Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Санкте-Петербургскаягосударственнаямедицинскаяакадемия имениИ.И. Мечникова.
Кафедравнутреннихболезней №1
Заведующийкафедрой проф.А.В. ШАБРОВ
Преподавательасс. к.м.н. ФЕДОТОВА.И.
ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ
x77 ЛЕТ.
Основноезаболевание: Хроническийколит, в стадииобострения.Хроническийгастродуоденитв стадии началаремиссии. Желчно-каменнаяболезнь. Хроническийкалькулезныйхолецистит, в стадии началаремиссии. Геморройвне обострения.
Сопутствующиезаболевания: ишемическаяболезнь сердца.Стенокардиянапряжениявторой функциональныйкласс. Гипертоническаяболезнь 2 ст.
Кураторстудент 5 курса, лечебногофакультета,533 группы
КрасножонД.А.
Паспортнаячасть.
Ф.И.О. x
Возраст77 лет.
Образование- среднее неполное.
Местоработы — на пенсии.
Датапоступления7.12.96.
ЖАЛОБЫНА МОМЕНТПОСТУПЛЕНИЯ: на тупые, ноющиеболи в левойподвздошнойобласти и околопупка, возникшиепосле употреблениякефира, на тянущиеболи во времядефекации, начувство неполногоопорожненияпосле актадефекации; назапор (в течение3 дней); на вздутие и урчание вживоте;
Такжепредъявляетжалобы на тяжестьв правом подреберье, возникающую через 1-2 часапосле приемажирной, остройпищи, сопровождающейсятошнотой, иногдарвотой желчью, боли проходятв покое, приприменениибаралгина; также предъявляетжалобы на чувстводискомфорта, тяжести, иногда тупые болилокализующиесяв эпигастральнойобласти и возникающиесразу послеприема пищи, эти боли, какправило, проходятсамостоятельно, иногда сопровождаютсяизжогой; такжепредъявлялажалобы на общеенедомогание, слабость, головнуюболь.
Жалобына момент курациина незначительныетянущие боли в левой подвздошнойобласти, появляющиеся, как правило, во второй половинедня, через 3-4 часапосле приемапищи; на запор(до 1-2 дней).
Жалобысо стороныдругих систем: предъявляетжалобы на болиза грудиной, сжимающегохарактера, появляющиесяпосле физическойили эмоциональнойнагрузки (подъемна 2 этаж) и проходящиепосле приеманитроглицеринапод язык. Наголовную больв висках и тяжестьв затылке послеэмоциональнойнагрузки, проходящуюпосле приематаблетки адельфана, или но-шпы.
За времяпребывания в клинике отмечаетзначительноеулучшение — боли сталибеспокоитьтолько во вторуюполовину дня, и, как правило, проходят илиуменьшаютсяпосле дефекации, а также отказеот вечернегоприема пищи; слабость, недомоганиеи головные болине беспокоятпациентку.
АНАМНЕЗЗАБОЛЕВАНИЯ.
Считаетсебя больнойс 1974 года, когдапосле перенесеннойдизентерии(по поводу которойгоспитализироваласьв больницу им. С. П. Боткина), когда появилисьпостоянныеноющие боли, локализующиесяв левой подвздошнойобласти и околопупка, которыевозникали, какправило, послеприема остройпищи, кисломолочныхпродуктов, капусты и свеклы; с этого же времястала отмечатьсклонностьк запорам (до1-2 дней), частоболи сопровождалисьвздутием живота, урчанием вживоте. В связис этим принималаактивированныйуголь, слабительныесредства (касторовоемасло, настойлистьев сенны, капустный сок, кефир). До настоящеговремени примернодва раза в годотмечала ухудшениятечения заболевания- усиление болей, появлениетянущих болейпри дефекации, появлениеслабости, головнойболи, по поводучего обращаласьв поликлиникупо месту жительства, где неоднократнообследовалась(был поставлендиагноз хроническийколит), однакосистематическитерапию неполучала (занималасьсамолечением). В августе 1996 годапроходилаобследованиегастрологическомцентре №6, гдена основанииданных ирригографии, колоноскопии, ректороманоскопиибыл поставлендиагноз хроническийколит. Тогдаже при ультразвуковомисследованииобнаруженыконкрементыжелчного пузыря(поставлендиагноз желчно-каменнаяболезнь. Хроническийкалькулезныйхолецистит.).При фиброгастродуоденоскопиибыл выявленхроническийгастродуоденит, недостаточностькардии, дуоденогастральныйрефлюкс.
С декабря1996 года отмечаетухудшение — стали беспокоитьпостоянные, ноющие болив левой подвздошнойобласти, околопупочнойобласти, а иногдапо всему животу; тянущие болипри дефекации, задержка стуладо 3-4 дней; такжепоявились общеенедомогание, слабость, головнаяболь. Однакопациентка необращаласьза помощью(принималаактивированныйуголь, сенаде).В январе послезлоупотребленияострой пищейпочувствовалаеще большееухудшение(тянущие болипо всему животу, боли в правойподвздошнойобласти придефекации; тяжесть в правомподреберье, тошнота, однократнаярвота желчью, боли в эпигастральнойобласти), поскорой помощибыла доставленав гастроэнтерологическоеотделение 3-йгородскойбольницы.
В настоящеевремя получаетпатогенетическуюи симптоматическуютерапию (антациды, спазмолитики, дезинтоксикационнуютерапию, витамины).Отмечает значительноеулучшениесостояния: болистали беспокоитьтолько во вторуюполовину дня, и, как правило, проходят илиуменьшаютсяпосле дефекации, а также отказеот вечернегоприема пищи; слабость, недомоганиеи головные болине беспокоятпациентку. Болив эпигастральнойобласти беспокоятзначительноменьше, какправило, послеобильной пищи.
Примернос июля 1996 года, больная сталаотмечать болив правом подреберьепосле приемаострой, жирнойпищи, которыевозникали через1-2 часа послеприема пищи, и проходиличерез 3-5 часов(как правило, во время этихприступовбольная ограничиваласебя в еде). Болипроходилисамостоятельно, или при применениитаблеток баралгина, но-шпы. Одновременнос приступамиболей отмечалапривкус горечиво рту, тошноту, иногда рвоту(иногда отмечаларвоту желчью).При обследованиив гастроцентребыл поставлендиагноз желчно-каменнаяболезнь, хроническийкалькулезныйхолецистит.
АНАМНЕЗЖИЗНИ.
Родиласьв Калининградскойобласти, в 1919 году, единственнымребенком всемье. В школупошла в 7 лет, в умственноми физическомразвитии отсверстниковне отставала, после окончания4 классов работаларазнорабочимна стройке.
Семейныйанамнез: замужем с 1940 года.Имеет сына.
Наследственность: отец умер в 75лет от инфарктамиокарда, матьв 92 года от пневмонии.
Профессиональныйанамнез: работалас 11 лет на стройкеразнорабочим, затем плотникомв течение 10 лет, с 1945 по 1979 год работалана производственномпредприятии“Светлана”монтажником.С 1979 года на пенсии.Профессиональныхвредностейне было.
Бытовойанамнез: проживаетв отдельнойквартире совсеми удобствами, материальнообеспеченотносительноудовлетворительно.Питается 3 разав день горячейпищей в достаточномколичестве, дома.
Эпидемиологическийанамнез: инфекционныйгепатит, брюшнойи сыпной тифы, кишечные инфекциизаболеванияотрицает. В1947 году переболеламалярией.Внутримышечных, внутривенных, подкожныхинъекции небыло. За пределыЛенинградскойобласти последние6 месяцев невыезжала. Туберкулез, сифилис, ивенерическиезаболеванияотрицает.
Гинекологическийанамнез: менструациис 14 лет, Б-4, Р-1, А-3.Менопауза с50 лет. Осмотренагинекологомв октябре 1996 года- без патологии.
Привычныеинтоксикации: алкоголем незлоупотребляет, не курит.
Аллергологическийанамнез: непереносимостьлекарственныхсредств, бытовыхвеществ и пищевыхпродуктов неотмечает.
Страховойанамнез: инвалидность2 группы с января1979 года (травматическаягангрена первогопальца на руке).
ОБЪЕКТИВНОЕИССЛЕДОВАНИЕ.
Состояниебольногоудовлетворительное.Положениеактивное. Телосложениеправильное, деформацийскелета нет.Рост 155 см, вес59.5 кг. Подкожно-жироваяклетчаткавыражена умеренно(толщина кожно-подкожно-жировойскладки надпупком 2 см). Кожныепокровы обычной окраски, чистые. Тургор кожисохранен, кожасуховата, эластичностьне снижена. Видимые слизистыебледно-розовогоцвета.
Костно-мышечнаясистема.Общее развитиемышечной системыхорошее, болезненностипри ощупываниимышц нет. Деформацийкостей, болезненностипри ощупываниисуставов нет.Суставы обычнойконфигурации.Активная ипассивнаяподвижностьв суставах вполном объеме.Форма черепамезоцефалическая.Форма груднойклетки правильная.
Молочные железы припальпации безособенностей, сосок безособенностей.
Лимфатическиеузлы: затылочные, передние изадние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
Щитовиднаяжелезане увеличена, мягко эластическойконсистенции.Симптомытиреотоксикозаотсутствуют.
Сердечно-сосудистаясистема.Пульс 80 ударовв минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительногонаполнения.Одинаковыйна правой илевой руке.
Пальпациясосудов конечностейи шеи: пульс намагистральныхартериях верхнихи нижних конечностей(на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артериистопы, а такжена шее (наружнаясонная артерия)и головы (височнаяартерия) неослаблен. АД140/90 мм. Рт. Ст.
Пальпацияобласти сердца: верхушечныйтолчок справана 3 см отступяот среднеключичнойлинии в пятоммежреберье, разлитой, увеличеннойпротяженности(около 3.5 см).
Перкуссиясердца: границыотносительной сердечнойтупости
граница
местонахождение
правая
на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя
в 3-м межреберье по l.parasternalis
левая
на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Перкуторныеграницы абсолютнойсердечнойтупости
правая левого края грудины в 4 межреберье
верхняя у левого края грудины на 4 ребре
левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье
Аускультациясердца: тонысердца приглушены, соотношениетонов сохраненово всех точкахаускультации.Ослаблены наверхушке, ритмичные.
Приаускультациикрупных артерий шумов не выявлено.Пульс пальпируетсяна крупныхартериях верхнихи нижних конечностей, а также в проекцияхвисочных исонных артерий.
Системаорганов дыхания.Форма груднойклетки правильная, обе половиныравномерноучаствуют вдыхании. Дыханиеритмичное.Частота дыхания18 в минуту.
Пальпациягрудной клетки: грудная клеткабезболезненная, неэластичная, голосовоедрожание ослабленонад всей поверхностьюлегких.
Перкуссиялегких: присравнительнойперкуссиилегких над всейповерхностьюлегочных полей определяется ясный легочныйзвук, в нижнихотделах с легкимкоробочнымоттенком.
Топографическаяперкуссиялегких:
линия
справа
слева
l.parasternalis
5 ребро
-
l.medioclavicularis
6 ребро
-
l.axillaris anterior
7 ребро
7 ребро
l.axillaris media
8 ребро
9 ребро
l.axillaris posterior
9 ребро
9 ребро
l. scapulars
10 межреберье
10 межреберье
l.paravertebralis
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
Высотастояния верхушеклегких:
слева
справа
спереди
5 см
5 см
сзади
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижностьлегочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Аускультациялегких: дыханиежесткое, ослабленноев нижних отделахлегких.
Прибронхофониивыявлено ослаблениепроведенияголоса в нижнихотделах легочныхполей.
Системаорганов пищеварения.
Осмотрротовой полости: губы сухие, красная каймагуб бледная, сухая переходв слизистуючасть губывыражен, языквлажный, обложенсероватымналетом. Деснырозовые, некровоточат, без воспалительныхявлений. Миндалины за небные дужкине выступают.Слизистаяглотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ.Осмотр живота: живот симметричныйс обеих сторон, брюшная стенкав акте дыханияне участвует.При поверхностнойпальпациибрюшная стенкамягкая, безболезненная, ненапряженная.
Приглубокой пальпациив левой подвздошнойобласти определяетсяболезненная, переполненная, плотной консистенциисигмовиднаякишка. Слепаяи поперечно-ободочнаякишка при пальпацииболезненны, переполнены, плотной консистенции.При ориентировочнойперкуссиисвободный гази жидкость вбрюшной полостине определяются.Аускультация: перистальтикакишечникаобычная.
Желудок: границы неопределяются, видимой перистальтикине отмечается.Кишечник. Ощупываниепо ходу ободочнойкишки слегкаболезненно, шум плеска неопределяется.
Печеньи желчный пузырь.Нижний крайпечени из подреберной дугине выходит.Границ печенипо Курлову 9,8,7. Желчный пузырьне прощупывается.Симптомы Мюсси+/-, Мерфи отрицательный, Ортнера сомнителен.Френикус симптомотрицательный.Поджелудочнаяжелеза непрощупывается.
Селезенкане пальпируется, перкуторныеграницы селезенки: верхняя в 9 инижняя в 11 межреберьепо среднейподмышечнойлинии.
Мочеполоваясистема.Почки и областьпроекции мочеточниковне пальпируются, покалачиваниепо поясничнойобласти безболезненно.
Нервно-психическийстатус.Сознание ясное, речь внятная.Больной ориентированв месте, пространствеи времени. Сон и память сохранены.Со стороныдвигательнойи чувствительныхсфер патологиине выявлено.Походка безособенностей.Сухожильныерефлексы безпатологии.Оболочечныесимптомыотрицательные.Зрачки расширены, живо реагируютна свет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ.
Основноезаболевание: Хроническийколит, в стадииобострения.Хроническийгастродуоденитв стадии началаремиссии. Желчно-каменнаяболезнь. Хроническийкалькулезныйхолецистит, в стадии началаремиссии. Геморройвне обострения.
Сопутствующиезаболевания: ишемическаяболезнь сердца.Стенокардиянапряжениявторой функциональныйкласс. Гипертоническаяболезнь 2 ст.
ОБОСНОВАНИЕПРЕДВАРИТЕЛЬНОГОДИАГНОЗА.
Диагнозхроническийколит поставленна основаниижалоб больнойна тупые, ноющиеболи в левойподвздошнойобласти и околопупка, возникшиепосле употреблениякефира, на тянущиеболи во времядефекации, начувство неполногоопорожненияпосле актадефекации; назапор (в течение3 дней); на вздутие и урчание вживоте; на основанииданных анамнеза: считает себябольной с 1974 года, когда послеперенесеннойдизентерии, когда появилисьпостоянныеноющие боли, локализующиесяв левой подвздошнойобласти и околопупка, которыевозникали, какправило, послеприема остройпищи, кисломолочныхпродуктов, капусты и свеклы; с этого же времястала отмечатьсклонностьк запорам (стулотсутствовалдо 1-2 дней), частоболи сопровождалисьвздутием животаи урчанием. Всвязи с этимпринималаактивированныйуголь, слабительныесредства (касторовоемасло, настойлистьев сенны, капустный сок, кефир). До настоящеговремени примернодва раза в годотмечала ухудшениятечения заболевания- усиление болей, появлениетянущих болейпри дефекации, вздутие живота, плохое отхождениегазов; появлениеслабости, головнойболи. В поликлиникебыл поставлендиагноз хроническийколит. В августе1996 года обследоваласьв гастрологическомцентре №6 (производиласьирригография, колоноскопия, ректороманоскопия и был поставлендиагноз хроническийколит).
Наоснованииданных объективногоисследования: при глубокойпальпации влевой подвздошнойобласти определяетсяболезненная, переполненная, плотной консистенциисигмовиднаякишка. Слепаяи поперечно-ободочнаякишка при пальпацииболезненны, переполнены, плотной консистенции.
Диагнозжелчно-каменнаяболезнь, хроническийкалькулезныйхолециститпоставлен наоснованиихарактерныхжалоб больной: на тяжесть вправом подреберье, возникающую через 1-2 часапосле приемажирной, остройпищи, сопровождающейсятошнотой, иногдарвотой желчью, боли проходятв покое, приприменениибаралгина; наоснованииданных анамнеза: в августе 1996 годаво время последнегообостренияобследоваласьв гастроэнтерологическомцентре, где приУЗИ были обнаруженыконкрементыжелчного пузыря, утолщениестенки желчногопузыря. На основанииданных объективногоисследования: желчный пузырьне прощупывается.Симптомы Мюсси+/-, Мерфи отрицательный, Ортнера сомнителен.Френикус симптомотрицательный.
Хроническийгастродуоденитпоставлен наосновании жалоббольной на: чувство дискомфорта, тяжести, иногда тупые болилокализующиесяв эпигастральнойобласти и возникающиесразу послеприема пищи, эти боли, какправило, проходятсамостоятельно, иногда сопровождаютсяизжогой;
наоснованииданных анамнеза- отмечает подобныесимптомы примернов течение последних10 лет, во времяпоследнегообследованияв гастроэнтерологическомцентре прифиброгастроскопиибыл поставлендиагноз хроническийгастродуоденит, недостаточностькардии, дуоденогастральныйрефлюкс. На основанииданных объективногоисследования: язык обложенсероватымналетом, припальпацииотмечаетсянекотораярезистентностьв эпигастральнойобласти.
--PAGE_BREAK--
Диагнозишемическаяболезнь сердца, стенокардиянапряжениявторой функциональныйкласс был поставленна основаниижалоб больнойна: боли за грудиной, сжимающегохарактера, появляющиесяпосле физическойили эмоциональнойнагрузки (подъемна 2 этаж) и проходящиепосле приеманитроглицеринапод язык, наоснованииданных анамнеза- страдаетстенокардиейв течение последних15 лет — отмечаеттипичные приступыболей (боли загрудиной, сжимающегохарактера, возникающиепосле физическойнагрузки — подъемна 1-2 этажа, сопровождающиесяодышкой и проходящиепосле приеманитроглицеринапод язык). Наоснованииданных объективногоисследования: расширениеграниц сердцавлево, приглушенностьтонов приаускультации, при пальпацииопределяетсяразлитой, ослабленныйверхушечныйтолчок.
Диагнозгипертоническаяболезнь 2 ст.поставлен наосновании жалоббольной: наголовную больв висках и тяжестьв затылке послеэмоциональнойнагрузки, проходящуюпосле приематаблетки адельфана, или но-шпы.
Наоснованиианамнеза — отмечаетсяпостоянноеповышениеартериальногодавления с 1987года. Отмечалапримерно 4гипертоническихкриза (до 220/160), рабочеедавление 140/100 мм.Рт. Ст.; на основанииданных объективногоисследования: при аускультациинад аортойотмечаетсяакцент первоготона, пульснапряженный, хорошего наполнения, высокий. АД150/100 мм.рт.ст. 2 стадияпоставленана основании: неустойчивогоповышения АД, данных говорящихо вовлечениев процесс левогожелудочка(расширениеграниц влево, разлитой, ослабленныйверхушечныйтолчок, акцентавторого тонанад аортой).
ПЛАНОБСЛЕДОВАНИЯБОЛЬНОГО.
Клинический анализ крови
клинический анализ мочи
анализ кала на яйца глист
анализ крови Ф-50 и на RW
биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.
Копрограмма, анализ кала на скрытую кровь
посев кала на дизгруппу
электрокардиография
эхокардиография
ирригоскопия
ректороманоскопия
фиброгастроскопия
УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень)
Консультация окулиста.
Данныелабораторныхисследований:
Клиническийанализ кровиот 10.1.97.
гемоглобин126 г\л
эритроциты3.7 х 10 в 12 степенина литр
цветнойпоказатель0.96
количестволейкоцитов3 х 10 в 9 степенина литр
эозинофилы1
сегментоядерные56
лимфоциты35
моноциты4
СОЭ7 мм\ч
Клиническийанализ кровиот 12.1.97
гемоглобин126 г\л
эритроциты3.7 х 10 в 12 степенина литр
цветнойпоказатель0.96
количестволейкоцитов3 х 10 в 9 степенина литр
эозинофилы1
сегментоядерные56
лимфоциты35
моноциты4
СОЭ7 мм\ч
Анализмочи 9.1.97.
цветсветло-желтый
реакциякислая
удельныйвес 1012
белок0.033 г\л
сахар0
лейкоциты1-2 в поле зрения
эритроцитысвежие 0-2 в полезрения
эпителийплоский 1-3 в полезрения
Анализмочи 15.1.97.
цветсветло-желтый
реакциякислая
удельныйвес 1015
белок0.033 г\л
сахар0
лейкоциты1-2 в поле зрения
эритроцитысвежие 0-2 в полезрения
эпителийплоский 0-1 в полезрения
Анализмочи 23.1.97.
цветсветло-желтый
реакциякислая
удельныйвес 1010
белок0.033 г\л
сахар0
лейкоциты0-1 в поле зрения
эритроцитысвежие 0-2 в полезрения
эпителийплоский 1-3 в полезрения
Биохимическийанализ крови:
мочевина6.4 — норма
креатинин0,07 — норма
холестерин8.3 норма
билирубин10.88 — норма
АЛТ- 0.4 — норма
Электрокардиографияот 14.1.97. RR=0.80,PQ=0.16, ЧСС 0.34 QT 0.33, QRS 0.064
Заключение: синусовый ритмс частотой 75 вминуту. Косвенныепризнаки начальнойгипертрофиилевого желудочкаи левого предсердия.Ухудшениекоронарногокровоснабженияв области заднейстенки.
Электрокардиографияот 20.1.97. Синусовыйритм 72 ударав минуту, посравнению сЭКГ с ЭКГ улучшениекоронарногокровоснабженияв области заднейстенки.
Эхокардиографияот 16.1.97. Заключение: размеры полостейсердца, толщинамиокарда и егосократительнаяспособностьв пределахнормы. Уплотнениестенок корняаорты. Раскрытиевсех клапановдостаточное.Нарушенийлокальнойсократимостимиокарда нет.
УЗИот 15.1.97. Почки обычнойформы, чашечно-лоханочнаясистема нерасширены.Надпочечники- норма.
Консультацияокулиста 23.1.97.Жалоб на глазанет. Передниеотрезки глазне изменены, оптическиесреды прозрачны.Глазное дно: диск зрительногонерва розовый, контуры четкие, артерии умеренносужены.
Ирригоскопия12.12.96: плохая подготовка, в восходящемотделе — содержимое.Все отделы заполнилиськонтрастоми воздухом, сужений нет.Гаустрациявыражена вовсех отделах, обычная. Двойнойперегиб в областиректосигмоидногоугла, полностьюрасправляется.Опорожнениедлительное.Видимые участкислизистой внисходящимотделе — утолщенныескладки. Участкомдепо контрастане определяется.Заключение: органическихизменений неопределяется.Нельзя исключитьнисходящийколит.
Ректороманоскопия.14. 12.96. Тубус введенна 20 см. Дальнейшееисследованиене возможноиз-за плохойподготовки.На осмотренномучастке слизистаягиперемирована, складчатостьвыражена. Сосудистыйрисунок, тонускишки сохранены, образованийне выявлено.
Заключение: колит, хроническийгеморрой внеобострения.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ: хроническийколит, обострение.Хроническийгастродуоденитв начале ремиссии.Желчно-каменнаяболезнь. Хроническийкалькулезныйхолециститвне обострения.Хроническийгеморрой внеобострения.
Сопутствующие: ишемическаяболезнь сердца, стенокардиянапряжениявторой функциональныйкласс. Гипертоническаяболезнь 2 ст.
ОБОСНОВАНИЕОКОНЧАТЕЛЬНОГОДИАГНОЗА.
Диагнозхроническийколит поставленна основаниижалоб больнойна тупые, ноющиеболи в левойподвздошнойобласти и околопупка, возникшиепосле употреблениякефира, на тянущиеболи во времядефекации, начувство неполногоопорожненияпосле актадефекации; назапор (в течение3 дней); на вздутие и урчание вживоте; на основанииданных анамнеза: считает себябольной с 1974 года, когда послеперенесеннойдизентерии, когда появилисьпостоянныеноющие боли, локализующиесяв левой подвздошнойобласти и околопупка, которыевозникали, какправило, послеприема остройпищи, кисломолочныхпродуктов, капусты и свеклы; с этого же времястала отмечатьсклонностьк запорам (стулотсутствовалдо 1-2 дней), частоболи сопровождалисьвздутием животаи урчанием. Всвязи с этимпринималаактивированныйуголь, слабительныесредства (касторовоемасло, настойлистьев сенны, капустный сок, кефир). До настоящеговремени примернодва раза в годотмечала ухудшениятечения заболевания- усиление болей, появлениетянущих болейпри дефекации, вздутие живота, плохое отхождениегазов; появлениеслабости, головнойболи. В поликлиникебыл поставлендиагноз хроническийколит. В августе1996 года обследоваласьв гастрологическомцентре №6 (производиласьирригография, колоноскопия, ректороманоскопия и был поставлендиагноз хроническийколит).
Наоснованииданных объективногоисследования: при глубокойпальпации влевой подвздошнойобласти определяетсяболезненная, переполненная, плотной консистенциисигмовиднаякишка. Слепаяи поперечно-ободочнаякишка при пальпацииболезненны, переполнены, плотной консистенции.На основанииданных инструментальногоисследования: Ирригоскопия12.12.96 Заключение: органическихизменений неопределяется.Нельзя исключитьнисходящийколит.
Ректороманоскопия.14. 12.96. на осмотренномучастке слизистаягиперемирована, складчатостьвыражена. Сосудистыйрисунок, тонускишки сохранены, образованийне выявлено.Заключение: колит, хроническийгеморрой внеобострения.
Диагнозжелчно-каменнаяболезнь, хроническийкалькулезныйхолециститпоставлен наоснованиихарактерныхжалоб больной: на тяжесть вправом подреберье, возникающую через 1-2 часапосле приемажирной, остройпищи, сопровождающейсятошнотой, иногдарвотой желчью, боли проходятв покое, приприменениибаралгина; наоснованииданных анамнеза: в августе 1996 годаво время последнегообостренияобследоваласьв гастроэнтерологическомцентре, где приУЗИ были обнаруженыконкрементыжелчного пузыря, утолщениестенки желчногопузыря. На основанииданных объективногоисследования: желчный пузырьне прощупывается.Симптомы Мюсси+/-, Мерфи отрицательный, Ортнера сомнителен.Френикус симптомотрицательный.
Хроническийгастродуоденитпоставлен наосновании жалоббольной на: чувство дискомфорта, тяжести, иногда тупые болилокализующиесяв эпигастральнойобласти и возникающиесразу послеприема пищи, эти боли, какправило, проходятсамостоятельно, иногда сопровождаютсяизжогой; наоснованииданных анамнеза- отмечает подобныесимптомы примернов течение последних10 лет, во времяпоследнегообследованияв гастроэнтерологическомцентре прифиброгастроскопиибыл поставлендиагноз хроническийгастродуоденит, недостаточностькардии, дуоденогастральныйрефлюкс. На основанииданных объективногоисследования: язык обложенсероватымналетом, припальпацииотмечаетсянекотораярезистентностьв эпигастральнойобласти; наоснованииданных лабораторногои инструментальногоисследованийпроведенныхво время последнегообследованиябольной вгастроэнтерологическомцентре: прифиброгастоскопииобнаруженыпризнаки хроническогогастродуоденита, дуоденогастральныйрефлюкс.
ЛЕЧЕНИЕХРОНИЧЕСКОГОКОЛИТА, ХРОНИЧЕСКОГОГАСТРОДУОДЕНИТА, ХРОНИЧЕСКОГОХОЛЕЦИСТИТА.
Лечениехроническогоколита в периодобостренияпроводитсяв стационаре.Показано частоедробное питание(4-6, раз в сутки).Диета — механическищадящая (слизистыесупы, пюре, фрикадельки, паровые мясныеи рыбные котлетыи т.д.). Пища должнасодержать100-120 г белка, 100-120 галегко усвояемыхжиров (сливочное, растительныемасла), около400-500 г углеводов.В период наибольшейостроты процессавременно ограничиваютпоступлениев организмуглеводистыхпродуктов (до350 и даже 250 г) и жиров.Жиры переносятсяи усваиваютсябольшими хроническимизаболеваниямикишечникалучше, если онипоступают ворганизм нев чистом виде, а в связи с другимипищевыми веществами(в процессекулинарнойобработкипищи). Переносимостьуглеводов ирастительнойклетчаткизначительноповышаетсяпри их соответствующейкулинарнойобработке(протирание, варка на пару, в наиболеетяжелых случаях- гомогенизированныеовощные пюреи пр.).
Витаминыназначаю внутрьв виде поливитаминовили парентерально(С, В 2, В6, В12 и др.).Фрукты используютв виде киселей, соков, пюре, впеченом виде(яблоки), а периодремиссии — и внатуральномвиде, за исключениемтех, которыеспособствуютусиление процессовброжения вкишечнике(виноград) илиобладают послабляющимдействием, чтонежелательнопри поносах(чернослив, инжир и др.).Холодная пищаи напитки, низкомолекулярныесахара, молочнокислыепродукты скислотностьювыше 90 градусовпо Тернеруусиливаютперистальтикукишечника, поэтому их приобостренияхколита и поносахназначать неследует. Исключаютострые приправы, пряности, тугоплавкиежиры, черныйхлеб, свежиехлебные продуктыиз сдобногоили дрожжевоготеста, капусту, свеклу, кислыесорта ягодаи фруктов, ограничиваютповареннуюсоль. Основнаядиета в периодобострения- №2, 4 и 4а (при преобладаниибродильныхпроцессов), помере стихания воспалительногопроцесса — диета№4б и болеерасширенная, приближающаясяк нормальной- диета №4в (пищуназначают внепротертомвиде). Полезноацидофильноемолоко (150-200 г3 разав день). При наличиисопутствующихзаболеваний(холецистит, панкреатит, атеросклероз)в диету вводятнеобходимыекоррективы.
В периодобостренийхроническихколитов назначаютна короткоевремя антибиотикиширокого спектрадействия(тетрациклины, левомицетин, аминогликозидыи др.). Или сульфаниламидныепрепараты(сульгин, фталазол)в обычных дозах.Наиболее эффективнымво многих случаяхявляется назначениеэнтеросептола(по 0.25 — 0.5 г 3 раза вдень), мексаформа, интестопана, которые оказываютугнетающеедействие впервую очередьна патогеннуюфлору кишечника, уменьшаютбродильныеи гнилостныепроцессы. Полезныколибактерин, бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, которые назначаютпо 5-10 доз в день(в зависимостиот тяжестизаболевания).
С цельюповышенияреактивностиорганизманазначаютподкожно экстракталоэ (по 1 мл 1 разв сутки, 10-15 инъекций), пеллоидин(внутрь по 40-50 мл2 раза в деньза 1-2 часа до едыили в виде клизмпо 100 мл 2 раза вдень в течение10-15 дней), проводятаутогемотерапию.
Припроктосигмоидитеназначаютмикроклизмы(ромашковые, таниновые, протарголовые, из взвеси висмутанитрата), а припроктите — вяжущиесредства (ксероформ, дерматол, цинкаокись и др.) всвечах, нередков комбинациис белладоннойи анестезином“Анестезол”,“Анузол”, “Неоанузол”и др.).
При поносе рекомендуютсявяжущие иобволакивающиесредства (танальбин, тансал, висмутанитрат основной, белая глинаи др.). Настоии отвары растенийсодержащиедубильныевещества (отвары15 к 200 корневищзмеевика, лапчаткиили кровохлебкипо 1 столовойложке 3-6 раз вдень, настойили отвар плодовчеремухи, плодовчерники, соплодийольхи, травызверобоя идр.), холинолитики(препаратыбелладонны, атропина сульфат, метацин и др.).Холино — и спазмолитикиназначают приспастическомколите.
Привыраженномметеоризмерекомендуетсяуголь активированный(по 0.25 — 0.5 г 3-4 раза вдень), настойлиста мятыперечной, цветковромашки и другиесредства. Еслипонос обусловленв первую очередьсекреторнойнедостаточностьюжелудка, поджелудочнойжелезы, сопутствующимэнтеритом, полезны препаратыпищеварительныхферментов — панкреатин, фестал и др.
Большоеместо в терапииобостренийхроническихколитов занимаютфизиотерапевтическиеметоды (кишечныеорошения, грязевыеапликации, диатермия идр.) и санаторно-курортноелечение (Ессентуки, Железноводск, Друскининкай, местные санаториидля больныхс заболеваниямикишечноготракта).
ЛЕЧЕНИЕ.
Режим2, диета 4.
Rp.:Vicalini
D.S. принимать по2 таблетки 4 разав день.
Rp.:Methacini 0.002
D.S. принимать по1 таблетке 3 разав день.
Rp.: Pancitrati
D.S. По 2 капсулы3 раза в день.
Rp.: Adelfani
D.S. Принимать по1 таблетке 2 разадень.
Rp.:Sol. Papaverini 2% 2 ml
Sol. Plathyphillini0.2% 1 ml
D. Вводить внутримышечно1 раз в день, наночь.
Rp.:Sol. Natrii chloridi 0.9% 200.0
Sol. Kalii chloridi5% 20.0
Sol. Peptyllini 5.0
Vitamini B 1.0
D. Вводитьвнутривеннокапельно 1 разв день.
ПРОГНОЗ. В отношениижизни — благоприятный, в отношениивыздоровленияотносительнонеблагоприятный, однако присоблюдениирекомендацийвозможнаядлительнаяремиссия.
ПРОФИЛАКТИКА.Необходимособлюдениерациональногорежима питания, полноценнойдиеты, тщательногопрожевыванияпищи, своевременнойсанации полостирта, а при необходимости- протезированиязубов, занятийфизическойкультурой испортом, укреплениянервной системы.
ЭПИКРИЗ.
xпоступила вотделениегастроэнтерологиигородскойбольницы №3 7декабря 1996 годас жалобами: натупые, ноющиеболи в левойподвздошнойобласти и околопупка, возникшиепосле употреблениякефира, на тянущиеболи во времядефекации, начувство неполногоопорожненияпосле актадефекации; назапор (в течение3 дней); на вздутие и урчание вживоте; Такжепредъявлялажалобы на тяжестьв правом подреберье, возникающую через 1-2 часапосле приемажирной, остройпищи, сопровождающейсятошнотой, иногдарвотой желчью, боли проходятв покое, приприменениибаралгина; также предъявляетжалобы на чувстводискомфорта, тяжести, иногда тупые болилокализующиесяв эпигастральнойобласти и возникающиесразу послеприема пищи, эти боли, какправило, проходятсамостоятельно, иногда сопровождаютсяизжогой; такжепредъявлялажалобы на общеенедомогание, слабость, головнуюболь. Из анамнезаизвестно, чтоподобные болипо ходу толстойкишки регулярнобеспокоятпациентку послеперенесеннойв 1974 году дизентерии.
Наосновании жалоббольной, данныхобъективногоисследования, и данных инструментальных и лабораторныхисследованийбыл поставлендиагноз: хроническийколит, обострение.Хроническийгастродуоденитв начале ремиссии.Желчно-каменнаяболезнь. Хроническийкалькулезныйхолециститвне обострения.Хроническийгеморрой внеобострения.
Сопутствующие: ишемическаяболезнь сердца, стенокардиянапряжениявторой функциональныйкласс. Гипертоническаяболезнь 2 ст.
Проводилосьпатогенетическая, симптоматическаятерапия(дезинтоксикационнаятерапия, холинолитики, антациды). Завремя пребыванияв отделениисостояниезначительноулучшилось: боли в животене беспокоят; слабость, недомоганиеи головные болине беспокоятпациентку.
Пациенткавыписана поднаблюдениеучастковоготерапевта, срекомендациямисоблюдать диету(механически, химически, термическищадящая пища; ограничениеуглеводов), регулярнопроводитьочистительныеи лекарственныеклизмы.
продолжение
--PAGE_BREAK--
Списокиспользованнойлитературы.
Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. В.К.Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев. Москва, Медицина, 1988.
Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 1987.
Справочник практического врача, 1 и 2 том, под редакцией Воробьева А.И., Москва, Медицина, 1992.
Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, М. Медицина, 1980 г.
дата
жалобы, объективно
15.01.97.
АД 140/90
t 36.6
жалобы на тупые, ноющие боли в левой подвздошной области и около пупка, возникшие после употребления кефира, на тянущие боли во время дефекации, на чувство неполного опорожнения после акта дефекации; на запор (в течение 3 дней); на вздутие и урчание в животе;
Объективно: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы чистые, видимые слизистые бледно-розового цвета, язык обложен сероватым налетом. Пульс удовлетворительного наполнения, ненапряженный, одинаковый на обеих руках.
Дыхание при аускультации везикулярное, проводится во все отделы легких. Тоны сердца слегка приглушены, акцент второго тона над аортой.
ЖКТ: при поверхностной пальпации определяется болезненность в околопупочной области, правой и левой подвздошной областях. При глубокой пальпации пальпируется спазмированная, плотной консистенции ободочная кишка, в левой подвздошной области пальпируется переполненная, плотная, подвижная сигмовидная кишка. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Покалачивание по поясничной области безболезненно.
Режим 2, диета 4.
Rp.: Vicalini
D.S. принимать по 2 таблетки 4 раза в день.
Rp.: Methacini 0.002
D.S. принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Pancitrati
D.S. По 2 капсулы 3 раза в день.
Rp.: Adelfani
D.S. Принимать по 1 таблетке 2 раза день.
Rp.: Sol. Papaverini 2% 2 ml
Sol. Plathyphillini 0.2% 1 ml
D. Вводить внутримышечно 1 раз в день, на ночь.
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0.9% 200.0
Sol. Kalii chloridi 5% 20.0
Sol. Peptyllini 5.0
Vitamini B 1.0
16.01.97.
АД 140/90
t 36.6
жалобы на тупые, ноющие боли в левой подвздошной области и около пупка, на тянущие боли во время дефекации, на чувство неполного опорожнения после акта дефекации; на запор (в течение 3 дней);
Объективно: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы чистые, видимые слизистые бледно-розового цвета, язык обложен сероватым налетом. Пульс удовлетворительного наполнения, ненапряженный, одинаковый на обеих руках.
Дыхание при аускультации везикулярное, проводится во все отделы легких. Тоны сердца слегка приглушены, акцент второго тона над аортой.
ЖКТ: при поверхностной пальпации определяется болезненность в околопупочной области, правой и левой подвздошной областях. При глубокой пальпации пальпируется спазмированная, плотной консистенции ободочная кишка, в левой подвздошной области пальпируется переполненная, плотная, подвижная сигмовидная кишка. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Покалачивание по поясничной области безболезненно.
Режим 2, диета 4.
Rp.: Vicalini
D.S. принимать по 2 таблетки 4 раза в день.
Rp.: Methacini 0.002
D.S. принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Pancitrati
D.S. По 2 капсулы 3 раза в день.
Rp.: Adelfani
D.S. Принимать по 1 таблетке 2 раза день.
Rp.: Sol. Papaverini 2% 2 ml
Sol. Plathyphillini 0.2% 1 ml
D. Вводить внутримышечно 1 раз в день, на ночь.
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0.9% 200.0
Sol. Kalii chloridi 5% 20.0
Sol. Peptyllini 5.0
Vitamini B 1.0
17.01.97.
АД 140/90
t 36.6
жалобы на тупые, ноющие боли в левой подвздошной области и около пупка, на чувство неполного опорожнения после акта дефекации; на вздутие и урчание в животе;
Объективно: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы чистые, видимые слизистые бледно-розового цвета, язык обложен сероватым налетом. Пульс удовлетворительного наполнения, ненапряженный, одинаковый на обеих руках.
Дыхание при аускультации везикулярное, проводится во все отделы легких. Тоны сердца слегка приглушены, акцент второго тона над аортой.
ЖКТ: при поверхностной пальпации определяется болезненность в околопупочной области, правой и левой подвздошной областях. При глубокой пальпации пальпируется спазмированная, плотной консистенции ободочная кишка, в левой подвздошной области пальпируется переполненная, плотная, подвижная сигмовидная кишка. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Покалачивание по поясничной области безболезненно.
Режим 2, диета 4.
Rp.: Vicalini
D.S. принимать по 2 таблетки 4 раза в день.
Rp.: Methacini 0.002
D.S. принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Pancitrati
D.S. По 2 капсулы 3 раза в день.
Rp.: Adelfani
D.S. Принимать по 1 таблетке 2 раза день.
Rp.: Sol. Papaverini 2% 2 ml
Sol. Plathyphillini 0.2% 1 ml
D. Вводить внутримышечно 1 раз в день, на ночь.
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0.9% 200.0
Sol. Kalii chloridi 5% 20.0
Sol. Peptyllini 5.0
Vitamini B 1.0
18.01.97.
АД 140/90
t 36.6
жалобы на тупые, ноющие боли в левой подвздошной области и около пупка, чувство неполного опорожнения после акта дефекации;
Объективно: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы чистые, видимые слизистые бледно-розового цвета, язык обложен сероватым налетом. Пульс удовлетворительного наполнения, ненапряженный, одинаковый на обеих руках.
Дыхание при аускультации везикулярное, проводится во все отделы легких. Тоны сердца слегка приглушены, акцент второго тона над аортой.
ЖКТ: при поверхностной пальпации определяется болезненность в околопупочной области, правой и левой подвздошной областях. При глубокой пальпации пальпируется спазмированная, плотной консистенции ободочная кишка, в левой подвздошной области пальпируется плотная, подвижная сигмовидная кишка. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Покалачивание по поясничной области безболезненно.
Режим 2, диета 4.
Rp.: Vicalini
D.S. принимать по 2 таблетки 4 раза в день.
Rp.: Methacini 0.002
D.S. принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Pancitrati
D.S. По 2 капсулы 3 раза в день.
Rp.: Adelfani
D.S. Принимать по 1 таблетке 2 раза день.
Rp.: Sol. Papaverini 2% 2 ml
Sol. Plathyphillini 0.2% 1 ml
D. Вводить внутримышечно 1 раз в день, на ночь.
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0.9% 200.0
Sol. Kalii chloridi 5% 20.0
Sol. Peptyllini 5.0
Vitamini B 1.0
19.01.97.
АД 140/90
t 36.6
жалобы на тупые, ноющие боли в левой подвздошной области и около пупка, Объективно: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы чистые, видимые слизистые бледно-розового цвета, язык обложен сероватым налетом. Пульс удовлетворительного наполнения, ненапряженный, одинаковый на обеих руках.
Дыхание при аускультации везикулярное, проводится во все отделы легких. Тоны сердца слегка приглушены, акцент второго тона над аортой.
ЖКТ: при поверхностной пальпации определяется болезненность в околопупочной области, правой и левой подвздошной областях. При глубокой пальпации пальпируется спазмированная, плотной консистенции ободочная кишка, в левой подвздошной области пальпируется подвижная сигмовидная кишка. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Покалачивание по поясничной области безболезненно.
Режим 2, диета 4.
Rp.: Vicalini
D.S. принимать по 2 таблетки 4 раза в день.
Rp.: Methacini 0.002
D.S. принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Pancitrati
D.S. По 2 капсулы 3 раза в день.
Rp.: Adelfani
D.S. Принимать по 1 таблетке 2 раза день.
Rp.: Sol. Papaverini 2% 2 ml
Sol. Plathyphillini 0.2% 1 ml
D. Вводить внутримышечно 1 раз в день, на ночь.
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0.9% 200.0
Sol. Kalii chloridi 5% 20.0
Sol. Peptyllini 5.0
Vitamini B 1.0
21.01.97.
АД 140/90
t 36.6
жалобы на тупые, ноющие боли в левой подвздошной области ;
Объективно: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы чистые, видимые слизистые бледно-розового цвета, язык обложен сероватым налетом. Пульс удовлетворительного наполнения, ненапряженный, одинаковый на обеих руках.
Дыхание при аускультации везикулярное, проводится во все отделы легких. Тоны сердца слегка приглушены, акцент второго тона над аортой.
ЖКТ: при поверхностная пальпация безболезненна. При глубокой пальпации пальпируется плотной консистенции ободочная кишка, в левой подвздошной области пальпируется плотноэластической консистенции, подвижная сигмовидная кишка. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Покалачивание по поясничной области безболезненно.
Режим 2, диета 4.
Rp.: Vicalini
D.S. принимать по 2 таблетки 4 раза в день.
Rp.: Methacini 0.002
D.S. принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Pancitrati
D.S. По 2 капсулы 3 раза в день.
Rp.: Adelfani
D.S. Принимать по 1 таблетке 2 раза день.
Rp.: Sol. Papaverini 2% 2 ml
Sol. Plathyphillini 0.2% 1 ml
D. Вводить внутримышечно 1 раз в день, на ночь.
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0.9% 200.0
Sol. Kalii chloridi 5% 20.0
Sol. Peptyllini 5.0
Vitamini B 1.0
22.01.97.
АД 140/90
t 36.6
жалобы на тупые, ноющие боли в левой подвздошной области;
Объективно: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы чистые, видимые слизистые бледно-розового цвета, язык обложен сероватым налетом. Пульс удовлетворительного наполнения, ненапряженный, одинаковый на обеих руках.
Дыхание при аускультации везикулярное, проводится во все отделы легких. Тоны сердца слегка приглушены, акцент второго тона над аортой.
ЖКТ: поверхностная пальпация безболезненна. При глубокой пальпации пальпируется плотноэластической, консистенции, безболезненная ободочная кишка, в левой подвздошной области пальпируется переполненная, подвижная, плотноэластической консистенции болезненная сигмовидная кишка. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Покалачивание по поясничной области безболезненно.
Режим 2, диета 4.
Rp.: Vicalini
D.S. принимать по 2 таблетки 4 раза в день.
Rp.: Methacini 0.002
D.S. принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Pancitrati
D.S. По 2 капсулы 3 раза в день.
Rp.: Adelfani
D.S. Принимать по 1 таблетке 2 раза день.
Rp.: Sol. Papaverini 2% 2 ml
Sol. Plathyphillini 0.2% 1 ml
D. Вводить внутримышечно 1 раз в день, на ночь.
23.01.97.
АД 140/90
t 36.6
жалобы нет.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы чистые, видимые слизистые бледно-розового цвета, язык обложен сероватым налетом. Пульс удовлетворительного наполнения, ненапряженный, одинаковый на обеих руках.
Дыхание при аускультации везикулярное, проводится во все отделы легких. Тоны сердца слегка приглушены, акцент второго тона над аортой.
ЖКТ:. При глубокой пальпации пальпируется, плотноэластической консистенции, безболезненная ободочная кишка, в левой подвздошной области пальпируется переполненная, безболезненная, плотная, подвижная сигмовидная кишка. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Покалачивание по поясничной области безболезненно.
Режим 2, диета 4.
Rp.: Vicalini
D.S. принимать по 2 таблетки 4 раза в день.
Rp.: Methacini 0.002
D.S. принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Pancitrati
D.S. По 2 капсулы 3 раза в день.
Rp.: Adelfani
D.S. Принимать по 1 таблетке 2 раза день.
Rp.: Sol. Papaverini 2% 2 ml
Sol. Plathyphillini 0.2% 1 ml
D. Вводить внутримышечно 1 раз в день, на ночь.
24.01.97.
АД 140/90
t 36.6
жалоб нет.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы чистые, видимые слизистые бледно-розового цвета, язык обложен сероватым налетом. Пульс удовлетворительного наполнения, ненапряженный, одинаковый на обеих руках.
Дыхание при аускультации везикулярное, проводится во все отделы легких. Тоны сердца слегка приглушены, акцент второго тона над аортой.
ЖКТ:. При глубокой пальпации пальпируется, плотноэластической консистенции, безболезненная ободочная кишка, в левой подвздошной области пальпируется плотноэластической консистенции, подвижная сигмовидная кишка. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Покалачивание по поясничной области безболезненно.
Режим 2, диета 4.
Rp.: Vicalini
D.S. принимать по 2 таблетки 4 раза в день.
Rp.: Methacini 0.002
D.S. принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Pancitrati
D.S. По 2 капсулы 3 раза в день.
Rp.: Adelfani
D.S. Принимать по 1 таблетке 2 раза день.
25.01.97.
АД 140/90
t 36.6
жалоб нет.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы чистые, видимые слизистые бледно-розового цвета, язык обложен сероватым налетом. Пульс удовлетворительного наполнения, ненапряженный, одинаковый на обеих руках.
Дыхание при аускультации везикулярное, проводится во все отделы легких. Тоны сердца слегка приглушены, акцент второго тона над аортой.
ЖКТ: При глубокой пальпации пальпируется неспазмированная, плотной консистенции ободочная кишка, в левой подвздошной области пальпируется плотноэластической консистенции, подвижная, безболезненная сигмовидная кишка. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются. Покалачивание по поясничной области безболезненно.
Режим 2, диета 4.
Rp.: Vicalini
D.S. принимать по 2 таблетки 4 раза в день.
Rp.: Methacini 0.002
D.S. принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Pancitrati
D.S. По 2 капсулы 3 раза в день.
Rp.: Adelfani
D.S. Принимать по 1 таблетке 2 раза день.