История болезни
Паспортная часть:
Фамилия: Сычов
Имя: Леонид
Отчество:Прокофьевич
Возраст: 68 лет
Пол: мужской
Национальность:русский
Образование:8классов
Местоработы: пенсионер
Местожительства: г. Благовещенск, ул. Комсомольская 42 кв. 14
Датапоступления: 21. 04. 03.
Датакурации: 22. 04.03.
Жалобы в день поступления: на давящие,сжимающие, интенсивные боли за грудиной, иррадиирующиев левую руку и лопатку, при незначительной физической нагрузке или при ходьбена 100 метров; одышку инспираторного характера в покое, сердцебиение; отёки итяжесть в ногах; приступы удушья ночью; распирающую головную боль в затылочнойобласти.
Жалобы в день курации: наинспираторную одышку в покое и при незначительной физической нагрузке.
Anamnesis morbi
Больным себя считает с1990 года,когда появились умеренные боли за грудиной и одышка при интенсивной физическойнагрузке, с этого же времени отмечает повышение артериального давления до160/100 мм.рт.ст. Ухудшение состояния в течении 2лет, появились давящие боли за грудиной, одышка при минимальной физическойнагрузке, отёки на ногах. В 2002 году вышеперечисленные симптомы усилились. В2003 году с этими жалобами обратился в 4 поликлинику, откуда направлен вкардиологическое отделение 1 городской больницы.
Лечение в стационаре эффективное. Жалобы на одышку принезначительной физической нагрузке.
Anamnesis vitae
Родился в 1934 году на Украине, в Запорожье, вторымребёнком в семье. Развивался в удовлетворительных условиях, в умственном ифизическом развитии от сверстников неотставал. Закончил 8 классов средней школы. Работать начал в 18 летстроителем-отделочником. На пенсии с 1990 года.
Курил с 18 лет по 20 сигарет в сутки. С 2002 года некурит. Алкоголем и наркотиками не злоупотребляет. Тяжёлыми заболеваниями вдетстве не болел. В 1985 году выполнена аппендэктомия,в 2002 выполнена операция по поводу рожи левой голени.
Наследственность отягощена – у матери отмечалось стойкоеповышение артериального давления.
Контакты с больными туберкулёзом и венерическимизаболеваниями отрицает, болезнью Боткина не болел.
Аллергических реакций в виде сыпи, покраснения, зуда навведение медикаментов и переливание крови нет.
Status praesens
Общее состояние средней тяжести, положение активное,сознание ясное, поведение адекватное. Телосложение гиперстеническое,рост: 171 см., вес: 105 кг. Питание регулярное, полноценное.
Кожные покровы цианотичные, акроцианоз, слизистые чистые. Ногти не изменены.
Подкожная клетчатка сильно выражена. Отмечается пастозность голеней. Лимфоузлы непальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Кости и суставы без видимыхизменений, активные и пассивные движения в полном объёме.
Органы дыхания
Дыхание через нос не затруднено.Миндалины не увеличены. Грудная клетка конусовидной формы. Тип дыхания брюшной.Лопатки и ключицы без видимых изменений, расположены симметрично. Позвоночникбез видимых изменений. Над- и подключичные ямки незначительно выражены. Ходрёбер умеренно косой, эпигастральный угол = 900 .Вспомогательная мускулатура в актедыхания не участвует. Частота дыхания 18/мин.
Голосовоедрожание.
По всем точкам проводится с одинаковой силой.
Топографическаяперкуссия лёгких.
Линия перкуссии Справа Слева
L. parasternalis
Верхний край 6 ребра
Неперкутируем
L. medioclavicularis
Нижний край 6 ребра
Неперкутируем
L. axillaris anterior
7 межреберье
7 межреберье
L. axillaris media
8 межреберье
8 межреберье
L. axillaris posterior
9 межреберье
9 межреберье
L. scapularis
10 межреберье
10 межреберье
L. paravertebralis
Нижний край 11 грудного позвонка
Нижний край 11 грудного позвонка
Высота стоянияверхушек.
По передней поверхности: справа – 4 см.
слева- 3,5 см
По задней поверхности: справа – на уровне 7 шейного позвонка
слева– на уровне 7 шейного позвонка
Сравнительнаяперкуссия лёгких.
При перкуссии по всем точкам звук ясный лёгочный, во 2 межреберье слева по линии, между l. parasternalis и l. medioclavicularis звук несколько короче из-за близости сердца.
Гамма звучности.
Гамма звучности по передней и задней поверхности неизменена.
Активнаяподвижность нижнего лёгочного края.
справа– 7,5 см.
слева - 7,5 см
Аускультация лёгких
По передней поверхности над гортанью и ярёмной ямкойвыслушивается ляринготрахеальное дыхание; в точках аускультации над лёгкими дыхание везикулярное 3:1.
По боковой поверхности в точках аускультациидыхание везикулярное 3:1.
По задней поверхности в области 7 шейного позвонка и науровне 3 грудного позвонка дыхание ляринготрахеальное;в точках аускультации над лёгкими дыханиевезикулярное 3:1.
Бронхофония.
Во всех точках выслушивается с одинаковой интенсивностью, неизменена.
Заключение.
При объективном исследовании органов дыхательной системыпатологии не выявлено.
Органы кровообращения
Видимой пульсации шейных сосудов нет. Пульсация сонныхартерий, определяемая пальпаторно, выражена умеренно.Пульсация на периферических сосудах сохранена.
Верхушечный толчок визуально не определяется. Пальпаторно: на 2 см. кнаружи от левой срединоключичной линии,разлитой, слабый, низкий, слаборезистентный.
Толчок правого желудочка, сердечный толчок, эпигастральная пульсация не определяются. Диастолическое и систолическое дрожание отсутствуют.
Перкуссия сердцаГраницы относительной тупости сердца: правая – 5 межреберье, на 1 см. кнаружи от правого края грудины; верхняя – середина 3 ребра; левая – на 2 см. кнаружи от l. medioclavicularissinistra Границы абсолютной тупости сердца: правая – по левому краю грудины в 4 межреберье; верхняя – нижний край 4 ребра справа; левая – на 2 см. кнаружи от l. medioclavicularissinistra
Размеры сердца
Поперечник: истинный 16 см., должный 13,1 см.
Длинник: истинный 15 см.,должный 14,1 см.
Ширина сосудистого пучка 5 см.
Аускультация сердца
Ритм правильный, тоны приглушены, шумов нет.Верхушка сердца: ослабление 1 тона из-за дилатации левого желудочка и ослабления мышечного компонента 5 межреберье у правого края грудины: 1 тон преобладает над 2 тоном, он громкий, продолжительный, 2 тон тихий, короткий, высокий 2 межреберье справа: акцент 2 тона над аортой, он громче, чем над лёгочной артерией; 2 тон продолжительнее, чем 1 тон. 1 тон тихий и короткий 2 межреберье слева: 2 тон громкий, продолжительный, преобладает над 1 тоном, который тихий и короткий точка Боткина – Эрба: шумов нет, 2 тон преобладает над 1 тоном, он громче, продолжтительнее
Артериальное давление: 150/80 mm. Hg
Пульс: 70 удароввминуту, regularis, plenus, magnus, tardus, durus.
Заключение
При объективном исследовании органов системыкровообращения обнаружены признаки гипертрофии и дилатациилевого желудочка на фоне стойкого и длительного повышения артериальногодавления: смещение верхушечного толчка и левой границы относительной тупостисердца влево, ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2 тона над аортой,свидетельствующий о повышении артериального давления.
Органы пищеварения
Язык влажный, слегка обложен белым налётом, сосочкивыражены, на верхней челюсти имеются 2 кариозных зуба. Слизистая рта розовая,чистая.
Живот увеличен за счёт подкожножировойклетчатки, мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет, левая иправя половины живота симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Видимойперистальтики нет.
В правой подвздошной области имеется старыйпослеоперационный рубец, размером 16 на 1 см.
Глубокаяметодическая скользящая пальпация по Образцову-СтражескоСигмовидная кишка пальпация в виде плотного цилиндра размером около 2 см., поверхность гладкая, подвижная, безболезненная, неподвижная, без урчания Слепая кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром около 3 см., безболезненная, неподвижная Нижняя граница желудка: методом перкуссии на 5 см. выше пупка; методом аускультативно-пальпаторным на 5 см. выше пупка; методом пальпации на 5 см. выше пупка; методом выявления «шума плеска» не определяется Пилорический отдел желудка пальпируется в виде тонкого цилиндра до 1 см. в диаметре, подвижный, безболезненный Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра до 2 см. в диаметре, безболезненная, поверхность гладкая Печень при пальпации гладкая, безболезненная не выступает из-под рёберной дуги. Размеры по Курлову: 10*9*8 см. Селезёнка не пальпируется, длинник 6 см., поперечник 5,5 см. Верхняя граница на уровне 9 ребра, нижняя на уровне 10 ребра, передне-нижняя не выступает из-за l. cstoarticularis Поджелудочная железа не пальпируется
Заключение
При объективном исследовании органов пищеварительнойсистемы патологии не выявлено.
Органы мочевыделения
При осмотре область почек без видимых изменений. Почки непальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный собеих сторон. Диурез нормальный (дневной преобладает над ночным),безболезненный.
Заключение
При объективном исследовании органов мочевыделительнойсистемы патологии не выявлено.
Дополнительные методы исследованияНа ЭКГ выявлены признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка, с явлениями перегрузки:Левограмма R1>R2>R3 Увеличение амплитуды R в V5, V6 Увеличение амплитуды S в V1, V2 Смещение переходной зоны в V2Депрессия ST в 1, avl, V5, V6Отрицательный T в 1, avl, V5, V6Увеличение времени внутреннего отклонения в V5, V6 более 0,05 сек.ЭхоКГ – при исследовании выявлена гипертрофия и дилатация левого желудочка, отмечаются удлинение фазы изометрического сокращения, уменьшение индекса напряжения миокарда, удлинение механической систолы R-исследование – во всех проекциях выявлены явления гипертрофии и дилатации левого желудочка ФКГ – на верхушке определяется ослабление 1 тона, над аортой определяется усиление 2 тона Исследование глазного дна определило следующие признаки гипертонической болезни: ангиопатия, сужение артерий, расширение вен, симптом Твиста; ангиосклероз (симптом «медной проволоки», симптом «серебряной проволоки», симптом Салюса-Гуна), ретинопатия – геморрагия и плазморрагия в сетчатку, отёк сетчатки, нейроретинопатия – отёк соска зрительного нерва Клинический анализ крови:
Гемоглобин 160 г/л
Эритроциты4,9 * 1012 /л
Цветовой показатель 0,97
Ретикулоциты 1%
Тромбоциты 300 *109 /л
Лейкоциты 8,1 * 109 /л
Палочкоядерные нейтрофилы 3%
Сегментоядерныенейтрофилы 67%
Эозинофилы4%
Базофилы0%
Лимфоциты21%
Моноциты 6%
Плазматическиеклетки 1%
Скорость оседания эритроцитов9 мл/ч
Клинический анализ мочи:
Количество 100 мл.
Цвет соломенно-жёлтый
Удельный вес 1015
Прозрачность полная
Белок не обнаружен
Сахар не обнаружен
Желчные пигменты необнаружены
Эритроциты 1 в поле зрения
Лейкоциты 1 – 3 в полезрения
Цилиндры не обнаружены
Клетки плоского эпителия 3 –5 в поле зрения
Клетки желчного эпителия не обнаружены
Соли (оксалаты)немного
Окончательный диагноз: стабильнаястенокардия напряжения 4 функциональный класс; гипертоническая болезнь 3 ст.,очень высокий риск; хроническая недостаточность кровообращения 2Б; сердечнаяастма.
Дневникнаблюдений
23.04.2003
Жалобы:на одышку при подъёме на 2 этаж или при незначительной физической нагрузке,приступы удушья в ночное время.
Объективно: общее состояниеудовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное.Кожа и слизистые чистые, отмечается пастозностьголеней, акроцианоз. Над лёгкими дыхание везикулярное3:1. Тоны приглушены, ритм правильный, ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2тона над аортой. Артериальное давление 150/80 mm. Hg, пульс 70 ударов в минуту, t0C36,7.
24.04.2003
Жалобы: на одышку принезначительной физической нагрузке
Объективно:общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное,поведение адекватное. Кожные покровы и слизистые чистые, отёков нет, слабовыраженный акроцианоз. Дыхание везикулярное 3:1. Тоныприглушены, ритм правильный, ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2 тона надаортой. Артериальное давление 140/70 mm. Hg,пульс 70 ударов в минуту, t0C 36,5.
Куратор:студент 301 группы Амурской Государственной Медицинской Академии
КазанцевД. А.