--PAGE_BREAK--Основой создания профилактической модели здравоохранения регионального уровня является разработка и совершенствование медико-социальных технологий достижения здоровья через разработку индивидуальных и групповых моделей здорового поведения, совершенствование технологий оценки эффективности профилактических и реабилитационных программ, обучение и повышение квалификации медицинских кадров.
Во второй главе описаны организация, программа, материал и методы исследования. Программа исследования состояла из подготовительного (организационного) этапа, сбора медико-социальной информации, статистической разработки материала, анализа полученных результатов, формирования перспективной модели профилактики социально-значимых заболеваний и реабилитации инвалидов, внедрения ее в практику и оценки эффективности. План исследования включал постановку и обоснование цели и задач, определение объёма, объекта и единицы наблюдения, выбор и описание методов исследования, а также порядок его проведения (рис.1).
Источниками сбора медико-социальной информации являлись официальные учетно-отчетные документы лечебно-профилактических учреждений, в том числе центров медицинской профилактики, органов медико-социальной экспертизы, центра гигиены и эпидемиологии в Кемеровской области.
В процессе изучения общественного здоровья и выявления факторов риска развития социально-значимых заболеваний в качестве объекта исследования рассматривалось население Кемеровской области, а единицы наблюдения — каждый ее житель. Пилотными объектами служили амбулаторно-поликлинические учреждения г. Кемерово с числом посещений в смену от 300 до 1300, такие как МУЗ «Клиническая поликлиника № 5», МУЗ «Поликлиника
№ 12», МУЗ «Поликлиника №7», МУЗ «Поликлиника № 16». Единицей наблюдения являлись пациенты, обращающиеся за медицинской и консультативной помощью, а также медицинские работники указанных ЛПУ.
Организация существующей лечебно-профилактической помощи и реабилитация инвалидов изучалась на примере системы здравоохранения Кемеровской области. Единицами наблюдения являлись лечебно-профилактические учреждения, центры и кабинеты медицинской профилактики, органы управления здравоохранением, территориальный фонд ОМС, страховые компании, региональный фонд социального страхования, федеральное учреждение медико-социальной экспертизы, учреждения, в которых проводится медицинская реабилитация пациентов, медицинский совет области, органы социальной защиты населения, центр гигиены и эпидемиологии.
Углубленное комплексное исследование общественного здоровья населения Кемеровской области, а также динамика происходящих закономерностей его изменения осуществлялось на основании официальных статистических данных за период с 1992 по 2004 годы.
При анализе статистического материала использовались общепринятые критерии оценки в виде медико-демографических коэффициентов, показателей заболеваемости, инвалидности и физического развития.
Особая роль в процессе исследования отводилась изучению организации профилактической помощи населению. В Кемеровской области существует 68 подразделений службы медицинской профилактики, в том числе 5 центров, 45 кабинетов медицинской профилактики, открытых в ЛПУ. Кроме того, функционирует 352 школы здоровья, организованных на базе взрослых и детских поликлиник, женских консультаций. Укомплектованность кадрами в центрах медицинской профилактики составляет 77,3%, в том числе врачами 80,6%. Укомплектованность врачебными кадрами кабинетов медицинской профилактики, организованных в ЛПУ, составляет 65,3%.
Возглавляет профилактическую службу Кемеровский областной центр медицинской профилактики. Кроме того, профилактической деятельностью в областном центре занимается МУЗ «Центр медицинской профилактики г. Кемерово». Помимо этого, в Кемеровской области функционирует 7 врачебно-физкультурных диспансеров и 2 кабинета врачебного контроля.
Важным звеном в предупреждении социально-значимых заболеваний и организации профилактической помощи населению являются амбулаторно-поликлинические учреждения. Первичную медико-санитарную помощь населению Кузбасса оказывают 305 амбулаторно-поликлинических учреждений, как самостоятельных, так и входящих в структуру больниц, 41 диспансер, 31 общая врачебная практика, 5 центров амбулаторной хирургии, 131 дневной стационар при амбулаторно-поликлинических учреждениях и 71 стационар на дому.
Штатная укомплектованность врачами амбулаторно-поликлинических учреждений соответствовала 98,8%, укомплектованность физическими лицами — 69,6%. Общее число посещений в поликлинику составило в 2001 году 29827,7 тыс., при среднем числе посещений на 1 жителя в год 9,8, удельный вес профилактических посещений — 30,8%.
Численность населения на 1 терапевтическом участке составляла 1880 человек, педиатрическом — 637 человек. Охват диспансерным наблюдением от числа заболевших соответствовал 24,2%, показатели диспансеризации взрослого населения 217,7 на 1000 населения, на диспансерном учете у педиатров состояло 30,4% детей.
В Кузбассе активно развиваются стационарозамещающие технологии, внедрена многоуровневая (многоэтапная) система организации медицинской помощи. Данная система предусматривает формирование стационаров (коек) на различных уровнях медицинского обслуживания и включает амбулаторно-поликлинический этап (поликлиники, общие врачебные практики, дневные стационары поликлиник, стационары на дому), больничный этап (стационары краткосрочного пребывания пациентов или коррекции неотложных состояний, интенсивного лечения, долечивания с круглосуточным пребыванием пациентов), а также стационары медико-социальной помощи. Организация названных этапов осуществляется на базе областных, городских и центральных районных больниц.
Структура органов медико-социальной экспертизы представлена ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Кемеровской области». Кроме того, на территории Кузбасса функционирует 26 бюро МСЭ, из них 12 специализированных.
Медико-социальная реабилитация инвалидов проводится в больнице восстановительного лечения на 60 коек в г. Кемерово, ФГУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов», ФГУ «Центр санаторной реабилитации Фонда социального страхования РФ „Топаз“.
Данные о состоянии общественного здоровья, существующей системы организации лечебно-профилактической помощи и реабилитации лиц с ограниченными возможностями легли в основу разработки инновационной модели организации лечебно-профилактической помощи и реабилитации инвалидов. Важное место при создании указанной модели отводилось развитию корпоративной системы управления. С целью разработки стратегии в сфере охраны здоровья и определения путей ее реализации был создан медицинский совет Кемеровской области, в структуре которого функционирует комитет по медицинской профилактике.
Одним из важных направлений совершенствования качества профилактической помощи населению и реабилитации лиц с ограниченными возможностями являлась разработка модели конечного результата деятельности с последующим расчетом коэффициента достижения результата. Большую роль в обеспечении качества указанных видов деятельности играли стандарты первичной, вторичной, третичной профилактики социально-значимых заболеваний, а также реабилитации инвалидов
Оценка эффективности реализации инновационной модели организации лечебно-профилактической помощи и реабилитации инвалидов проводилась путем расчета медицинской, социальной и экономической эффективности.
В качестве критериев медицинской эффективности использовался мониторинг показателей смертности населения, а также динамика уровня социально-значимых заболеваний. Для оценки социальной эффективности рассчитывался потенциал, индекс, уровень и резерв здоровья населения Кузбасса. Мерой указанной эффективности являлось число дополнительных лет здоровой жизни, которое пришлось на одного жителя области. Экономическая эффективность определялась методом „затраты-эффективность“.
Распространенность основных факторов риска развития социально-значимых заболеваний выявлялась путем проведения социологического исследования населения Кузбасса в 2000-2001 году. Общий объем выборки составил 1864 анкеты. Репрезентативность выборки определялась по общепринятой методике (Мерков А. М, Поляков Л.Е., 1974). Ошибка выборки по базовым вопросам анкеты не превышала 5% при доверительном коэффициенте 0,95. Вопросы анкеты были направлены на выявление таких факторов риска у жителей области, как наличие вредных привычек, низкой двигательной активности, повреждающих психосоциальных факторов, нерациональное питание, а также соблюдение мер личной и общественной профилактики.
С целью выяснения знания врачами основ здорового образа жизни и оценки качества профилактической работы, проводимой в ЛПУ г. Кемерово, было опрошено 540 врачей различных специальностей. Вопросы анкеты были представлены несколькими блоками: социально-гигиеническая характеристика специалиста, оценка знаний основных разделов медицинской профилактики и качества профилактической работы. Профессиональный состав анкетируемых был представлен участковыми терапевтами (22,7%), участковыми педиатрами (31,8%), врачами узких специальностей (45,5%).
Уровень удовлетворенности пациентов качеством и доступностью профилактической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Кемерово изучался путем проведения анкетного опроса 937 посетителей поликлиник. Вопросы анкеты были сгруппированы в блоки, отражающие социально-гигиеническую характеристику пациентов, отношение респондентов к своему здоровью, знание основ здорового образа жизни, оценку доступности и качества профилактической помощи, оказанной в поликлинике.
Статистическая обработка результатов исследования заключалась в расчете интенсивных и экстенсивных относительных показателей, средних величин, проведении анализа динамического ряда с использованием выравнивания по способу наименьших квадратов. Статистическая обработка проводилась с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Excel, “Statistica», версия 6.0. Достоверность результатов исследования оценивалась с использованием параметрических критериев достоверности.
Третья глава работы посвящена оценке основных тенденций показателей, характеризующих общественное здоровье населения Кемеровской области и факторов, его определяющих. Согласно проведенному исследованию за период с 1992 по 2001 годы в Кузбассе произошло ухудшение медико-демографической ситуации. Численность постоянного населения области уменьшилась на 6,8% с 3176,8 тыс. человек в 1992 году до 2962, 1 тыс. человек в 2001 году. Темпы сокращения численности населения в городах области были выше в 3,1 раза аналогичных показателей в сельской местности. К 2001 году сформировалась регрессивнаявозрастная структура населения, а также снизился показатель демографической нагрузки с 690,5±0,3‰ в 1992 году до 550,5±0,3 на 1000 трудоспособного населения в 2001 году.
Уменьшение численности населения Кемеровской области связано, в основном, с естественным движением. Так, рождаемость в Кузбассе снизилась на 8%, с 10,0‰ в 1992 году до 9,2‰ в 2001 году, причем темпы снижения выше в сельской местности, чем в городах. Смертность населения за этот же период времени возросла на 29,9% с 12,7‰ в 1992 году до 16,5 на 1000 населения в 2001 году, превышая аналогичные российские показатели. Основными причинами смертности жителей области (рис.2) на протяжении ряда лет являлись болезни системы кровообращения (49,0±0,9% в 1992 году — 52,9±0,9% в 2001 году, среднегодовой показатель 49,6±0,9%), травмы и отравления (20,8±0,7% в 1992 году и 25,1±0,8% в 2001 году, усредненный показатель 20,0±0,7%), злокачественные новообразования (15,5±0,6% в 1992 году и 12,9±0,6% в 2001 году, при среднегодовом уровне 13,1±0,6%). Отмечен рост смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний в 2,1 раза, с 1,4±0,2% в 1992 году до 2,96±0,3% в 2001 году, среднегодовой показатель составил 2,3±0,9%. Наряду с этим к 2001 году отмечено снижение младенческой смертности ниже общероссийских показателей с 19,1‰ в 1992 году до 15,2 на 1000 детей, родившихся живыми, в 2001 году. Естественный прирост населения за исследуемый период времени сохранял отрицательную тенденцию от — 2,7‰ в 1992 году до — 7,3‰ в 2001 году.
С начала 90-х годов в Кемеровской области выросла общая и первичная заболеваемость по обращаемости в ЛПУ среди всех возрастных групп населения — детей, подростков и взрослых. Уровень общей заболеваемости населения увеличился на 7,1% с 1136,3±18,9‰ в 1992 году до 1217,1±20,3 на 1000 населения в 2001 году, при среднегодовом показателе, равном1187,9 ± 19,8‰. Рост указанной заболеваемости в 1,3 раза отмечен у детского населения с 1344,3±12,4‰ в 1992 году до 1702,5±15,9 на 1000 детского населения в2001 году, при усредненном показателе 1463,4±15,2‰.
Рис.2. Структура причин смертности населения Кемеровской области
Уровень общей заболеваемости подростков также вырос на 88,8% с 821,8±16,5‰ в 1992 году до 1550,0±22,7 на 1000 подростков в 2001 году, при среднегодовом показателе, равном 1180,4±19,8‰. В структуре названной заболеваемости ведущие позиции занимали болезни органов дыхания (23,5±1,2% — 30,1±1,3%, при усредненном показателе 27,6±1,3%). На втором месте находились болезни нервной системы (3,9±0,5% — 14,2±1,0%), средняя величина которых составила 11,3±0,6%. Третье ранговое место принадлежало травмам и отравлениям (8,5±0,8% -11,5±0,9%), при среднегодовой величине, равной 10,4±0,9%. На четвертом месте находились болезни костно-мышечной системы — 7,3±0,7% — 9,6±0,8%, при усредненном показателе — 7,95±0,8%. Пятое место занимали болезни системы кровообращения — 6,9±0,7% — 8,9±0,8%, при среднегодовой их величине 7,8±0,8%.
Обращает внимание рост среди населения Кузбасса стрессогенно обусловленной патологии. Количество зарегистрированных случаев гипертонической болезни увеличилось в 1,5 раза, стенокардии — в 1,8 раза, цереброваскулярных заболеваний — в 1,6 раза. Среди детского населения области в 2,2 раза чаще стали регистрироваться впервые выявленные эндокринные расстройства, в 2,4 раза — болезни органов пищеварения, в 2,6 раза — врожденные аномалии развития. Среди подростков отмечен рост в 6 раз лиц, страдающих психическими расстройствами.
продолжение
--PAGE_BREAK--За исследуемый период времени наблюдалось увеличение в 1,4 раза первичного выхода на инвалидность с 49,2 ±5,7 в 1992 году до 68,8±5,8 на 10000 населения в 2001 году, при усредненном показателе 61,0 ±5,8 на 10000 населения, в основном за счет инвалидов вследствие общего заболевания. Кроме того, вырос на 27,9% удельный вес инвалидов среди трудоспособного населения области, а также увеличилась доля лиц, имеющих первую группу инвалидности, с 12,4±0,3% в 1992 году до 14,4±0,3% в 2001 году (Р
С начала 90-х годов ухудшились показатели комплексной оценки здоровья детского населения. Отмечен рост числа детей с пониженной остротой зрения с 3,8±0,06% в 1992 году до 4,6±0,06% в 2001 году, усредненный показатель данной патологии составил 4,06±0,07%. Число часто и длительно болеющих детей возросло с 7,5±0,07% в 1992 году до 11,3±0,1% в 2001 году, при среднегодовом удельном весе, равном 8,6±0,1%. Количество часто и длительно болеющих детей в 1,9 раза чаще регистрировалось в сельской местности, чем в городе. Наблюдалось снижение в 1,4 раза числа детей, имеющих I группу здоровья, при одновременном росте количества детского населения, имеющего различные функциональные нарушения.
В четвертой главе работы представлены организационные технологии формирования профилактики наиболее важных социально-значимых заболеваний. Состояние здоровья населения на современном этапе развития общества определяется, главным образом, такими факторами, как образ жизни, профессиональный, трудовой и социальный статус, социально-экономическое положение, экологические условия.
Анализ распространенности основных факторов риска развития социально-значимых заболеваний среди населения области показал, что 55,7±1,6% респондентов выразили неудовлетворенность состоянием своего здоровья. Высокий уровень физической активности отмечен у 54,4±1,6% мужчин и женщин, а низкий ее уровень характерен для 18,2±1,5% опрошенных.
4,6±0,8% анкетируемых мужчин и 21,8±1,6% женщин питаются нерегулярно, 1-2 раза в сутки.3-4 раза в день принимают пищу 12,3±1,3% мужчин и 55,3±2,0% женщин. В ежедневном пищевом рационе большинства опрошенных основной акцент делается на мучные продукты (15,2±1,4% мужчин и 63,3±1,9% женщин), а также овощи, главным образом картофель (12,9±1,3% мужчин и 63,0±1,9% женщин). Ежедневно употребляют мясо и рыбу 38,9±1,8% респондентов, молочные продукты 8,1±1,1% мужчин и 38,1±1,9% женщин.
Регулярно курит 66,0±1,9% мужчин и 26,0±1,7% женщин. Наибольшее количество курящих приходится на молодой возраст до 20 лет.71,1±1,8% анкетируемых употребляют алкогольные напитки, предпочитая пиво (41,0±1,9%) и легкие спиртные напитки (42,2±1,9%).
79,3±1,9% респондентов отметили наличие конфликтных ситуаций в трудовом коллективе, 89,9±1,9% конфликты в семье.72,4±1,8% анкетируемых устраивает тот образ жизни, который они ведут, хотя 11,3±1,3% мужчин и 56,9±1,9% женщин хотели бы изменить некоторые стороны своего образа жизни, а 27,6±1,5% опрошенных не хотят его менять.
Оценка знания врачами поликлиник основ здорового образа жизни и качества профилактической работы, проводимой в ЛПУ г. Кемерово, показала, что большинство специалистов знают о роли здорового образа жизни и его составляющих в профилактике наиболее важной социально-значимой патологии.67,0±2,9% респондентов дают рекомендации по отказу от курения каждому пациенту, 49,3±3,0% — по отказу от приема алкоголя, 54,1±3,0% объясняют родителям детей и подростков первые признаки наркотизации.
Врачи рекомендуют пациентам в качестве средств защиты от экологической опасности очистку и кипячение воды (53,7±3,0%), прием витаминов (61,2±2,9%), антиоксидантов (37,0±2,9%), выезд на природу (44,8±3,0%), использование экологически чистых продуктов питания (49,6±3,0%), прием иммуностимуляторов (18,1±2,3%).61,0±2,9% специалистов разъясняют каждому пациенту вред, наносимый самолечением.
Оценивая свое отношение к профилактической работе с населением, 88,0±2,0% врачей считают, что медицинским работникам поликлиники необходимо заниматься профилактической работой. Наиболее часто из существующих методов гигиенического воспитания населения они используют индивидуальные беседы (71,8±2,7%), реже групповые лекции и беседы (17,1±2,3%). Очень редко врачебный персонал участвует в днях здоровья (11,9±2,0%), выступает в средствах массовой информации (1,9±0,8%).45,5±3,0% респондентов отмечают ежемесячное проведение врачебных конференций, посвященных профилактике различных заболеваний.65,9±2,9% врачей знакомы с основными законодательными документами, регламентирующими профилактическую деятельность.
Значительная часть специалистов отметила недостатки в организации профилактической работы в поликлинике. Так, 42,9±3,0% респондентов указали на недостаток времени для проведения профилактической работы, 25,1±2,6% — на отсутствие методической литературы и наглядных материалов, 8,1±1,7% — на недостаточный уровень знаний по отдельным проблемам профилактики.63,0±2,9% врачей хотели бы потратить профилактические часы на индивидуальную беседу с пациентами, раздачу памяток. Менее популярной формой пропаганды медицинских знаний являются групповые беседы с пациентами, лекции на предприятиях и в учреждениях (17,7±2,3%), выпуск санбюллетеней (9,6±1,8%), выступления в средствах массовой информации (5,9±1,4%).
Анкетирование пациентов, проводившееся с целью определения уровня их информированности по вопросам сохранения здоровья, возможности получения совета и консультативной профилактической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Кемерово, показало, что 79,6±1,3% респондентов посещают поликлинику редко (1-2 раза в год). Причинами обращения являются наличие заболевания (68,6±1,5%), прохождение медосмотра (20,2±1,5%), оформление медицинских документов (7,6±1,1%), другие причины (0,4±0,2%). Только 3,2±0,6% посетителей поликлиники обращаются за получением совета и рекомендациями врача по оздоровлению.40,0±1,6% пациентов при ухудшении здоровья стараются не обращаться в амбулаторно-поликлиническое учреждение, а 42,2±1,6% приходят только при сильном ухудшении самочувствия.
54,1±1,6% респондентов указали, что врач во время приема давал гигиенические рекомендации по отдельным проблемам здорового образа жизни, в основном по здоровому питанию, соблюдению режима труда и отдыха. В то же время 45,9±1,6% посетителей поликлиник отметили, что медицинские работники не консультировали по вопросам здорового образа жизни.
74,0±1,4% опрошенных пациентов не получали от врача во время приема памятки, брошюры, буклеты, листовки. Среди респондентов, посещающих «школы здоровья» при амбулаторно-поликлинических учреждениях, 62,9±1,5% отметили улучшение состояния здоровья, 25,6±1,2% его не заметили, а 11,5±1,1% — затруднились ответить.
Анализ существующей в Кемеровской области системы организации профилактики социально-значимых заболеваний показал сохранение используемых в советский период развития государства основных направлений, форм и методов профилактической работы, но с резким сокращением объемов профилактических осмотров и численности диспансеризуемых, снижением качества диспансеризации, отсутствием массового физического воспитания и доступности рекреационных служб. Следует отметить также недостаточное внимание к профилактике в реализуемых целевых территориальных программах. Основные усилия направлены на обеспечение качества лечения пациентов, в то время как профилактические мероприятия ограничены и затрагивают чаще всего лишь некоторые социально-значимые болезни.
Низкая эффективность профилактической работы определяется недостаточным взаимодействием центров медицинской профилактики с врачами первичного здравоохранения, низким бюджетным финансированием профилактических программ, отсутствием финансирования профилактических медицинских услуг, недостаточной подготовкой врачей первичного звена в области профилактики.
Учитывая вышесказанное, возникла необходимость изменения стратегии профилактики. Наиболее действенным стратегическим направлением является реформирование организационного обеспечения профилактической деятельности, предусматривающее создание единой структуры, позволяющей обеспечивать взаимодействие и преемственность органов практического здравоохранения, центров гигиены и эпидемиологии, негосударственных профилактических организаций, а также различных ведомств.
С 2001 года в Кемеровской области началась реализация целевой региональной программы «Здоровье кузбассовцев», состоящей из нескольких подпрограмм. Основные усилия были направлены на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции на территории Кузбасса, борьбу с наиболее важными социально-значимыми заболеваниями, такими как туберкулез, заболевания, передающиеся половым путем, онкологическую патологию, сахарный диабет, артериальную гипертонию, а также на борьбу с инфекционными заболеваниями методами управляемой профилактики. Одним из важных разделов указанной целевой программы являлась профилактика заболеваемости детей и подростков. Особое место отводилось консолидации усилий медицинских работников, заинтересованных ведомств, общественных организаций в противодействии злоупотреблению наркотиков и их незаконному обороту. Кроме того, с 2001 года началась реализация региональной губернаторской программы «К здоровью — через питание», основной целью которой являлось улучшение питания и состояния здоровья населения Кузбасса.
Улучшению качества профилактической помощи населению способствовали стандарты первичной, вторичной и третичной профилактики наиболее важных социально-значимых заболеваний, разработанные для различных целевых групп населения (дети, подростки, трудоспособный и пенсионный возраст). В структуре стандарта отражены шифр и название заболевания в соответствии с МКБ-10 пересмотра, перечень факторов риска (предрасположенность к возникновению заболевания, оценка факторов риска), по поводу которых проводится профилактическое вмешательство. Кроме того, в структуре стандарта дан перечень диагностических манипуляций и процедур, рекомендуемых для оценки статуса обследуемого, частота их проведения, а также указаны профилактические мероприятия, технология их проведения (индивидуальная работа, групповое консультирование, обучение в школах и кружках для больных с различными формами заболеваний, консультации по типу «горячей линии» и т.п.), определены ожидаемые результаты профилактического вмешательства (отказ от вредных привычек, рациональное трудоустройство, стабилизация контролируемых показателей, взятие на учет в группу риска, перевод в другую группу диспансерного наблюдения и т.п.).
Согласно разработанному «Положению о системе управления обеспечением качества медицинской и лекарственной помощи населению Кемеровской области», управление указанной системой осуществляется на основе субъективных и объективных оценок с использованием скрининговых социологических исследований, а также углубленных объективных методик оценки качества медицинской помощи, в том числе диспансеризации. В последующем на основании полученной интегральной оценки определяется рейтинг ЛПУ и разрабатывается перечень мероприятий, способствующих улучшению качества медицинской помощи, в том числе диспансеризации населения. Сведения о рейтинге медицинского учреждения сообщаются органам представительной и исполнительной власти, всем заинтересованным организациям и населению.
Оценка достижения результата профилактики социально-значимых заболеваний проводится с использованием модели конечных результатов. Профилактическое вмешательство характеризуется показателями деятельности и результативности, для которых разработаны оценочные шкалы со стандартными значениями. Коэффициент достижения результата профилактики социально-значимых заболеваний определяется соотношением реально достигнутой суммы баллов к сумме нормативных значений показателей. Кроме того, улучшению качества оказанных профилактических услуг способствует система добровольной сертификации в сфере общественного здоровья, здравоохранения, фармации и социального развития.
Пятая глава диссертации раскрывает организационные технологии формирования стандартов медицинской реабилитации инвалидов. Основным направлением государственной социальной политики в отношении лиц с ограниченными возможностями на современном этапе развития общества является комплексная реабилитация, включающая медицинские, профессиональные и социальные аспекты. Разработанные в Кузбассе организационные технологии формирования реабилитационных мероприятий способствуют решению главной задачи — восстановлению или компенсации нарушенных функций человека до социально значимого уровня, возвращению инвалида к полноценной нормальной жизни, обеспечению его материального благополучия, восстановлению социального статуса.
Механизм организации реабилитации лиц с ограниченными возможностями строится на основе анализа причин и структуры инвалидности населения, а также определения потребности указанных лиц в реабилитационных мероприятиях. Реализация организационных технологий реабилитации инвалидов строится на основе оценки существующей организации реабилитационной деятельности, анализа системы ее управления и финансирования, определения стратегических целей, задач и приоритетов в организации реабилитации названных лиц, и реальной потребности инвалидов в реабилитационных мероприятиях. Заключительным этапом является совершенствование системы организации реабилитации лиц с ограниченными возможностями. Реализация организационных технологий реабилитации лиц со стойкими нарушениями функции зависит от согласованного взаимодействия различных систем и служб — образования, здравоохранения, социальной защиты, занятости населения, культуры, физкультуры и спорта, и других. В реализации указанной системы важная роль отводится общественным организациям инвалидов, которые принимают участие в рамках своей компетенции в разработке государственных программ по реабилитации названных лиц, реализации индивидуальных программ своих членов, проведении экспертизы технических изделий и услуг.
Для улучшения реабилитации инвалидов в Кемеровской области в 2002 году на базе ФГУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» создано региональное отделение амбулаторного консультирования. Данное отделение оказывает методическую и консультативную помощь по проблемам комплексной медико-технической и социально-профессиональной реабилитации инвалидам и их родственникам, а также структурам, занимающимся медико-техническим и социальным восстановлением указанной группы лиц. Помимо этого оказывается консультативная помощь лечебно-профилактическим учреждениям по медицинским аспектам протезирования, методам консервативной и оперативной подготовки к протезированию, реабилитации больных с тяжелой формой патологии, органам МСЭ по различным аспектам протезирования, улучшения реабилитационного потенциала инвалидов. Кроме того, методическая помощь оказывается службе занятости по вопросам профориентации и возможного трудоустройства лиц с нарушением функции опоры и движения. Индивидуальные консультации инвалидам и лицам с прогнозируемой инвалидностью, а также их родственникам, проводятся ведущими специалистами Центра. Указанное консультирование проводится по поводу восстановительного лечения, медико-социальной экспертизы и комплексной реабилитации, обеспечения техническими средствами, средствами передвижения, льгот для различных категорий инвалидов и порядку их предоставления, различных правовых вопросов.
Улучшению качества реабилитации лиц с ограниченными возможностями способствуют разработанные стандарты реабилитации инвалидов. В структуру указанного стандарта включены шифр и наименование заболевания по МКБ-10 пересмотра, степень нарушения функции, наличие осложнений, проводимая восстановительная терапия, в том числе профилактические мероприятия. Кроме того, в нем предусмотрены рекомендации по лечению основного заболевания и его осложнений с указанием курсов, симптоматическая терапия, реабилитационные мероприятия социально-медицинского характера, а также индикаторы качества реабилитации. Важное место в стандарте медицинской реабилитации отводится потребности лиц со стойкими нарушениями функции в изделиях медицинского назначения, средствах ухода, технических средствах, медицинском патронаже.
Стандарты реабилитации инвалидов с конкретными заболеваниями позволяют установить результат реабилитационной деятельности, рассчитать ее медицинскую, социальную и экономическую эффективность. Оценка деятельности учреждения медико-социальной экспертизы, оформляющего индивидуальную программу реабилитации инвалидов, проводится по модели конечных результатов. Коэффициент достижения результата определяется в виде суммы баллов по каждому заболеванию, деленной на число случаев, подвергнутых оценке, что позволяет установить результат реабилитационной деятельности, а при сравнении с установленным нормативом — эффективность реабилитации.
продолжение
--PAGE_BREAK--Эффективность реабилитации лиц с ограниченными возможностями рассматривалась на процессуально-технологическом уровне. В качестве критериев медицинского эффекта использовалась оценка динамики показателей реабилитации инвалидов. В период с 2002 по 2004 годы увеличилось количество индивидуальных программ реабилитации, оформленных инвалидам, с 6,8±0,1% в 2002 году до 13,0±0,1% в 2004 году. Наблюдается рост показателя медицинской реабилитации инвалидов с 65,7±0,9% в 2002 году до 73,4±0,5% в 2004 году (Р0,05).
Для оценки социального эффекта применялись показатели, характеризующие удовлетворенность инвалидов в социальной и профессиональной реабилитации (профессиональное обучение и переобучение в техникумах-интернатах системы органов социальной защиты, технические средства реабилитации и т.п.). За период с 2002 по 2004 годы произошло увеличение числа инвалидов, обученных в техникумах-интернатах системы органов социальной защиты на 48,9% с 30,9±0,6% до 46,0±0,5%, а также в ВУЗах. За трехлетний период наблюдения отмечена положительная динамика увеличения числа лиц с ограниченными возможностями, получивших технические средства реабилитации (вело-кресло-коляски, мотоколяски, автомобили, с 13,9±0,3% в 2002 году до 20,4±0,4% в 2004 году (Р
В рамках единого информационного пространства здравоохранения области функционирует подсистема учета и мониторинга медицинской помощи контингентам особого внимания, в том числе инвалидам. Служба здравоохранения успешно сотрудничает со специалистами социальной защиты населения. В амбулаторно-поликлинических учреждениях были открыты отделения медико-социальной помощи, социальные работники закреплены за участковыми врачами, что позволяет оперативно решать вопросы, связанные с оказанием помощи лицам, нуждающимся в уходе и наблюдении. Всего организовано 278 таких приемов, функционируют школы «Уход за инвалидами», «Пожилой человек».
С экономической точки зрения эффективность медико-социальной помощи и реабилитации инвалидов представляет собой отношение полезного результата к затратам на эти цели. Снижение показателя стабильности инвалидов I и II группы на 3,4% привело к уменьшению бюджетных расходов на реабилитацию в расчете на 10000 инвалидов данной группы на 223,7 тыс. рублей. Рост показателя стабильности инвалидов II группы на 1% привел к увеличению расходов на реабилитацию лиц данной группы в расчете на 10000 инвалидов на 65,8 тыс. рублей. Следовательно, экономический эффект реабилитации в расчете на 10000 инвалидов составил 157,9 тыс. рублей.
Шестая глава диссертации посвящена перспективным направлениям реализации организационных технологий формирования здорового образа жизни и оценке их эффективности. Реализация организационных технологий формирования здорового образа жизни осуществляется путем создания у населения мотивации к укреплению здоровья, адекватного отношения к курению, питанию, употреблению алкоголя, физической активности путем консультирования и обучения населения технологиям, препятствующим воздействию факторов риска, мониторинга показателей общественного здоровья и факторов риска, его определяющих, создания единого информационного пространства.
Разработанная в Кемеровской области инновационная модель организации медицинской помощи включает определение потребности населения в указанной помощи на основе оценки показателей общественного здоровья, данных о распространенности риск-факторов среди конкретных категорий населения, показателей, характеризующих состояние окружающей среды. Оценка и прогноз потребности населения в лечебно-профилактической помощи проводится с участием главных специалистов муниципальных органов управления здравоохранением, центров гигиены и эпидемиологии, социальной защиты населения и других заинтересованных структур. При этом выявляются наиболее угрожаемые тенденции, а также муниципальные образования с неблагоприятной динамикой данных показателей.
Следующим этапом реализации модели является оценка существующей организации профилактики социально-значимых заболеваний, которая также проводится главными специалистами органов управления здравоохранением с участием представителей всех заинтересованных структур. Целью данной оценки является определение соответствия сложившейся системы организации профилактической помощи потребностям населения, эффективности деятельности существующей структуры организации, выявление неэффективных секторов и разработка предложений по ее совершенствованию. Особое внимание обращается на доступность профилактической помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, качество профилактической и реабилитационной деятельности, эффективность использования ресурсов здравоохранения. В результате разрабатываются предложения по коррекции программы государственных гарантий и заказов-заданий медицинским организациям. Формированием стратегического направления развития лечебно-профилактической помощи населению области занимается областной медицинский совет, возглавляемый заместителем губернатора по здравоохранению, в структуре которого создан комитет и рабочие группы по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни (схема 1). Координатором профилактической деятельности является Кемеровский областной центр медицинской профилактики (схема 2).
Выбор технологии профилактического вмешательства зависит от конкретной возрастно-половой группы населения, распространенности риск-факторов, медицинской, социальной и экономической целесообразности. На основании полученных данных проводится экспертная оценка реальной потребности в данном виде деятельности. При проведении указанной экспертизы используются разработанные стандарты первичной, вторичной и третичной профилактики социально-значимых заболеваний.
Заключительным этапом реализации инновационной модели организации медицинской помощи является определение медицинской, социальной и экономической эффективности с последующей разработкой технологий дальнейшего ее совершенствования. Оценка медицинской эффективности реализации профилактики, диагностики, лечения социально-значимой патологии проводилась за период с 2002 по 2004 годы на основании динамики общей заболеваемости, распространенности социально-значимых заболеваний и уровня показателей смертности населения Кузбасса.
SHAPE \* MERGEFORMAT
В результате реализации данной модели показатели общей заболеваемости населения снизились с 1408‰ до 1349‰, младенческой смертности уменьшились на 22,0%, материнская смертность также снизилась в 2,2 раза. Использование стандартов профилактики социально — значимых заболеваний в деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений свидетельствует об их эффективности. Так, использование стандартов профилактики для группы риска по гипертонической болезни способствовало снижению веса у пациентов до 11 кг (31,0±2,5%), уровня холестерина крови у 68,0 ±2,6%, отказу от курения у 7,0±1,4% обследуемых, возникновению мотивации к здоровому образу жизни у 100% пациентов данной группы.
Оценивая динамику распространения социально-значимых заболеваний, необходимо отметить, что за период с 2002 по 2004 годы в целом уменьшилась общая заболеваемость населения активным туберкулезом на 22,8%, сифилисом на 65,5%, ВИЧ-инфекцией — на 53,1%, наметилась тенденция к снижению онкологической патологии.
В оценке социальной эффективности реализации профилактики, диагностики, лечения важнейших социально-значимых заболеваний использовались показатели, характеризующие потенциал общественного здоровья, его реальное состояние, достигнутый уровень и резервы улучшения здоровья населения. Мерой указанной эффективности является число дополнительных лет здоровой жизни в расчете на одного человека в популяции в целом. Потенциал здоровья населения Кузбасса увеличился с 57,0 до 60,8 лет, индекс здоровья вырос на 2,8%. Положительная динамика уровня здоровья населения Кемеровской области с 50,7% в 2002 году до 52,1% в 2004 году свидетельствует о росте сохраненной части потенциала здоровья на 1,4%. Резервы здоровья также выросли на 1,9%. Изменилась структура первичного выхода на инвалидность. Удельный вес первичного выхода на инвалидность по сахарному диабету уменьшился на 0,7% (4,2±0,1% — 3,5±0,1%, Р
Оценка экономической эффективности реализации профилактики, диагностики и лечения социально-значимых заболеваний проводилась с использованием метода «затраты-эффективность». Анализ динамики ассигнований бюджета здравоохранения на реализацию названной модели в расчете на 1 год здоровой жизни населения Кемеровской области показал, что с увеличением затрат на профилактику заболеваний в 1,6 раза прямо пропорционально увеличивается количество лет здоровой жизни, проживаемой членом популяции, на 0,8 года.
В заключении представлены основные итоги проведенного исследования в сравнении с мировыми и отечественными данными. Важное место отведено результатам реализации программы и плана научно-исследовательской работы.
ВЫВОДЫ Изучение общественного здоровья населения Кузбасса (1992-2001г. г) свидетельствует о снижении рождаемости с 10,0‰ до 9,2‰, увеличении смертности с 12,7‰ до 16,5‰, общей заболеваемости населения с 1136,3±18,9‰ до 1217±20,3‰, в том числе детей с 1344,3±12,4‰ до 1702,5±15,9‰, первичной инвалидности трудоспособного населения с 49,2±5,7 до 68,7±5,8 на 10000 населения. Отмечен рост социально-значимых заболеваний, таких как активный туберкулез в 4 раза, заболеваний, передающиеся половым путем в 10,3 раза, онкологических заболеваний на 46%, гипертонической болезни в 1,5 раза. Динамика показателей, характеризующих общественное здоровье населения Кемеровской области, свидетельствует о целесообразности разработки перспективных технологий его охраны и укрепления, в том числе социально- значимых видов патологии.
Анализ системы организации медицинской помощи (1992-2001г. г), включая профилактику и реабилитацию, показал, что основные усилия направлены на обеспечение качества лечения пациентов, в то время как профилактические мероприятия ограничены и затрагивают чаще всего лишь некоторые социально-значимые болезни, отсутствует единая система профилактики и реабилитации, слабо развивается межсекторальное сотрудничество, не разработана единая система оценки деятельности учреждений и специалистов в области профилактики социально-значимых заболеваний и реабилитации инвалидов, недостаточно используются основные направления, формы и методы профилактической работы. Анкетирование врачей амбулаторно-поликлинических учреждений выявило, что из существующих методов гигиенического воспитания населения специалисты используют чаще всего индивидуальные беседы (71,8±2,7%), реже групповые беседы и лекции (17,1±2,3%), принимают участие в «днях здоровья» 9,2±1,2% респондентов, используют средства массовой информации 1,9±0,8% врачей.
Результаты изучения общественного здоровья населения Кемеровской области, распространенности факторов риска наиболее важных социально-значимых видов патологии, организации медицинской помощи позволили сформировать основные направления и механизмы функционирования инновационной модели организации медицинской помощи и реабилитации инвалидов в условиях многоуровневой многоэтапной системы медицинского обслуживания. Указанная модель включает изучение общественного здоровья, распространенности факторов риска социально-значимых видов патологии, анализ организации медицинского обслуживания населения и реабилитации инвалидов, определение потребности населения в медицинской помощи, в том числе мероприятиях профилактического и реабилитационного характера, анализ системы управления и финансирования лечебно-профилактической и реабилитационной деятельностью, формирование стратегических целей, задач и приоритетов в организации лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, определение реальной потребности населения в названных мероприятиях, оценку их эффективности.
Инновационная модель организации медицинской помощи и реабилитации инвалидов строится на основе межведомственного сотрудничества между органами управления здравоохранением, территориальным фондом ОМС, страховыми компаниями, региональным отделением фонда социального страхования, федеральным учреждением медико-социальной экспертизы, учреждениями реабилитации инвалидов, органами социальной защиты населения, центром гигиены и эпидемиологии.
продолжение
--PAGE_BREAK--