Инфекционные Эндокардиты

/>
 
Инфекционные
Эндокардиты
 
/>
 
 
 
Выполнила: студентка 310 группы факультета общей медицины
Ани Айрапетян
 
 
Руководитель: Д.М.Мурадян ( доцент, кафедра микробиологии)
 
 
Инфекционные эндокардиты
 
   Инфекционные эндокардиты — воспалительное заболевание эндокарда с преимущественным поражением клапанов сердца.
   Первое описание инфекционного эндокардита (ИЭ) относится к 1646 г., когда Lozare Riviere указал на повреждение эндокарда при злокачественной лихорадке.
 
Виды:
Различают первичные и вторичные формы инфекционного эндокардита.
 
Первичныеформы чаще развиваются при сепсисе различной этиологии (гинекологическом, урологическом, травматическом), вследствие больничной инфекции (при применении сосудистых катетеров), а также  другие формы заболевания, развившиеся на интактном клапанном аппарате.
 
Вторичныеформы развиваются на фоне ранее измененных клапанов в результате заболеваний: ревматизма, сифилиса, врожденных пороков сердца, после комиссуротомии или протезирования клапанов. К вторичным формам относят постинфарктный ИЭ, эндокардит на фоне опухолей и инородных тел в сердце, протезный ИЭ. ИЭ имплантированного клапана в двух вариантах: ранний (в первые месяцы после операции) и поздний (через 2 – 6 мес. после оперативного вмешательства).
 
 
Этиологические факторы инфекционного эндокардита:
 
1.   />Бактериальные(стафилококки, стрептококки, зеленящий стрептококк, аэробные грамотрицательные палочки, энтерококки, псевдомонады и др.).
 
2.   Грибковые(Candida albicans, Aspergillus spp.).
 
 
3.   Прочие возбудители(риккетсии, спирохеты, простейшие).
/>
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
         
Патанотомия и патогенез.
 
          Этиофактор повреждает эндокард преимущественно аортального или митрального клапанов. При вирулентной инфекции сердце поражается на всю анатомическую структуру. Развивается универсальное иммунное поражение эндотелия сосудов с развитием сосудисто-капиллярного  эндотелиоза с геморрагическими явлениями (капилляротоксикоз). Поражаются преимущественно мелкие артерии и капилляры (кожи, слизистых и пр.). Однако, нередки поражения более крупных артерий: почечных с развитием гломерулонефрита и коронарных с развитием клиники инфаркта миокарда (появление инфарктоподобных изменений на ЭКГ).
         
 
Фазы течения инфекционного эндокардита:
 
1.инфекционно-токсическая
 
2.инфекционно-аллергическая (или иммунно-воспалительная с развитием миокардита, нефрита, гепатита, спленомегалии)
 
3.дистрофическая
 
   В миокарде обнаруживают токсическую дегенерацию мышечных волокон с множественными некрозами. Миокард поражается в 92 % случаев затяжного септического эндокардита. На клапанах сердца находят характерные изменения — язвенно-бородавчатый процесс, имеющий вид вегетаций (полипозные тромботические наложения).
         
 
Формы клинического течения инфекционного эндокардита:
 
1)    острая
2)    подострая
3)    затяжная
 
   Хотя зеленящий стрептококк обычно приводит к развитию классического подострого бактериального эндокардита, а S. aureus– острого, каждый из этих возбудителей может вызвать как острый, так и подострый эндокардит.
 
  Острый бактериальный эндокардит развивается очень быстро (3-10 суток), и течение его крайне тяжелое. Напротив, подострый бактериальный эндокардит чаще протекает длительно и сопровождается утомляемостью, похуданием, субфебрилитетом, иммунокомплексными нарушениями  и эмболическими осложнениями. Обычно при подостром бактериальном эндокардите поражаются исходно измененные клапаны.
  
 Выделяют несколько особых клинических форм течения инфекционного эндокардита: псевдотифозную (описана Буйо), септикопиемическую, атипичную (безлихорадочная с висцеральными проявлениями).
 
Группы высокого риска:
-    протезированные клапаны(91.9%)
-    инфекционный эндокардит в анамнезе
-    врожденные пороки сердца: незаращение артериального протока, дефект межжелудочковой перегрордки, тетрада Фалло, коарктация аорты
-    аортальные или митральные пороки
-    синдром Марфана
-    артерио-венозные фистулы
 
Диагноз инфекционного эндокардита:
 
1.   Общие и периферические симптомы:
-    “землистый” цвет кожи
-    петехии на коже, слизистой рта, нёба, на конъюнктиве (симптом Лукина)
-    геморрагические пятна Джейнуэя (на ладонях и стопах)
-    узелки Ослера (на пальцах рук и ног)
-    лимфоаденопатия
 
2.   Висцеральные поражения:
-    сердечно-сосудистая система: порок аортального или митрального клапана, миокардит, сердечно-сосудистая недостаточность и(или) аритмии
-    почки: диффузный гломерулонефрит, экстракапиллярный гломерулонефрит
-    гепато- и спленомегалия
-    синовиты суставов: артральгии, артриты
 
/>
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Осложнения:
 
-    геморрагический синдром: носовые, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку (пятна Рота)
-    тромбоэмболический синдром с развитием инфарктов в различных органах
-    ДВС — синдром
-    септические аневризмы: аортального клапана, межжелудочковой перегородки, мозга
-    диссеминирование инфекции: менингит, остеомиелит, абсцесс селезенки, миокарда, пиелонефрит
-    острая почечная недостаточность
-    острая сердечно-сосудистая недостаточность
-    острая почечно-печеночная недостаточность
 
   Иммунологические изменения при ИЭ затрагивают как гуморальные, так и клеточные факторы системы защиты организма.
  Среди важнейших изменений в гуморальном иммунитете можно отметить:
·       поликлоновую гипер g-глобулинемию с высокими титрами Ig M и G
·       продукцию аутоантител (криоглобулины, ревматоидные факторы,     антимиокардиальные антитела)
·       нарушения в механизме активации комплемента
·       образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
 
   Отмечаются угнетение Т-системы лимфоцитов в активной стадии заболевания и гиперфункция В-системы. Имеются данные о нарушении системы мононуклеарных фагоцитов, связанном с персистенцией бактериального антигена в крови.
 
 
 
Лабораторные методы исследования:
 
-    периферическая кровь: панцитопения или анемия с лейкоцитозом, нейтрофилезом, ускорение СОЭ;
-    />биохимические исследования: увеличение фибриногена, положительный С-реактивный белок, диспротеинемия, увеличение протромбинового индекса, билирубина, остаточного азота, мочевины и др.;
-    характерна бактериурия (для посева производят забор крови из 3-х вен с интервалом в 15 минут по 10 мл), после 2-х недельной антимикробной терапии посев крови может быть отрицательный;
-    анализ мочи: протеинурия, гематурия, бактериурия
 
 
 
 
 
 
 
Достоверный диагноз инфекционного эндокардита
/>
1.   Лихорадка.
2.   Шум в сердце.
3.   Эмболии.
4.   Бактериемия.
5.   Вегетации на клапанах по данным ЭхоКГ
 
 
 
Предположительный диагноз инфекционного эндокардита.
1.   Лихорадка неясного генеза.
2.   Шум в сердце или эмболии.
 
 
   Дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита.
Дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита проводится:
1.   С приобретенными пороками сердца (при ревматизме, системной красной волчанке, ревматоидном полиартрите, сифилитическом мезоаортите, миксоме левого предсердия или желудочка).
2.   С врожденными пороками сердца.
3.   С кардиомиопатиями.
4.   С миокардитами.
5.   С гломерулонефритом, спленомегалиями, геморрагическим васкулитом.
6.   С сепсисом.
7.   С онкозаболеваниями.
 
         
 
Лечение инфекционного эндокардита
 
          Лечение инфекционного эндокардита обязательно стационарное. Постельный режим до улучшения состояния.
          Основной вид лечения — антибактериальная терапия, которая начинается после забора крови для бакпосева. Предпочтительно применение бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия .
 
Эмпирическое лечение антибиотиками инфекционного эндокардита
(до результатов посева):
-    ампицилин 2 г, в/в каждые 4 часа (максимальная доза 200 мг/кг/сут);
-    ванкомицин 15 мг/кг, в/в каждые 12 часов;
-    цефазолин 2 г, в/в каждые 6-8 часов;
-    тобрамицин 1,7 мг/кг, в/в каждые 8 часов;
-    рифампицин 300 мг внутрь каждые 8 часов;
 
 
 
 
Симптоматическое лечение:
-    коррекция гемодинамики, кислотно-щелочного равновесия, электролитных нарушений, дезинтоксикационная терапия;
-    лечение осложнений: сердечной, почечной недостаточности, нарушений ритма (при полной АВБ — временная ЭКС), эмболий (инфарктов);
-    применение иммунопротекторов (рибомунил, противостафилококковый гамма-глобулин и др.);
-    санация очагов инфекции;
-    оперативное лечениепороков (протезирование клапанов) и нагноительных осложнений инфекционного эндокардита;
показаниямик оперативному лечению являются: неэффективность терапии, рецидивирующие эмболии сосудов, инфекционный эндокардит протезированного клапана, рецидив инфекционного эндокардита.
 
 
 
 
Выводы:
 
ü    Дифференциальная диагностика ИЭ остается достаточно сложной.
ü    Особые трудности диагностики возникают в случаях нозокомиальных эндокардитов, а также при рецидивирующем эндокардите наркоманов и у больных пожилого и старческого возраста.
ü    Применение эхокардиографии, в особенности с внутрипищеводным датчиком, позволяет значительно улучшить диагностику ИЭ, однако обязательно должна наблюдаться корреляции между данными эхокардиографии и клинической картиной болезни. Отсутствие подобных корреляций ведет к клиническим ошибкам.
ü    Необходимо проводят количественное определение чувствительности возбудителя, измерять концентрацию лекарственного вещества в крови и бактерицидную активность плазмы, следить за динамикой СОЭ для проведения адекватной терапии и избежания возможных побочных эффектов.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Будьте здоровы!