиянием ФСГфолликулы вяичникахувеличиваютсяв размерах.Один из фолликуловувеличиваетсяособенно значительно.Образоваавшеясякиста растётза счёт полостифолликула.Кисты могутобразовыватьсяиз атрезированныхи персистирующихфолликулов.Полость кистызаполненагомогеннымсветлым содержимым, мало чем отличающимсяот секретанормальногофолликула. Вэтой стадииразвития внутренняяповерхностькисты выстланахорошо сохранившимисягранулёзнымиклетками. Внутренняяоболочка кистыутолщается, клетки еёувеличиваютсяв размерах, ядра набухают, протоплазмаклеток вакуолизируется.Наружная оболочказаметно неизменяется.Следующаястадия развитиякисты характеризуетсяразличнымидистрофическимии атрофическимиизменениямигранулёзныхклеток. Наступаетвакуолизацияпротоплазмы, пикноз и распадядер на мелкиеглыбки хроматина.В аналогичныепроцессы вовлекаетсяи внутренняяоболочка. Врезультатеэтого кистапревращаетсяв тонкостеннуюполость, заполненнуюжидким секретом.Фолликулярныекисты не активныв отношениипродукциигормонов(эстрогенов).Нередко в одномяичнике наблюдаетсянесколько кист, находящихсяв разных стадияхразвития.
Лечение.
I.ХИРУРГИЧЕСКОЕ. 8.04.99.
Премедикация: Сибазон 0,5%-2 мл
Атропин0,1%-0,5 мл
Анестезия:NO2– O2= 4 – 2 л/мин
Сибазон
Фентанил
Калипсон
Протоколоперации:начало операции9.50 – конец 11.30
ЛАПОРОТОМИЯС ИССЕЧЕНИЕМСТАРОГО РУБЦА: ВЫЛУЩИВАНИЕКИСТЫ ПРАВОГОЯИЧНИКА.
Под эндотрахеальнымнаркозом, послесоответствующейобработки рукхирургов иоперационногополя, брюшнаяполость вскрытаразрезом поПфанненштилюс иссечениемстарого рубца.
Обнаружено:к переднейбрюшной стенкеприпаян сальникна всём протяженииот пупка довхода в малыйтаз. Правыйяичник размерами6,0х5,0 см с тонкойкапсулой, трубабез особенностей.Матка в грубыхспайках с сальником, кишечником.Левые придаткив спайках ссальником икишечником.
Диагнозво время операции:спаечныйпроцесс в брюшнойполости. Кистаправого яичника.
Произведено:правые придаткиизвлечены избрюшной полости, после чегокапсула кистыострым и тупымпутём выделенаиз ложа. На ножкукапсулы наложензажим, капсулаотсечена. Яичникушит отдельнымикетгутовымишвами. Контроль.Гемостаз. Туалетбрюшной полости.Счёт салфетоки инструментов.Операционнаярана зашитапослойно: брюшинаи мышцы сведенынепрерывными, апоневрозузловатымишвами, пжк икожа – лавсановымишвами, проведённымичерез краяразреза.
Продолжительностьоперации 1час40 мин.
Общая кровопотеря100 мл
Макропрепарат:содержимое– серознаяжидкость, капсулагладкая.
Результатыпатологоанатомическогоисследования(12.04.99.):
Характерматериала– капсула кистыправого яичника, ткань яичника, рубцовая ткань.
Простаясерозная киста.В яичнике мелкиефолликулярныекисты. Рубцоваяткань.
II.КОНСЕРВАТИВНОЕ.
Холод, груз на живот, круговые банки в 22.00, касторовое масло 30 мл per
оs.
2. Стол № 15
Противоспалительная терапия с целью профилактики послеоперационных осложнений:
Ампициллин 1,0х3 раза в/м N7.Активен в отношениеГ “ + “ и ряда Г“ – “ микробов, расматривается, как антибиотикширокого спектрадействия иприменяетсяпри заболеваниях, вызванныхсмешанныхинфекцией.
Rp.:Ampicillini – natrii 0,5
D.t.d. N 14
S. Содержимое2-х флаконоврастворитьв 4-х мл воды дляинъекций ивводить в/м 3раза в день.
Обезболивающая и противоспалительная терапия:
Sol. Analgini 50% — 2,0
в/м4 раза в день
Sol. Dimedroli 1% — 1,0
Анальгинобладает выраженныманальгезирующими жаропонижающимэффектом.Анальгезирующеедействиеобуславливаетсяподавлениембиосинтезамедиаторовболи. Димедрол, являясь блокаторомгистаминовыхрецепторов, обладаетпротивоаллергическойактивностью, оказываетместноанатсезирующее, спазмолитическоеи умеренноеганглиоблокирующеедействие.
Промедол2,0%х 1,0 мл в/м. Синтетическийнаркотическийанальгетик, уменьшаетвосприятиеЦНС болевыхимпульсов.
Rp.:Sol. Promedoli 2% — 1 ml
D.t.d. N 6 in amp.
S.По 1 мл в /м.
Для профилактики атонии кишечника и мочевого пузыря:
Прозерин0,05% 1,0х 2 раза в деньв/м. Обладаетсильной антихолинэстеразнойактивностьюоказываетпреимущественноевлияние напериферическуюнервную систему.
Rp.:Sol. Proserini 0,05%-1ml
D.t.d.N 4 in amp.
S.По 1 мл 2 раза вдень в/м.
Дневник.
8.04.99.г.
t 37,0оС
АД 110/70 мм.рт.ст.
Рs 74 уд/м
ЧДД 16 в /
Жалобы:
на боли в области послеоперационной раны.
При осмотре:
В лёгких — везикулярное дыхание, хрипов нет .
Сердце — тоны ясные, ритмичные.
Язык влажный, чистый. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Повязка сухая, чистая. Перистальтика выслушивается. Моча по катетеру 350 мл, светлая. Выделений из половых путей нет.
Лечение:
Стол N 0
Режим палатный
Холод, груз на живот
Круговые банки в 22.00
Касторовое масло 30 г per os
С обезболивающей целью промедол 2% — 1мл по показаниям.
Ампициллин 1,0 х 3 раза в/м.
Анальгин 50% — 2,0
Димедрол 1% — 1,0
В/м 4 раза в день.
Прозерин 0,05%-1,0 х
2 раза в/м.
11.04.99г.
t 36,8оС
АД 120/70 мм.рт.ст.
Р 70 в/
ЧДД 16 в /
Жалобы:
На незначительные боли в области послеоперационного шва.
Повязка сухая, чистая.
В лёгких — везикулярное дыхание .
Сердце — тоны громкие, ритмичные.
Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационного шва. Газы не беспокоят. Мочится сама.
St. genitalis: наружные половые органы развиты правильно. Уретра и парауретральные ходы без особенностей. В зеркалах: шейка матки чистая, коническая. Выделения слизистые. Бимануально: матка в anteflexio – versio, нормальной величины плотная, ограничено подвижная. Придатки слева тяжистые, справа не определяются.
Лечение:
Стол № 15
Ампициллин 1,0 х 3 раза в/м.
Анальгин 50% — 2,0
Димедрол 1% — 1,0
В/м 4 раза в день.
Рекомендовано: УФО п/о шва.
16.04.99г.
t 36,6оС
АД 115/65 мм. рт.ст.
Р. 70 в /
ЧДД 15 в /
Жалобы:
На тянущие боли в области п/о шва.
В лёгких — везикулярное дыхание .
Сердце — тоны громкие, ритмичные .
Повязка сухая и чистая.
Живот мягкий безболезненный.
St. genitalis: наружные половые органы развиты правильно. Уретра и парауретральные ходы без особенностей. В зеркалах: шейка матки чистая, коническая. Выделения слизистые. Бимануально: матка в anteflexio – versio, нормальной величины плотная, ограничено подвижная. Придатки слева тяжистые, справа не определяются.
Стул и диурез в норме.
Лечение:
Стол N 15
УФО п/о шва.
Швы сняты.
Эпикриз.
БольнаяТуренко ЛюдмилаАлексеевна,19 лет, поступила7.04.99. с жалобамина нерегулярныеболезненныеменструации.На основаниипредварительного, дифференциальногодиагноза былпоставленокончательныйклиническийдиагноз: кистаправого яичника.8.04.99. была произведенаоперация: лапоротомияс иссечениемстарого рубца: вылущиваниекисты правогояичника. Послеоперационныйпериод протекалбез осложненийназначен курспротивовоспалительнойтерапии. Швы сняты на 8 день.Заживание раныпервичнымнатяжением.
Рекомендовано: избегать тяжёлыхфизическихнагрузок.
Прогноз: дляжизни и репродуктивнойфункции –благоприятный.
Использованнаялитература.ГИНЕКОЛОГИЯ.
Под ред. проф.Л.Н. Василевской
М. Медицина 1985 г. акад. Петровский Б.В.
БМЭ
М. СоветскаяЭнциклопедия 1978 г.
3. Кукес В.Г.
КЛИНИЧЕСКАЯФАРМАКОЛОГИЯ
М. Медицина 1991 г. стр. 131-134, 380-383
4. СправочникВИДАЛЬ
АОЗТ М.АстраФармСервис 1996 г.