Днепропетровскаягосударственная медицинская академия
Кафедраотоларингологии.Заведующийкафедрой –проф. БерезнюкВ.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клиническийдиагноз:
Основной: двустороннийострый гнойныйсредний отит,
перфоративнаяфаза
Осложнения: острыймастоидит слева
Сопутствующий:
Куратор:
Руководитель:
Днепропетровск2000
ПАСПОРТНАЯЧАСТЬ.
Горбунов Евгений Анатольевич
33 года
мужской
среднее специальное
не женат
пр. Мира 6/197
безработный
20 октября 2000 года;
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
Приобследованиибольной жалуетсяна ноющую больв ушах, иррадиациюболей в правуюзатылочнуюобласть, усилениеболей при чихании, кашле, гнойныевыделения изушей, насморк, плохой слух, нарушениеобоняния.
ИСТОРИЯРАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Обследуемыйсчитает себябольным приблизительнос 16 октября, когда, после переохлажденияпоявился сильныйнасморк, кашель.появиласьслабая ноющаяболь в ушах, которая быстронарастала, кночи сталасильной. Больиррадиировалазатылочнуюобласть. Больусиливаласьпри, чихании, кашле. Пациенттакже отмечаетбыстрое понижениеслуха. В течениетрех дней пациентпродолжаллечится самостоятельно, закапывал вуши капли, ноболи не уменьшались.В связи с болямии гноетечениемобследуемыйобратился 20октября в приемныйпокой поликлиники, откуда былгоспитализированс диагнозом: острый гнойныйсредний двухстороннийотит справадля проведениялечения. Завремя леченияпациент отмечаетулучшениеобщего состояния, уменьшениеболей в правомухе, уменьшениегноетечения, некотороеулучшениеслуха.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Пациентродился в 1967 годув Днепропетровске.Родился первымребенком всемье. В детскиеи юношескиегоды развивалсябез каких-либонарушений.
Условия жизниудовлетворительные, в данное времябезработный.
Из перенесенныхзаболеванийотмечает болезньБоткина в 1986 году, частые простудныезаболевания.Травмы, операцииотрицает.
Курит 10-15 сигаретв день. Алкоголизм, наркоманиюотрицает.
Аллергическиереакции неотмечает, аллергологическийанамнез неотягощен.Гемотрансфузийне было.
СЕМЕЙНЫЙАНАМНЕЗ
Наличиетуберкулеза, психических, венерическихзаболеванийу себя и родственниковотрицает.
У себяи родственниковтакже отрицаетналичие заболеванийуха, горла, носа, которые можнобыло бы связатьс данным заболеваниекурируемогобольного.
ОБЪЕКТИВНЫЕДАННЫЕ
Общеесостояниебольногоудовлетворительное, сознание ясное, положениеактивное. Выражениелица спокойное, без болезненныхпроявлений.Сознание ясное.Уровень умственногоразвитиясоответствуетвозрасту. Расстройствречи не наблюдается.Зрение нормальное, глаза безпатологическихизменений ивыделений.
Телосложениеправильное, рост 164 сантиметра, вес 60 килограммов.
Подкожно-жировойслой развитумеренно, толщинаскладки нижелопатки 1,5 сантиметра.Отеки, пастозность, болезненностьпри пальпации, крепитацияотсутствуют.Кожные покровыбледно-розовогоцвета. Депигментация, кожные высыпания, геморрагии, гнойники, язвы, пролежни, рубцы, расчесы отсутствуют.Температуратела на ощупьравномернаяво всех участкахтела. Видимыеопухоли отсутствуют.Влажностькожных покрововумеренная, шелушениеотсутствует.Эластичностькожи и тургортканей сохранены.Ногти и волосыне изменены.Кожа волосистойчасти головычистая.
Частотадыхания 16 в минуту, дыхательныедвижения ритмичные, средней глубины, обе половиныгрудной клеткиравномерноучаствуют вакте дыхания.Преобладаетсмешанный типдыхания.
Присравнительнойперкуссии надвсей поверхностьюлегких определяетсяясный легочныйзвук. При аускультациилегких с обеихсторон определяетсявезикулярноедыхание, в верхнейчасти межлопаточногопространствадо уровня IVгрудного позвонкавыслушиваетсяларинго-трахеальноедыхание. Побочныедыхательныешумы: хрипы, крепитация, шум тренияплевры невыслушиваются.
Сердечныйтолчок, выпячиванияв прекардиальнойобласти, ретростернальнаяи эпигастральнаяпульсациявизуально неопределяются.При пальпациилучевых артерийпульс удовлетворительногонаполнения, одинаковыйна обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 80 в 1минуту, нормальногонапряжения, сосудистаястенка внепульсовой волныне прощупывается.Дефицита пульсанет.
Артериальноедавление 120/80миллиметровртутного столба.При пальпацииобласти сердцаопределяетсяверхушечныйтолчок: невысокий, умеренной силы, шириной 1,5 сантиметра, расположенв Vмежреберьена 1,5 сантиметровкнутри отсрединно-ключичнойлинии и совпадаетво времени спульсом налучевой артерии.Конфигурацияи контуры сердцабез патологии.
Приаускультациичисло сердечныхсокращенийсоответствуетпульсу. Тонысердца ясные: не расщеплены, нет дополнительныхтонов; чистые: шумы отсутствуютво всех 5 точкахвыслушивания.Шум тренияперикардаотсутствует.
При осмотреживот обычныхразмеров, правильнойформы, симметричный, в акте дыханияравномерноучаствует.Видимая перистальтика, грыжевые выпячиванияи расширенияподкожных венживота неопределяются.Поверхностнаяпальпацияживота безболезненна, мышцы не напряжены.При аускультацииживота выслушиваютсяслабые шумыперистальтикикишечника ввиде периодическоготихого урчанияи переливанияжидкости.
Печеньв положенияхлежа на спинеи стоя не пальпируется.Перкуторнонижний крайпечени посрединно-ключичнойлинии на 1 смниже края ребернойдуги.
Дополнительныепатологическиеобразованияв брюшной полостине пальпируются.Признаки скоплениясвободнойжидкости вбрюшной полостиметодами перкуссиии зыбления неопределяются.
Поясничнаяобласть приосмотре неизменена. Почкив положениилежа на спинеи стоя не пальпируются.Проникающаяпальпация впроекции почеки мочеточников, а также поколачиваниепо поясницев области XIIребра безболезненныс обеих сторон.При аускультациишумы над почечнымиартериямиотсутствуют.
ОСМОТР ЛОР-ОРГАНОВ
Нос и придаточныепазухи носа: внешние измененияформы наружногоноса отсутствуют, области проекциина лицо стеноклобных и верхнечелюстныхпазух не изменены.Пальпацияпереднихи нижнихстенок лобныхпазух, мествыхода Iи IIветвей тройничногонерва, переднихстенок верхнечелюстныхпазух безболезненна, припухлостьотсутствует.
Нocовоедыхание припроверке пробойс ватой справаи слева умереннозатруднено, обоняние снижено.При переднейpиноскопиипреддвериеноса свободное, носовая перегородкав задних отделахискривленавправо, слизистаяоболочка носагиперемирована, влажная; раковиныумеренно отечны; отделяемоев носовых ходахслизистогохарактера.
Припальпацииподчелюстные, подмышечныелимфатическиеузлы пальпируютсякак одиночные, диаметром 4-5миллиметровокруглой формы, плотноэластическойконсистенции, подвижные, безболезненные.Кожа над нимине изменена. Подбородочные, околочелюстные, подключичные, околоключичныелимфатическихузлы не пальпируются.
Полостьрта.Рототкрываетсясвободно, слизистыеоболочки полостирта, зева чистые, влажные. Патологическиеизменения наслизистыхотсутствуют.Язык влажный, не обложенный, вкусовые сосочкиего выраженыхорошо. Десныкрепкие, безналожений, некровоточат, плотно прилегаютк шейкам зубов.Зубы устойчивык расшатыванию, кариозно измененныхзубов нет.
Зубная формула: 87654321 12345678 87654321
12345678
Глотка.Ротоглотка.Небные дужкиконтурируются, розового цвета, небные миндалиныимеют размерI степени, лакуны не расширены, патологическогосодержимогов лакунах нет.Поверхностьминдалин гладкая.Задняя стенкаглотки влажная, розового цвета, лимфоидныегранулы гипертрофированны.Глоточныйрефлекс сохранен.
Носоглотка.При заднейриноскопиисвод носоглоткисвободен, слизистаяоболочка носоглоткирозовая, влажная, хоаны свободные.Устья слуховыхтруб хорошодифференцированы, свободны.
Гортаноглотка.Язычная миндалинане увеличена, валлекулысвободные, задняя и боковыестенки глоткирозовые, влажные, грушевидныесинусы прифонации хорошораскрываются, свободные, ихслизистаяоболочка розовая.
Гортань.Подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальныелимфатическиеузлы не увеличены.Гортань правильнойформы, пассивноподвижна, симптомхруста хрящейвыражен.
При непрямойларингоскопиислизистаяоболочканадгортанника, области черпаловидныххрящей, межчерпаловидногопространстваи вестибулярныхскладок розовогоцвета, влажнаяс гладкойповерхностью, голосовыескладки перламутрово-серые, надгортанникразвернутв виде лепестка, голосовыескладки прифонации симметричноподвижные, полностьюсмыкаются, привдохе голосоваящель широкая, подскладочноепространствосвободное.Голос звучный, дыхание свободное.
Уши. Правоеухо. Ушная раковинаправильнойформы, пальпациясосцевидногоотростка, ушнойраковины икозелка безболезненна.Наружный слуховойпроход широкий, содержит большоеколичествогнойного отделяемого.После туалетаслуховогопрохода виднаMt- гиперемированна, инфильтрирована.В центральномотделе имеетсяперфорцияразмером2 х 3 мм, изкоторой выделяетсяслизисто-гнойноеотделяемое.
Левое ухо.Ушная раковинаправильнойформы, при пальпациибезболезненна.Пальпациясосцевидногоотростка несколькоболезненна.Наружный слуховойпроход содержитгнойное отделяемое.После туалетаслуховогопрохода виднаMt- гиперемированна, инфильтрирована. Также имеетсяперфорцияразмером1,5 х 3 мм, изкоторой выделяетсяслизисто-гнойноеотделяемое.
СЛУХОВОЙПАСПОРТ Правое ухо Тесты Левое ухо — СШ — ШР, м. 0,5 РР, м 0.5 7 В, С128, 60'' 4 11 К, С128, 30'' 7 9 С2048, 40'' = Опыт Вебера = — Опыт Ринне, - — Не укорочен Опыт Швабаха Не укорочен
ВЕСТИБУЛЯРНЫЙПАСПОРТ Правое ухо Тесты Левое ухо —
Субъективные ощущения — —
Спонтанный нистагм — Выполняет
Пальцеуказательная проба Выполняет Выполняет Пальценосовая проба Выполняет — Адиадохокинез — Устойчив Симптом Ромберга Устойчив — Вращательная проба — Не нарушена Походка с закрытыми глазами Не нарушена Выполняет Фланговая походка Выполняет
Реакция ОР
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ.Наосновании:
жалоб больногона ноющую больв ушах, иррадиациюболей в затылочнуюобласть, усилениеболей при чихании, кашле, гноетечениеиз ушей, насморк.
историиразвития заболевания:16 октября появилсясильный насморк, кашель, появлениеболей в ушах, двухстороннеепонижениеслуха;
ЛОР – статуса: Уши. Правоеухо. Ушная раковинаправильнойформы, пальпациясосцевидногоотростка, ушнойраковины икозелка безболезненна.Наружный слуховойпроход широкий, содержит небольшоеколичествогнойного отделяемого.После туалетаслуховогопрохода виднаMt- гиперемированна, отечна. В центральномотделе имеетсяперфорацияразмером2 х 3 мм, изкоторой выделяетсяслизисто-гнойноеотделяемое.
Левое ухо.Ушная раковинаправильнойформы, при пальпациибезболезненна.Пальпация иперкуссиясосцевидногоотростка несколькоболезненна.Наружный слуховойпроход содержитбольшое количествосукровично-гнойногоотделяемого.После туалетаслуховогопрохода виднаMt- гиперемированна, инфильтрирована. Также имеетсяперфорцияразмером1,5 х 3 мм, изкоторой выделяетсягнойное отделяемое.
Имеетсянависаниезадне-верхнейстенки слуховогопрохода с двухсторон.
ставлюпредварительныйдиагноз:
Основной: Двустороннийострый гнойныйсредний отит
Осложнения: мастоидит слева
Сопутствующий:
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови от 20.10.2000.
Hb – 133 г/л.
Эр – 4,1х1012/л
ЦП – 0,97
Лейк. 12,9х109/л
СОЭ – 24 мм/час
Глюкоза – 3,0 ммоль/л
Пал. – 5%
Сегм. – 73%
Лимф. – 20%
2. Общий анализ мочи от 20.10.2000
Цвет желтый
Реакция нейтральная
Удельный вес — 1027
Прозрачная
Белок — 0,1 г/л
Сахар — отрицательно
Эпителиальные клетки полиморфные — 0-1 в поле зрения
Лейкоциты — 2-0-0 в поле зрения
Эритроциты — 1-0-0 в поле зрения
1. Rp. Naphthyzini 0,1% — 10 ml
D.S. По 3 капли в обе половины носа 3 раза в день.
2. Rp.: Sol.Dioxydini 1% — 10,0
D.t.d. N 10 in amp.
Для промывания уха.
3. Rp: Cefazolini 500000 ED
D.t.d. №10 in amp.
S. по 500000 ЕД, 2 раза в день
4. Rp: Diazolini 0,5
D.t.d. №20 in tab.
S. по 1 таблетке 3 раза в день